脊髓損傷的神經(jīng)功能評定

脊髓損傷的神經(jīng)功能評定第一頁，共22頁。一、損傷分類

脊柱骨折病人中約有20%發(fā)生神經(jīng)損傷。通常脊柱損傷越嚴(yán)重，脊髓損傷就越嚴(yán)重，但并不總是如此。另一方面，輕度脊柱損傷往往不引起脊髓損傷，但有時(shí)也可以造成完全性神經(jīng)功能障礙，有可能在沒有骨折的情況下，因?yàn)檠芄?yīng)障礙，從而導(dǎo)致脊髓損傷。

第二頁，共22頁。一、損傷分類1、頸脊髓

A、頸脊髓最常見損傷為屈曲旋轉(zhuǎn)脫位或骨折脫位，最好發(fā)部位為C5—6。

B、壓縮性骨折。C5—6為最常見部位。此類損傷中只有半數(shù)病人造成損傷平面以下完全性神經(jīng)功能障礙。

C、過伸型損傷最常見于伴有退行性改變的老年人脊柱，占頸椎損傷的30%左右。常見于C4—5，屬穩(wěn)定性損傷。大部分損傷是前面椎體和椎間盤與后面的增厚的韌帶與黃韌帶間的擠壓，壓迫脊髓，導(dǎo)致不完全性脊髓損傷。這些作用力的綜合造成中央脊髓損傷。

第三頁，共22頁。一、損傷分類2、胸腰脊髓

A、在這一水平大部分脊椎損傷為屈曲型旋轉(zhuǎn)脫體位或骨折脫位。最常見于T12—L1，造成上面的椎體較下面的椎體前移。這種損傷通常不穩(wěn)定，常導(dǎo)致脊髓、圓錐或馬尾神經(jīng)功能的完全性障礙。

B、壓縮性骨折常見，通常表現(xiàn)為椎體高度減低。損傷穩(wěn)定，神經(jīng)損傷少見。

3、過伸性損傷。少見，通常導(dǎo)致完全性脊髓損傷。

4、開放性損傷?？梢娪跇寕虻秱?。脊髓損傷可由于爆裂傷、也可由于子彈穿過或骨折片刺破脊髓所致。第四頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定

1、基本定義

皮區(qū)：指多個(gè)神經(jīng)段（神經(jīng)根）內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的皮膚區(qū)域。

肌節(jié)：指受每個(gè)節(jié)段神經(jīng)根運(yùn)動軸突所支配的一群肌纖維。

神經(jīng)平面指脊髓具有身體雙側(cè)感覺、運(yùn)動功能的最壓節(jié)段。用右側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)感覺節(jié)段、左側(cè)運(yùn)動節(jié)段、右側(cè)運(yùn)動節(jié)段這四個(gè)節(jié)段來判斷神經(jīng)平面。感覺和運(yùn)動平面指具有身體兩則正常感覺和運(yùn)動功能的最低脊髓節(jié)段。

椎骨平面：指X線檢查發(fā)現(xiàn)損害最嚴(yán)重的椎體平面。第五頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定不完全損傷：如果發(fā)現(xiàn)損傷神經(jīng)平面以下包括最低位的骶段保留部分感覺和運(yùn)動功能，這種損傷為不完全性損害，骶部感覺包括肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門的感覺。運(yùn)動功能檢查是用手指肛檢確定肛門外括約肌的自主收縮。

完全性損傷：指骶段感覺運(yùn)動功能完全消失。第六頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定部分保留區(qū)域（ZPP）：指仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)。在最低正常平面以下發(fā)現(xiàn)受損感覺運(yùn)動功能時(shí)，應(yīng)記錄身體兩側(cè)的部分保留區(qū)域的受累平面。本術(shù)語只用于完全通損傷。

骶部保留（Sacrsl

Sparing）。脊髓損傷時(shí)最低的保留區(qū)域?yàn)闀幉康慕M織邊緣，因?yàn)榇颂幍难菏怯筛鶆用}（Radicular

arteries)所供應(yīng)。此處的感覺是由最低的骶段神經(jīng)支配。因此，沒有鞍區(qū)感覺者均為完全性能脊髓損傷，損傷平面以下的感覺完全喪失。

第七頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定神經(jīng)根逃逸：如果脊髓損傷至該節(jié)段并涉及到神經(jīng)根，且該神經(jīng)根還未分離時(shí)，可以有最接近的1—2個(gè)節(jié)段神經(jīng)恢復(fù)。該水平的恢復(fù)是低位運(yùn)動神經(jīng)元的。

脊髓震蕩：暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失可見于只有單純性壓縮性骨折，甚至放射線檢查陰性的病人。一般認(rèn)為這種情況脊髓并沒有機(jī)械性壓迫，也沒有解剖上的損害。另一種假設(shè)認(rèn)為脊髓功能喪失是由于短時(shí)間壓力波所致。緩慢的恢復(fù)過程提示反應(yīng)性脊髓水腫的消退。此型病人常見反射亢進(jìn)但沒有肌肉痙攣。

第八頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定采用肌腱反射鑒定與脊髓節(jié)段相應(yīng)的反射弧。

C5：肱二頭肌反射

C6：旋后肌反射

C7：三頭肌反射

L3股四頭肌反射

S1：腓腸肌反射

S2，3，4：肛門反射

第九頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定四肢癱：指由于脊髓腔內(nèi)脊髓神經(jīng)組織的損傷造成頸段運(yùn)動感覺功能的損害和喪失，四肢癱引起上肢、軀干、大腿及盆腔臟器的功能損害，不包括臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

