肝功能不全的營養(yǎng)支持(精)

肝功能不全的營養(yǎng)支持(精)第一頁，共44頁。1、肝功能不全患者代謝特點

一、糖在肝臟中的代謝（一）肝臟在糖代謝中處于中心地位

1）、合成、儲存糖原

2）、氧化分解功能

3）、糖異生及轉化為其他非糖物質

4）、調節(jié)血糖、保持恒定的血糖濃度第二頁，共44頁。（二）肝功能不全1）、低血糖：肝功不全時由于肝糖原儲備減少，糖元分解障礙，使全身血糖的調節(jié)能力下降，極易發(fā)生低血糖。2）、高血糖：由于肝臟對升糖激素滅活能力下降，造成糖原分解加劇、儲存障礙、糖異生增強，血糖濃度升高；另一方面，由于胰島素抵抗，組織細胞利用糖能力下降，形成特殊的高胰島素—高糖血癥的矛盾現象；線粒體糖氧化功能障礙。第三頁，共44頁。二、脂類在肝中的代謝

（一）、肝臟是合成、儲存、轉運、分解脂質的樞紐；另外肝臟合成的膽汁有助于脂肪的消化吸收。第四頁，共44頁。（二）肝功能不全：

1）、血清甘油三酯明顯升高：脂肪動員增加所致，嚴重肝功能不全時伴有線粒體對脂肪酸氧化障礙，造成血中游離脂肪酸濃度升高。2）、磷脂代謝異常：血磷脂通常是降低，有是因磷脂分解代謝障礙而升高。3）、膽固醇代謝異常：多見于膽汁性肝硬化，常為血清膽固醇升高。第五頁，共44頁。三、氨基酸在肝臟中的代謝

（一）正常人，從食物中來的氨基酸，如芳香族氨基酸，通過腸道吸收經門脈系統(tǒng)進入肝臟，為肝臟攝取、合成蛋白質和進行代謝。支鏈氨基酸則通過肝臟而大部分不為肝臟所攝取或代謝。這些支鏈氨基酸進入體循環(huán)內、進入肌肉，部分合成肌肉蛋白，部分分解和氧化；肌肉可釋放出丙氨酸，經循環(huán)到肝中可生成糖。正常氨基酸譜中BCAA/AAA=3-4。第二，由肝臟共給周圍組織氨基酸，供組織的代謝需要。第三，在肝臟中把多余的氨基酸分解轉化為尿素，經腎臟排出。第六頁，共44頁。（二）、肝功能不全：肝臟內氨基酸代謝出現異常，血漿氨基酸譜發(fā)生變化，BCAA/AAA值降至1甚至更低，嚴重的可導致肝性腦?。ǜ文X綜合征）。肝性腦病的形成機理中，比較確定的是氨基酸失衡學說和假性神經遞質學說：肝功能不全時由于肝臟對AAA的利用和代謝障礙，血清AAA比例明顯升高。第七頁，共44頁。比例的失調造成兩類氨基酸在競爭同一載體通過血腦屏障轉運入腦時失去平衡，AAA進入腦量明顯增加，已知AAA是生理性神經遞質如去甲腎上腺素、多巴胺、五羥色胺的前體，過多的AAA如苯丙氨酸、酪氨酸集聚，經脫羧基后形成苯乙醇胺和對羥苯乙醇胺，這兩種物質在結構上很像生理性神經遞質，但活性幾乎是零。故稱之為假遞質。假遞質增多必然與真遞質競爭神經受體，結果真遞質不起作用而臨床出現腦功能失常。同樣，腦中色氨酸增多，合成的五羥色胺增多，將受體占滿后，引起神經抑制作用。第八頁，共44頁。2、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的診斷

一、營養(yǎng)不良及其分類（一）、定義：（廣義）任何一種營養(yǎng)素的失衡，包括營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)不足。（狹義）針對外科住院病人，通常是指蛋白質熱量營養(yǎng)不良（PEM）。第九頁，共44頁。（二）、PEM的分類1）、成人干瘦型（

adultmarasmas)2）、低蛋白血癥型（kwashiorkor）3）、混合營養(yǎng)不良（mixedmarasmas）第十頁，共44頁。二、癥狀和體格檢查

