淺談肥胖患者的麻醉處理

患者，女，22歲，39+3周妊娠，113kg，擬行剖宮產(chǎn)術(shù),穿刺定位困難2021/10/101肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內(nèi)？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...2021/10/102肥胖患者的麻醉處理？麻醉方式？椎管內(nèi)？全身麻醉？局麻？氣管插管？喉罩全麻？藥量...2021/10/103主要內(nèi)容一、肥胖定義及肥胖程度估計(jì)二、肥胖的病理生理改變?nèi)⒎逝窒嚓P(guān)疾病四、圍術(shù)期管理五、肥胖患者麻醉遇到的特殊問題六、總結(jié)2021/10/104一、肥胖定義肥胖是由于能量攝入長期超過機(jī)體的消耗，體內(nèi)脂肪過度積聚使體重超過正常范圍的營養(yǎng)及代謝障礙性疾病。肥胖可引起呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)一系列病理生理改變，使心肺儲備、機(jī)體代償及應(yīng)激能力下降，從而使麻醉處理難度及危險(xiǎn)性增加。2021/10/105肥胖程度如何估計(jì)？既往Broca指數(shù)男性標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-100女性標(biāo)準(zhǔn)體重kg=身高cm-1052021/10/106現(xiàn)在體重kg身高m2BMI體重指數(shù)BMI=kg/m22021/10/107二、肥胖的病理生理改變2021/10/108三、肥胖相關(guān)疾病-阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征OSA是指由于咽腔狹窄或塌陷導(dǎo)致患者反復(fù)發(fā)生睡眠時(shí)呼吸暫停或低通氣的一種臨床綜合征?；颊弑憩F(xiàn)為睡眠低通氣或呼吸暫停；血氧飽和度降低；打鼾；日間困倦嗜睡；實(shí)驗(yàn)室檢查示低氧血癥，高二氧化碳血癥。多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測是診斷OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。目前國際上比較公認(rèn)的OSA診斷標(biāo)準(zhǔn)為：口鼻氣流停止≥10秒，每小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)5次以上，或每晚7小時(shí)呼吸暫停加呼吸低通氣達(dá)30次以上。

臨床當(dāng)中OSA的漏診率高達(dá)60-70%。OSA在肥胖患者中的發(fā)生率高達(dá)40%-75%，而且隨著BMI的增加而升高。因此對于所有病態(tài)肥胖患者都應(yīng)該篩查OSA。

術(shù)前OSA，頸圍>43cm和是預(yù)測肥胖患者困難氣道的獨(dú)立敏感指標(biāo)。2021/10/109三、肥胖相關(guān)疾病---肥胖低通氣綜合征低通氣綜合征是指肥胖患者（BMI>30kg/m2）合并清醒時(shí)動脈高二氧化碳血癥（PaCO2>45mmHg），且除外其他已知的導(dǎo)致低通氣的原因。低確切機(jī)制目前還不明確。但較為公認(rèn)的觀點(diǎn)是：嚴(yán)重OSA患者由于長期存在夜間低氧血癥和高二氧化碳血癥，呼吸中樞對高二氧化碳血癥的敏感性逐漸降低，呼吸的驅(qū)動最終只能依賴于低氧血癥，從而導(dǎo)致二型呼吸衰竭2021/10/1010三、肥胖相關(guān)疾病---Pickwickian綜合征由于腹腔和胸壁脂肪組織太多，影響呼吸運(yùn)動，肺部通氣不良，換氣受限，導(dǎo)致二氧化碳潴留，呈呼吸性酸中毒；血二氧化碳分壓升高，動脈血氧飽和度下降，氧分壓下降，出現(xiàn)紫紺，紅細(xì)胞增多；同時(shí)靜脈回流郁滯，靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝腫大，肺動脈高壓，右心負(fù)荷加重；由于脂肪組織大量增加，血總循環(huán)量隨之增加，心輸出量和心搏出量加大，加重左心負(fù)荷，出現(xiàn)高搏出量心衰，構(gòu)成匹克威克綜合癥。

病人表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，間歇或潮式呼吸，脈搏快速，可有紫紺、浮腫、神志不清、嗜睡、昏睡等。2021/10/1011四、圍術(shù)期管理---術(shù)前訪視病史、體格檢查、輔助檢查重點(diǎn)關(guān)注合并癥尤其呼吸循環(huán)系統(tǒng)判斷是否面罩通氣困難或者困難插管及其程度2021/10/1012四、圍術(shù)期管理---術(shù)前用藥包括抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽堿能藥物、抑酸藥以及預(yù)防吸入性肺炎和深靜脈血栓形成（DVT）的藥物。肌注不可靠2021/10/1013四、圍術(shù)期管理---術(shù)中管理物品準(zhǔn)備齊全包括搶救設(shè)備，重點(diǎn)在氣道管理推薦監(jiān)測V5導(dǎo)聯(lián)推薦監(jiān)測直接動脈血壓輕度頭高腳低位可明顯改善氧合應(yīng)該持續(xù)肌松監(jiān)測血容量可以按65ml/kg粗略計(jì)算，尚無可靠計(jì)算方式輸液很重要，未找到明確公式2021/10/1014五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題2021/10/1015五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題----全身麻醉1、誘導(dǎo)插管對那些超過理想體重75%的肥胖病人；張口不能看到懸雍垂；經(jīng)表麻后放入咽喉鏡看不到會厭以及有SAS的病人，應(yīng)選擇清醒氣管插管。對肥胖病人施行快速氣管插管操作應(yīng)盡量在2分鐘內(nèi)完成。2021/10/1016

較理想的插管體位應(yīng)該是將患者的頭、頸部適當(dāng)墊高，呈頭高斜坡狀，使下頜明顯高于患者的胸骨水平2021/10/1017五、肥胖病人麻醉遇到的特殊問題----全身麻醉2、藥物使用：為避免肥胖患者術(shù)后殘余肌松作用，非去極化肌松藥按理想體重給藥較為合適，大多數(shù)靜脈麻醉藥包括阿片類藥則適于按瘦體重給藥

丙泊酚實(shí)際體重瑞芬太尼瘦體重依托咪酯理想體重維庫溴銨理想體重右美托咪定無明確數(shù)據(jù)羅庫溴銨理想體重芬太尼瘦體重順式阿曲庫銨理想體重瘦體重≈無脂肪體重2021/10/10183、拔管氣管拔管指征

有匹克威克綜合征的肥胖病人，術(shù)后第一天應(yīng)預(yù)防性機(jī)械扶助通氣，以防低氧血癥。無此綜合征者也應(yīng)嚴(yán)格掌握氣管拔管指征，包括：①病人完全清醒；②肌松藥及阿片類藥殘余作用已完全消失；③吸入40%氧時(shí)，pH=7.35~7.45，PaO2>10.7kpa（80mmHg）或SpO2?>96%，PaCO2<6.7kpa（50mmHg）；④呼吸器顯示的最大吸氣力至少達(dá)