腦積水治療和護(hù)理

腦積水治療和護(hù)理第一頁，共65頁。一、腦積水概述

腦積水（Hydrocephalus）:不是一種病，它是由多種病因引起的一種病理結(jié)果。腦積水是由于顱腦疾患使得腦脊液分泌過多或（和）循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液量增加，腦室系統(tǒng)擴(kuò)大或（和）蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大的一種病癥，通常以腦脊液循環(huán)通路梗阻和吸收不良較為多見，而分泌過多者較為少見。廣義的腦積水亦應(yīng)包括蛛網(wǎng)膜下腔積液、硬膜下積液等。第二頁，共65頁。二、腦脊液的產(chǎn)生與作用

腦脊液由各腦室脈絡(luò)叢產(chǎn)生，為無色透明液體，充滿于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，成人總量達(dá)成150ml。腦脊液不斷產(chǎn)生又不斷被吸收回流至靜脈，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)起著淋巴液的作用，它供應(yīng)腦細(xì)胞一定的營養(yǎng)，運(yùn)走腦組織的代謝產(chǎn)物，調(diào)節(jié)著中樞神經(jīng)系統(tǒng)的酸堿平衡。并緩沖腦和脊髓的壓力，對腦和脊髓具有保護(hù)和支持作用。

第三頁，共65頁。左右側(cè)腦室

室間孔第三腦室

中腦水管第四腦室

左、右外側(cè)孔后正中孔蛛網(wǎng)膜下隙

蛛網(wǎng)膜粒上矢狀竇頸內(nèi)靜脈循環(huán)途徑腦脊液循環(huán)第四頁，共65頁。腦積水的病因

第五頁，共65頁。一、腦脊液循環(huán)通道受阻的原因

第六頁，共65頁。二、腦脊液分泌過多

先天性腦積水的病因?qū)W說較多，公認(rèn)的學(xué)說則為側(cè)腦室脈絡(luò)叢增生，分泌旺盛，引起腦室脈絡(luò)叢分泌腦脊液功能紊亂，從而發(fā)生腦積水。

第七頁，共65頁。三、腦脊液吸收障礙如胎兒期腦膜炎等所致腦脊液吸收障礙而發(fā)生腦積水。第八頁，共65頁。三、腦積水的分類第九頁，共65頁。梗阻性腦積水

梗阻性腦積水又稱非交通性腦積水或稱腦室內(nèi)型梗阻性腦積水，是指病變位于腦室系統(tǒng)內(nèi)或附近，阻塞腦室系統(tǒng)腦脊液循環(huán)而形成。即第四室出口以上部位發(fā)生阻塞造成的腦積水，是腦積水中最為常見的一種。（常見于蛛網(wǎng)膜囊腫，導(dǎo)水管閉鎖或狹窄，正中孔或室間孔發(fā)育不良。Chiari畸形，顱咽管瘤等）第十頁，共65頁。臨床表現(xiàn)：成人：顱高壓三聯(lián)征。嬰幼兒：頭顱異常增大、囟門隆起，兩眼球呈“落日征”第十一頁，共65頁。第十二頁，共65頁。第十三頁，共65頁。第十四頁，共65頁。交通性腦積水交通性腦積水是由于腦室外腦脊液循環(huán)通路受阻或吸收障礙所致的腦積水，也有產(chǎn)生過多的腦脊液而致腦積水（乳頭狀瘤）但罕見。（常繼發(fā)于腦膜炎，蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)術(shù)后、顱內(nèi)腫瘤、脈絡(luò)膜從分泌異常、顱內(nèi)靜脈竇狹窄或梗阻）臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等。第十五頁，共65頁。第十六頁，共65頁。第十七頁，共65頁。第十八頁，共65頁。第十九頁，共65頁。四、幾種常見的腦積水第二十頁，共65頁。先天性腦積水