（一）、癥狀：消瘦、納差、疲弱、活動受限、毛發(fā)脫落、水腫等，無特異性。（二）、體格檢查：

1）體重：A體重改變（%）=[通常體重（kg）—實測體重（kg）]÷通常體重（kg）*100%

通常將體重變化的幅度與速度結合起來考慮，其評價標準見下表。表1-1體重變化的評定指標時間中度體重喪失重度體重喪失

1周1%——2%>2%1月5%>5%3月7.5%>7.5%6月10%>10%

第十一頁，共44頁。

B體重指數（bodymassindex,BMI）：BMI=體重(kg)/身高2(m2)。BMI被認為是反映PEM的可靠指標。

表1-2BMI的評定標準

等級BMI值肥胖Ⅲ級>40

肥胖Ⅱ級30-40

肥胖Ⅰ級25-29.9

正常值18-25PEMⅠ級PEMⅡ級PEMⅢ級<16第十二頁，共44頁。2）皮褶厚度：

A三頭肌皮褶厚度（TSF）

N：男8.3mm，女15.3mmB肩胛下皮褶厚度

C髖部與腹部皮褶厚度3)上臂圍（AC）與上臂肌圍（AMC）第十三頁，共44頁。三、實驗室檢查

（一）血漿蛋白1）、血漿白蛋白（ALB）35-50g/L。血漿白蛋白水平與外科病人術后并發(fā)癥及死亡率有關，持續(xù)的低白蛋白血癥被認定為是判定營養(yǎng)不良的可靠指標。2）、血清前白蛋白（PA）肝功能不全時，合成減少，作為營養(yǎng)學指標不如其它生化指標3）、血清轉鐵蛋白（TFN）4）、血清視黃醇結合蛋白（RBP）5）、纖維結合蛋白（FN）、第十四頁，共44頁。（二）、氮平衡的計算氮平衡是評價機體蛋白營養(yǎng)不良的最可靠與最常用的指標。NB=（Nintake）—（UN+FN+IN+NPN+BFN）

=（Nintake）—1.25UN第十五頁，共44頁。（三）、肌酐身高比（CHR）CHR=24小時尿肌酐量（mg）/身高（cm）

N：男>6.2mg/cm女>4.0mg/cm低于指標，說明存在營養(yǎng)不良。第十六頁，共44頁。（四）、肌酐身高指數（CHI）連續(xù)保留三天24小時尿液，取肌酐平均值與相同性別及身高的標準肌酐值比較，所得的百分比即為CHI。評定標準：>90%為正常，80-90%表示蛋白輕度缺乏，60-80%表示中度缺乏，<60%表示重度缺乏。第十七頁，共44頁。（五）、血漿氨基酸譜

正常EAA/NEAA>2.2<2.0，輕度營養(yǎng)不良

<1.8，中度營養(yǎng)不良

<1.5，重度營養(yǎng)不良

第十八頁，共44頁。（六）、免疫功能評價A總淋巴細胞計數（TLC）正常>20＊108輕度：12—20＊108中度：8—12＊108

重度：<8＊108B皮膚遲發(fā)超敏反應（SDH）(>5mm)第十九頁，共44頁。四、診斷

（一）、主觀全面評定(subjectiveglobalassessment，SGA)Detskey等于1987年提出。第二十頁，共44頁。表1-3SGA的主要內容及評定標準

指標A級B級C級1、近期（2周）體重改變無/升高減少<5%減少>5%2、飲食改變無減少不進食/低熱量流質3、胃腸道癥狀（持續(xù)2周）無/食欲不減輕微惡心、嘔吐嚴重輕微惡心、嘔吐4、活動能力改變無/減退能下床活動臥床5、應激反應無/低度中度高度6、肌肉消耗無輕度重度7、三頭肌皮褶厚度正常輕度減少重度減少8、踝部水腫無輕度重度上述8項中至少5項屬于C或B級者，分別定為重或中度營養(yǎng)不良第二十一頁，共44頁。（二）微型營養(yǎng)評定（mininutritionalassessment,MNA）評價內容：1）人體測量：包括身高、體重及體重喪失；2）整體評價：包括生活類型、醫(yī)療及疾病狀況（如消化功能狀況）；3）膳食問卷：食欲、食物數量、餐次、營養(yǎng)素攝入量、有否飲食障礙等；4）主觀評定：對健康及營養(yǎng)狀況的自我監(jiān)測等。各項評分標準計分并相加。分級標準：MNA≥24，營養(yǎng)狀況良好；

