妊娠劇吐終止妊娠指征

妊娠劇吐終止妊娠指征第一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第1頁，共34頁。典型病例1陳燕，女，23歲主訴：G1P0孕6+月，頭暈1周，失明1天,嘔吐2次現(xiàn)病史：該孕婦平素月經(jīng)規(guī)則，4-5/30天，LMP：2011-12-（具體不詳）。孕3月發(fā)現(xiàn)懷孕，孕期未定期產(chǎn)檢,未行D篩查、B超篩查和OGTT等各項檢查，自訴今年4月外院行B超檢查，提示未見明顯異常（具體報告未見）。孕期無腹痛腹瀉，無胸悶氣急，無陰道流血流水。近一周來自覺頭暈、頭痛，胃納差，昨日起自覺視物模糊，今日自覺只有光感。2012-06-2412:10我院急診，急診測血壓218/144mmHg，急診查尿常規(guī)，提示蛋白尿3+，予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐、意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療，擬“1.G1P0孕6+月，頭位，未臨產(chǎn)。2.子癇?！笔杖朐?。過去史：無殊。生育史：0-0-0-0CompanyLogo第二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第2頁，共34頁。體格檢查T：36.7度；P：88次/分；R：22次/分；Bp：218/144mmHg心律齊，未聞及雜音，雙肺未聞及干濕啰音。腹軟，10’未及宮縮，胎心147次/分。腹圍92cm，子宮底25cm，胎兒估計600g。輔助檢查尿常規(guī)：pro+++，OB+++，RBC4-6/HP血常規(guī)：紅細(xì)胞:2.79↓,血紅蛋白:81↓g/L,白細(xì)胞計數(shù):9.26↑,嗜中性多核:87↑%,血小板:137,紅細(xì)胞壓積:23.9↓%,.凝血功能:PT:10S,APTT:24S,INR:0.92,Fbg:3.3g/L腎功能：尿素:12.5↑mmol/L,尿酸:643↑umol/L,肌酐:323↑umol/L肝功能：正常B超：胎心胎動：見。頭徑：70mm，腹徑：65mm。CompanyLogo第三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第3頁，共34頁。診斷？1.孕6+月周第1胎0產(chǎn)，未臨產(chǎn)，胎方位頭位2.妊娠高血壓疾?。鹤影BCompanyLogo第四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第4頁，共34頁。處理1請眼科會診：眼底動脈細(xì)，痙攣明顯，視網(wǎng)膜輕度水腫，考慮妊高癥合并眼底病變。處理：2012-6-2412：10就診，測血壓218/144mmHg，急診查尿蛋白（3+），予以開放靜脈通路，12:30出現(xiàn)抽搐，意識喪失，予以靜脈推注安定10mg鎮(zhèn)靜，硫酸鎂解痙，立其丁降壓治療。CompanyLogo第五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第5頁，共34頁。處理22012-06-24因“妊娠高血壓疾?。鹤影B”行子宮下段橫切口剖宮術(shù)，產(chǎn)后予預(yù)防感染、解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、保腎、促進(jìn)宮縮、大黃芒硝外敷下腹部傷口等處理，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好。術(shù)中娩一活女嬰，體重995g，出生評分2'-7'。術(shù)后當(dāng)日處理告病重硫酸鎂解痙，硫胺芐心定降壓治療，氯硝西泮口服鎮(zhèn)靜頭孢呋辛，滅滴靈抗感染治療CompanyLogo第六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第6頁，共34頁。術(shù)后診斷1.孕6+月周第1胎1產(chǎn)，剖宮產(chǎn)，胎方位頭位。2.妊娠高血壓疾?。鹤影B3.腎功能受損CompanyLogo第七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第7頁，共34頁。典型病例2李清，30歲。主訴：G1P025+1周，OGTT異常4天現(xiàn)病史：平素月經(jīng)規(guī)則，LMP：2006-12-15，EDC：2007-9-22，早孕反應(yīng)輕，孕4月自覺胎動，孕23+4周時測血壓154/90mmHg，硫胺芐心定50mgq8hp.o，24+4周時查BP131/83mmHg，減量為50mgq12hp.o，OGTT5.3-13.3-8.9mmol/L。過去史:15歲時發(fā)現(xiàn)“高血壓”，有甲肝史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史。生育史：0-0-0-0CompanyLogo第八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第8頁，共34頁。入院診斷：1.G1P0孕25+1周，未臨產(chǎn)2.妊娠期糖尿病3.妊娠合并慢性高血壓處理：入院后予硫胺芐心定50mgq12hp.o降壓胰島素：早餐前中效10u，短效20u；晚餐前中效8u，短效8u控制血糖血糖控制可，血壓控制在120/80mmHg左右入院后11天出院，出院后自備胰島素控制血糖，產(chǎn)科門診隨訪。CompanyLogo第九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第9頁，共34頁。妊娠期糖尿病

