低鈉血癥新指南

關于低鈉血癥新指南第1頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鈉離子是體內(nèi)最重要的陽離子之一，不僅對維持晶體滲透壓和調(diào)節(jié)酸堿平衡有重要作用，也對神經(jīng)肌肉電興奮的產(chǎn)生和傳導有重要作用。第2頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月在體內(nèi)鈉的44%分布在細胞外液，9%分布在細胞內(nèi)液。正常血清鈉濃度為135～145mmol/L，細胞內(nèi)鈉很低，血清鈉是維持細胞外液晶體滲透壓的最重要因素，細胞外液有效晶體滲透壓≈2[Na

]≈270-290mOsm/L。血漿Na

濃度是決定血漿滲透濃度的主要決定因素，所以低鈉血癥通常是低滲透濃度的反映。第3頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月近期，歐洲危重病醫(yī)學會、歐洲內(nèi)分泌學會、歐洲腎臟學會-歐洲透析和移植學會聯(lián)合公布了成年人低鈉血癥診治指南。新指南注重“患者管理，而非僅糾正血鈉水平”，強調(diào)“先救命后查病因”，中重度低鈉血癥一線治療是“限水”。（Eur

JEndocrinol.2014,170:G1）第4頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月鈉離子主要來源于飲食攝入和消化道分泌液的重吸收。腎臟是調(diào)節(jié)鈉代謝的重要器官，調(diào)控通過腎小球-腎小管平衡系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和ADH、ANF、糖皮質(zhì)激素等途徑來完成。第5頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月定義低鈉血癥是指血清鈉濃度低于135mmol/L。低鈉血癥是臨床最為常見的電解質(zhì)紊亂，在住院患者中發(fā)生率可高達30%。第6頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈉血癥的診治是非常重要的

第7頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)低鈉血癥的臨床表現(xiàn)既與低鈉血癥的嚴重程度有關，但更與血鈉濃度改變的速度密切相關。另外還與當時的血容量水平以及可能潛在的易于發(fā)生的其他電解質(zhì)紊亂有關。第8頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月分類血清鈉濃度輕度低鈉血癥：血鈉濃度130~135mmol/L中度低鈉血癥：血鈉濃度125~129mmol/L重度低鈉血癥：血鈉濃度＜125mmol/L第9頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月分類病情發(fā)展的快慢急性低鈉血癥：發(fā)生在48h以內(nèi)慢性低鈉血癥：發(fā)生超過48h第10頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月分類嚴重低鈉血癥臨床癥狀中等嚴重低鈉血癥SpasovskiG,etal.Clinicalpracticeguidelineondiagnosisandtreatmentofhyponatremia.EurJEndocrinol,2014,170(3):G1-47.第11頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷診斷流程第12頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月當排除高血糖性低鈉血癥等罕見病因后，應檢測尿滲透壓。如尿滲透壓低于100

mOsm/kg，提示水攝入過多；若尿滲透壓高于275

mOsm/kg，原因可能是抗利尿激素過多等。第13頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月“尿鈉在尋找低鈉血癥病因時同樣重要”，Allolio指出。如果尿滲透壓大于100

