上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則

上消化道大出血的鑒別診斷和處理原則第一頁(yè)，共17頁(yè)。一、概念：上消化道：食管、胃、十二指腸、空腸上段、膽道，Treitz韌帶的近端出血：嘔血，黑便大出血：>循環(huán)總量20%，休克第二頁(yè)，共17頁(yè)。二、病因：1、消化性潰瘍（pepticulcer)：發(fā)生率，年齡，部位，出血血管2、門脈高壓癥（portalhypertension)：肝硬化，發(fā)生率，部位，誘因，出血量大難自止3、出血性胃炎（hemorrhagicgastritis)，糜爛性胃炎（erosivegastritis)，應(yīng)激性潰瘍（stressulcer)：發(fā)生率，酒，非甾體抗炎藥，皮質(zhì)激素，休克，膿毒血癥，燒傷，手術(shù)后，CNS損傷4、胃癌（gastriccancer)：2~4%5、膽道出血（hemobilia)：病因：肝外傷，肝血管瘤，肝腫瘤，肝膿腫，膽管結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)癥，膽管炎，膽道出血三聯(lián)征：絞痛，黃疸，出血，可以后繼發(fā)熱第三頁(yè)，共17頁(yè)。臨床分析：

嘔血

便血

顏色速度

快

可+鮮紅

慢

無(wú)+暗或黑出血量

大

可+鮮紅

小

無(wú)+暗或黑部位

高

可+鮮紅

低

少+暗或黑

第四頁(yè)，共17頁(yè)。部位病因出血量休克嘔血自止周期食管或胃底門脈高壓500~1000ml++－短期

胃和十二指潰瘍，出<500ml±±±不確定腸球部血性胃炎胃癌

球部以下膽道出血200~300ml－－+1~2w第五頁(yè)，共17頁(yè)。病史消化性潰瘍：饑餓性上腹疼痛史，制酸劑有效，胃鏡，X線檢查證實(shí)門脈高壓：酗酒，肝炎、血吸蟲(chóng)性肝硬化，X線和內(nèi)鏡

證實(shí)胃癌：年齡大，進(jìn)行性消瘦，厭食，內(nèi)鏡巨大潰瘍出血性胃炎：非甾體類消炎藥，皮質(zhì)激素，手術(shù)，感

染，休克膽道出血：膽管結(jié)石，蛔蟲(chóng)史，B超肝膿腫，血管瘤，

肝癌

第六頁(yè)，共17頁(yè)。體格檢查注意鼻咽部檢查消化性潰瘍：劍突下輕壓痛出血性胃炎：劍突下輕壓痛胃癌：無(wú)明顯體征，或劍突下觸及包塊，壓，活動(dòng)度

差門脈高壓：蜘蛛痣，肝掌，腹壁靜脈曲張，肝脾腫大，

腹水，鞏膜黃染，出血時(shí)脾可能縮小膽道出血：膽絞痛，右上腹壓痛，觸及腫大膽囊，合

并感染可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸

第七頁(yè)，共17頁(yè)。實(shí)驗(yàn)室檢查了解出血情況：Hb,RBC,HCT,WBC,出的為全

血，早期<1h可能無(wú)改變LFT：ALT，AST，TBIL，ALB，ALP凝血功能：PLT，PT(11~14s),TT(10~18s),APTT（30~40s)，PCT（>30s）血液生化：BUN，BUN/Cr>25:1，提示出血可

能來(lái)自上消化道，與出血和腎功能相關(guān)。3/4大出血BUN>11.9mmol/L

第八頁(yè)，共17頁(yè)。鑒別診斷賁門粘膜撕裂綜合征（mucosaltearsyndromeofthecardia,Mallory-Weisssyndrome):繼發(fā)于劇烈惡心，嘔吐之后出血食管裂孔疝（esophagealhiatalhernia):與先天因素相關(guān)胃壁動(dòng)脈瘤(gastricaneurysms)

少見(jiàn)胃息肉(gastricpolyps)

上消化道出血臨床上多見(jiàn)的還是①?zèng)]有癥狀的潰瘍②肝硬化和食

管靜脈曲張不明顯的門脈高壓癥③出血性胃炎④早期無(wú)癥狀

的胃癌

第九頁(yè)，共17頁(yè)。輔助檢查1、鼻胃管或三腔管檢查：肝硬化門脈高壓可同時(shí)合并

潰瘍2、纖維胃十二指腸鏡檢查：冷鹽水洗胃3、X線鋇餐檢查：出血停止后36~48h進(jìn)行，氣鋇對(duì)比

檢查4、選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影：出血速度>0.5ml/min,作為急診手術(shù)前定位診斷很有意義5、核素檢查：靜脈注射99m锝標(biāo)記的紅細(xì)胞，可確定出

血>0.05~0.1ml/min部位，但定位的精確性有限

第十頁(yè)，共17頁(yè)。處理原則1、初步處理：

休克時(shí)，2條靜脈通道，其中一條為中

心靜脈，監(jiān)測(cè)Bp,P,尿量，HCT。先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。第十一頁(yè)，共17頁(yè)。2、病因處理⑴消化性潰瘍出血：①H2受體拮抗劑（西米替丁，雷尼替丁，法莫替丁）質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑，蘭索拉唑，泮托拉唑）②冷鹽水洗胃，去甲腎上腺素和凝血酶灌胃止血③內(nèi)鏡下電凝，激光和微波。手術(shù)適應(yīng)征：出血?jiǎng)用}>4mm，>45歲，病史長(zhǎng)，反復(fù)出血者，基本情況穩(wěn)定后早期手術(shù)方法：胃大部切除術(shù)，切除出血的潰瘍，出血點(diǎn)縫扎，結(jié)扎胃十二指腸動(dòng)脈和胰十二指腸動(dòng)脈，Bancroft曠置術(shù)，迷走神經(jīng)切斷加幽門成形術(shù)第十二頁(yè)，共17頁(yè)。⑵門脈高壓癥出血

Child分級(jí)ABC血清膽紅素(μmol/L)34.234.2~51.3>51.3血漿清蛋白(g/L)>3530~35<30腹水無(wú)易控制難控制肝性腦病無(wú)輕重、昏迷營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)優(yōu)良差,消耗性第十三頁(yè)，共17頁(yè)。肝功能B重型和C級(jí)病人應(yīng)采用三腔管壓迫止血，內(nèi)鏡下將凝血酶、酒精直接注入曲張靜脈，補(bǔ)充VitK1，凝血酶原復(fù)合物，生長(zhǎng)抑素(Sandostatin,Somatostatin-Stilamin)，血管加壓素與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用。第十四頁(yè)，共17頁(yè)。肝功能A和B輕型分級(jí)病人應(yīng)積極手術(shù)治療斷流術(shù)：賁門周圍血管離斷術(shù)(extensivedevascularizationaroundthecardia,extensiveesophagogastricdevascularization)①冠狀靜脈：胃支，食管支，高位食管支②胃短靜脈③胃后靜脈④左膈下靜脈分流術(shù)：門腔靜脈端側(cè)分流，門腔靜脈側(cè)側(cè)分流術(shù)，腸系膜上-下腔靜脈“橋式”分流術(shù)，中心性脾-腎靜脈分流術(shù)，遠(yuǎn)端脾-腎靜脈分流術(shù)，限制性門-腔靜脈“橋式”分流術(shù)第十五頁(yè)，共17頁(yè)。⑶出血性胃炎：一般可用非手術(shù)療法止