醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第1頁(yè)怎樣一個(gè)“埃菲爾鐵塔”建設(shè)-建構(gòu)-建制醫(yī)學(xué)：觀念建構(gòu)，知識(shí)演化，學(xué)術(shù)建構(gòu)醫(yī)院（商業(yè)）建制，政府醫(yī)事管理，醫(yī)學(xué)（NGO，NPO）自治組織醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第2頁(yè)埃菲爾鐵塔醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第3頁(yè)艾菲爾工程師醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第4頁(yè)艾菲爾鐵塔建設(shè)工地醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第5頁(yè)塔底建成醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第6頁(yè)端儀初現(xiàn)醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第7頁(yè)最終吊裝醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第8頁(yè)裝扮一番醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第9頁(yè)生命與疾病：另一個(gè)解讀

醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)化與醫(yī)學(xué)模式演化自然和文化，科學(xué)與技術(shù)，革命與進(jìn)步，國(guó)家與民族、創(chuàng)新與模仿（照搬，日本搬歐洲，美國(guó)搬歐洲，中國(guó)搬日、美）醫(yī)學(xué)模式劃分：（發(fā)覺(jué)博物學(xué)與進(jìn)化論意義）漸進(jìn)與革命：庫(kù)恩學(xué)說(shuō)：科學(xué)革命結(jié)構(gòu)試驗(yàn)主義與創(chuàng)造（文藝復(fù)興以后300年）研究動(dòng)員與組織：小科學(xué)與大科學(xué)，國(guó)家（高血壓、慢阻肺防治協(xié)作組）與國(guó)際協(xié)作（人類(lèi)基因組計(jì)劃、全球控?zé)熡?jì)劃）宏大建構(gòu)與宏大愿景：干預(yù)疾病到干預(yù)生命（生殖、衰老與死亡），控制疾病到管理健康，技術(shù)化生命圖景（克隆人方案，機(jī)器人方案）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第10頁(yè)醫(yī)學(xué)觀念：多樣性歷史多樣性：不一樣時(shí)期有不一樣觀念，不一樣地域有不一樣觀念類(lèi)型意義：古希臘醫(yī)學(xué)、古羅馬醫(yī)學(xué)，古代阿拉伯醫(yī)學(xué)，古代中國(guó)醫(yī)學(xué)當(dāng)代多樣性：中-西醫(yī)并存，對(duì)話，借鑒唯一性（絕對(duì)主義）：科學(xué)主義與民族主義抗辯醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第11頁(yè)醫(yī)學(xué)模式:觀念史展開(kāi)醫(yī)學(xué)模式（MedicalModel):哲學(xué)與歷史研究徑路。研究綱領(lǐng)：認(rèn)識(shí)論（哲學(xué)）視點(diǎn)與視域。一個(gè)醫(yī)學(xué)模式鑲嵌一個(gè)研究綱領(lǐng)。醫(yī)學(xué)模式叩問(wèn)，脫離了詳細(xì)事件和人物線索，以一個(gè)鳥(niǎo)瞰式眼光考查歷史上大家用什么觀點(diǎn)和方法來(lái)研究和處理健康和疾病問(wèn)題，是對(duì)健康和疾病總體關(guān)照和哲思洞察，從而扼要地勾畫(huà)出某一時(shí)代醫(yī)學(xué)、衛(wèi)生、保健總體特征。其中不乏哲學(xué)把握和社會(huì)文化心理積淀解讀。醫(yī)學(xué)模式研究有兩個(gè)基礎(chǔ)節(jié)點(diǎn)，一是疾病譜、死因譜和病因、健康危險(xiǎn)原因變遷，二是醫(yī)學(xué)（哲學(xué)）觀念和疾病思維方式形成與演進(jìn)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第12頁(yè)研究綱領(lǐng):一個(gè)認(rèn)知“骨架”一個(gè)時(shí)代醫(yī)學(xué)就有一個(gè)主流研究綱領(lǐng)。與醫(yī)學(xué)模式相伴而立。有怎樣醫(yī)學(xué)模式就有怎樣研究綱領(lǐng)，是醫(yī)學(xué)模式認(rèn)知內(nèi)核。交叉重合性：醫(yī)學(xué)模式演化并非是完全由一個(gè)模式替換另一個(gè)模式，而是有交叉重合，只是某種模式在一定歷史階段中占據(jù)主導(dǎo)地位。階梯漸進(jìn)性：因?yàn)獒t(yī)學(xué)復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)模式演化也展現(xiàn)出復(fù)雜曲線。總體看，醫(yī)學(xué)模式演化是漸進(jìn)、而非革命性。交互競(jìng)爭(zhēng)性：因?yàn)閹讉€(gè)醫(yī)學(xué)模式重合、并存，自然會(huì)產(chǎn)生醫(yī)學(xué)模式之間競(jìng)爭(zhēng)與博弈。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第13頁(yè)自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式這個(gè)模式出現(xiàn)在文化軸心時(shí)代（古希臘、中國(guó)先秦諸子百家時(shí)代），映射出古代人文主義自然觀、生命觀、醫(yī)學(xué)觀。以及道德化職業(yè)了解。完成了古典人文主義思想、價(jià)值（知性精神、智慧人格）奠基，系統(tǒng)人文知識(shí)（自然哲學(xué)、數(shù)學(xué)、天文學(xué)等）與范圍（人與神、人與自然、科學(xué)與宗教、技術(shù)與藝術(shù)）開(kāi)創(chuàng)和完善。它研究綱領(lǐng)是哲思，也是自然。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第14頁(yè)?？烁窭讜r(shí)代在醫(yī)圣希克格拉底那里，醫(yī)學(xué)=美德+技藝（技術(shù)與藝術(shù)），醫(yī)術(shù)第一要義是解除病人痛苦，或者最少減輕病人痛苦?！ぁぁぁぁぁひ獙?duì)病人證實(shí)醫(yī)術(shù)不但存在，而且是一個(gè)強(qiáng)大力量?！断２ǜ窭孜募罚?2篇，53題）兩大主題：德行與技藝。內(nèi)容重視實(shí)際，思維活躍。他在《論藝術(shù)》中指出：“醫(yī)術(shù)是一切技術(shù)中最美和最高尚?！薄断２死孜募分凶罹哂绊懥?nèi)容是“希波克拉底誓言”，它保留了古老職業(yè)道德箴言與儀式。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第15頁(yè)《易經(jīng)》時(shí)代在中國(guó)：最早將醫(yī)學(xué)定格為《易》學(xué)，其一，“醫(yī)者，易也”（改變學(xué)問(wèn)）——醫(yī)學(xué)是一門(mén)自然哲學(xué)。其二，“醫(yī)者，臆也”（由臆達(dá)悟），——醫(yī)學(xué)方法是思辨與類(lèi)比（觀察），其三，“醫(yī)者，藝也”，成乎在個(gè)體修煉。以后，陰陽(yáng)五行，五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)紛紛加入醫(yī)學(xué)解釋系統(tǒng)，增加了早期醫(yī)學(xué)玄妙特征。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第16頁(yè)神靈主義醫(yī)學(xué)模式與自然哲課時(shí)代伴行，上古大家基于對(duì)流行性瘟疫等急性、重癥疾病暴發(fā)、失治與失控極度恐懼，催生了對(duì)于超自然神秘力量（上帝、神靈）敬畏，以及對(duì)于自然界道德報(bào)應(yīng)論（處罰說(shuō)）猜度，（而未必基于迷信，而是出于無(wú)助、無(wú)奈和無(wú)知，迷信說(shuō)解釋帶有強(qiáng)烈當(dāng)代偏見(jiàn)），大家渴望得到上帝庇蔭，經(jīng)過(guò)與神靈對(duì)話（所謂“交天地，通鬼神”），方便消除疾病心理顛簸與道德?lián)模▽?shí)際上取得了心理和道德上疏解），僅僅作為虛幻病象起點(diǎn)，從巫術(shù)，大家建構(gòu)了疾病與生命想象世界。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第17頁(yè)存在合理性巫醫(yī)都曾經(jīng)是醫(yī)學(xué)祖始，中國(guó)早期“醫(yī)”字便源自“巫”或“酉”（酒），傳說(shuō)中名醫(yī)都以“巫”為名，如早期醫(yī)學(xué)文件中出現(xiàn)“巫彭”、“巫陽(yáng)”、“巫凡”等，以后，在宮廷醫(yī)學(xué)建制中還專(zhuān)設(shè)“祝由”一科。