術(shù)后鎮(zhèn)痛共識

術(shù)后鎮(zhèn)痛共識

2021/10/101內(nèi)容

為什么要進行術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物術(shù)后鎮(zhèn)痛實施方案2021/10/102一、為什么要進行術(shù)后鎮(zhèn)痛？2021/10/103了解疼痛疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗。術(shù)后疼痛(postoperativepain)是手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛，其性質(zhì)為急性傷害性疼痛。2021/10/1042002年國際疼痛研究學(xué)會（IASP）指出：醫(yī)生有義務(wù)和責任對病人的疼痛進行治療。任何情況下忽視對疼痛的治療，誤導(dǎo)病人進行忍耐是醫(yī)生的失職！2021/10/105國際疼痛學(xué)會決定2004年10月11日為第一個世界鎮(zhèn)痛日中華疼痛學(xué)會將2004年10月11日至17日定為第一個“中國鎮(zhèn)痛周”，提出“免除疼痛，是患者的基本權(quán)利”的宣傳主題。

世界鎮(zhèn)痛日，中國鎮(zhèn)痛周：

重視疼痛，治療疼痛2021/10/106現(xiàn)已把疼痛稱為繼呼吸、脈搏、體溫和血壓之后的人類第５大生命體征（5thVitalSign

）。即：

TPRBpPain

第5生命體征2021/10/107手術(shù)的完善鎮(zhèn)痛、術(shù)后鎮(zhèn)痛疼痛疾病的治療癌性疼痛無痛腔鏡無痛分娩、無痛人流術(shù)、無痛助孕術(shù)有創(chuàng)性檢查與特殊操作無痛醫(yī)院建設(shè)的需要2021/10/108醫(yī)護人員對疼痛的錯誤認識認為疼痛是理所當然的事情將疼痛視為短期癥狀，無嚴重后果學(xué)著對病人的疼痛和焦慮視而不見期望病人能夠忍受疼痛，容易合作(Madjar,1998)2021/10/109術(shù)后疼痛對機體的影響術(shù)后疼痛的病理生理：術(shù)后疼痛是機體受到手術(shù)刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。2021/10/1010術(shù)后疼痛對機體的短期不利影響增加氧耗量。對心血管功能的影響：心率增快、血管收縮、心臟負荷增加、心肌耗氧增加。對呼吸功能的影響：導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥。對胃腸運動功能的影響：導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

2021/10/1011術(shù)后疼痛對機體的短期不利影響對泌尿系統(tǒng)功能的影響：尿道及膀胱肌運動力減弱，引起尿潴留。對骨骼肌肉系統(tǒng)的影響：肌肉張力增加，機體活動受限并促進深靜脈血栓形成。對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響：神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強。引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

2021/10/1012術(shù)后疼痛對機體的短期不利影響對心理情緒的影響：可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁。睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不良影響。1Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491.2ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36.

2021/10/1013術(shù)后疼痛對機體的長期不利影響術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險因素。術(shù)后長期疼痛(持續(xù)1年以上)是行為改變的風(fēng)險因素。2021/10/1014從急性到慢性術(shù)后疼痛研究表明，術(shù)后慢性痛形成的術(shù)前因素包括：中到重度痛長于1個月、精神易激，多次手術(shù)；術(shù)中和術(shù)后因素包括：損傷神經(jīng)、中到重度痛、放療、化療，其中最突出的因素是術(shù)后痛控制不佳和精神抑郁。周圍傷害感受器敏化并進一步導(dǎo)致脊髓背根敏化是慢性神經(jīng)病理性疼痛的主要機制。2021/10/1015從急性到慢性術(shù)后疼痛手術(shù)發(fā)生率（﹪）參考文獻乳腺25-56Wallaceetal.1996:66-195Pain腹肌溝疝19Callesenetal.1999:188-355JACS腹肌溝疝（補片）43Nienhuijetal.2005.92:33Brit.J.Surgery體外循環(huán)手術(shù)56Eisenbergetal.2001.92:11Pain44Bar-Eletal.2005.1062:27Euro.J.CardioThoracicSurgery骨盆創(chuàng)傷48Meyhoftetal.2006.22:167ClinicalJ.ofpain髖關(guān)節(jié)成形28Nikolajsenetal.2006.50:495ActaAnaesthesiologicScandinarica2021/10/1016二、臨床常用鎮(zhèn)痛藥物