診斷標(biāo)準(zhǔn)OGTT5.1-10.0-8.5控制標(biāo)準(zhǔn)3.3~5.3（空腹及餐前30min）4.4~6.7（餐后兩小時及夜間）

CompanyLogo第十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第10頁，共34頁。妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓BP≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn),并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診子癇前期輕度BP≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白≥300mg/24h或（+）。可伴有上腹不適、頭痛等癥狀重度BP≥160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或（+++）；血肌酐＞106μmol/L或較前升高；血小板<100×109/L；微血管病性溶血（血LDH升高）；血清ALT或AST升高；持續(xù)性頭痛或其它腦或視覺障礙；持續(xù)性上腹不適,腎功能異常。。。。。。CompanyLogo第十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第11頁，共34頁。子癇子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦孕20周前突然尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板<100×109/L妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg，孕前或孕20周以前或孕20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后CompanyLogo第十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第12頁，共34頁。治療原則休息鎮(zhèn)靜解痙降壓擴(kuò)容利尿終止妊娠CompanyLogo第十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第13頁，共34頁。硫酸鎂的絕對指征控制子癇抽搐及再抽預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成子癇CompanyLogo第十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第14頁，共34頁。硫酸鎂的使用方法第一天：首劑：25%硫酸鎂20ml＋10%GS20mliv5-10min內(nèi)推完25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完第二天至產(chǎn)后24h25%硫酸鎂60ml＋5%GS1000mlivgtt10h滴完CompanyLogo第十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第15頁，共34頁。注意事項膝腱反射存在。尿量≥17ml/h。呼吸＞16次/分。備葡萄糖酸鈣1g搶救用。腎功能不全時要減量或停用。有條件定時監(jiān)測血Mg2+濃度CompanyLogo第十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第16頁，共34頁。降壓藥使用指征BP≥150/100mmhg但<160/110mmhg，口服降壓藥。BP≥160/或/110mmhg，靜脈降壓。BP維持在130-140/85-100mmhg。CompanyLogo第十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第17頁，共34頁。擴(kuò)容現(xiàn)對擴(kuò)容基本持否定態(tài)度，除非產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、少尿。指征硫酸鎂+降壓藥后擴(kuò)容HCT>35%，血漿粘稠度>1.6~1.7尿比重>1.020尿量<25~30ml/h中心靜脈壓<7cm水柱CompanyLogo第十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第18頁，共34頁。利尿指征全身性水腫急性心力衰竭出現(xiàn)腦水腫征象出現(xiàn)肺水腫征象血容量過多伴潛在肺水腫CompanyLogo第十九頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第19頁，共34頁。終止妊娠指征產(chǎn)科醫(yī)生：決策非常重要?。。〞r間？方式？地點(diǎn)？）早了---胎兒能否存活？并發(fā)癥？晚了---母親能否存活？并發(fā)癥？輕度，妊娠期高血壓期待至足月。重度子癇前期：結(jié)合孕周、母胎情況及醫(yī)療水平等。CompanyLogo第二十頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第20頁，共34頁。典型病例1詹水芳30歲入院時間：7-15G1P0孕352周，皮膚瘙癢兩周，加重一周入院。平素月經(jīng)規(guī)則，147/30天，LMP：2007-5-7，EDC：2008-2-14。停經(jīng)39天尿HCG(+)。早孕反應(yīng)輕，孕早期無見紅。孕4月余自覺胎動至今。孕172周我院建卡產(chǎn)檢。各項檢查未見明顯異常。孕婦兩周前自覺腹部瘙癢，進(jìn)一周起出現(xiàn)四肢瘙癢，夜晚加重，無皮疹，無皮膚鞏膜黃染。2009-7-14尿膽紅素（+），總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/L，故以“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合征”收入院。近兩周小便色較前稍黃，精神胃納可，大便正常。既往體健，無肝炎結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物過敏史0-0-0-0CompanyLogo第二十一頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第21頁，共34頁。典型病例1體格檢查T:37℃P:80次/分R:16次/分BP:110/70mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫，皮膚粘膜無黃染胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，壓痛（-），腹圓隆，10分鐘無宮縮，頭位，F(xiàn)HR：135bpm，F(xiàn)M(+),腹圍：95cm，宮高:32cm,胎兒估計：2400g骨盆測量：IS:25cm，IC:27mm，EC:20cm，IT:8.75cm輔助檢查2009-7-14尿膽紅素（+）；總膽汁酸：17umol/L，ALT<40U/LB超（2009-6-23）：單胎，頭位。CompanyLogo第二十二頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第22頁，共34頁。典型病例1診斷及診斷依據(jù)G1P0孕352周頭位未臨產(chǎn)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積綜合癥：鑒別診斷妊娠合并肝炎：孕婦無發(fā)熱，急性上腹痛等表現(xiàn)，無肝炎病史，肝炎指標(biāo)正常，暫不考慮。妊娠急性脂肪肝：常起病急，病情重，常有上腹部疼痛，惡心嘔吐等消化道癥狀，進(jìn)一步發(fā)展成為急性肝功能衰竭，有出血傾向。肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶升高，膽紅素升高，但尿膽紅素常陰性。HELLP綜合征：在嚴(yán)重的妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上發(fā)生，以肝酶升高，溶血性貧血，血小板減少為特征。孕婦血壓正常，尿蛋白陰性，故不考慮。藥物性肝損害：服有肝功內(nèi)損害的藥后出現(xiàn)皮疹，皮膚瘙癢，嗜酸性粒細(xì)胞增多等，孕婦無服藥史，故不考慮。