古巴比倫人認(rèn)為蛇是治病之神（古希臘醫(yī)療之神是阿波羅），為了感激他治好了人類(lèi)疾病，把他刻在祭獻(xiàn)物品上，時(shí)至今日，世界衛(wèi)生組織（WHO）標(biāo)志依然是一只蛇杖。對(duì)于原始人（包含當(dāng)代社會(huì)里原始部落）來(lái)說(shuō)，神秘、荒誕（當(dāng)代人禁）是一個(gè)生活，一個(gè)精神想望和心理需要。它研究綱領(lǐng)既是唯靈論，宗教，也是體驗(yàn)、冥想醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第18頁(yè)野性思維：寬容解讀巫術(shù)及其宗教化醫(yī)學(xué)帶有野性思維印痕，是異類(lèi)、科學(xué)（當(dāng)代）醫(yī)學(xué)知識(shí)之外一類(lèi)建立在某種體驗(yàn)（與冥思）之上（異端）思想和學(xué)說(shuō)。也包含了一些日常生活、藝術(shù)、宗教中撥動(dòng)咱們心靈智慧，它們是一些拒絕被科學(xué)理性概念和邏輯分析“原發(fā)”體驗(yàn)與冥思（如經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象，梵、道、太極、佛性、禪、悟等思辨境界）這類(lèi)不尋常體驗(yàn)往往給體驗(yàn)者以極大激發(fā)、啟示、信心和靈感。由此引發(fā)疾病自愈機(jī)制，成為特定文化心理結(jié)構(gòu)人群實(shí)施心理治療“扳機(jī)”和替換。在歷史學(xué)家那里，客觀與隨緣，感性與知性，荒誕與理性映照、互補(bǔ)才組成一部寬大史書(shū)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第19頁(yè)博物學(xué)醫(yī)學(xué)模式博物學(xué)模式研究綱領(lǐng)既是自然，又是人文、心靈。皮克斯通（英國(guó)學(xué)者）：醫(yī)學(xué)探索三部曲——“博物學(xué)-分析-試驗(yàn)”博物學(xué)統(tǒng)計(jì)多樣性和改變。它是分析科學(xué)前提，分析是經(jīng)過(guò)解剖細(xì)節(jié)來(lái)尋找秩序。隨即試驗(yàn)則是將已知屬性組合起來(lái)進(jìn)行操控，尋找新屬性。中國(guó)醫(yī)藥學(xué)所展現(xiàn)醫(yī)學(xué)模式屬于發(fā)達(dá)博物學(xué)路徑（盡管“分析-試驗(yàn)”步驟沒(méi)有得到充分伸張）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第20頁(yè)本草藥品學(xué)發(fā)覺(jué)當(dāng)代人大約都是由李時(shí)珍知道“本草”這個(gè)詞，因?yàn)樗潜驹谥袊?guó)醫(yī)學(xué)史上聲名顯赫《本草綱目》，以本草指代中藥，通常了解是因?yàn)椴荼舅幤氛剂酥兴幗^大多數(shù)，含有以草為本意思，明朝文人謝肇制以為另有原因，他認(rèn)為是因?yàn)椤吧褶r(nóng)嘗百草以治病，故書(shū)以謂之本草”，最早中藥都是神農(nóng)氏親口嘗出來(lái)，還“一日遇七十毒”，先賢這番辛勞和貢獻(xiàn)當(dāng)然應(yīng)該被后人謹(jǐn)記，所以，應(yīng)該以本草統(tǒng)稱(chēng)中藥，大約這個(gè)觀點(diǎn)輕易被認(rèn)同。深究起來(lái)，本草反應(yīng)了中國(guó)人在醫(yī)藥認(rèn)識(shí)上一個(gè)尤其態(tài)度，主張人與自然交匯與交融，哲學(xué)家們喜歡稱(chēng)之為自然主義。說(shuō)起來(lái)，還不能叫東方自然主義，因?yàn)樵谶h(yuǎn)古時(shí)代，也有類(lèi)似思維和作品，譬如成書(shū)于公元前40年《德麥特雷亞醫(yī)學(xué)全書(shū)》第五卷（藥品卷）搜集了地中海沿岸600種植物藥，以后，英國(guó)學(xué)者將它譯成英文，書(shū)名干脆就叫《希臘本草》（《TheGreekHerbal》）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第21頁(yè)本草之“本”本草要害不在“草”，而在“本”，本是根本，醫(yī)學(xué)不是主張人為本嗎？草怎么也是“本”呢？，是，在天地之間，自然萬(wàn)物是相互融通，農(nóng)耕社會(huì)出現(xiàn)之后，田垅里稻黍果蔬成為供養(yǎng)主食，山川百草又為大家卻病療傷，敬畏之心、感懷之心悄然而生，草木有情，草木有靈觀念十分流行，追溯歷史上那些漂亮中藥傳說(shuō)，幾乎都是人與草木通聲息模式。最能表達(dá)這種主-客體之間近距離關(guān)系是眾多“人參傳說(shuō)”，這些傳說(shuō)可能小說(shuō)情節(jié)各有不一樣，但主人公“人參”一定是大山里精靈，通人性，知善惡，不論碰到多少困苦，它終極使命就是拯救危難中大家，最終舍身救人。一樣漂亮小說(shuō)情節(jié)還會(huì)出現(xiàn)在“靈芝傳說(shuō)”（多是“一個(gè)漂亮仙女”化身）“冬蟲(chóng)夏草傳說(shuō)”（一個(gè)令人感動(dòng)欲泣孝子小說(shuō)）等藥品傳奇之中，久而久之，它化作一個(gè)中國(guó)人特有對(duì)于“綠色藥品”依戀情懷。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第22頁(yè)本草背后博物學(xué)精神本草之本在于弘揚(yáng)自然之道，《本草綱目》所提倡博物學(xué)精神與方法是體驗(yàn)之途，實(shí)踐之門(mén)。北京大學(xué)吳國(guó)盛先生曾指出：博物學(xué)是人類(lèi)最古老科學(xué)，它是人類(lèi)與外部世界打交道最基礎(chǔ)方式。博物學(xué)是在人類(lèi)與自然直接交往和對(duì)話中產(chǎn)生，它內(nèi)容既包含生活（職業(yè)）伎倆，也包含生活（職業(yè)）意義等。本草博物學(xué)歷程是十分豐富，其中現(xiàn)有自然主義、客觀主義采藥、種藥、制藥、用藥過(guò)程，使得本草知識(shí)技術(shù)化、體系化、序列化，也有心靈化、審美化、玄學(xué)化品藥、悟藥、詠藥過(guò)程，使得藥通神靈。對(duì)于這些另類(lèi)東西，咱們無(wú)須急于按照當(dāng)代藥品研究模式判定其優(yōu)劣，而是應(yīng)該深入進(jìn)去琢磨一番，尋找含有開(kāi)啟新知類(lèi)型意義。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第23頁(yè)進(jìn)化論醫(yī)學(xué)模式進(jìn)化論研究綱領(lǐng)是進(jìn)化論，不過(guò)，他們經(jīng)常跳脫當(dāng)下疾病因果分析，尋找愈加遙遠(yuǎn)疾病因果遞轉(zhuǎn)關(guān)系，所以略帶一些活力論與宿命論痕跡（在進(jìn)化論學(xué)者那里，進(jìn)化不過(guò)是造物主糾錯(cuò)與提升歷程）。進(jìn)化論模式還處于書(shū)齋之中被少數(shù)學(xué)者所搬弄，對(duì)于主流醫(yī)學(xué)還不組成太多警示或替換效應(yīng)，但對(duì)于矯正還原論語(yǔ)境下“近視癥”、“窄視癥”有一定益處。進(jìn)化論學(xué)者“胃口”太大，他們?cè)噲D用進(jìn)化原了解釋一切生命、健康和疾病現(xiàn)象（如性與生殖，精神疾病等），成為普世理論，大約這一天還相當(dāng)遙遠(yuǎn)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第24頁(yè)改變了疾病提問(wèn)路徑和方式他們認(rèn)為任何疾病都有兩個(gè)病因，一個(gè)是近因，如感染原因、氣候不適，生活起居反常等，另一個(gè)是遠(yuǎn)因，它與人類(lèi)進(jìn)化中選擇、設(shè)計(jì)息息相關(guān)，如同人鼻孔總是朝下而不是朝上（那樣下雨天很輕易積水），而呼吸與進(jìn)食公用一個(gè)通道就是進(jìn)化中一個(gè)敗筆（經(jīng)常因?yàn)殚_(kāi)啟失當(dāng)而嗆咳，兒童甚至發(fā)生氣道阻塞而窒息），他們還詰責(zé)為何孕婦急需營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給卻還經(jīng)常發(fā)生妊娠嘔吐，組織營(yíng)養(yǎng)攝入，動(dòng)脈粥樣硬化為何沒(méi)有自我修復(fù)能力，這些問(wèn)題本該在進(jìn)化途中經(jīng)過(guò)自然選擇給予克服，不過(guò)卻依舊如故？他們還批評(píng)臨床中對(duì)于感染病人處置濫用退燒藥品，認(rèn)為，此時(shí)高燒恰恰是進(jìn)化選擇中對(duì)于病原體最正確體內(nèi)應(yīng)激狀態(tài)，一樣，補(bǔ)鐵療法也違反了體內(nèi)對(duì)病原體實(shí)施鐵元素管制進(jìn)化選擇，感染退燒、補(bǔ)鐵都屬于“親者通，仇者快”“烏龍球”。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第25頁(yè)衰老不可抗拒