阿片/弱阿片類藥物

NSAIDs類藥物選擇性COX-2抑制劑非選擇性NSAIDs局麻藥輔助藥物2021/10/1017阿片類藥物作用特點與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動傳導(dǎo)1有效抑制重度疼痛1不會增加出血風(fēng)險1無封頂效應(yīng)2阿片類相關(guān)不良反應(yīng)較多2,3容易耐受及成癮3無抗炎作用1MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要缺點2021/10/1018非選擇性NSAIDs作用特點同時抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達1具有抗炎作用1無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)1多模式鎮(zhèn)痛胃腸道不良反應(yīng)1降低血小板聚集能力，增加出血風(fēng)險1封頂效應(yīng)3腎臟功能受損患者慎用1PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.

Anesthesiology.1993;78:642-648.3AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機制 臨床優(yōu)勢 主要缺點2021/10/1019通過特異性抑制COX-2從而抑制前列腺素的表達1抗炎作用2不影響血小板功能3無阿片類相關(guān)不良反應(yīng)2更好的胃腸道安全性1多模式鎮(zhèn)痛2

封頂效應(yīng)5腎臟功能受損患者慎用5

1NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.

2PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.

選擇性COX-2抑制劑作用特點作用機制 臨床優(yōu)勢 主要缺點2021/10/1020

高烏甲素作用特點類似NSAIDs鎮(zhèn)痛、抗炎、降溫、免疫調(diào)理烏頭：祛風(fēng)、除濕、散瘀、止痛附子：溫里、回陽2021/10/1021三、術(shù)后鎮(zhèn)痛實施方案

鎮(zhèn)痛目標：最大程度的鎮(zhèn)痛。最小的不良反應(yīng)。最佳的軀體和心理功能。最好的生活質(zhì)量和患者滿意度。2021/10/1022常用方法口服或注射給藥外周神經(jīng)阻滯硬膜外腔給藥患者PCA多模式鎮(zhèn)痛2021/10/1023患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）起效較快、無鎮(zhèn)痛盲區(qū)、血藥濃度相對穩(wěn)定、可及時控制爆發(fā)痛等優(yōu)點。用藥個體化、患者滿意度高、療效與不良反應(yīng)比值大。是術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法，適用于術(shù)后中到重度疼痛。2021/10/1024根據(jù)不同給藥途徑：PCIA硬膜外PCA(PCEA)皮下PCA(PCSA)外周神經(jīng)阻滯PCA(PCNA)2021/10/1025PCIA

用的主要鎮(zhèn)痛藥有阿片類藥(布托啡諾、芬太尼、舒芬太尼)和曲馬多。強阿片類藥物之間有相對效價比：哌替啶100mg≈曲馬多100mg≈嗎啡10mg≈芬太尼0.1mg≈舒芬太尼0.01mg≈布托啡諾2nag。2021/10/1026PCSA生物利用度約為靜脈給藥的80％。起效慢于靜脈給藥，鎮(zhèn)痛效果與PCIA相似。2021/10/1027PCEA適用于術(shù)后中、重度疼痛。常采用低濃度局麻藥復(fù)合芬太尼、舒芬太尼、嗎啡、布托啡諾等藥物。2021/10/1028PCNA神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用PCA持續(xù)給藥，適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。對呼吸，循環(huán)功能影響小，特別適于老年、接受抗凝治療患者和心血管功能代償不良者。神經(jīng)電刺激器和超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯術(shù)可提高導(dǎo)管留置的精確性。2021/10/1029常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯局麻藥及用量肌間溝(臂叢)鎖骨下(臂