CompanyLogo第二十三頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第23頁，共34頁。典型病例1治療計劃完善各項檢查：甘膽酸等一般治療:左側(cè)臥位，吸氧，自數(shù)胎動等加強(qiáng)母胎監(jiān)護(hù)：檢測胎心，NST等適時終止妊娠診治經(jīng)過入院后密切母胎監(jiān)護(hù)，每天NST有反應(yīng)。皮膚瘙癢逐漸減輕。7-23NST示一次胎心減速至90bpm，持續(xù)40秒，考慮胎兒宮內(nèi)窘迫可能，急診行C-S術(shù)手術(shù)順利，術(shù)中發(fā)現(xiàn)臍帶真結(jié)，胎兒Apgar評分：8-8術(shù)后恢復(fù)好。皮膚瘙癢消失。CompanyLogo第二十四頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第24頁，共34頁。妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）癥狀瘙癢：特點(diǎn)為手掌和腳掌的瘙癢，而且多為首發(fā)癥狀。黃疸：程度多較輕。實(shí)驗室檢查血清膽酸的測定：總膽酸升高肝功能檢查：AST、ALT輕到中度升高CompanyLogo第二十五頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第25頁，共34頁。治療原則一般處理：臥床休息，左側(cè)臥位。藥物治療腺苷蛋氨酸熊去氧膽酸：一線用藥地塞米松監(jiān)測：NSTCompanyLogo第二十六頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第26頁，共34頁。終止妊娠指征ICP不是剖宮產(chǎn)指征---但I(xiàn)CP易發(fā)生缺氧和死胎CompanyLogo第二十七頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第27頁，共34頁。典型病例3陸燕32歲-6-26主訴G1P0孕116周，嘔吐5周加重2周現(xiàn)病史患者平素月經(jīng)規(guī)律，145-6/30，LMP2006-4-6，EDC2007-1-13.停經(jīng)30天尿HCG（+），孕7周開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于夜間出現(xiàn)，近2周白天亦出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，于今本院建卡產(chǎn)檢，查尿酮體2+，隱血+，遂收入院。既往史體健，否認(rèn)肝炎病史，12年前肺結(jié)核史已治愈，否認(rèn)藥物過敏史，2003年因膽囊息肉行腹腔鏡膽囊摘除術(shù)。生育史0-0-0-0CompanyLogo第二十八頁，編輯于星期六：十六點(diǎn)三十三分。第28頁，共34頁。典型病例3體格檢查T36.2P78次/分R18次/分BP94/68mmHg一般情況：營養(yǎng)好，無貧血貌，無浮腫胸部：心肺（-）腹部：肝脾肋下未及，腹平骨盆外測量：25-27-18-8cm

輔助檢查B超：GS60*50*36mm，CRL43mm，宮內(nèi)早孕尿常規(guī)：KET2+，隱血+CompanyLogo第二十九頁，編輯于星期六：十