堅(jiān)持進(jìn)化論研究綱領(lǐng)生物醫(yī)學(xué)家們對(duì)于當(dāng)下抗衰老研究尤其不已為然，將它等同于工程師去研究永動(dòng)機(jī)，化學(xué)家去研究怎樣將鉛塊變成金條，衰老原來(lái)就是自然界物種選擇與淘汰機(jī)制工具，造物主不可能輕易放棄。衰老中止，也就是進(jìn)化中止。進(jìn)化過(guò)程中延緩衰老進(jìn)展本就是進(jìn)化論讓步和妥協(xié)。然而，紅線無(wú)法跨越。而且老年期延長(zhǎng)必將以生活質(zhì)量下降作為它必定代價(jià)。他們甚至提出經(jīng)過(guò)人類(lèi)衰老研究能夠發(fā)覺(jué)進(jìn)化論價(jià)值，衰老、死亡是生命歸途，也是自然規(guī)律中鐵律，它顯然不是能夠治愈疾病，所以，無(wú)法改變。假如體內(nèi)有一架控制衰老生物時(shí)鐘，即使找到它，也無(wú)法倒撥時(shí)針。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第26頁(yè)達(dá)爾文主義影響進(jìn)步主義歷史觀:演化=進(jìn)化（線性提升），古-今、新-舊=優(yōu)-劣樂(lè)觀主義醫(yī)學(xué)未來(lái)觀:醫(yī)學(xué)目標(biāo)預(yù)設(shè)（生老病死）發(fā)生根本改變（一個(gè)悖論，在消解目標(biāo)性中強(qiáng)化目標(biāo)性）。利己與利他沖突：適者生存，強(qiáng)食弱肉（競(jìng)爭(zhēng)-表示-繁衍權(quán)爭(zhēng)奪-遺傳-種族延續(xù)//競(jìng)爭(zhēng)-征服-加冕-狂歡）。自私—無(wú)盡苦難—拯救：醫(yī)學(xué)誕生推薦閱讀：道金斯《自私基因》（基因世界觀確實(shí)立）

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第27頁(yè)生物醫(yī)學(xué)模式生物醫(yī)學(xué)模式是在文藝復(fù)興之后試驗(yàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)，不一樣是，它愈加重視生物學(xué)特定規(guī)律探討，所以，它研究綱領(lǐng)依然跳不出還原論范圍，同時(shí)還滋生出基因決定論苗頭。一百年來(lái)，除了生理學(xué)，病理學(xué)上大放光芒之外，突出成就表達(dá)在細(xì)菌學(xué)、病毒學(xué)與免疫學(xué)方面，以及20世紀(jì)分子生物學(xué)（DNA、基因與克隆領(lǐng)域）突飛猛進(jìn)。直接為人類(lèi)戰(zhàn)勝傳染病、免疫性疾病、遺傳性疾病提供了理論準(zhǔn)備，同時(shí)開(kāi)啟了基因治療新天地。因?yàn)樽?901年開(kāi)始，有了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)（因?yàn)榛瘜W(xué)獎(jiǎng)經(jīng)常頒發(fā)給生物化學(xué)項(xiàng)目，所以，許多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課題經(jīng)常會(huì)取得諾貝爾化學(xué)獎(jiǎng)，進(jìn)入21世紀(jì)這種趨勢(shì)尤其顯著）評(píng)選與頒發(fā)，生物醫(yī)學(xué)模式作為主流研究模式地位被大大地突顯了。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第28頁(yè)小科課時(shí)代:16—17世紀(jì)科學(xué)研究者（科學(xué)家或科學(xué)興趣者）自籌資金自己設(shè)計(jì)與制造儀器與工具選擇自己喜歡，自己需要主題從事研究一人或一家事業(yè)，規(guī)模不大研究是充分自由不受制于人或組織醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第29頁(yè)中科課時(shí)代:18—19世紀(jì)科學(xué)

科學(xué)研究難度增加，綜合性增強(qiáng)，大家向自然認(rèn)知廣度與深度進(jìn)軍科學(xué)儀器復(fù)雜性、精密性增強(qiáng)，需要職業(yè)工匠或工程師來(lái)設(shè)計(jì)與制造科學(xué)經(jīng)費(fèi)募集社會(huì)化，科學(xué)研究資本化，需要社會(huì)組織提供資助科學(xué)研究定向化，超越科學(xué)家個(gè)人興趣，愈加貼近社會(huì)需要與需求科學(xué)研究高組織化，科學(xué)組織體制化，資金、人才集群化投入科學(xué)結(jié)果社會(huì)化，結(jié)果大規(guī)模傳輸，接收社會(huì)道義與倫理批評(píng)科學(xué)家偶像化，各種評(píng)獎(jiǎng)機(jī)制褒揚(yáng)科學(xué)英雄醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第30頁(yè)大科課時(shí)代:20世紀(jì)以后科學(xué)科學(xué)事業(yè)國(guó)家化科學(xué)發(fā)展立體化、綜合化研究選擇高度定向化，受控于政治與經(jīng)濟(jì)利益集團(tuán)科技情報(bào)（信息）職業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化科學(xué)結(jié)果社會(huì)化與高風(fēng)險(xiǎn)性科學(xué)組織集群化科學(xué)發(fā)展產(chǎn)業(yè)化、資本化，資源配置集約化醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第31頁(yè)社會(huì)系統(tǒng)研究路徑誕生

科學(xué)、技術(shù)與社會(huì)：內(nèi)在分析結(jié)構(gòu)-功效分析（默頓路徑）：這種觀點(diǎn)將科學(xué)看成是含有復(fù)雜結(jié)構(gòu)社會(huì)系統(tǒng)，隨即對(duì)其社會(huì)體制結(jié)構(gòu)做精細(xì)分析，由結(jié)構(gòu)解釋功效，極少研究科學(xué)知識(shí)內(nèi)容及其與社會(huì)原因關(guān)系。默頓在《十七世紀(jì)英國(guó)科學(xué)、技術(shù)與社會(huì)》利用此方法對(duì)科學(xué)社會(huì)建制、科學(xué)精神氣質(zhì)、科學(xué)規(guī)范結(jié)構(gòu)、科學(xué)交流、科學(xué)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制、科學(xué)家行為模式、科學(xué)中優(yōu)先權(quán)之爭(zhēng)進(jìn)行了深入研究。它只研究科學(xué)宏觀社會(huì)結(jié)構(gòu)，而不研究科學(xué)知識(shí)產(chǎn)生微觀認(rèn)識(shí)過(guò)程。勞丹批評(píng)它是“非認(rèn)知科學(xué)社會(huì)學(xué)”代表作：本·戴維《社會(huì)中科學(xué)家角色》，巴伯《科學(xué)與社會(huì)秩序》、克蘭《無(wú)形學(xué)院》醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第32頁(yè)社會(huì)系統(tǒng)研究路徑誕生（2）

科學(xué)、技術(shù)與社會(huì)：內(nèi)在分析計(jì)量分析方法：就是利用數(shù)學(xué)、統(tǒng)計(jì)工具對(duì)科學(xué)進(jìn)行定量描述方法。有數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析、引證分析、內(nèi)容分析。其本質(zhì)上是對(duì)科學(xué)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)概括。重視數(shù)量關(guān)系分析，經(jīng)過(guò)數(shù)量關(guān)系研究科學(xué)內(nèi)部各個(gè)要素關(guān)系。

A數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)分析：默頓《十七世紀(jì)英國(guó)科學(xué)、技術(shù)與社會(huì)》一樣廣泛利用數(shù)學(xué)統(tǒng)計(jì)方法，經(jīng)過(guò)大量文件統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)與分析，說(shuō)明十七世紀(jì)英國(guó)上層社會(huì)尤其是知識(shí)界對(duì)科學(xué)興趣普遍轉(zhuǎn)移，有力說(shuō)明了當(dāng)初英國(guó)科學(xué)社會(huì)結(jié)構(gòu)伴隨科學(xué)興趣轉(zhuǎn)移而發(fā)生微妙改變。

B引證分析：利用科學(xué)引文索引（SCI）所提供資料進(jìn)行數(shù)量分析得出結(jié)論方法。

C內(nèi)容分析：是對(duì)傳輸交流內(nèi)容進(jìn)行準(zhǔn)確數(shù)量分析，這種方法不研究行為，也不研究語(yǔ)言符號(hào)意義，只是經(jīng)過(guò)語(yǔ)言、符號(hào)數(shù)量分析，如篇幅長(zhǎng)短、篇數(shù)多少統(tǒng)計(jì)來(lái)證實(shí)某個(gè)結(jié)論。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第33頁(yè)社會(huì)系統(tǒng)研究路徑誕生（3）

科學(xué)、技術(shù)與社會(huì)：外在分析

1）社會(huì)實(shí)踐方法：馬克思、恩格斯研究科學(xué)方法。觀點(diǎn)是科學(xué)在社會(huì)生產(chǎn)中產(chǎn)生，在社會(huì)實(shí)踐中形成，它反過(guò)來(lái)又經(jīng)過(guò)改造技術(shù)來(lái)推進(jìn)生產(chǎn)力發(fā)展，最終引發(fā)生產(chǎn)方式和社會(huì)制度變革。