17≤MNA≤

23.5，存在營養(yǎng)不良的危險；MNA<17，有確定的營養(yǎng)不良第二十二頁，共44頁。（三）預后營養(yǎng)指數（prognosticnutritionalindex,PNI

PNI(%)=158—16.6(ALB)—0.78(TSF)—0.20（TFN）—5.80(DHST)DHST表示遲發(fā)型超敏皮膚反應試驗（硬結直徑>5mm者，DHST=2；<5mm者，DHST=1；無反應者，DHST=0）評定標準：PNI<30%,存在輕度手術危險性；40%≤PNI<50%，存在中度手術危險性；PNI≥50%，手術危險性極大。（營養(yǎng)不良的分級診斷需要營養(yǎng)專家參與，必要時可請會診）第二十三頁，共44頁。4、肝功能不全患者營養(yǎng)不良的治療一、營養(yǎng)支持的適應癥：A、原來沒有肝功不全，在PN治療中或因PN的問題，或因疾病的發(fā)展，出現了肝功不全。B、病人原有肝功不全，而病情需要PN支持。C、肝功不全患者行影響肝功能的大手術，如肝切除術，復雜的門脈高壓癥手術等。D、肝移植手術，不論原來有無肝功能不全（多數情況下有肝功能不全）.E、其他，如有肝功不全，而又需要外科手術治療的某種復雜手術，胃腸營養(yǎng)困難或口服攝入熱量和氮源不足的患者第二十四頁，共44頁。二、營養(yǎng)大袋的配制

（一）能量的補充：1、能量的需要量：對肝功不全圍術期病人，能量補充應因人因時而異。在分解代謝期，以維持能量平衡、氮平衡、和各重要臟器功能為原則，合成代謝期，應將消耗量和體內合成代謝需要能量合計在內，以利病人盡快恢復。第二十五頁，共44頁。能量需要量=BEE*活動系數*體溫系數*應激系數

BEE=13.88W(kg)+4.6H(cm)—3.43A(歲)—112.4*性別（男=0，女=1）活動系數：臥床1.2，下床少量活動1.25，正?；顒?.3

體溫系數：38℃取1.1，39℃取1.2，40℃取1.3，41℃取1.4

應激系數：用以補正不同疾病狀態(tài)下的BEE第二十六頁，共44頁。表1-4不同疾病時的應激系數

疾病應激系數中等程度饑餓

術后(無并發(fā)癥

癌癥

腹膜炎

嚴重感染/多發(fā)創(chuàng)傷第二十七頁，共44頁。2、PN非氮能量制劑的成分和補充量

1）糖的補充：補充能量大部分用高滲糖，如25%的葡萄糖輸液，肝功能不全病人因脂肪乳劑的使用受限，糖提供的熱卡量要達到50%以上。第二十八頁，共44頁。2）脂肪乳劑的補充：避免用短鏈（加重肝昏迷），應用中鏈脂肪酸無弊病，可提供熱量，避免高糖，供應必需脂肪酸等。每日用量可以1g/kg計，總量不超過供應熱量的40%，需24小時均勻地進入PN通道（輸入時間至少要超過5小時），對于Ⅲ、Ⅳ級肝昏迷病人，運用脂肪乳劑要慎重，但不是禁忌。目前國內比較合適的制劑是德國貝朗公司生產的10%和20%的力保肪寧，該制劑長鏈脂肪酸量少，不會引起脂肪浸潤而加重肝損害。第二十九頁，共44頁。3、能量補充的注意點1）肝功能不全患者行雙能源腸外營養(yǎng)對術后肝功能的恢復有益。2）監(jiān)測動脈血酮體比率AKBR（arterialketobodyratio）3）低鉀血癥。4）提倡低熱量腸道外營養(yǎng)或不控制的攝入不足第三十頁，共44頁。（二）氨基酸的補充：

