快速康復(fù)ERAS骨科基地

快速康復(fù)ERAS骨科基地目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)教學(xué)目標(biāo)01熟悉ERAS含義內(nèi)容02掌握ERAS在骨科圍手術(shù)期的應(yīng)用目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)最早提出這個理念的是2001年丹麥外科醫(yī)生

Kehlet，把它稱為“快通道外科”:FastTrackSurgery（FTS）

2005年歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會在FTS基礎(chǔ)上制訂了《Enhanced

Recovery

After

Surgery》（ERAS）：《術(shù)后加強(qiáng)康復(fù)程序》共識

多個領(lǐng)域制定了ERAS相應(yīng)指南ERAS是本世紀(jì)外科領(lǐng)域的新理念目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)我國最早報道見于2006年中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期

ERAS在國內(nèi)發(fā)展目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ClinicalNutrition29(2010)434–440

ERAS是指在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后應(yīng)用各種已證實(shí)有效的方法以減少手術(shù)及其他治療處理措施所引起的應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加速患者術(shù)后康復(fù)

核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激降低死亡率降低再入院風(fēng)險降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險縮短患者住院時間優(yōu)質(zhì)護(hù)理目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)中華外科雜志2016年6月第54卷第6期快速康復(fù)為護(hù)理發(fā)展提供更高的平臺護(hù)士醫(yī)生麻醉師康復(fù)師共同合作目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)骨科ERAS圍手術(shù)流程關(guān)于ERAS，我們怎么開展？

入院評估適合骨科開展術(shù)后術(shù)前宣教營養(yǎng)支持預(yù)防性抗生素疼痛管理預(yù)防血栓早期活動早期拔管出院隨訪保暖目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)案例分享目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS（個案）患者，張桂仙，女性，82歲，診斷：左膝關(guān)節(jié)炎

因反復(fù)左膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限10余年，X:左膝骨關(guān)節(jié)病入院體溫：36.8度，血壓134/65mmhg，疼痛4分（語言描述法）capirini評分3分心電圖：竇性心率T波改變胸部CT：兩肺散在少許慢性炎癥伴纖維灶改變實(shí)驗室檢查：HGB：96g/L,ALB:31.2g/LD-二聚體5810ugl既往有高血壓史10余年，規(guī)則服用波依定1片/日于8月29日在腰硬聯(lián)合麻醉下行左全膝關(guān)節(jié)表面術(shù)目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS術(shù)前宣教術(shù)前宣教內(nèi)容全面的病史采集個體化宣教（口頭，書面，同病房病友介紹等）內(nèi)容涵蓋治療的相關(guān)知識及促進(jìn)康復(fù)的內(nèi)容

術(shù)前宣教可以緩解患者悲觀、焦慮的心理應(yīng)激，是ERAS得以順利實(shí)施的首要步驟。目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)前）骨科術(shù)前營養(yǎng)篩查患者基本情況（身高，體重及體重指數(shù)）疾病狀態(tài)營養(yǎng)狀態(tài)（白蛋白31.2g/l）年齡≧70歲患者營養(yǎng)指數(shù)4分總分≥3分患者營養(yǎng)不良或有風(fēng)險，進(jìn)行營養(yǎng)支持目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)美國麻醉學(xué)會ASA對禁食時間的推薦ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)前）麻醉前6h禁食麻醉前2h禁水減少患者術(shù)后胃腸道應(yīng)激（惡心，嘔吐）避免脫水等營養(yǎng)科介入指導(dǎo)其高蛋白高營養(yǎng)清淡易消化食物術(shù)前HGB113g/l大于推薦量入量的60%

建議腸內(nèi)營養(yǎng)

