梅尼埃病劉芳

梅尼埃病劉芳第一頁，共86頁。ProsperMénière1861年法國醫(yī)師ProsperMénière首次報道了梅尼埃病。186118“內(nèi)耳病變引起的特殊類型的嚴重耳聾”梅尼埃描述了一系列神經(jīng)性耳聾的病人，伴有明顯的低頻聽力損失，多數(shù)是單側(cè)的。第二頁，共86頁。定義梅尼埃病是一種特發(fā)性膜迷路積水的內(nèi)耳病，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的旋轉(zhuǎn)性眩暈，波動性感音神經(jīng)性聽力損失，耳鳴和(或)耳脹滿感。

第三頁，共86頁。流行病學(xué)特點外周性眩暈中占第二位；發(fā)病率：約7.5-157/10萬人；發(fā)病年齡：4-90歲，多發(fā)于中青年，發(fā)病高峰年齡為40-60歲；男女發(fā)病率：約1-1.3:1；一般單耳發(fā)病，可出現(xiàn)雙耳受累。第四頁，共86頁。病因迄今不明主要學(xué)說：1、內(nèi)淋巴機械性阻塞與內(nèi)淋巴吸收障礙2、免疫反應(yīng)學(xué)說3、內(nèi)耳缺血學(xué)說4、其他學(xué)說：內(nèi)淋巴囊功能紊亂學(xué)說病毒感染學(xué)說遺傳學(xué)說多因素學(xué)說第五頁，共86頁。1938年，HallpikeandCarins首先從病理組織學(xué)上揭示了梅尼埃病的病理表現(xiàn)：膜迷路積水膨大，膜蝸管和球囊明顯；病理特點：內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水。正常耳蝸內(nèi)淋巴間隙梅尼埃病內(nèi)淋巴積水病理第六頁，共86頁。臨床表現(xiàn)典型癥狀表現(xiàn)：1、發(fā)作性眩暈（recurringattacksofvertigo)；2、波動性、漸進性聽力下降（fluctuatingandprogressivehearingloss）；3、耳鳴（tinnitus）；4、耳脹滿感（auralfullness）。第七頁，共86頁。1、發(fā)作性眩暈特點：a多呈旋轉(zhuǎn)性；b數(shù)十分鐘至數(shù)小時，通常2-3小時轉(zhuǎn)入緩解期；c多伴自主神經(jīng)癥狀；d意識清楚；e常反復(fù)發(fā)作。第八頁，共86頁。2、波動性、漸進性聽力下降特點：a波動性聽力損失，早期多為低頻聽力損失，隨病情進展聽力損失逐漸加重；b至少1次純音測聽為感音神經(jīng)性聽力損失；c可出現(xiàn)聽覺重振現(xiàn)象。第九頁，共86頁。3、耳鳴特點：a多出現(xiàn)在眩暈發(fā)作之前；b初為持續(xù)性低調(diào)吹風(fēng)聲，后轉(zhuǎn)為高調(diào)蟬鳴聲；c眩暈發(fā)作時加劇，間歇期自然緩解。4、耳脹滿感特點：發(fā)作期患側(cè)耳內(nèi)或頭部有脹滿、沉重或壓迫感。第十頁，共86頁。檢查1、耳鏡檢查鼓膜正常；鼓室導(dǎo)抗圖正常；咽鼓管功能良好。

第十一頁，共86頁。2、聽力學(xué)檢查純音聽閾測試：早期（可逆期）為低頻(0.25-1kHz)下降型感音神經(jīng)性聾，呈上升型聽力曲線，多次檢查有10-30dB的波動；中期高頻（4-8kHz）下降，2kHz聽力正常呈“峰”型曲線；晚期2kHz亦下降或高頻進一步下降，呈平坦型或下坡型曲線。第十二頁，共86頁。3、重振試驗

正常情況下，人耳聽覺響度隨刺激聲音強度變化而增減；梅尼埃病的病變在耳蝸，聲音強度與響度呈不成比例變化。檢查方法：①雙耳響度平衡試驗（ABLB）陽性；②短增敏感指數(shù)測試（SISI）可達60-100%；③阻抗鐙肌反射閾≤60dB者判為重振現(xiàn)象。