（congenitalhydrocephalus

）過多使腦脊液積聚腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，致腦室或蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)大。形成頭顱擴(kuò)大、顱內(nèi)壓增高、腦功能障礙。其發(fā)生率為3‰至5‰。嬰兒腦積水：嬰幼兒期腦脊液循環(huán)通路受阻，吸收障礙或分泌.第二十一頁，共65頁。嬰兒腦積水病因第二十二頁，共65頁。臨床表現(xiàn)1、進(jìn)行性頭圍異常增大，額頂突出，囟門擴(kuò)大隆起，顱縫增寬，頭頂扁平，頭發(fā)稀少，頭皮靜脈怒張，面顱小于頭顱。2、顱骨菲薄，叩診破壺音（Wacewen征）。3、眶頂受壓變薄下移，眼球受壓下旋，上部鞏膜外露------落日征。4、腦功能障礙：智能低下，瞳孔反射異常，眼球運(yùn)動(dòng)障礙，抽搐發(fā)作。

第二十三頁，共65頁。先天腦積水----落日征第二十四頁，共65頁。先天性腦積水：第二十五頁，共65頁。診斷:根據(jù)病史和典型臨床表現(xiàn)，本病的診斷并不困難，但診斷時(shí)要注意尋找原發(fā)病因。定期測量頭圍：出生時(shí)平均頭圍34cm，前半年增長8-10cm，后半年增長2-4cm。6個(gè)月時(shí)44cm，1歲時(shí)頭圍46cm(同胸圍)，2歲為48cm，5歲時(shí)50cm，15歲接近成人54-58cm。透光試驗(yàn)：先天性腦積水的腦實(shí)質(zhì)厚度小于1cm者，表現(xiàn)為全頭顱透光。硬膜下積液側(cè)位病灶透光，硬膜下血腫不透光。第二十六頁，共65頁。透光試驗(yàn)：第二十七頁，共65頁。年長兒童及成人腦積水的臨床特征第二十八頁，共65頁。正常壓力腦積水

A成人正常壓力腦積水主要表現(xiàn)為三聯(lián)征。（1）步態(tài)障礙：常為首發(fā)癥狀，輕者失平衡，重者不能行走或站立。典型者表現(xiàn)起步困難，行走雙腳分開、碎步、前沖。（2）精神障礙：智力改變一般較早出現(xiàn)，多在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)逐漸加重。開始時(shí)呈現(xiàn)近事遺忘，繼而發(fā)生思維和動(dòng)作遲緩，病情嚴(yán)重時(shí)可有明顯說話遲緩、緘默、肢體運(yùn)動(dòng)功能減退。記憶力和書寫功能明顯障礙。（3）尿失禁：一般在較晚期出現(xiàn)。大便失禁少見。

B兒童正常壓力腦積水本病在兒童常被低估，認(rèn)為是“代償性腦積水”或“靜止性腦積水”。其實(shí)這些病兒如及時(shí)得到診治，常可獲得明顯進(jìn)步。主要表現(xiàn)：a大頭b發(fā)育遲緩，智商輕～中度降低。c肢體輕度痙攣性癱瘓第二十九頁，共65頁。

靜止性腦積水

臨床表現(xiàn)類似于正常顱內(nèi)壓腦積水，腦室的容積保持穩(wěn)定或縮小，未再出現(xiàn)新的神經(jīng)功能損害，精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育隨年齡增長而不斷改善。

第三十頁，共65頁。輔助檢查

1．頭顱調(diào)線檢查或CT、MRI檢查示顱腔增大，顱骨變薄，顱縫分離和前囟增大。

2．

側(cè)腔室注射中性酚紅1ml，2～12分鐘內(nèi)做腰椎穿刺，CSF可見酚紅，提示系非阻塞性腦積壓水。若20分鐘CSF仍未見酚紅出現(xiàn)，提示為阻塞性腦積水。

3．

腦室造影，用過濾的氧氣緩緩地注射于腦室內(nèi)，然后做X線檢查，可觀察到腦室擴(kuò)大及大腦皮層變薄。若大腦皮層厚度在2cm以上，并且腦積水能夠被解除，提示病人智力可望恢復(fù)。同時(shí)腦室造影也可幫助確定阻塞部位，或發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)腫瘤。