中華外科雜志2016年6月第54卷第6期目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS營養(yǎng)管理（術(shù)后）1.術(shù)后減少出血措施術(shù)中氨甲環(huán)酸傷口使用及靜滴觀察傷口敷料(沙袋加壓止血）使用藥物預(yù)防消化性潰瘍（蘭索拉唑）手術(shù)部位加壓包扎(彈性繃帶），冰敷2.術(shù)后營養(yǎng)支持飲食結(jié)構(gòu)高蛋白高維生素食物為主（營養(yǎng)科配置）食欲欠佳可用促胃腸動力藥物（嗎丁啉）補(bǔ)充鐵劑（HGB9克，蔗糖鐵靜滴）術(shù)后人血白蛋白使用骨科貧血發(fā)生率80%中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志2017年2月第10卷第一期目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)CDC2011：推薦使用預(yù)防性抗生素減少SSI總體來說，預(yù)防性使用的抗生素應(yīng)該覆蓋所有可能的病原菌ERAS術(shù)前抗生素羅氏芬2g帶入手術(shù)室術(shù)前準(zhǔn)備中心

目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是多模式康復(fù)方案的重要組成部分開始于外科創(chuàng)傷前覆蓋整個術(shù)中和術(shù)后是整體“多模式康復(fù)方案”的一個組成部分減輕或消除疼痛減少術(shù)后應(yīng)激和機(jī)體消耗，減輕負(fù)氮平衡促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)……目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)1.術(shù)前予西樂葆0.2gBid2.術(shù)前一天若思本透皮貼外用3.術(shù)晨安康信1片口服ERAS術(shù)前超前鎮(zhèn)痛有效評估疼痛目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS術(shù)后疼痛管理手術(shù)創(chuàng)傷引起的炎癥介質(zhì)釋放和傷害性刺激的傳入，可導(dǎo)致、加劇術(shù)后疼痛。術(shù)后疼痛可擴(kuò)大手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)以及自主性反射，加重惡心、腸麻痹和肌肉痙攣等，導(dǎo)致患者器官功能障礙，延長康復(fù)時間。疼痛：骨科手術(shù)后延遲患者出院的第一因素8成患者術(shù)后經(jīng)歷中-重度疼痛手術(shù)中對傷口使用局部麻醉藥物羅哌卡因達(dá)到術(shù)后12小時切口鎮(zhèn)痛效果目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)多模式鎮(zhèn)痛1持續(xù)冷療儀冰敷48小時2自控式止痛泵（神經(jīng)止痛泵）3特耐40mgBid*3天4若思本透皮貼劑外用5.口服樂松1片Tid，安康信1片qd6.中藥貼敷、電刺激理療ERAS術(shù)后疼痛管理目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS術(shù)中，后保暖術(shù)中監(jiān)測體溫，使用液體加溫裝置，提高手術(shù)室室溫，加溫毯等措施使術(shù)中體溫大于36度低體溫會使呼吸心率降低減少供氧量在病房里預(yù)先做好保暖目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)對患者術(shù)后早期活動的推薦方案給患者獨(dú)立的環(huán)境手術(shù)后當(dāng)天下床活動2小時之后每天下床活動6小時ERAS理念主張術(shù)后早期活動胰島素抵抗

↑肌肉萎縮

↑肌肉強(qiáng)度

↓肺功能

↓組織氧合

↓血栓栓塞

↑術(shù)后長期臥床的危害嚴(yán)重目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS早期活動如何正確使用助行器？改變體位3部曲麻醉清醒后搖高床頭床上活動拔管后助行器輔助下地行走目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS術(shù)后早期拔除尿管，引流管腰硬聯(lián)合麻醉術(shù)后一天拔除尿管目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)術(shù)前多飲水，夜間可增加飲水次數(shù)，另外還包括使用肝素預(yù)防栓塞：建議術(shù)前使用肝素（使用的萬邁舒）ERAS預(yù)防深靜脈血栓術(shù)前capirini評分3分目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS預(yù)防深靜脈血栓術(shù)后capirini評分8分目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于六點(diǎn)ERAS出院及隨訪患者