第十三頁，共86頁。4、甘油試驗

Klockhoff（1966）提出，原理是利用甘油的高滲作用，改變膜迷路的滲透壓，促進內(nèi)耳水分重新吸收，甘油分子直徑較小，能通過血液－外淋巴屏障進入外淋巴間隙，但不能通過滲透性更小的內(nèi)外淋巴屏障，造成內(nèi)、外淋巴間滲透壓遞度，內(nèi)淋巴脫水，改善聽力。按1.2-1.5g/公斤體重，空腹服用，服前、后1、2、3h純音測聽，0.25-1kHz連續(xù)2個頻率聽閾改善10dBHL，為甘油試驗陽性，陽性率約為50-60%；服甘油后-SP/AP比值下降15%為陽性。甘油試驗除診斷價值外尚有選擇治療方法和手術(shù)方式的價值，本試驗陽性者可選擇脫水治療或內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)。第十四頁，共86頁。甘油試驗陽性提示內(nèi)淋巴積水。5、耳蝸電圖：-SP/AP＞40%提示內(nèi)淋巴積水；

病程0～5年-SP/AP異常為72.1%；6～10年為73.3%；>11年為81.3%；總陽性率為73.7%。第十五頁，共86頁。6、前庭功能檢查雙溫試驗依賴水平半規(guī)管的功能早期患側(cè)前庭功能正?；蜉p度減退；多次發(fā)作后，可向健側(cè)的優(yōu)勢偏向；晚期出現(xiàn)半規(guī)管輕癱或功能喪失。雙溫試驗CP>25%為異常。病程0～5年，CP值異常為56.9%；6～10年為75.9%；11年以上為50.0%。前庭雙溫試驗的總陽性率為61.6%。第十六頁，共86頁。7、VEMP是檢查球囊和前庭下神經(jīng)-丘腦通路的方法

前庭外周性疾病診斷上應(yīng)用：前庭神經(jīng)炎、聽神經(jīng)瘤、上半規(guī)管裂和梅尼埃病等；梅尼埃病的VEMP表現(xiàn)為振幅異常（振幅低或無反應(yīng)）、p13潛伏期異常；VEMP雙側(cè)振幅比>1.61或兩側(cè)差與兩側(cè)和之比>0.29為異常；病程0～5年，VEMP異常為57.4%；6～10年為60.0%；11年以上為57.1%；VEMP總陽性率為58.0%。第十七頁，共86頁。診斷依據(jù)美國72年Meniere’sdisease:criteriafordiagnosisandevaluationoftherapyforreporting.Reportofsubcommitteeonequilibriumanditsmeasurement.美國85年Commiteeonhearingandequilibrium:guidelinesforreportingtreatmentresultsinMeniere’sdisease.美國95年CommitteeonHearingandEquilibrium.GuidelinesforthediagnosisandevaluationoftherapyinMeniere’sdisease.第十八頁，共86頁。1995年CHE第三次討論診斷標準，保留前兩次討論的合理部分，按多發(fā)硬化癥分類法分為： 肯定診斷梅尼埃病 (CertainMD） 確定診斷梅尼埃病 (DefiniteMD) 可能診斷梅尼埃病 (ProbableMD) 可疑診斷梅尼埃病 (PossibleMD)DefiniteMD分期期別純音平均閾值(dBHL)1≤25226～40341～704>70第十九頁，共86頁。目前無法客觀、準確地評價梅尼埃病內(nèi)淋巴積水

1997年上海中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)會中華耳鼻咽喉科雜志編輯委員會.梅尼埃病診斷依據(jù)和療效分析；2006年貴陽第二十頁，共86頁。給藥前給藥后經(jīng)咽鼓管中耳給造影劑前、后鼓膜相新進展—梅尼埃病的客觀診斷標準研究1、經(jīng)咽鼓管鼓室內(nèi)給藥第二十一頁，共86頁。北京醫(yī)院耳鼻咽喉科無創(chuàng)性經(jīng)咽鼓管鼓室內(nèi)給藥技術(shù)第二十二頁，共86頁。北京醫(yī)院耳鼻咽喉科2.外淋巴系統(tǒng)顯像（不斷優(yōu)化核磁參數(shù)）

