內(nèi)科護(hù)理學(xué)心臟瓣膜病

內(nèi)科護(hù)理學(xué)心臟瓣膜病第一頁(yè)，共39頁(yè)。

風(fēng)濕性心臟瓣膜病（rheumaticvalvularheartdisease）簡(jiǎn)稱風(fēng)心病，是由風(fēng)濕性炎癥過(guò)程所致的瓣膜損害；主要累及40歲以下人群,女性多于男性，是我國(guó)常見的心臟病之一；二尖瓣病變最常見，其次是二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變。概述第二頁(yè)，共39頁(yè)。一、二尖瓣狹窄二、二尖瓣關(guān)閉不全三、主動(dòng)脈瓣狹窄四、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全教學(xué)內(nèi)容第三頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣狹窄mitralstenosis瓣膜交界處粘連、融合、增厚瓣口狹窄左房代償期左房失代償期右心受累期左房擴(kuò)大肥厚左心房壓肺循環(huán)淤血右心室肥厚擴(kuò)大右心室衰竭病理解剖與病理生理第四頁(yè)，共39頁(yè)。代償期：無(wú)癥狀或僅有輕微癥狀失代償期：呼吸困難(dyspnea)咳嗽(cough)咯血（haemoptysis）右心受累期：右心衰竭癥狀癥狀二尖瓣狹窄第五頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣狹窄望診：二尖瓣面容觸診：心尖部舒張期震顫叩診：正常聽診：心尖部第一心音亢進(jìn)開瓣音(openingsnap,OS）心尖部舒張期隆隆樣雜音肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)伴分裂心房顫動(dòng)、右心衰竭的體征體征第六頁(yè)，共39頁(yè)。第七頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣狹窄心房顫動(dòng)心力衰竭急性肺水腫栓塞肺部感染亞急性感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥第八頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣狹窄X線檢查:梨形心、肺淤血征ECG:二尖瓣型P波超聲心動(dòng)圖:

M型：城墻樣改變、前后葉同向運(yùn)動(dòng)二維：瓣膜形態(tài)、活動(dòng)度；測(cè)量瓣口面積、各房室大小彩色多普勒:射流實(shí)驗(yàn)室及其他檢查第九頁(yè)，共39頁(yè)。心尖部舒張期隆隆樣雜音左心房增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)二尖瓣狹窄第十頁(yè)，共39頁(yè)。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療介入和外科治療

經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)二尖瓣分離術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)二尖瓣狹窄第十一頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣關(guān)閉不全mitralregurgitation纖維化、增厚、僵硬、融合、縮短二尖瓣關(guān)閉不全左心室血液返流入左房，左房擴(kuò)大左室舒張左房過(guò)多的血液流入左室，左室擴(kuò)大肥厚左室收縮左室心肌功能衰竭左室舒張末壓和左房壓明顯肺淤血長(zhǎng)期過(guò)渡負(fù)荷病理解剖與病理生理第十二頁(yè)，共39頁(yè)。早期無(wú)癥狀失代償：疲乏（fatigue）心悸（palpitation）呼吸困難（dyspnea）癥狀二尖瓣關(guān)閉不全第十三頁(yè)，共39頁(yè)。望診：心尖搏動(dòng)向左下移位，搏動(dòng)強(qiáng)觸診：收縮期震顫叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大聽診：心尖部第一心音減弱全收縮期高調(diào)吹風(fēng)樣雜音，向左腋下、左肩胛下傳導(dǎo)體征二尖瓣關(guān)閉不全第十四頁(yè)，共39頁(yè)。X線檢查：左房左室大、肺淤血征ECG：左心室肥厚及ST-T改變、心房顫動(dòng)超聲心動(dòng)圖：左心房側(cè)探及明顯收縮期反流束半定量反流程度左心室造影

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查二尖瓣關(guān)閉不全第十五頁(yè)，共39頁(yè)。心尖部典型收縮期雜音左房左室增大（胸片或心電圖顯示）超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全第十六頁(yè)，共39頁(yè)。預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎

芐星青霉素，120萬(wàn)U，肌注1次/月并發(fā)癥治療外科治療：瓣膜修補(bǔ)術(shù)、人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)二尖瓣關(guān)閉不全第十七頁(yè)，共39頁(yè)。主動(dòng)脈瓣狹窄aorticstenosis主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣葉粘連、融合左室收縮壓

跨瓣壓差左室后負(fù)荷

左室向心性肥厚

左心衰左室射血受阻搏出量動(dòng)脈供血不足病理解剖與病理生理第十八頁(yè)，共39頁(yè)。

dyspnea

syncopeanginapectoris（心絞痛）癥狀三聯(lián)癥主動(dòng)脈瓣狹窄第十九頁(yè)，共39頁(yè)。望診：心尖搏動(dòng)有力觸診：抬舉樣心尖搏動(dòng)，收縮期震顫叩診：心濁音界正?；蛏韵蜃笙略龃舐犜\：主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)粗糙而響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音遲脈（pulsetardus）體征主動(dòng)脈瓣狹窄第二十頁(yè)，共39頁(yè)。X線檢查：正常ECG：左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變心律失常超聲心動(dòng)圖：左心室壁增厚可顯示瓣膜結(jié)構(gòu)測(cè)瓣口面積及跨瓣壓差左心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)跨瓣壓差