截癱：指椎管內(nèi)神經(jīng)組織的損傷造成脊髓胸、腰或骶段（不包括頸）的運(yùn)動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，但根據(jù)損傷的平面可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術(shù)語包括馬尾必圓錐的損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。

第十頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定2、感覺損傷平面的確定

感覺檢查的必查部分是檢查身體兩側(cè)各自的28個(gè)皮區(qū)關(guān)鍵點(diǎn)。每個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：要檢查二種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按三個(gè)等級分別評定打分。0=缺失；1=障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2=正常；NT=無法檢查

第十一頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定兩側(cè)感覺關(guān)鍵點(diǎn)的檢查部位如下：

C2—枕骨粗隆

C3—鎖骨上窩

C4—肩鎖關(guān)節(jié)的頂部

C5—肘前窩的外側(cè)面

C6—拇指

C7—中指

C8—小指

第十二頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定T1—肘前窩的尺側(cè)面

T2—腋窩

T3—第三肋間

T4—第四肋間（乳線）

T5—第五肋間（在T4與T6之間）

T6—第六肋間（劍突水平）

T7—第七肋間（T6與T8之間）

T8—第八肋間（T7與T9之間）

T9—第九肋間（T8與T10之間）

T10—第十肋間（肚臍水平）

T11—第十一肋間（T10與T12之間）T12—腹股溝韌帶中部

第十三頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定L1—T12與L2之間上1/3處

L2—大腿前中部

L3—股骨內(nèi)上髁

L4—內(nèi)踝

L5—足背第三柘關(guān)節(jié)

S1—足跟外側(cè)

S2—摑窩中點(diǎn)

S3—坐骨結(jié)節(jié)

S4—5—肛門周圍（作為一個(gè)平面）

感覺檢查：選擇項(xiàng)目—位置覺和深壓痛覺，只查左右側(cè)的食指和拇指。

第十四頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定3、運(yùn)動損傷平面的確定

解剖基礎(chǔ)—與脊髓節(jié)段相關(guān)的骨骼肌。C1—C3：頸肌

C4：膈肌和斜方肌

C5：三角肌、肱二頭肌

C6：橈側(cè)腕伸肌

C7三頭肌和指總伸肌

C8：指總屈肌

第十五頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定

T1：手內(nèi)動?。ㄖ甘值男〖∪海?/p>

T2至T12：肋間肌

T7—L1：腹肌

L2：髂腰肌、股內(nèi)收肌

L3：股四頭肌

L4：內(nèi)側(cè)幗繩肌、脛前肌

L5：外側(cè)幗繩肌、脛后肌、腓骨肌

S1：趾總伸肌、足拇伸肌、腓腸肌和比目魚肌

S2：趾總屈肌、足拇屈肌

S2，3，4：膀胱與直腸下段

第十六頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定確定運(yùn)動平面主要檢查下列肌肉：

C5—屈肘?。哦^肌，旋前圓?。?/p>

C6—伸腕?。飩?cè)伸腕長肌和短肌）

C7—伸肘?。湃^?。?/p>

C8—中指屈指肌（指深屈?。?/p>

T1—小指外展肌（小指外展肌）

L2—屈髖?。难。?/p>

L3—伸膝?。ü伤念^肌）

L4—踝背伸?。勄凹。?/p>

L5—長伸趾肌（趾長伸?。?/p>

S1—踝柘屈?。枘c肌、比目魚?。?/p>

運(yùn)動檢查：選擇項(xiàng)目—（1）膈?。?）三角?。?）外側(cè)摑繩肌。

肌力分為無、減弱或正常。第十七頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定每個(gè)節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上的肌肉，同樣大多數(shù)肌肉受一個(gè)以上神經(jīng)節(jié)段支配。運(yùn)動平面指的是最低的正常運(yùn)動平面，在身體的兩側(cè)可以不同。以肌力至少為3級的那塊關(guān)鍵肌確定運(yùn)動的平面，但要求該平面以上那個(gè)節(jié)段支配的關(guān)鍵肌肌力必須是正常的（4—5級）。第十八頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定4、ASIA損害分級

A—完全性損害。在骶段無任何感覺運(yùn)動功能保留。

B—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4—S5）存在感覺功能，但無運(yùn)動功能。

C—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級。

D—不完全性損害。在神經(jīng)平面以下存在運(yùn)動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力大于或等于3級。

E—正常。感覺和運(yùn)動功能正常。

第十九頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定5、脊髓損傷水平與功能預(yù)后

損傷水平

最低位有功能肌肉

活動能力

生活活動能力

C4—5

膈、斜方、電動、特制完全依賴三角、肱二頭輪椅驅(qū)動C6

胸大、橈側(cè)伸腕

輪椅驅(qū)動

中度依賴

C7—T1肱三頭、橈側(cè)屈腕

輪椅實(shí)用、床輪椅大部自理指屈伸、手內(nèi)部肌

廁所、浴室間轉(zhuǎn)移

可自開特

殊改裝汽車第二十頁，共22頁。二、神經(jīng)損傷平面的確定損傷水平

最低位有功能肌肉

活動能力

生活活動能力

T6

上部肋間肌、用連腰帶的支架、大部自理上部背肌

扶拐步行T12

腹、胸、背肌