運用8通道相控陣線圈為頭部接收線圈。采用三維快速平衡穩(wěn)態(tài)進動序列（3D-FIESTA)、T2WI、2D和3D液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（T2FLAIR)。清晰準確

標準化定位準確測量第二十三頁，共86頁。運用3D-FLAIRMRI和核磁工作站重建及測量耳蝸、前庭截面內(nèi)淋巴截面的標準化定位前庭-長軸垂直截面耳蝸-蝸軸截面第二十四頁，共86頁。采取測量三次取平均值方法，得到內(nèi)、外淋巴及總淋巴間隙平均面積值（單位：mm2）；內(nèi)淋巴評定值=內(nèi)淋巴間隙面積/總淋巴間隙面積3、內(nèi)淋巴間隙的評價：運用3D-FLAIRMRI和核磁工作站重建及測量耳蝸、前庭部截面積

平行蝸軸方向-重建斜矢狀面平行前庭長軸方向-重建斜面第二十五頁，共86頁。

正常人梅尼埃病患者前庭內(nèi)淋巴截面積測定第二十六頁，共86頁。正常人梅尼埃病患者耳蝸內(nèi)淋巴截面積測定第二十七頁，共86頁。前庭內(nèi)淋巴正常值為14%-40%，＞40%，提示存在前庭部內(nèi)淋巴積水；耳蝸內(nèi)淋巴正常值為9%-28%,＞28%，提示存在耳蝸內(nèi)淋巴積水。內(nèi)淋巴評定值=內(nèi)淋巴截面積/總淋巴截面積×100%采用正態(tài)分布法，耳蝸、前庭部內(nèi)淋巴正常值范圍：（Mean±1.96SD）×100%

3、國際上率先提出內(nèi)耳內(nèi)淋巴正常值及梅尼埃病的影像學(xué)診斷標準第二十八頁，共86頁。鑒別診斷常見外周性眩暈疾病的鑒別診斷1、良性陣發(fā)性位置性眩暈2、前庭神經(jīng)（元)炎3、突發(fā)性聾伴眩暈4、聽神經(jīng)瘤5、大前庭水管綜合征6、上半規(guī)管裂綜合征7、迷路炎第二十九頁，共86頁。良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）最常見眩暈癥，占外周性眩暈1/3。鑒別點：①典型BPPV無耳蝸癥狀；②眩暈發(fā)作時間數(shù)秒至幾分鐘；③特定體位能誘發(fā)眩暈及眼震，后半規(guī)管壺腹結(jié)石常見為水平旋轉(zhuǎn)型眼震向患側(cè)。第三十頁，共86頁。前庭神經(jīng)（元）炎鑒別點：①多在春天及初夏發(fā)病，突發(fā)強烈的旋轉(zhuǎn)性眩暈，伴有惡心、嘔吐，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周后緩解，發(fā)病前1-2周常有上感病史；②無耳蝸癥狀；③發(fā)病期向健側(cè)的眼震，一側(cè)前庭功能低下或喪失，無其他神經(jīng)系統(tǒng)異常表現(xiàn)。第三十一頁，共86頁。突發(fā)性聾伴眩暈鑒別點：①突聾多以高頻聽力下降為主，MD早期以低頻降為主，且有聽力波動；②眩暈2-3天減輕或消失、少復(fù)發(fā)，MD反復(fù)發(fā)作眩暈；③服用利尿劑或甘油后MD可聽力改善，而突聾無效。第三十二頁，共86頁。聽神經(jīng)瘤鑒別點：①聽神經(jīng)瘤發(fā)病緩慢，少發(fā)作性眩暈，以平衡障礙為主；②高頻聽力下降為主；ABRⅠ-Ⅴ間期延長；③內(nèi)耳CT示內(nèi)聽道擴大；內(nèi)耳MRI示內(nèi)聽道、橋小腦角占位。第三十三頁，共86頁。大前庭導(dǎo)水管綜合征多為兩側(cè)前庭導(dǎo)水管擴大①常有頭部受震動或外傷后誘發(fā)耳聾加重的病史；②耳聾多在幼兒期；為后天出現(xiàn)的漸進性加重，常呈波動性聽力下降，多為雙側(cè)；③約有1/3患者訴有前庭癥狀，眩暈發(fā)作，伴有平衡障礙和共濟失調(diào)癥；④顳骨高分辨CT示前庭水管的直徑＞1.5mm。第三十四頁，共86頁。眩暈評分