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣狹窄第二十一頁(yè)，共39頁(yè)。主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)典型收縮期雜音伴震顫超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄第二十二頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)科治療:預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)和感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥治療介入和外科治療:經(jīng)皮球囊主動(dòng)脈瓣成形術(shù)

人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣狹窄第二十三頁(yè)，共39頁(yè)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全aorticregurgitation主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形有效每搏容量降低主動(dòng)脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室左室離心性肥厚左心衰左室舒張末容量病理解剖與病理生理第二十四頁(yè)，共39頁(yè)。心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感勞力性呼吸困難等左心衰竭表現(xiàn)頭暈、心絞痛癥狀主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二十五頁(yè)，共39頁(yè)。望診：心尖搏動(dòng)向左下移位頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)觸診：抬舉性心尖搏動(dòng)叩診：心濁音界向左增大聽診：主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音

Austin-Flint雜音外周血管征。體征主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二十六頁(yè)，共39頁(yè)。

AustinFlint雜音：指在心尖區(qū)聽到的舒張中晚期隆隆樣雜音，系因嚴(yán)重的主動(dòng)脈反流使左心室舒張壓快速升高，使二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)，對(duì)于前向快速血流構(gòu)成狹窄所致。

周圍血管征：包括點(diǎn)頭征、水沖脈、股動(dòng)脈槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征等。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二十七頁(yè)，共39頁(yè)。X線檢查：靴形；ECG左心室肥厚及繼發(fā)ST-T改變；超聲心動(dòng)圖：可顯示瓣膜和主動(dòng)脈根部形態(tài)主動(dòng)脈瓣心室側(cè)探及全舒張期反流束；核素檢查：判斷左室功能；主動(dòng)脈造影：半定量反流程度。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二十八頁(yè)，共39頁(yè)。主動(dòng)脈第二聽診區(qū)典型舒張期雜音周圍血管征超聲心動(dòng)圖診斷要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第二十九頁(yè)，共39頁(yè)。內(nèi)科治療：參照“主動(dòng)脈瓣狹窄”外科治療：人工瓣膜置換術(shù)治療要點(diǎn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第三十頁(yè)，共39頁(yè)。四種瓣膜病特征對(duì)比二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全symptom左心衰癥狀右心衰癥狀無(wú)癥狀疲乏無(wú)力呼吸困難三聯(lián)癥（呼吸困難、心絞痛、暈厥）心悸、頭部動(dòng)脈搏動(dòng)感、左心衰癥狀murmur心尖部舒張期雜音心尖部收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)收縮期雜音主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張期雜音Austin-Flint雜音cardiacsoundS1增強(qiáng)OSS1減弱S1正常S1減弱othersigns二尖瓣面容遲脈周圍血管征第三十一頁(yè)，共39頁(yè)。二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全受累部位左房-右室左房-左室左室左室X-ray梨形向左擴(kuò)大心影可正常靴形ECG二尖瓣型P波房顫左心房增大、左室肥厚勞損左室肥厚勞損左室肥厚勞損Echocardi-ography城墻樣改變左心房?jī)?nèi)收縮期高速反流束主動(dòng)脈瓣口面積減小、跨瓣壓差增大左心室全舒張期反流束四種瓣膜病特征對(duì)比第三十二頁(yè)，共39頁(yè)。體溫過(guò)高（hyperthermia）與風(fēng)濕活動(dòng)或合并感染有關(guān)。護(hù)理措施：1）飲食：高熱量、高蛋白、高維生素易消化2）休息與活動(dòng)：根據(jù)有無(wú)風(fēng)濕活動(dòng)和并發(fā)癥3）病情觀察：如體溫的觀察4）對(duì)癥護(hù)理：高熱的護(hù)理5）用藥護(hù)理：芐星青霉素、阿司匹林、華法林常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)第三十三頁(yè)，共39頁(yè)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭。護(hù)理措施：1）避免誘因：積極預(yù)防和控制感染，糾正心律失常，避免勞累、情緒激動(dòng)。2）心力衰竭的觀察與處理：監(jiān)測(cè)生命體征，有無(wú)呼吸困難、乏力、食欲減退、少尿等，檢查有無(wú)肺部濕啰音、肝大、下肢水腫等體征。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)第三十四頁(yè)，共39頁(yè)。潛在并發(fā)癥：栓塞。護(hù)理措施：1）評(píng)估栓塞的危險(xiǎn)因素：心房、心室擴(kuò)大及附壁血栓；心房顫動(dòng)；長(zhǎng)期臥床。2）遵醫(yī)囑用藥：抗心律失常、抗血小板聚集藥物。

常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)第三十五頁(yè)，共39頁(yè)。潛在并發(fā)癥：栓塞。護(hù)理措施：3）休息與活動(dòng)：左房?jī)?nèi)巨大附壁血栓者絕對(duì)臥床休息，以防脫落造成栓塞。病情允許時(shí)鼓勵(lì)并協(xié)助病人翻身、活動(dòng)下肢、按摩或下床活動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓形成。4）栓塞的觀察與處理：密切觀察栓塞征象，一旦發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生并協(xié)助處理。常用護(hù)理診斷/問(wèn)題、措施及依據(jù)第三十六頁(yè)，共39頁(yè)。有感染的危險(xiǎn)（in