2）歷史背景分析方法：貝爾納《科學(xué)社會(huì)功效》：科學(xué)作用、功效必須結(jié)合其賴(lài)以生存社會(huì)環(huán)境來(lái)加以認(rèn)識(shí)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第34頁(yè)技術(shù)圖景隱喻與憂思勾勒姆：在西方當(dāng)代語(yǔ)境中，科學(xué)也有一個(gè)別稱(chēng)，叫“勾勒姆”（golem），其實(shí)，這是科學(xué)社會(huì)學(xué)家柯林斯一個(gè)著名比喻（一個(gè)隱喻）。英文詞“golem”源自伊地語(yǔ)，依據(jù)公元4世紀(jì)猶太教法典記載，“勾勒姆”是指由某位亞圣（不是上帝本人）造出“泥人”（不會(huì)說(shuō)話）。上帝對(duì)他問(wèn)話沒(méi)有反應(yīng)，就說(shuō)：“你準(zhǔn)是由我某位同行造，回歸塵土吧。”柯林斯書(shū)中敘述是：勾勒姆是猶太神話中創(chuàng)造物，某位超人（拉比）用泥和水，經(jīng)過(guò)咒語(yǔ)和魔法制造出來(lái)含有些人許多特征活物，勾勒姆突出特點(diǎn)是強(qiáng)壯有力，而且越來(lái)越強(qiáng)壯，它本性無(wú)所謂善惡，普通情況下它服從人指令，為人類(lèi)服務(wù)，還能夠保護(hù)人免受敵人傷害，不過(guò)，它卻很拙笨、莽撞、有時(shí)很危險(xiǎn)，假如未嚴(yán)加管束，很可能以其鹵莽而傷害造它人。利維坦：《圣經(jīng)約伯記》中兩個(gè)怪獸之一，利維坦是水上怪獸，比希摩斯是陸地上怪獸。上帝之外，沒(méi)有力量能夠駕馭他們。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第35頁(yè)新醫(yī)學(xué)模式創(chuàng)生1977年4月，《科學(xué)》雜志刊發(fā)了美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)教授喬治?L?恩格爾一篇長(zhǎng)文《呼喚新醫(yī)學(xué)模式，對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式挑戰(zhàn)》，這便是以后成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)觀念變革思想旗幟“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”首次亮相，或許并不像一些醫(yī)學(xué)史家宣稱(chēng)那樣：“恩格爾開(kāi)啟了一個(gè)新時(shí)代”，但它依然不失為當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史上一個(gè)巨大驚嘆號(hào)，一次顯赫精神事件，一場(chǎng)觀念革命。當(dāng)初，剛才從“文革”夢(mèng)魘中清醒過(guò)來(lái)中國(guó)醫(yī)學(xué)界還處于與世界醫(yī)學(xué)資訊半隔離之中，未必有多少學(xué)者在第一時(shí)間讀到這篇檄文。一直到1979年《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志創(chuàng)刊，新醫(yī)學(xué)模式才受到中國(guó)醫(yī)學(xué)界推崇與重視，很快就成為咱們醫(yī)學(xué)職業(yè)語(yǔ)境中日漸流行“公共話語(yǔ)”。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第36頁(yè)沒(méi)有橋墩浮橋？有一個(gè)感嘆：生物醫(yī)學(xué)模式城堡太精巧，太堅(jiān)實(shí)，太雄偉，咱們根本無(wú)需去撼動(dòng)它，只需在城墻腳下，為心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)旨趣搭建兩間偏房，作為他們閑聊或論爭(zhēng)茶室與咖啡吧，也成就了恩格爾理想，這種思潮顯然是誤讀了恩格爾革命性志向。理論上也抹殺了醫(yī)學(xué)生物-心理-社會(huì)三元屬性之間不相容性和統(tǒng)一性實(shí)現(xiàn)艱難。30年前恩格爾在醫(yī)學(xué)觀念上“紅杏出墻”是否轉(zhuǎn)變?yōu)楫?dāng)下醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐上碩果累累豐實(shí)？咆哮而過(guò)共話語(yǔ)、觀念創(chuàng)新所樹(shù)立旗幟怎樣才能轉(zhuǎn)化為新融會(huì)于臨床和試驗(yàn)過(guò)程之中研究綱領(lǐng)？這是一個(gè)當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史命題。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第37頁(yè)慣性力量回溯30年實(shí)踐，盡管在許多場(chǎng)所，新醫(yī)學(xué)模式還未能成為基礎(chǔ)學(xué)科與臨床學(xué)科真正研究綱領(lǐng)，但毋庸置疑是，心理、行為、社會(huì)、環(huán)境原因?qū)|體健康與疾病影響已成為醫(yī)學(xué)界共識(shí)；盡管當(dāng)前尚缺乏可操作性工具與掘進(jìn)路徑，但越來(lái)越多項(xiàng)目和基金投入心理、行為和社會(huì)醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域；盡管生物-心理-社會(huì)三類(lèi)學(xué)科，在建構(gòu)醫(yī)學(xué)證據(jù)與了解方面還存在相當(dāng)排他性，生物學(xué)與人文、社會(huì)學(xué)科在研究主旨及真理向度上也所展現(xiàn)不可通約性，在絕對(duì)數(shù)上生物醫(yī)學(xué)研究依然保持著強(qiáng)大地優(yōu)勢(shì)。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式多學(xué)科和跨學(xué)科研究也展現(xiàn)出蓬勃發(fā)展圖景。有學(xué)者對(duì)1974－1977年與1999－年間《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》《柳葉刀》《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》及《內(nèi)科年鑒》四種主要醫(yī)學(xué)期刊中提及生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)詞匯進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論是1999－間出現(xiàn)次數(shù)是1974－1977年100倍。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第38頁(yè)夾生飯迷惑鄧曉茫：“當(dāng)今時(shí)代是一個(gè)浮躁時(shí)代，對(duì)于一個(gè)幾近喪失了原創(chuàng)力民族來(lái)說(shuō)，由外部輸入任何新鮮東西都是救命稻草，大家忙不迭地用這些舶來(lái)品裝點(diǎn)自己貧乏生活，充實(shí)自己空洞大腦，并為之沾沾自喜，我國(guó)學(xué)術(shù)界似乎根本不存在一個(gè)與國(guó)際學(xué)術(shù)界‘接軌’問(wèn)題，反倒是西方學(xué)術(shù)界跟不上咱們血盆大口需求，他們不知從哪個(gè)角落里抖落出來(lái)一個(gè)意向、一個(gè)動(dòng)態(tài)，在那里還只是少數(shù)專(zhuān)門(mén)學(xué)者探討話題，在咱們這里就已經(jīng)炒得有了‘焦糊味’了?！倍鞲駹柹?心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式在中國(guó)命運(yùn)也大致如此。咱們今天對(duì)于新醫(yī)學(xué)模式了解依然停留在會(huì)議上趕浪頭表態(tài)，或者是學(xué)院派學(xué)者重復(fù)詮釋一些理論“命題”水平。也有些人企圖消解恩格爾對(duì)醫(yī)學(xué)觀念刷新價(jià)值，認(rèn)為只不過(guò)是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)精華歸納與復(fù)述，或者是1948年世界衛(wèi)生憲章中對(duì)健康定義表述闡發(fā)，不過(guò)是常識(shí)綱領(lǐng)化，因而不具備原創(chuàng)性和旗幟與宣言精神價(jià)值。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第39頁(yè)恩格爾思想史價(jià)值與其說(shuō)他是在討論醫(yī)學(xué)模型，不如說(shuō)在討論疾病模型；與其說(shuō)在展示洞察力與智慧徹悟，還不如說(shuō)在羅列當(dāng)代無(wú)奈問(wèn)題譜系。其表層主旨反應(yīng)是”補(bǔ)丁思維”、”問(wèn)題求解”，因?yàn)槿祟?lèi)醫(yī)學(xué)與人類(lèi)疾病都立足于極其復(fù)雜生命系統(tǒng)，醫(yī)學(xué)模型與疾病模型都不應(yīng)該簡(jiǎn)單勾畫(huà)，其深層哲學(xué)與思想史意義在于“問(wèn)題子集”與“根本紐結(jié)”確實(shí)立。他筆下展開(kāi)不只是醫(yī)學(xué)模式從迷失到洞明簡(jiǎn)單邏輯，不只是智慧落地，而是咱們職業(yè)母題（醫(yī)學(xué)是什么？疾病是什么？）在當(dāng)今技術(shù)時(shí)代致命憂患，是一系列問(wèn)題落地與方法落地（即醫(yī)學(xué)人文方法演示）。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第40頁(yè)恩格爾告訴了咱們什么？生物醫(yī)學(xué)模式合理性與正當(dāng)性根結(jié)（堅(jiān)實(shí)學(xué)術(shù)與方法論橋墩）是還原論，是科學(xué)統(tǒng)一性（或同一性）觀念，依照這一思維路徑前行，人醫(yī)學(xué)必定還原于普遍意義上生物學(xué)，而且深入還將還原于非生物意義上物理學(xué)與化學(xué)，或者退半步，為生物意義上生物物理及生物化學(xué)。在當(dāng)今社會(huì)，這種職業(yè)觀念與準(zhǔn)則正在演化成為一個(gè)社會(huì)信仰，一個(gè)文化上至高命令。那些勇于向生物醫(yī)學(xué)模式終極真理提出疑問(wèn)人和主張建立新醫(yī)學(xué)模式人便成為異端。生物醫(yī)學(xué)模式解釋力依然存在著顯著短板，那就是精神疾病病因?qū)W與病理學(xué)，作為精神醫(yī)學(xué)教授恩格爾就是從這里撕開(kāi)了一個(gè)缺口，對(duì)生物醫(yī)學(xué)模式普遍性與真理性提出質(zhì)疑醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第41頁(yè)恩格爾“旗幟”意義新醫(yī)學(xué)模式提倡直接推進(jìn)了心身醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)興起與建制化，促進(jìn)了醫(yī)學(xué)人文教育發(fā)展；間接推進(jìn)了醫(yī)學(xué)哲學(xué)（多元模型）與衛(wèi)生服務(wù)（人性化）觀念更新與制度轉(zhuǎn)型。生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)不是人類(lèi)醫(yī)學(xué)范式最終，也不是最優(yōu)表示。恩格爾理想也不是建構(gòu)終極人類(lèi)醫(yī)學(xué)模式，而是引導(dǎo)當(dāng)代醫(yī)學(xué)以人為原來(lái)徹底反思醫(yī)學(xué)之輕，疾病之輕，人性之輕，梳理、尋找病患意義、疾病體驗(yàn)意義，追查職業(yè)冷漠終極原因，扭轉(zhuǎn)見(jiàn)病不見(jiàn)人，生物原因第一，技術(shù)處理唯一職業(yè)偏見(jiàn)。醫(yī)學(xué)由唯一、偏頗科學(xué)化適度回歸于人性化與藝術(shù)化，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)本真意義（德、行、技、藝）和同一價(jià)值（真、善、美統(tǒng)一），從而成為當(dāng)代醫(yī)學(xué)思想史上一座高高桅桿。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第42頁(yè)恩格爾批判（1）——“恩格爾醫(yī)學(xué)模式是理想醫(yī)學(xué)模式嗎？”顯然不是，因?yàn)楫?dāng)初恩格爾對(duì)于新醫(yī)學(xué)模式建構(gòu)源自真實(shí)精神醫(yī)學(xué)體驗(yàn)和感悟，在理論開(kāi)掘、哲學(xué)論證與詮釋方面都存在顯著不足。首先，醫(yī)學(xué)多元關(guān)心“要素項(xiàng)”存在兩個(gè)疑問(wèn)，一是要素是否齊全，二是要素標(biāo)尺是否齊同。完整、齊同表述應(yīng)該是“科學(xué)、技術(shù)、人文、社會(huì)”多元關(guān)心。由此勾勒出科學(xué)醫(yī)學(xué)、技術(shù)醫(yī)學(xué)、人文醫(yī)學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)四大譜系，揭示當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究中科學(xué)性（回答是什么、為何問(wèn)題）、技術(shù)性（回答怎么辦問(wèn)題）、人文性（回答或疏解心靈層面扭結(jié)）、社會(huì)性（回答社會(huì)群體交往適應(yīng)性問(wèn)題）基礎(chǔ)內(nèi)涵，展示科學(xué)化、技術(shù)化、人文化、社會(huì)化未來(lái)趨勢(shì)與圖景。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第43頁(yè)恩格爾批判（2）其次，醫(yī)學(xué)多元關(guān)心“關(guān)系項(xiàng)”缺乏深入分析，很顯然不是串糖葫蘆，也不是大雜燴，醫(yī)學(xué)中科學(xué)、技術(shù)、人文、社會(huì)向度怎樣交集、整合，組成友好共生、共榮關(guān)系，甚至達(dá)成協(xié)同、共進(jìn)理想境界。相反，就可能相互隔離、抵抗、沖突、內(nèi)耗。這將是未來(lái)醫(yī)學(xué)發(fā)展一大難題。相形之下，多元關(guān)心要素項(xiàng)確實(shí)定是輕易，而多元要素之間友好、共生關(guān)系建立、平衡與張力尋求就十分艱難。需要漫長(zhǎng)協(xié)調(diào)和磨合。如同螃蟹或蜈蚣“腿群”，各有所用，協(xié)同共進(jìn)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第44頁(yè)什么是理想醫(yī)學(xué)模式？要素項(xiàng):多元關(guān)心：科學(xué)、技術(shù)、社會(huì)、人文關(guān)系項(xiàng):友好與協(xié)進(jìn)、平衡與張力、共生與共榮,