0分無眩暈發(fā)作；1分輕微發(fā)作；2分中度發(fā)作，持續(xù)時間超過20分鐘；3分重度發(fā)作，持續(xù)時間超過1小時并伴有惡心、嘔吐；4分極度重度發(fā)作，至今為止最嚴重一次；活動評分0分任何活動不受影響；1分活動輕度受影響；2分活動中度受影響，但無活動受限；3分活動受限，無法工作，必須家中休息；4分活動嚴重受限，整日臥床或絕大多數(shù)活動不能；眩暈評價第三十五頁，共86頁。6點功能評分

全面的功能狀態(tài)，不僅限于眩暈發(fā)作時（選擇最適合項）眩暈完全不影響日常活動。當(dāng)眩暈發(fā)作時必須立即停止當(dāng)前活動，但持續(xù)時間短暫，很快恢復(fù)活動，可以繼續(xù)工作、駕駛并且從事任何活動不受限制。無需改變原有計劃或活動以適應(yīng)眩暈狀態(tài)。當(dāng)眩暈發(fā)作時必須立即停止當(dāng)前活動，但需持續(xù)一段時間后仍可恢復(fù)活動?？梢岳^續(xù)工作，駕駛并可從事絕大多數(shù)活動，但必須調(diào)整活動項目以適應(yīng)目前的眩暈狀態(tài)。能夠工作、駕駛、旅行、照顧家人，從事絕大多數(shù)必要的日?；顒樱^吃力。必須不斷地調(diào)整日?；顒?，但仍很吃力，僅勉強完成。不能夠工作、駕駛、照顧家人。不能夠從事絕大多數(shù)日常活動。甚至從事必要日常活動時仍受限。必要的日常活動受限1年或1年以上，和（或）由于眩暈或者平衡問題需他人幫助。第三十六頁，共86頁。癥狀卡：眩暈評分（0～4）；活動評分（0～4）；眩暈日：當(dāng)日眩暈評分為2、3、4的天數(shù)；活動受限日：當(dāng)日活動評分為3、4的天數(shù)；治療失敗的主觀評定：眩暈評分≥50/月，連續(xù)2月。6點功能評分：1～6。第三十七頁，共86頁。治療原則：多采用以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能、改善內(nèi)耳微循環(huán)，以及解除迷路積水為主的藥物治療或手術(shù)治療。第三十八頁，共86頁。

Shea(1993)將病理改變與臨床分期、治療結(jié)合分為五期Ⅰ期積水限局于耳蝸，為可逆期以保守治療為主；Ⅱ期病變擴展到前庭部，無阻塞，出現(xiàn)眩暈；Ⅲ期膜迷路膨脹有阻塞現(xiàn)象，保守治療無效，可行手術(shù)治療；Ⅳ-Ⅴ期病變發(fā)展至全迷路有膜迷路破裂、愈合現(xiàn)象，眩暈癥狀不明顯，以耳聾、耳鳴為主征，以保守治療為主。

第三十九頁，共86頁。1.一般療法(1)緩解恐懼心理；(2)低鹽飲食；(3)發(fā)作期靜臥于半暗室內(nèi)；(4)發(fā)作間歇期鼓勵病人加強平衡功能鍛煉；(5)禁煙、酒及濃茶。第四十頁，共86頁。2.藥物療法(1)鎮(zhèn)靜藥急性發(fā)作期選用，用量不宜過大；(2)抗眩暈藥發(fā)作時，按病情需要選用，如眩暈停；(3)血管擴張劑；(4)脫水劑增強血管壁的通透性，減輕膜迷路積水；(5)鎮(zhèn)吐劑；(6)糖皮質(zhì)激素基于免疫反應(yīng)學(xué)說，如地塞米松、強的松等。第四十一頁，共86頁。前庭鎮(zhèn)靜劑可減少前庭神經(jīng)核的靜息活動，影響前庭的交叉活動，抑制小腦-前庭的傳遞作用。①安定有抗焦慮及肌肉松馳作用，5-10mg口服，1-2次/d，若嘔吐嚴重可改用10mg肌注或靜滴；②舒樂安定1-2mg，2-3次/日。利多卡因靜滴能阻滯各種神經(jīng)沖動，作用于腦干及前庭終器，可按1-2mg/公斤體重加入5%葡萄糖100-200ml靜滴或緩?fù)?，既可減輕眩暈使病人安靜入睡，也可減輕耳鳴。第四十二頁，共86頁。

