口腔診所(科)、門診部依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查用表

附表1口腔診所（科）、門診部依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 類別： 口腔綜合治療臺一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況1．是否取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是（）否（）是否超出《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍擅自執(zhí)業(yè)是（）否（）（）否（二、人員情況是否存在聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員是（）否（）①未取得《醫(yī)師資格證書》名②已取得《醫(yī)師資格證書》但未注冊名③未變更執(zhí)業(yè)地點名④助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)⑤未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》 名，未注名⑥其他未取得相應(yīng)資質(zhì)衛(wèi)生技術(shù)人員 三、規(guī)范化診所建設(shè)情況是否已達(dá)到規(guī)范化診所要求。是（）否（）檢查人員: 檢查時間：附表2口腔診所（科）基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 口腔綜合治療臺： 臺（一）口腔綜合治療臺至少設(shè)1臺口腔綜合治療臺。是否（二）人員152141名具有口腔主治醫(yī)師以上專業(yè)技131（三）房屋1302259（四）設(shè)備基本設(shè)備（實際配備的儀器打勾）光固化燈、超聲潔治器、空氣凈化設(shè)備、高壓滅菌設(shè)備。急救設(shè)備。（實際配備的儀器打勾）氧氣瓶（袋）、開口器、牙墊、口腔通氣道、人工呼吸器。每口腔綜合治療臺單元設(shè)備。（實際配備的儀器打勾）牙科治療椅（111個）1臺，高速和低速牙科11111（五檢查人員: 檢查時間：附表4口腔診所（科）、門診部依法執(zhí)業(yè)檢查情況匯總報表市衛(wèi)生監(jiān)督所（局）是否下發(fā)專項整治方案（） 此次專項整治共檢查口腔診療機（括無《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》） 家轄區(qū)內(nèi)取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》口腔診所 家；口腔門診部 家；一以下醫(yī)療機構(gòu)口腔科 家通過規(guī)范化診所驗收的口腔診所 檢查情況

取締和行政處罰情況違法執(zhí)業(yè)情況未取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》家數(shù)超范圍執(zhí)業(yè)家數(shù)未按期校驗家數(shù)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員家數(shù)醫(yī)師無《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)醫(yī)師超范圍執(zhí)業(yè)人數(shù)醫(yī)師未變更執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)人數(shù)助理醫(yī)師單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)護(hù)士未取得《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》單獨執(zhí)業(yè)人數(shù)

基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況一致家數(shù)要求家數(shù)要求家數(shù)房屋面積不符合要求家數(shù)綜合治療臺面積不符合要求家數(shù)數(shù)數(shù)設(shè)備不符合要求家數(shù)范不健全家數(shù)

取締和行政處罰家數(shù)取締家數(shù)吊銷執(zhí)業(yè)許可證家數(shù)沒收藥品器械家數(shù)沒收違法所得（萬元）罰款（萬元）移送公安案件數(shù)追究刑事責(zé)任人數(shù)通報非法行醫(yī)數(shù)曝光非法行醫(yī)數(shù)附表5口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 類別： 口腔綜合治療臺數(shù)（一）制度、布局是否制定口腔診療器械消毒工作的各項規(guī)章制度：是 否是否有疫情報告登記本：有無疫情報告卡：有無是否建立、健全消毒管理責(zé)任制：是否消毒工作是否專人負(fù)責(zé)：是否（二）消毒隔離措施進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械是否達(dá)到“一人一用一消毒或滅菌”：是否接觸病人傷口、血液、破損粘膜或進(jìn)入人體無菌組織的手機、車針、潔治器等各類診療器械使用前是否滅菌：是否；滅菌的器械、方法為接觸病人完整粘膜、皮膚的診療器械、物理測量儀器、印模托盤、漱口杯使用前是否消毒：是否；消毒的器械、方法為接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前是否消毒：是否；消毒的方法為是否根據(jù)消毒滅菌的不同方式包裝器械，并注明消毒日期、有效期：是否在有效期內(nèi)使用：是否是否重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品：是否（機械清洗（）（三）消毒與滅菌效果監(jiān)測是否對口腔診療器械消毒與滅菌的效果進(jìn)行監(jiān)測：是否使用中的化學(xué)消毒劑是否定期進(jìn)行濃度監(jiān)測：是 否使用的消毒劑消毒器械是否有生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證衛(wèi)生許可批件或衛(wèi)生全評價報告：是否 是否在有效期內(nèi)：是否（四）個人防護(hù)對診療器械進(jìn)行清洗消毒或滅菌的工作人員，是否做個人防護(hù)：是否醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行口腔診療操作時，是否戴口罩、帽子：是否可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，是否戴護(hù)目鏡：是否（五）手衛(wèi)生毒：是否檢查人員: 檢查時間：附表6口腔診所（科）、門診部醫(yī)療廢物監(jiān)督檢查用表醫(yī)療機構(gòu)名稱： 類別： 口腔綜合治療臺數(shù)是否建立健全醫(yī)療廢物管理制度：是否是否有專（兼）職人員：是否是否對有關(guān)人員進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)：是否取職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)措施：是否醫(yī)療廢物是否實行分類收集：是否醫(yī)療廢物是否使用專用包裝物或者容器：是否醫(yī)療廢物暫存處是否為露天：是否醫(yī)療廢物暫存處是否有警示標(biāo)識：有無醫(yī)療廢物暫存處所處的位置是否符合要求：是否是否將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾：是否有無利器盒：有無 盛放銳器的容器是否密閉、防刺：是否醫(yī)療廢物處理方式：集中處理（）交付處理的單位自行處置（）處置的方法 是否符合要求：是否有無污水處理設(shè)施(或站)污水處理是否開展消毒效果監(jiān)測并有記錄：有無檢查人員: 檢查時間：附表7口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查情況匯總報表市衛(wèi)生監(jiān)督（局） 單位（蓋章）：機構(gòu)類別

一級醫(yī)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

綜合門口腔門

口腔診院（家）

中心構(gòu)

診部 診

（家）檢查內(nèi)容轄區(qū)內(nèi)單位總數(shù)檢查單位數(shù)診療區(qū)域和器械清洗、消毒區(qū)域未分開無疫情報告登記本無疫情報告卡消毒工作無專人負(fù)責(zé)毒或滅菌7.進(jìn)入人體無菌組織的診療器械未達(dá)到滅菌效果8.毒效果一次性醫(yī)療用品重復(fù)使用式為手工刷洗口腔診療器械清洗方式為機械清洗與滅菌效果監(jiān)測化學(xué)消毒劑未開展?jié)舛缺O(jiān)測消毒劑不符合要求個人防護(hù)不符合要求手衛(wèi)生不符合要求醫(yī)療廢物處置沒有專

（家）

（家）

（家）（家）（兼）職人員（兼）職人員醫(yī)療廢物未使用專用包裝物及容器（暫存點）不符合規(guī)定醫(yī)療廢物運送工具的消毒和清潔不符合要求24.放醫(yī)療廢物將醫(yī)療廢物混入其他廢物和生活垃圾個人防護(hù)不符合要求盛放銳器的容器未密閉、防刺廢物交處置中實行心處置的集中處置廢物交代收機構(gòu)收集的有買賣醫(yī)療廢物33.污水處理沒有消毒效果監(jiān)測注：實施醫(yī)療廢物集中處置單位，第13項可缺項處理。填表人 聯(lián)系電話填表日期 審核人附表8口腔診所（科）、門診部傳染病防治監(jiān)督檢查處罰情況統(tǒng)計表市衛(wèi)生