4.放射性核素檢查腦池造影可見顯影劑清除緩慢，并可見返流到擴(kuò)大的腦室。腦室造影可以確定梗阻的部位。

第三十一頁，共65頁。頭顱CT和MRI檢查最可靠，是診斷和鑒別診斷的主要方法。1、腦室擴(kuò)大與腦池、腦溝的大小不成比例。2、三腦室呈氣球狀改變。3、腦室前角圓隆，顳角擴(kuò)大。4、腦室周圍低密度影，對稱出現(xiàn)。（注意與皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病鑒別）第三十二頁，共65頁。第三十三頁，共65頁。腦積水腦室旁間質(zhì)性腦水腫第三十四頁，共65頁。皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病第三十五頁，共65頁。㈠Gado記分法側(cè)腦室輕度擴(kuò)大 +1

側(cè)腦室中度擴(kuò)大 +2

側(cè)腦室重度擴(kuò)大 +3

三腦室正常 0

三腦室擴(kuò)大 +2

腦溝正常 0

腦溝擴(kuò)大 -2

測量結(jié)果＞3分為腦積水第三十六頁，共65頁。㈡直讀法徑線 平均值（mm）腦積水側(cè)腦室兩前角尖端之間最大距離 35

＞45第三腦室寬度 4 ＞6第四腦室寬段 9 ＞12第三十七頁，共65頁。第三十八頁，共65頁。第三十九頁，共65頁。第四十頁，共65頁。有關(guān)腦積水的幾個(gè)問題（一）腦積水的早期CT表現(xiàn)：腦室擴(kuò)大順序是側(cè)腦室的顳角早出現(xiàn)，然后是側(cè)腦室前角，繼面三腦室及側(cè)室體部、后角擴(kuò)大，最后是四腦室擴(kuò)大。所以注意觀察側(cè)腦室顳角擴(kuò)大及其張力改變，是早期診斷腦積水的關(guān)鍵。梗阻性腦積水與交通性腦積水其順序是一樣的，只是梗阻性腦積水梗阻以下腦室不擴(kuò)大而已。（二）所謂正常壓力腦積水概念：

正常壓力腦積水是交通性腦積水的一種特殊類型，多發(fā)生于慢性交通性腦積水基礎(chǔ)，代償調(diào)節(jié)功能使分泌減少，部分完好的蛛網(wǎng)膜顆粒吸收功能代償加快，從而形成新的平衡。雖然腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，但腦脊液壓力正?；蚪咏＃史Q正常壓力腦積水。CT表現(xiàn)：腦室系統(tǒng)普遍擴(kuò)大，腦溝加深，但兩者不成比例，腦室擴(kuò)大更顯著。臨床多表現(xiàn)為癡呆、共濟(jì)失調(diào)、尿失禁（三聯(lián)征），應(yīng)與腦萎縮鑒別。第四十一頁，共65頁。（三）腦積水與腦萎縮鑒別要點(diǎn)：1、腦積水所致腦室擴(kuò)大是中心性擴(kuò)張，表現(xiàn)腦室壁膨脹、張力大、側(cè)腦室前角及三腦室呈氣球狀；而腦萎縮腦室增大為一致性、無張力，仍保持原有的形態(tài)。2、腦積水腦溝淺或消失，腦池不增大；腦萎縮腦溝與腦室成比例增寬，尤其是側(cè)裂、縱裂、中央溝增寬明顯，腦池增大明顯。第四十二頁，共65頁。五、治療therapy

一非手術(shù)治療二手術(shù)治療第四十三頁，共65頁。非手術(shù)治療第四十四頁，共65頁。非手術(shù)治療

適用于早期或病情較輕，發(fā)展緩慢者，目的在于減少腦脊液的分泌或增加機(jī)體的水分排出，其方法：

A：應(yīng)用利尿劑，如乙酰唑胺、雙氫克尿塞、速尿、甘露醇等。

B：經(jīng)前囟或腰椎反復(fù)穿刺放液。

第四十五頁，共65頁。手術(shù)治療第四十六頁，共65頁。1、解除梗阻手術(shù)(病因治療)：畸形、梗阻。2、旁路手術(shù)：（1）Torkildson手術(shù)：側(cè)腦室----枕大池分流，適用于導(dǎo)水管阻塞。（2）第三腦室造瘺術(shù)：打開視交叉池終板池。3、分流術(shù)：