抗膽鹼能制劑減少前庭核神經(jīng)元的興奮性，抑制前庭神經(jīng)的刺激。因膽堿能神經(jīng)有興奮二級前庭神經(jīng)元的作用，因此網(wǎng)狀前庭徑路加強了前庭眼反射和其他前庭反射的活動。單胺能藥物可抑制前庭核的興奮性。①氫溴東莨菪堿，副交感神經(jīng)阻滯劑，0.3-0.5mg口服，皮下注射或稀釋于5%葡萄糖溶液10ml靜注；②東莨菪堿透皮治療系統(tǒng)（TTS-S），東莨菪堿口服，需頻繁給藥，血藥濃度有“峰谷”現(xiàn)象。70年代后期制成TTS-S，對控制梅尼埃病眩暈效果良好。第四十三頁，共86頁。

抗組胺藥及其各種合成劑：有一定抗膽堿能作用，可阻止在神經(jīng)突觸末端對單胺的再吸收而加強交感神經(jīng)的活動?？赡苡袦p低前庭核傳入活動的興奮性作用。①異丙嗪（非那根），成人每次25mg口服1日2次；針劑25mg加入100毫升生理鹽水中靜滴；②眩暈停（戴芬逸多diphenidol），作用在前庭神經(jīng)核，阻斷來自前庭終器的刺激，有抗膽堿作用，減輕眩暈及惡嘔；③乘暈靈（又名暈海寧，Dramamine），能拮抗組胺對血管，平滑肌的收縮作用，尚有較強的中樞抑制和抗膽堿能作用；第四十四頁，共86頁。血管擴張劑β-Histine（Betahistine）其結(jié)構(gòu)與磷酸組胺相似，商品名為培他定，有強烈血管擴張作用，改善腦及內(nèi)耳循環(huán)，控制內(nèi)耳性眩暈效果較好?？诜?~8mg3/日；靜脈用倍他司汀氯化鈉液500毫升，含倍他司汀20mg，10~15d為一療程。其同類藥物有敏使朗6毫克口服，3/日；有效成分溶出量較大的美克樂8mg3/日。

副作用出現(xiàn)率為1.05%有口干、骨不適惡心、心悸、皮疹、視物橫糊等

氟桂嗪（西比靈）是新型選擇性Ca2+通道阻滯劑，可抑制血管收縮降低血管阻力，增加蝸內(nèi)輻射小動脈血流量，10mg口服1/d，持續(xù)服藥一月。西比靈（sibelium)為第四類Ca2+拮抗劑抑制血管收縮，降低血管阻力，減輕腦及內(nèi)耳毛細胞缺氧性損傷，增加耳蝸輻射小動脈血流量，改善前庭器之微循環(huán)，治療眩暈有一定效果。5~10mg口服1/日。副作用有嗜睡、乏力、頭痛、抑郁、胃疼、惡心，長期服用體重可增加，罕見椎體外系反應(yīng)。第四十五頁，共86頁。甲碘酸倍他司汀（BatahistineMesilate）商品名敏使朗，能改善內(nèi)耳微循環(huán)，消除內(nèi)淋巴水腫，適用于內(nèi)耳疾病眩暈6-12mg，口服，3/日×30d；碳酸氫鈉中和病變區(qū)的酸性代謝產(chǎn)物，增加局部CO2分壓，擴張毛細血管，改善微循環(huán)；銀杏葉制劑抗氧化清除自由基，抑制血管壁通透性，抑制血小板凝聚，降低血液粘度，調(diào)整血管張力。改善微循環(huán)、金鈉多口服3次/日；第四十六頁，共86頁。利尿劑梅尼埃病病理改變?yōu)槟っ月贩e水，采用利尿劑①乙酰唑胺（Diamox）250mg，口服，每日1-2次；②雙氫克尿塞抑制Na+再吸收，促進鈉水排泄，25mg3/日，長服可引起低血鉀，應(yīng)補鉀。③50%甘油溶液口服50-60ml，2/日，增加外淋巴滲透壓，減輕膜迷路積水。第四十七頁，共86頁。壓力：0～20cmH2O；最大壓力＜35cmH2O；壓力脈沖：0.6秒；頻率：6Hz；持續(xù)時間：60秒；間隔：40秒；循環(huán)治療：3次；時程：5分鐘。Meniett低壓脈沖發(fā)生器3、鼓膜置管、低壓脈沖治療第四十八頁，共86頁。