mOsm/kg而尿鈉濃度≤30

mmol/L，低鈉血癥可能由于有效動脈容量較低所致，具體病因包括心衰、肝硬化、腎病綜合征、腹瀉嘔吐等；如果尿鈉濃度在30

mmol/L以上，則應考慮是否應用利尿劑或合并腎臟病，若排除，應進一步根據(jù)細胞外液情況追蹤病因。第14頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月治療第15頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重癥狀的低鈉血癥無論急性、慢性，頭一個小時處理原則：推薦立即靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（1D）20min后復查血鈉濃度，重復靜脈注射150ml3%高鈉鹽水20min以上（2D)重復上述步驟直至血鈉濃度增加5mmol/L(2D)需要在一個有嚴密臨床監(jiān)測和電解質(zhì)檢測的場所處理嚴重低鈉血癥患者（notgraded）第16頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重癥狀的低鈉血癥血鈉濃度增加5mmol/L后癥狀改善：停止注射高滲鹽水（1D)注射小劑量0.9%生理鹽水保持靜脈通路開放，直至開始病因治療（1D)如果血鈉濃度穩(wěn)定，就開始特異性的診斷處理（1D)頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L，直至血鈉濃度達到130mmol/L（1D)血鈉濃度穩(wěn)定后6h、12h和每日復查血鈉濃度（2D)第17頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月嚴重癥狀的低鈉血癥經(jīng)過頭1h處理，血鈉濃度增加5mmol/L后癥狀沒有改善繼續(xù)靜脈輸入3%高滲鹽水，使血鈉濃度每小時增加1mmol/L(1D)血鈉濃度增加超過10mmol/L，或者血鈉濃度達到130mmol/L，停止輸入3%高滲鹽水（1D)尋找有沒有導致癥狀的其它病因（1D）輸入3%高滲鹽水時每4h復查血鈉濃度（2D)第18頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月中等嚴重癥狀的低鈉血癥推薦立即進行診斷性評估（1D)；停用可能導致低鈉血癥的藥物或其它因素（notgraded）;推薦進行病因治療（1D)；建議立即靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或者等劑量液體，20min以上（2D）；血鈉濃度每24h增加5mmol/L（2D)；頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L直至血鈉濃度達到130mmol/L（2D）；1h，6h，12h復查血鈉濃度（2D）；血鈉濃度增加，但是癥狀沒有改善，要尋找其它可導致癥狀的原因（2D）；經(jīng)過病因治療后，血鈉濃度仍然下降的患者，要按照嚴重癥狀低鈉血癥患者進行處理（2D）。第19頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月無嚴重癥狀或中等嚴重癥狀的急性低鈉血癥確保血鈉濃度檢測采用同一種方法，標本采集無偏差（not

graded)盡可能停用引起低鈉血癥的液體、藥物和其他因素（not

graded)推薦立即進行診斷性評估（1D）推薦病因治療（1D）如果血鈉濃度急性下降超過10mmol/L，建議靜脈輸入150ml3%高滲鹽水或等劑量液體超過20min（2D）建議4小時后，采用與前面檢測同樣的方法復查血鈉濃度。第20頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月無嚴重癥狀或中等嚴重癥狀的慢性低鈉血癥一般處理：停用會促進低鈉血癥的非必需補液、藥物和其他因素（not

graded)推薦病因治療（1D)對于輕度低鈉血癥，建議不要以升高血鈉濃度為唯一目標的處理（2C）對于中度或嚴重低鈉血癥，推薦頭24h血鈉濃度增加不超過10mmol/L，以后每24h不超過8mmol/L（1D）對于中度或嚴重低鈉血癥，建議每6h復查血鈉濃度，直至血鈉濃度維持平穩(wěn)（2D）難治性低鈉血癥，參照診斷步驟，請專家會診（not

graded)第21頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月細胞外液增多的患者：對于輕、中度低鈉血癥，不要以升高血鈉濃度作為治療的唯一目標（1C）；限制液體以防液體超負荷（2D）；建議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C)；建議不用地美環(huán)素（1D）。第22頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月抗利尿激素分泌異常綜合征（SIAD）的患者：對于中度或嚴重的低鈉血癥，一線治療是限制液體（2D）；二線治療是用每日0.25-0.50g/kg的尿素增加溶質(zhì)攝入，或低劑量髓袢利尿劑聯(lián)合口服氯化鈉（2D）；建議不用鋰或地美環(huán)素（1D）；對中度低鈉血癥，不推薦血管加壓素受體拮抗劑（1C）；對嚴重低鈉血癥，建議不用血管加壓素受體拮抗劑（1C）。第23頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月循環(huán)容量減少的患者：建議靜脈輸入0.9%的生理鹽水或平衡晶體溶液0.5-1.0ml/kg/h，補充細胞外液容量（1B）；血流動力學不穩(wěn)定的患者要進行密切的生化和臨床監(jiān)測（notgraded）；對血流動力學不穩(wěn)定的患者，快速液體復蘇相比血鈉濃度迅速增加，利大于弊（notgraded）。第24頁，課件共26頁，創(chuàng)作于2023年2月低鈉血癥糾正太快時該怎么辦如果頭24h血鈉濃度升高>10mmol/L，或者以后每24h升高>8mmol/L，推薦立即采取措施使血鈉濃度重新降下