1、氨基酸的補給量：

按氮熱比1:100~150給予。提供能量大約占總熱量的10~20%。第三十一頁，共44頁。2、氨基酸市售制劑：1）、靜脈注射復方氨基酸（15HBC）本品由15種氨基酸組成，氨基酸含量為6.9%，其中BCAA占45%，AAA不足10%，但是嚴重的肝腎功能衰竭患者禁忌使用；2）、靜脈注射復方氨基酸（3H），其成分為L-亮氨酸，L-頡氨酸，L異亮氨酸，能增加血清支鏈氨基酸含量，促使芳香族氨基酸減少，改善肝昏迷，有蘇醒作用，但不能促進蛋白質合成。第三十二頁，共44頁。3）谷氨酸和精氨酸制劑：谷氨酸能與血氨結合為谷氨酰胺，從而降低血氨；同時谷氨酸能防止腸道細菌經腸道粘膜進入體內（通過谷氨酸→谷氨酰胺→阻止腸粘膜萎縮→阻止細菌通過）。精氨酸能促進尿素合成，降低血氨水平；還能強化機體免疫能力。第三十三頁，共44頁。3、補充氨基酸的注意點1）保持適宜的正氮平衡(4-8g/d)，注意監(jiān)測氮平衡和血漿氨基酸譜的變化2）氨基酸的入量不宜過多或過少。過多易造成肝臟負荷加重，產氨增加，加重肝性腦??；過少造成糖和脂量增加，易造成脂肪堆積3）注意特殊氨基酸的用量4）避免應用含硫氨基酸第三十四頁，共44頁。（三）靜脈高營養(yǎng)的肝膽并發(fā)癥1、肝酶譜異常：PN治療后6天左右即可出現血漿AKP，GOT，GPT升高，長期酶譜升高，可導致慢性肝炎。2、膽汁淤積：主要是因膽汁成分的改變造成3、膽囊炎、膽結石4、肝纖維化和腸功能衰竭第三十五頁，共44頁。（四）外源蛋白的補充：肝硬化病人，門脈高壓癥常易合并腹水，肝硬化肝功能不全，血漿白蛋白的合成障礙。因此，低血漿白蛋白血癥是常見并發(fā)癥，白蛋白低，加強腹水的產生，同時易導致組織水腫，包括肝本身的水腫，從而加重肝功不全。所以這種病人在術前術后都應積極補充白蛋白，目的不是為了營養(yǎng)，而是為了對付腹水。運用劑量和次數視實際情況而定。第三十六頁，共44頁。舉例患者男性，50歲，身高180cm，體重55kg，診斷：1肝癌；2肝硬化；3肝功能Ⅱ級。肝切除術后第二天，胃腸營養(yǎng)困難，擬行胃腸外營養(yǎng)。體檢：臥床，配合困難，全身營養(yǎng)狀況差，體溫38℃,腹部和切口無明顯的感染癥象，TSF=7.0，踝部輕度水腫?；灆z查：血糖7.2mmol/L，ALB=30g/L,前白蛋白100mg/L，術后第一天氮平衡=-10g。征求營養(yǎng)支持方案。第三十七頁，共44頁。診斷：Ⅰ型PEM，中度營養(yǎng)不良治療：總能量需要量=BEE*活動系數*體溫系數*應激系數

=1420*1.2*1.1*1.0=1874Kcal

熱氮比=1∶125，需要氮量15g

非蛋白熱量補充1874-15×6.25×4=1500Kcal第三十八頁，共44頁。

醫(yī)囑

25%葡萄糖輸液1000ml5%葡萄糖氯化鈉輸液500ml20%力保肪寧250ml15-氨基酸注射液1000ml

諾和靈注射液64u10%氯化鉀注射液60ml25%硫酸鎂注射液4ml10%葡萄糖酸鈣注射液10ml

水樂維他注射液10ml

維他利匹特注射液10ml

靜脈營養(yǎng)大袋配置靜滴1/日第三十九頁，共44頁。5、特殊病人的營養(yǎng)支