知性與德性，智慧與德慧，正確與正義，真理與真諦

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第45頁(yè)循證醫(yī)學(xué)興起循證醫(yī)學(xué)（Evidence-BasedMedicine，EBM，港臺(tái)地域也譯為證據(jù)醫(yī)學(xué)）概念，最先出現(xiàn)于20世紀(jì)90年代初美國(guó)，今后，循證醫(yī)學(xué)浪潮席卷了全世界。英國(guó)著名醫(yī)學(xué)雜志《柳葉刀》把“循證醫(yī)學(xué)”比喻為臨床科學(xué)“人類(lèi)基因組計(jì)劃”。美國(guó)《紐約時(shí)報(bào)》將循征醫(yī)學(xué)稱(chēng)之為震撼與影響世界偉大思想之一。循證醫(yī)學(xué)有三位創(chuàng)始人：科克倫、費(fèi)恩斯坦和薩克特。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第46頁(yè)科克倫：臨床思維+公共衛(wèi)生思維

(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)

科克倫(ArchiebaldL.Cochrane,1909～1988)，是英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生和流行病學(xué)家。他在1972年發(fā)表世界醫(yī)學(xué)名著《療效與效率》（Effectiveness&Efficiency）中記載了數(shù)則意味深長(zhǎng)親歷趣事。第二次世界大戰(zhàn)期間，他曾作為軍醫(yī)在英國(guó)軍隊(duì)中從軍服務(wù)，但很快便被德軍俘虜，以后在戰(zhàn)俘營(yíng)中從事醫(yī)療工作。當(dāng)初戰(zhàn)俘營(yíng)里正流行白喉，而藥品又極其缺乏。起初，他預(yù)計(jì)戰(zhàn)俘營(yíng)將會(huì)因白喉流行造成數(shù)百人死亡，但結(jié)果卻僅有4人所以喪命，而且，其中3人還有槍傷。這件事促使他注意到人所含有自然康復(fù)能力是十分強(qiáng)大，并由此對(duì)醫(yī)療有效性產(chǎn)生了懷疑。正是為了消除這種懷疑，他開(kāi)始提倡并實(shí)施臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial,RCT)。臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)現(xiàn)已成為循證醫(yī)學(xué)主要方法之一。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第47頁(yè)人道主義者科克倫戰(zhàn)俘營(yíng)里某一天。一位哭泣叫喊不停蘇聯(lián)戰(zhàn)俘，經(jīng)他檢驗(yàn)后被診療為胸膜炎。一開(kāi)始他認(rèn)為是胸膜炎疼痛引發(fā)了士兵哭叫，不過(guò)，戰(zhàn)俘營(yíng)中連一粒止痛片也沒(méi)有，在絕望中，科克倫本能地坐到了患者床上，把士兵抱在自己懷里。于是，奇跡發(fā)生了：士兵立刻停頓了喊叫！就這么，直至數(shù)小時(shí)后平靜地死去。最終，他認(rèn)為這個(gè)患者不是因?yàn)樯眢w上痛苦而哭叫，而是在于孤獨(dú)而起精神上痛苦。由此，他又開(kāi)始思索正確與適合醫(yī)療服務(wù)，其內(nèi)容將包含什么？藥品治療莫非能夠處理含有思想與情感人全部疾??？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第48頁(yè)科克倫三句名言（1）第一句——“有效治療全部無(wú)償”（alleffectivetreatmentmustbefree）。現(xiàn)行英國(guó)國(guó)民健康保險(xiǎn)制度（NationalHealthService,NHS），始于1948年，也是世界上發(fā)達(dá)國(guó)家國(guó)民健康保險(xiǎn)制度樣板?！爸委熑繜o(wú)償”（alltreatmentmustbefree），是一句政治口號(hào)。針對(duì)“治療全部無(wú)償”，科克倫卻說(shuō)“有效治療全部無(wú)償”，也就是——只限于有效治療，才是無(wú)償。這句話反應(yīng)了他怎樣更有效地使用有限醫(yī)療資源思想。科克倫認(rèn)為，資金如被用于無(wú)效醫(yī)療活動(dòng)就等于浪費(fèi)；而且，這種浪費(fèi)在客觀上還降低了國(guó)民健康保險(xiǎn)事業(yè)效率，最終損害國(guó)民身體健康。那么，怎樣才能證實(shí)治療是“有效”呢？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第49頁(yè)科克倫三句名言（2）第二話——“隨機(jī)化臨床試驗(yàn)是主要”。要證實(shí)哪種治療是有效，就要進(jìn)行臨床試驗(yàn)。在臨床試驗(yàn)中只有利用隨機(jī)化分組，才能防止分組時(shí)產(chǎn)生選擇性偏差（selectionbias），才能使對(duì)照組與試驗(yàn)組之間背景原因保持平衡，最終才能進(jìn)行正確比較，得出確切評(píng)價(jià)。隨機(jī)不等于隨便，隨機(jī)化是一個(gè)數(shù)學(xué)概念與方法。如為了區(qū)分治療組與對(duì)照組，可用拋硬幣以硬幣落下來(lái)兩個(gè)面決定分組，這是一個(gè)最簡(jiǎn)單隨機(jī)化方法。當(dāng)然，醫(yī)生絕對(duì)不會(huì)當(dāng)著病人面來(lái)拋硬幣，他們會(huì)用其它方法，如查隨機(jī)數(shù)目表等在暗地里“拋硬幣”。