操作每周治療3次；每次2個時程；間隔1小時；持續(xù)2月。第四十九頁，共86頁。低壓脈沖作用原理壓力脈沖作用內(nèi)耳淋巴液，能量均衡分配到整個系統(tǒng)。內(nèi)耳系統(tǒng)具有可壓縮性，動態(tài)壓力脈沖使內(nèi)耳淋巴向著壓力釋放途徑流動。兩個主要的液體流動路徑包括：內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊的縱流及膜蝸管血管紋的局流。Sakikawa和Kimura實驗支持內(nèi)淋巴的局部流動交換理論。Salt和Demott通過內(nèi)耳淋巴的流體動力學(xué)實驗指出，外淋巴的壓力改變可以產(chǎn)生內(nèi)淋巴的縱流。第五十頁，共86頁。療效主觀眩暈評分示意圖第五十一頁，共86頁。聽力改善比例示意圖第五十二頁，共86頁。耳悶脹感第五十三頁，共86頁。低壓脈沖發(fā)生器可以有效地控制眩暈癥狀；改善患耳聽力水平；無并發(fā)癥及副作用；該方法可以安全的、有效的、非結(jié)構(gòu)破環(huán)性的治療梅尼埃?。浑y治性梅尼埃病，并外科手術(shù)及鼓室內(nèi)注藥治療前應(yīng)用。第五十四頁，共86頁。4.中耳給藥治療中耳糖皮質(zhì)激素治療，如地塞米松；慶大霉素化學(xué)迷路切除。第五十五頁，共86頁。氨基糖甙類抗生素（AmAn）應(yīng)用利用AmAn的副作用破壞前庭終器，消除頑固眩暈。（1948）首先肌注鏈霉素治療雙側(cè)MD；Schuknecht（1957）鼓室內(nèi)注射鏈霉素治療單側(cè)梅尼埃病，（1978）應(yīng)用慶大霉素鼓室內(nèi)注射效果良好。目前稱為“化學(xué)性迷路切除術(shù)”。治療方法40mg/ml慶大霉素加入5%碳酸氫鈉0.6ml緩沖，PH值6.4，每次灌注0.6ml，每日一次；Blakley（1997）報道：眩暈控制率90%，高于內(nèi)淋巴囊手術(shù)，聽力損失率約30%。第五十六頁，共86頁。化學(xué)性迷路切除術(shù)的適應(yīng)征、禁忌癥及并發(fā)癥適應(yīng)征：①梅尼埃病正規(guī)藥物治療及低鹽飲食6個月仍頻繁眩暈發(fā)作，純音測聽語頻下降≥60dBHL；禁忌癥：①雙側(cè)梅尼埃病保守治療為主；②老年患者，外周前庭功能損傷后難代償；③外、中耳炎癥。并發(fā)癥①聽力下降，一般為輕、中度，少嚴重聽力損害；②耳膜穿孔；③前庭功能低下、共濟失調(diào)和振動幻視。第五十七頁，共86頁。經(jīng)咽鼓管中耳給藥

