無(wú)創(chuàng)通氣在COPD中的應(yīng)用

GOLD2013對(duì)于COPD的定義是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病。其氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺臟對(duì)吸入煙草煙霧等有害氣體或顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)。目前一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)肺功能下降呼吸困難急性加重運(yùn)動(dòng)耐量下降健康狀況惡化死亡氣流受限一種以炎癥為核心，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性加重的疾病粘液纖毛功能障礙結(jié)構(gòu)改變氣道炎癥全身效應(yīng)目前二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)1989年無(wú)創(chuàng)通氣首次用于COPD呼衰治療目前三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)AECOPD有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD目前四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)

AECOPDNPPV是AECOPD的常規(guī)治療手段[A級(jí)]。對(duì)沒有NPPV禁忌證的AECOPD患者，早期應(yīng)用NPPV治療可改善癥狀和動(dòng)脈血?dú)?，降低氣管插管的使用率和病死率，縮短住院或住ICU的時(shí)間[A級(jí)]

無(wú)創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).目前五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)早期應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性加重期COPD的多中心前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)ICU與臨床呼吸生理學(xué)組目前六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)病人入選：年齡≤85歲符合COPD的定義pH≥7.25，且PaCO2>45mmHg入住普通病區(qū)者目前七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)排除標(biāo)準(zhǔn)：拒絕接受NPPV者pH值<7.25,GCS評(píng)分<8分上氣道或頜面部損傷,氣胸或縱隔氣腫,無(wú)力排痰,動(dòng)脈收縮壓<90mmHg,呼吸停止,嚴(yán)重心律失常,嚴(yán)重的臟器功能不全[包括肝、腎功能不全、失代償性酸中毒、上消化道大出血、彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)等],嚴(yán)重腹脹,不能很好配合或面罩不適,因各種原因接受NPPV時(shí)間少于3d。目前八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)中心隨機(jī)的方式隨機(jī)分配到標(biāo)準(zhǔn)治療組（A組）標(biāo)準(zhǔn)治療組+NPPV治療組（B組）觀察指標(biāo)：插管率病死率目前九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)輔助呼吸肌評(píng)分:0分:無(wú)明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮;1分:頸部肌肉緊張但無(wú)明顯的肌肉活動(dòng);2分:可見頸部肌肉輕微的收縮活動(dòng);3分:頸部肌肉中度周期性收縮,不伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;4分:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮,伴鎖骨上窩和肋間內(nèi)陷;5分:頸部肌肉強(qiáng)烈周期性收縮,伴腹部矛盾運(yùn)動(dòng)。目前十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)氣管插管率(%)(26/171)(8/171)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)住院死亡率(%)(12/171)(7/171)目前十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)342例患者臨床轉(zhuǎn)歸情況目前十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)B組實(shí)施NPPV2h后即能顯著改善患者的動(dòng)脈血pH值、降低RR、減少輔助呼吸肌的參與,

且24h后其pH值、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、輔助呼吸肌評(píng)分、RR與A組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義目前十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)經(jīng)鼻/面罩通氣的并發(fā)癥明顯腹脹23.4%（40/171）局部皮膚壓傷15.8%（27/171）鼻炎1.8%（3/171）誤吸1.2（2/171）面罩漏氣明顯影響通氣效果的比率為29.8%（51/171）無(wú)并發(fā)癥的相關(guān)死亡發(fā)生。

目前十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)早期應(yīng)用NPPV能改善AECOPD患者的病理生理狀況,減少插管率;NPPV在緩解呼吸肌疲勞及預(yù)防呼吸衰竭的加重方面有其應(yīng)用指征目前十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)AECOPD有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD目前十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)以肺部感染控制窗為切換點(diǎn)行有創(chuàng)與無(wú)創(chuàng)序貫