1948年，英國(guó)在世界上第一個(gè)實(shí)施了臨床隨機(jī)比較試驗(yàn)，那次試驗(yàn)必定了鏈霉素治療肺結(jié)核療效，從此譜寫(xiě)了人類(lèi)治療肺結(jié)核新篇章。在某種意義上也能夠說(shuō)，隨機(jī)化比較試驗(yàn)正是英國(guó)含有悠久歷史傳統(tǒng)哲學(xué)思想——經(jīng)驗(yàn)主義與懷疑論反應(yīng)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第50頁(yè)科克倫三句名言（3）第三句話——“全部隨機(jī)比較試驗(yàn)要定時(shí)及時(shí)地給予整理與歸納，并接收教授們?cè)u(píng)定”。循證醫(yī)學(xué)實(shí)施過(guò)程有三個(gè)步驟：即科學(xué)證據(jù)（evidence）制作、傳輸與使用。進(jìn)行隨機(jī)比較試驗(yàn)是為制作證據(jù)。但各種隨機(jī)比較試驗(yàn)，因?yàn)橛懈鞣N原因影響，既會(huì)有質(zhì)量較高，也會(huì)有質(zhì)量較差，有時(shí)甚至還會(huì)有結(jié)論相互矛盾。對(duì)于這些，普通證據(jù)使用者（如臨床醫(yī)生、藥師、醫(yī)藥衛(wèi)生管理者和患者等）是沒(méi)有能力評(píng)判。循證醫(yī)學(xué)要求將確切證據(jù)及時(shí)地傳輸給使用者。第三句話實(shí)質(zhì)是講證據(jù)傳輸，其內(nèi)容包含：①全部隨機(jī)比較試驗(yàn)，所以是全方面證據(jù)；②經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員整理與歸納，所以是簡(jiǎn)單明了、輕易接收證據(jù)；③按規(guī)則定時(shí)進(jìn)行整理與歸納，所以是及時(shí)證據(jù)；④接收教授們?cè)u(píng)定并對(duì)可信度予于適當(dāng)分級(jí)，所以是確切證據(jù)。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第51頁(yè)費(fèi)恩斯坦

(AlvanR.Feinstein,1925～)

費(fèi)恩斯坦(AlvanR.Feinstein,1925～)，是美國(guó)耶魯大學(xué)內(nèi)科學(xué)與流行病學(xué)教授，也是當(dāng)代臨床流行病學(xué)（clinicalepidemiology）開(kāi)山祖之一。循證醫(yī)學(xué)不是無(wú)本之木，其方法與內(nèi)容即起源于臨床流行病學(xué)。費(fèi)恩斯坦在美國(guó)《臨床藥理學(xué)與治療學(xué)》雜志（ClinicalPharmacologyandTherapeutics）上，以“臨床生物統(tǒng)計(jì)學(xué)”（ClinicalBiostatistics）為題，從1970年到1981年11年間，共發(fā)表了57篇連載論文，他論文將數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)導(dǎo)入到臨床流行病學(xué)，系統(tǒng)地構(gòu)建了臨床流行病學(xué)體系，被認(rèn)為富含極其敏銳洞察能力，所以為醫(yī)學(xué)界所推崇。費(fèi)恩斯坦主要著作有：1967年出版《臨床評(píng)價(jià)》（ClinicalJudgment），1985年出版《臨床流行病學(xué)》（ClinicalEpidemiology）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第52頁(yè)孤高才子毫無(wú)疑問(wèn)，費(fèi)恩斯坦非常聰明，思想銳利深刻。其銳利深刻程度以致普通人難以跟隨上他思想鋒芒。但許多人又以為他思想缺乏廣度。費(fèi)恩斯坦是一位嚴(yán)謹(jǐn)學(xué)者，他對(duì)自己導(dǎo)入了深?yuàn)W數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)與邏輯學(xué)摯愛(ài)臨床流行病學(xué)，總是抱著一個(gè)“懂人自然會(huì)懂”態(tài)度，他從不做出哪怕是片言只語(yǔ)淺顯說(shuō)明與解釋。他不擅長(zhǎng)或不愿意用通俗語(yǔ)言來(lái)推銷(xiāo)他臨床流行病學(xué)。這就使得普通人認(rèn)為他孤傲與冷淡，對(duì)他只能敬而遠(yuǎn)之。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第53頁(yè)薩科特

(DavidL.Sackett,1934～)