圓窗導(dǎo)管給藥手術(shù)將μ-導(dǎo)管(μ-catheter)放至圓窗龕，接微電子泵給藥。導(dǎo)管頭端直徑1.5、2.0、2.5mm，總量4-14mg。手術(shù)方法：耳后切口，耳道-鼓膜瓣掀起，耳道后壁磨槽打孔，暴露圓窗龕，觀察反射好，放入導(dǎo)管，纖維蛋白膠固定，皮片鼓膜復(fù)位，縫合固定導(dǎo)管，接電子泵給藥。μ-導(dǎo)管(μ-catheter)第五十八頁，共86頁。激素鼓室內(nèi)給藥機制：對耳蝸有直接作用，如對血管紋鈉-鉀-ATP酶系統(tǒng)有調(diào)節(jié)作用；此外在耳蝸外側(cè)壁有皮質(zhì)激素受體。血管紋鈉-鉀-ATP酶在維持耳蝸內(nèi)電化學(xué)梯度，調(diào)節(jié)耳蝸液體和電解平衡等方面起重要作用。Parnes等證實：鼓室內(nèi)分別注入地塞米松、甲基強地松龍、氫化考的松后不同時間點(1、2、4、6h)內(nèi)、外淋巴中的藥物濃度均高于全身給藥，其中，鼓階外淋巴和前庭外淋巴種3種藥物的濃度相似，內(nèi)淋巴中的藥物水平總是高于外淋巴。第五十九頁，共86頁。5.手術(shù)治療依據(jù)病情選擇手術(shù)治療及手術(shù)方式保守治療一年或一年以上療效不佳，手術(shù)治療內(nèi)淋巴囊手術(shù)；半規(guī)管阻塞術(shù)；經(jīng)迷路后、乙狀竇后或顱中窩入路選擇性前庭神經(jīng)切斷術(shù)；前庭耳蝸神經(jīng)切斷術(shù)

第六十頁，共86頁。內(nèi)淋巴轉(zhuǎn)向手術(shù)通過手術(shù)將內(nèi)淋巴引流到低壓腔：1、內(nèi)淋巴囊-蛛網(wǎng)膜下腔之間通道或放置引流管；2、內(nèi)淋巴囊-乳突腔之間建立通道,包括內(nèi)淋巴囊減壓、內(nèi)淋巴囊切開、內(nèi)淋巴囊瓣膜植入術(shù)；內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)是保守性手術(shù)的代表,1926年P(guān)ortmann創(chuàng)此術(shù)式治療梅尼埃病至今

第六十一頁，共86頁。內(nèi)淋巴囊手術(shù)Shambaugh等認為內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)和內(nèi)淋巴囊分流術(shù)效果相當(dāng)，前者因較輕的內(nèi)耳擾動術(shù)后感音神經(jīng)性聾發(fā)生率更低，內(nèi)耳感染的機會小；內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)有效率為65%～75%？內(nèi)淋巴囊手術(shù)用于迷路病變的可逆階段，聽力減退在低頻區(qū)、波動性，聽力分期為1-3期；第六十二頁，共86頁。手術(shù)步驟第六十三頁，共86頁。第六十四頁，共86頁。第六十五頁，共86頁。第六十六頁，共86頁。第六十七頁，共86頁。第六十八頁，共86頁。第六十九頁，共86頁。半規(guī)管阻塞術(shù)半規(guī)管阻塞術(shù)是在半規(guī)管上開窗后，用骨蠟、骨屑、筋膜、生物膠或激光阻塞或阻斷內(nèi)淋巴流。PCO治療BPPV；TCO治療梅尼埃??；阻塞三個半規(guī)管的內(nèi)淋巴流動，消除半規(guī)管壺腹受刺激所致的旋轉(zhuǎn)性眩暈，同時保存聽力和耳石功能。第七十頁，共86頁。聽力保存的解剖學(xué)基礎(chǔ)1、耳蝸與前庭外淋巴腔結(jié)構(gòu)不同：空腔性和網(wǎng)狀性間隙；2、外淋巴間隙中的迷路界膜，上部為半規(guī)管和橢圓囊；下部為球囊、耳蝸、內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊；隔離與過濾前庭和耳蝸的外淋巴，相對獨立，保護兩腔；3、內(nèi)淋巴系統(tǒng)內(nèi)Bast瓣，分隔前庭迷路和耳蝸迷路，屏障作用，靠壓力調(diào)節(jié)。聽力損失的可能因素1、術(shù)中出血；2、內(nèi)、外淋巴液混流；3、漿液纖維性迷路炎。第七十一頁