機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致

嚴(yán)重呼吸衰竭的隨機(jī)對(duì)照研究有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣多中心研究協(xié)作組目前十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)試驗(yàn)流程經(jīng)選擇的COPD急性發(fā)作插管患者積極抗感染，有創(chuàng)機(jī)械通氣序貫撤機(jī)組常規(guī)撤機(jī)組撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)撤機(jī)出現(xiàn)達(dá)到PIC窗不出現(xiàn)排除備選隨機(jī)分組目前十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)入選標(biāo)準(zhǔn)1.年齡≤85歲。2.符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.近1年內(nèi)生活能基本自理。4.支氣管-肺部感染加重致AECOPD。5.經(jīng)有創(chuàng)通氣及抗感染等治療后出現(xiàn)PIC窗。目前二十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)排除標(biāo)準(zhǔn)1.嚴(yán)重的心、腦、肝、腎功能衰竭。2.嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。3.嚴(yán)重且難以糾正的電解質(zhì)紊亂。4.導(dǎo)致無(wú)法佩戴鼻(面)罩的上氣道或面部損傷。5.出現(xiàn)PIC窗時(shí)咳嗽反射極弱或咳痰無(wú)力。6.不能配合NIPPV。目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)PIC窗的判斷標(biāo)準(zhǔn)1.每1～2d拍攝床旁X線胸片,顯示支氣管-肺部感染影較前明顯吸收,無(wú)明顯融合斑片影。2.痰量較前明顯減少,痰色轉(zhuǎn)白或變淺,黏度降低并在Ⅱ度下。3.同時(shí)至少伴有下述指征中的1項(xiàng):體溫較前下降并低于38℃;外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)≤10×109/L或較前下降≥2×109/L。4.參考標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣支持水平可下調(diào)至SIMV頻率10～12次/min,PSV10～12cmH2O目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)觀察指標(biāo)1.觀察終點(diǎn)指標(biāo):患者出院或院內(nèi)死亡。2.其他觀察指標(biāo):VAP發(fā)生率、有創(chuàng)通氣時(shí)間和總機(jī)械通氣時(shí)間、撤機(jī)10d內(nèi)達(dá)到再插管標(biāo)準(zhǔn)率、住ICU時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用。目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)以PIC窗為切換點(diǎn)實(shí)施序貫通氣策略可縮短有創(chuàng)通氣時(shí)間，顯著改善AECOPD并呼吸衰竭患者的預(yù)后。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)以呼吸泵衰竭改善窗為切換時(shí)機(jī)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究龍澤勝，以呼吸泵衰竭改善窗為切換時(shí)機(jī)序貫通氣治療慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭的研究[J].中國(guó)臨床新醫(yī)學(xué)，2014,7（8）：692-696目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)入選標(biāo)準(zhǔn)1、符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)提出的COPD并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2、經(jīng)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療好轉(zhuǎn)，呼吸泵衰竭改善窗（RPFIW）出現(xiàn)的患者。目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)排除標(biāo)準(zhǔn)1、由院外轉(zhuǎn)入前已經(jīng)進(jìn)行機(jī)械通氣治療者;2、上消化道穿孔、梗阻、大出血或近期曾行消化道手術(shù)者;3、急性心肌梗死、嚴(yán)重的左心衰竭、心源性休克者;4、院外顏面部損傷或畸形不適合戴面罩或鼻罩者;5、合并其他中樞神經(jīng)疾病，昏迷患者;6、合并腫瘤或其他嚴(yán)重疾病，如肺癌、肝癌、嚴(yán)重創(chuàng)傷等者;7、RPFIW沒有出現(xiàn)的患者。目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)RPFIW判斷標(biāo)準(zhǔn)1、神志恢復(fù)，生命體征穩(wěn)定，有自主觸發(fā)呼吸機(jī)能力和咳嗽能力;2、動(dòng)脈血?dú)?，pH值≥7.30，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤60mmHg;3、呼吸機(jī)參數(shù)，呼吸頻率≤12次/min，支持壓力(PSV)≤20cmH2O，F(xiàn)iO2≤50%;4、氣道閉合壓(P0.1)≤6cmH2O;5、淺快呼吸指數(shù)，f/VT≤105次/min·L;6、呼吸節(jié)律正常，輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分≤2分。目前三十頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)觀察指標(biāo)記錄ＲPFIW時(shí)、撤除機(jī)械通氣時(shí)及無(wú)創(chuàng)序貫組改用無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣2h時(shí)患者的氣道閉合壓(P0.1)、輔助呼吸肌動(dòng)用評(píng)分、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH值、心率(HＲ)、平均動(dòng)脈壓(MAP);統(tǒng)計(jì)兩組呼吸泵衰竭改善時(shí)間、接受有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院費(fèi)用等;統(tǒng)計(jì)兩組VAP發(fā)生率、再插管率和住院病死率。目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)以RPFIW為切換時(shí)機(jī)，序貫機(jī)械通氣治療COPD呼吸衰竭患者，可以明顯縮短患者有創(chuàng)機(jī)械通氣的時(shí)間，降低VAP的發(fā)生率，縮短住ICU時(shí)間和總住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，更重要的是降低住院死亡率，延長(zhǎng)患者生命。目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)AECOPD有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫治療穩(wěn)定期COPD目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)美國(guó)穩(wěn)定期COPD無(wú)創(chuàng)通氣指南（1）伴有乏力、呼吸困難、嗜睡等癥狀（2）氣體交換異常：PaCO2≥55mmHg或在低流量給氧情況下PaCO2為50-55mmHg,伴有夜間SaO2<88%的累計(jì)時(shí)間的10%以上（3）對(duì)支氣管舒張劑、激素、氧療等內(nèi)科治療無(wú)效。

目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十二頁(yè)\編于十四點(diǎn)

COPD穩(wěn)定期使用NIPPV的指征

1、具有明顯的癥狀（如疲勞感、呼吸困難、頭痛等），并且具備PaCO2≥55mmHg2、PaCO2介于50～55mmHg，并具有氧飽和度下降（吸氧≥2L/min時(shí)脈搏氧飽和度≤88％，持續(xù)時(shí)間超過5分鐘）3、PaCO2介于50～55mmHg，并因高碳酸血癥性呼吸衰竭而住院，每年超過2次。-------2007中國(guó)COPD指南

目前三十