薩科特(DavidL.Sackett,1934～)，美國(guó)人，他曾經(jīng)以腎臟病和高血壓為研究課題，先在試驗(yàn)室中進(jìn)行研究，以后又進(jìn)行臨床研究，最終轉(zhuǎn)向臨床流行病學(xué)研究。20世紀(jì)80年代初，他任教于加拿大麥克瑪斯特大學(xué)（McMasterUniversity），在該大學(xué)醫(yī)學(xué)中心，他組織了一批臨床流行病學(xué)教授率先對(duì)住院醫(yī)師舉行了臨床流行病學(xué)原理與方法培訓(xùn)，取得了良好效果。1995年，薩科特轉(zhuǎn)到英國(guó)牛津大學(xué)任教授，這讓他取得了更大活動(dòng)空間。1997年他主編《循證醫(yī)學(xué)》（Evidence-basedmedicine;howtopracticeandtoteach,ChurchillLivingstone,London,1997.）一書(shū)被譯為各種文字，在世界范圍內(nèi)被廣泛地閱讀。與費(fèi)恩斯坦不一樣，薩科特征格溫和，待人親切，很有些人緣。他還富有組織能力，正是因?yàn)樗_科特，才讓內(nèi)容艱深、普通人難以了解臨床流行病學(xué)，成功地穿上了循證醫(yī)學(xué)這件漂亮外衣，在全世界得到了推廣。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第54頁(yè)臨床醫(yī)學(xué)新視角循證醫(yī)學(xué)思想和嚴(yán)格方法學(xué)為臨床研究提供了新思緒，它提倡隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)等對(duì)臨床醫(yī)療產(chǎn)生了劃時(shí)代影響。案例：20世紀(jì)80年代以來(lái)，眾多臨床試驗(yàn)報(bào)道逐一評(píng)價(jià)和再評(píng)價(jià)了治療急性心肌梗死、心力衰竭等主要心血管疾病系列藥品，其中，最顯著例子就是利多卡因預(yù)防急性心肌梗死后心律失常。利多卡因是一個(gè)含有抗室性心律失常作用藥品。從急性心肌梗死病理生理機(jī)制推測(cè)，心肌梗死患者發(fā)生室性心律失常，是造成猝死主要危險(xiǎn)原因，故以前認(rèn)為對(duì)急性心肌梗死者，需要使用利多卡因抗心律失常。所以，利多卡因曾是治療該病常規(guī)用藥。然而經(jīng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，證實(shí)該藥雖能抑制急性心肌梗死后心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常誘發(fā)室性心律失常，卻增加了病人死亡率。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐顛覆了許多諸如這類(lèi)醫(yī)學(xué)界以往認(rèn)為正確治療方法，開(kāi)啟了人類(lèi)審閱本身醫(yī)療活動(dòng)新視角。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第55頁(yè)國(guó)民保健促進(jìn)意義循證醫(yī)學(xué)對(duì)于各國(guó)政府醫(yī)藥衛(wèi)生管理部門(mén)，制訂政策法規(guī)也含有指導(dǎo)意義和參考價(jià)值。利用循證醫(yī)學(xué)方法，有利于制訂出一個(gè)切合自己國(guó)情、科學(xué)合理健康保險(xiǎn)基礎(chǔ)藥品目錄，從而提升國(guó)民健康保險(xiǎn)制度決議效率。這也正是科克倫那句名言“有效治療全部無(wú)償”意蘊(yùn)所在。循證醫(yī)學(xué)是開(kāi)放。在界定證據(jù)使用者范圍時(shí)，循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為廣大患者與醫(yī)生和藥師等專(zhuān)業(yè)人員一樣主要，他們也是證據(jù)主要使用者。世界各國(guó)全部接收各種健康保險(xiǎn)服務(wù)事業(yè)廣大消費(fèi)者，都有權(quán)利使用經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)人員整理歸納而簡(jiǎn)明易懂、以及經(jīng)過(guò)教授評(píng)定而確切證據(jù)，來(lái)維護(hù)自己健康，并節(jié)約開(kāi)支。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第56頁(yè)評(píng)論100年醫(yī)學(xué)演進(jìn)軌跡——從表象到本質(zhì)，從宏觀到微觀（當(dāng)代診療技術(shù)）從邏輯經(jīng)驗(yàn)主義到邏輯實(shí)證主義（循證醫(yī)學(xué)推進(jìn)）從個(gè)體境遇分析到群體生態(tài)分析（從個(gè)別到普通）從普通到個(gè)別（敘事醫(yī)學(xué)）案例1：撫慰劑效應(yīng)（主觀變客觀，希望戰(zhàn)勝絕望，心理促生理，疾病逆轉(zhuǎn)與痛苦緩解）案例2：艾滋病激進(jìn)主義（放大了危害，提倡速戰(zhàn)速?zèng)Q）案例3：中藥藥理研究（雜合體與單體，體外與體內(nèi)）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第57頁(yè)敘事醫(yī)學(xué)興起：美國(guó)人反面敷粉循證醫(yī)學(xué)VS敘事醫(yī)學(xué)，科學(xué)解釋VS人文了解哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院提倡新學(xué)科：敘事醫(yī)學(xué)（凱博文）名言：每個(gè)患者都給醫(yī)生一個(gè)小說(shuō)，這個(gè)小說(shuō)使疾病陷入意義之網(wǎng)。意義之一：作為癥狀（疾病征象）意義之二：文化含義（疼痛與恥辱）意義之三：生活境遇（壓力與宣泄）意義之四；解釋與情緒醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第58頁(yè)解構(gòu)：科學(xué)知識(shí)社會(huì)學(xué)（SSK）挑戰(zhàn)金標(biāo)準(zhǔn)建立（血壓正常值確實(shí)立與修訂），確定性終止，不確定科學(xué)與不確定世界（契合）共識(shí)形成與驗(yàn)證（甲流危害評(píng)定）天然純潔論破產(chǎn)：道德與商業(yè)，知識(shí)與利益角力“弗蘭肯斯坦”現(xiàn)象（利維坦誕生）疾病隱喻（道德化身體）。愛(ài)國(guó)與衛(wèi)生（政治化身體）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第59頁(yè)甲流危害是怎樣被放大？歐洲理事會(huì)衛(wèi)生委員會(huì)主席沃爾夫?qū)诌_(dá)格宣稱(chēng)：這場(chǎng)被夸大甲流疫情是“本世紀(jì)最大醫(yī)學(xué)丑聞”內(nèi)幕：甲流本性溫和，其危害性被一些制藥企業(yè)刻意夸大。制藥企業(yè)曾安排“自己人”到世界衛(wèi)生組織以及其它有影響力機(jī)構(gòu)，最終促使世界衛(wèi)生組織降低“甲流疫情大暴發(fā)”定義門(mén)檻。法國(guó)訂購(gòu)了百萬(wàn)余支疫苗，如今只好低價(jià)銷(xiāo)售，西班牙政府責(zé)成醫(yī)藥企業(yè)回收多出疫苗，英國(guó)與荷蘭政府也在與醫(yī)藥集團(tuán)交涉。問(wèn)題：疫情是怎樣被人為“科學(xué)定義”，世衛(wèi)組織有可能成為醫(yī)藥利益集團(tuán)公關(guān)部嗎？醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第60頁(yè)醫(yī)院誕生歷史：將醫(yī)生請(qǐng)到家里來(lái)，還是把病人送到醫(yī)院去？醫(yī)療（工業(yè)、商業(yè)）（資源）集中化、集約化趨勢(shì)，醫(yī)療高技術(shù)、巨大設(shè)備必定訴求。如遭逢疫病、戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)害——快捷、效率訴求愈加迫切。醫(yī)院氣氛：更安全？更溫馨？更恐怖？質(zhì)疑聲音：服務(wù)能實(shí)現(xiàn)大規(guī)模定制嗎？瘋狂院內(nèi)感染（輸血感染艾滋病、丙肝），醫(yī)院更安全嗎？情感悖論：越需要，越剝奪（盧森博格：《來(lái)自陌生人照料》）醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第61頁(yè)醫(yī)院批判醫(yī)院現(xiàn)實(shí)狀況：對(duì)病人漠視，關(guān)注力稀缺，以科學(xué)與技術(shù)名義實(shí)施對(duì)病人錢(qián)財(cái)過(guò)分攫取。紅包現(xiàn)象：仇醫(yī)導(dǎo)火索紅包有多“紅”？不在錢(qián)數(shù)多寡，而在“乘人之?！钡赖录t線，醫(yī)患之間紅包尤其“紅”，是因?yàn)樯鐣?huì)道義聚光燈照射，當(dāng)前，“紅包”已成為一些人煽動(dòng)“仇醫(yī)”情緒前提。其實(shí)，它很不尋常，并非只是關(guān)涉醫(yī)生職業(yè)道德問(wèn)題。且不說(shuō)，當(dāng)下大環(huán)境難以杜絕握有公共資源、公權(quán)力人或明或暗“尋租”行為，一樣作為“社會(huì)人”醫(yī)護(hù)人員在正常社會(huì)交往中，如孩子入學(xué)，就業(yè)等，也不得不恪守“潛規(guī)則”送出紅包，當(dāng)他們利用本身技術(shù)優(yōu)勢(shì)與相對(duì)稀缺醫(yī)療資源、服務(wù)平臺(tái)接收“紅包”時(shí)，經(jīng)常會(huì)讓產(chǎn)生“合理化”行為與心理辯護(hù)。所以，醫(yī)療“紅包”是社會(huì)病。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第62頁(yè)紅包有多紅？紅包有多紅？不應(yīng)該放縱憤恨情緒去推判，未必每一次紅包關(guān)系都是乘人之危索賄行為。而應(yīng)該區(qū)分對(duì)待，從經(jīng)濟(jì)、法律、文化多個(gè)角度深入研究，分析病人送紅包動(dòng)機(jī)，臨床上最常見(jiàn)紅包行為可歸于“病人主動(dòng)型”，通常是病人自愿在診療收費(fèi)之外，額外拿出一筆錢(qián)或物來(lái)饋贈(zèng)特定醫(yī)生和護(hù)士，數(shù)目不大如同“小費(fèi)”，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，紅包本質(zhì)上是一個(gè)理性投資行為，一為購(gòu)置“稀缺”，如技術(shù)精湛醫(yī)生特定服務(wù)，供求關(guān)系擔(dān)心診療機(jī)會(huì)；二為購(gòu)置“責(zé)任”與“服務(wù)”，三為一個(gè)“從眾”行為，病友之間私下里交流評(píng)定診療資源短缺程度，各路醫(yī)生技術(shù)水準(zhǔn)，謀定怎樣應(yīng)對(duì)預(yù)約門(mén)診、候床住院、手術(shù)等節(jié)點(diǎn)公關(guān)事項(xiàng)，各地紅包標(biāo)準(zhǔn)大多是病友之間交流協(xié)商出來(lái)。事前送紅包表示一份期待，期待額外技術(shù)與服務(wù)收益，那就是格外盡心與周到照料，他們知道標(biāo)準(zhǔn)診療費(fèi)用支付得不到這些“服務(wù)”。事后送紅包則表示一份感激，動(dòng)機(jī)源于一個(gè)滿意體驗(yàn)，對(duì)于這一類(lèi)病人，硬性堅(jiān)拒還可能影響他對(duì)療效信心與期待，即使是道德高尚醫(yī)生也經(jīng)常先收后退，以穩(wěn)定病人信心和期待；醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第63頁(yè)紅包有多黑？確有一個(gè)別紅包來(lái)自于醫(yī)生、護(hù)士暗示與明示，即組成法律上“索賄”，這些人視服務(wù)平臺(tái)與技術(shù)為“奇貨”，而計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制傳承下來(lái)醫(yī)學(xué)勞務(wù)單價(jià)與社會(huì)勞動(dòng)比價(jià)均偏低，陽(yáng)光下工資獎(jiǎng)勵(lì)收入不足以?xún)敻?，于是，盤(pán)剝服務(wù)對(duì)象成為他們心安理得職業(yè)行為，一個(gè)灰色地帶“轉(zhuǎn)移支付”。在這里，索討紅包與撒大網(wǎng)檢驗(yàn)，大處方配藥動(dòng)機(jī)完全一致，都是對(duì)醫(yī)護(hù)人員過(guò)低職業(yè)勞動(dòng)定價(jià)做出經(jīng)營(yíng)性賠償。治理：除了嚴(yán)厲查處違紀(jì)違法行為之外，還應(yīng)該疏通“主干血管”，切實(shí)糾正醫(yī)護(hù)勞務(wù)定價(jià)與檢驗(yàn)、藥品倒掛。認(rèn)可醫(yī)護(hù)人員“經(jīng)濟(jì)人”地位，而不是將他們鎖定在“道德人”范圍。醫(yī)療行為不是道德貢獻(xiàn)，也不是宗教施舍，而是明明白白商業(yè)行為，是醫(yī)療服務(wù)付出市場(chǎng)回報(bào)。假如執(zhí)掌社會(huì)定價(jià)大權(quán)政府機(jī)構(gòu)意欲昭示“愛(ài)民”之心，就應(yīng)該安排財(cái)政預(yù)算進(jìn)行“轉(zhuǎn)移支付”，加大對(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)助，使得醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)得到與社會(huì)比價(jià)相當(dāng)平衡性賠償，再對(duì)紅包現(xiàn)象嚴(yán)查禁止，才會(huì)令行禁止。假如醫(yī)護(hù)人員勞動(dòng)長(zhǎng)久得不到充分地尊重，他們職業(yè)價(jià)值受到壓抑，埋怨存心，怨言滿腹，病人也必定得不到真誠(chéng)周到服務(wù)，其它方面牟利、套利行為也會(huì)像野草一樣冒出來(lái)，最終依然是病人權(quán)益受到損害。

醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第64頁(yè)來(lái)自體驗(yàn)反思在當(dāng)代消費(fèi)者眼里，醫(yī)療是讓人“最缺乏權(quán)利感”行業(yè)，20世紀(jì)初，有一幅德國(guó)漫畫(huà)說(shuō)：“醫(yī)學(xué)是為一等病人服務(wù)，而三等病人是為醫(yī)學(xué)服務(wù)”——醫(yī)生個(gè)體無(wú)法左右醫(yī)學(xué)與醫(yī)療制度方向體驗(yàn)：醫(yī)療正在變成醫(yī)藥工業(yè)，贏利大企業(yè)問(wèn)題：市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，商品社會(huì)——誰(shuí)來(lái)為人道主義買(mǎi)單永恒命題：人為何要生??？把生病身體交給誰(shuí)？當(dāng)代性悖論——剪刀差效應(yīng)：技術(shù)進(jìn)步了，花錢(qián)更多了，人情冷淡了，服務(wù)滑坡了，醫(yī)-患沖突加劇了。選擇：在醫(yī)術(shù)高超，但冷漠待人與醫(yī)術(shù)平庸，而和善慈愛(ài)之間規(guī)律：一部醫(yī)學(xué)史，就是技術(shù)不停進(jìn)步，而溫情逐步喪失歷史，還原論——識(shí)小，專(zhuān)門(mén)化，技術(shù)飆升——技術(shù)崇敬，見(jiàn)“病”不見(jiàn)人，見(jiàn)“錢(qián)”不見(jiàn)人，這是一個(gè)進(jìn)步代價(jià)：在技術(shù)進(jìn)步中喪失人性關(guān)心，批評(píng)：醫(yī)生已不再是醫(yī)生，而成為醫(yī)學(xué)技術(shù)教授，操作工，醫(yī)學(xué)官員，精明能干生意人。治人時(shí)代已經(jīng)過(guò)去，治病時(shí)代降臨。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第65頁(yè)理想重建復(fù)興路徑：“理想醫(yī)生”=》醫(yī)院=》醫(yī)療制度=》醫(yī)學(xué)《希氏內(nèi)科學(xué)》篇首：“醫(yī)學(xué)是一門(mén)需要博學(xué)人道主義職業(yè)，它道德性質(zhì)更類(lèi)似與宗教傳教士”——為信仰而行醫(yī)真正關(guān)心“人”，身心靈多元關(guān)心不過(guò)分看重財(cái)富，以宗教慈悲之心面對(duì)病人敏感、體貼入微，絲絲入扣溝通高手，能與人進(jìn)行有效溝通，知道愛(ài)，以德報(bào)怨醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第66頁(yè)制度處理方案制度處理：初級(jí)保健制度，分級(jí)就診，適宜技術(shù)，適宜藥品，保險(xiǎn)制度推行。醫(yī)生與病人轉(zhuǎn)換角色，換位思索：從站在病床邊=》躺在病床上病人“久病成良醫(yī)”從外到內(nèi)了解，一位全職病人，往往也是一位全職醫(yī)生共同了解：治病與治人——一樣主要服務(wù)與被服務(wù)：角色差異：醫(yī)生有許許多多病人，而病人只有一位或幾位醫(yī)生。培養(yǎng)聰明病人：他們不是習(xí)慣被灌輸病人，不是等候被控制病人，也不是醫(yī)學(xué)“干涉哲學(xué)”絕對(duì)擁護(hù)者，身體是咱們，咱們應(yīng)該與醫(yī)生一起討論，一起前行。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第67頁(yè)醫(yī)事管理（中國(guó)）最早官職譜系（周朝天官制度最早設(shè)置“醫(yī)師”職位）歷代皇家衛(wèi)生保健組織：太醫(yī)院御修本草、醫(yī)典：歷代皆有，唐、宋為盛歷代疫病申報(bào)制度，史官響應(yīng)。賑災(zāi)（饑荒與疫病夾雜）濟(jì)困伍連德：晚清東北抗疫，委派與管理歸外務(wù)府（施肇基主管）北洋時(shí)期（1911～1927）：北平城里醫(yī)事與衛(wèi)生歸警視廳管。國(guó)民政府（1927）才建立衛(wèi)生署。建國(guó)后才成立衛(wèi)生部，愛(ài)國(guó)衛(wèi)生委員會(huì)、中醫(yī)管理局。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第68頁(yè)咱們醫(yī)生：中華醫(yī)學(xué)會(huì)誕生（1915）學(xué)術(shù)社團(tuán)：促進(jìn)學(xué)術(shù)，提升服務(wù)技能（培訓(xùn)、交流、研討、書(shū)刊傳輸）（學(xué)術(shù)訴求）社群組織：團(tuán)結(jié)同業(yè)，謹(jǐn)守職業(yè)操守，經(jīng)過(guò)同業(yè)監(jiān)督，維護(hù)聲譽(yù)與權(quán)益、社會(huì)地位（社會(huì)角色訴求）利益集團(tuán)：與政府、社會(huì)各界進(jìn)行溝通、互動(dòng)，經(jīng)過(guò)陽(yáng)光博弈，伸張合理政治、商業(yè)訴求，協(xié)調(diào)利益沖突（政治訴求）尷尬身份：NGO?NPO?醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第69頁(yè)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)組織與醫(yī)改“醫(yī)改”不是一群民粹主義者在會(huì)議室里高談闊論，然后束之高閣無(wú)根話題，或者是落實(shí)某一行政首長(zhǎng)指令執(zhí)行程序。而是一項(xiàng)多元政治、經(jīng)濟(jì)、社會(huì)勢(shì)力介入，關(guān)系各個(gè)力量集團(tuán)切身利益現(xiàn)實(shí)角力。利益標(biāo)準(zhǔn)是一切經(jīng)濟(jì)活動(dòng)杠桿。讓咱們來(lái)梳理一下1935年以來(lái)美國(guó)圍繞“醫(yī)療保險(xiǎn)法案”在國(guó)會(huì)利益角逐，各個(gè)利益集團(tuán)觀點(diǎn)和社會(huì)反響。這些利益集團(tuán)可依據(jù)經(jīng)濟(jì)情況分為富人（白人）立場(chǎng)與窮人（黑人）立場(chǎng)，按照衛(wèi)生服務(wù)角色分為供方利益集團(tuán)，需方利益集團(tuán)，第三方支付（保險(xiǎn)企業(yè)）利益集團(tuán)；供方又可細(xì)分為醫(yī)生利益代表，醫(yī)院利益代表，非贏利醫(yī)院組織（NPO）代表，藥品產(chǎn)業(yè)利益代表，器械制造商利益代表等，其利益訴求主要聲音發(fā)自于職業(yè)或?qū)I(yè)團(tuán)體。醫(yī)學(xué)的建構(gòu)與建制第70頁(yè)美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（AMA）

成立于1847年，是美國(guó)最大和最有影響醫(yī)療保健團(tuán)體，它是醫(yī)生專(zhuān)業(yè)協(xié)會(huì)，但不是唯一醫(yī)生組織（1995年有會(huì)員29。7萬(wàn)人，占開(kāi)業(yè)醫(yī)生數(shù)45%）。但它在很長(zhǎng)一段時(shí)期內(nèi)充當(dāng)著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度堅(jiān)定反對(duì)者。羅斯福新政時(shí)期曾短暫地表示支持，隨即馬上表示反對(duì)，羅斯福正是