1、腰池---腹腔分流術(shù)

2、腦室---體腔分流術(shù)（1）腦室---腹腔分流術(shù)（2）腦室---心房分流術(shù)

第四十七頁，共65頁。第四十八頁，共65頁。腦室—腹腔分流術(shù)（一）、手術(shù)禁忌證：1、顱內(nèi)感染尚未控制者。2、腹腔有炎癥或腹水者。3、腦脊液蛋白含量過高，超過500mg%，或有新鮮出血者。4、頭頸腹部皮膚有感染者。第四十九頁，共65頁。（二）、手術(shù)注意事項(xiàng)1、穿刺部位：枕部入路：枕外隆凸上方6~7cm，中線旁3cm?；蛲舛郎戏?cm，后方3cm。（垂直）額部入路：冠狀縫前1cm，中線旁3cm。2、腦室內(nèi)置管：腦室內(nèi)導(dǎo)管一般保留4~6cm游離段，閥門注意上下箭頭指示。3、分離皮下隧道。4、安裝腹腔導(dǎo)管：正中切口，若固定于肝圓韌帶上，腹腔內(nèi)保留導(dǎo)管10cm左右。若腹腔管游離于腹腔者保留20~30cm以上。第五十頁，共65頁。（三）、術(shù)后并發(fā)癥及防治：腦積水的外科治療經(jīng)歷100年的實(shí)驗(yàn)和臨床研究,已經(jīng)提出的分流方法多達(dá)20余種。腦室—腹腔(V—P)分流術(shù)為目前臨床首選的方法。但受多種因素影響，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率25%～44%。近年來有學(xué)者回顧性研究發(fā)現(xiàn)V—P分流術(shù)后1年內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)40%，2年內(nèi)高達(dá)50%。第五十一頁，共65頁。1、分流管堵塞

最常見的并發(fā)癥，分流管阻塞可由腦室端、腹腔端、分流閥或整個(gè)分流裝置阻塞造成。其發(fā)生率為14%～58%，占二次手術(shù)者的82%。術(shù)中發(fā)現(xiàn)2/3的分流管堵塞發(fā)生于腦室端。腦室端堵塞腦室端分流管梗阻的原因主要有腦組織碎塊、血凝塊、脈絡(luò)叢阻塞及腦室端位置不當(dāng)。腦室端太短，側(cè)孔并沒有完全置入腦室中;或腦室端相對太短，分流后腦室縮小，埋沒于腦組織中。第五十二頁，共65頁。腹腔端堵塞腹腔端堵塞多因大網(wǎng)膜包裹所致。引起大網(wǎng)膜包裹的主要原因是分流管引起的炎癥反應(yīng)及感染。腹腔端分流管末端有許多裂隙，受管內(nèi)液體靜水壓的作用，常處于開放狀態(tài)，促使周圍的臟器側(cè)壁特別是大網(wǎng)膜發(fā)生纖維化將其包裹。分流閥阻塞原因?yàn)檠龎K堵塞。發(fā)生分流閥梗阻者可更換分流閥。術(shù)中盡量減少出血可防止、減少閥門阻塞。CSF中蛋白水平異常增高導(dǎo)致分流系統(tǒng)堵塞的發(fā)生尚有爭議。無效分流孔現(xiàn)象，減少了腦室端分流管堵塞的幾率。分流管的材料及設(shè)計(jì)改進(jìn)有利于減少分流管阻塞。第五十三頁，共65頁。2、腦脊液分流不當(dāng)分流過度和不足是V-P分流術(shù)后較常見的功能性并發(fā)癥。目前常用的固定壓力分流管，容易出現(xiàn)分流管開放壓力與病人所需最佳壓力不匹配而導(dǎo)致分流過度或分流不足的問題。引流過量可造成硬膜下積液、硬膜下血腫、低顱壓綜合征。分流術(shù)后大約有5%～21%的病人由于發(fā)生分流過度而出現(xiàn)低顱壓、慢性硬膜下血腫及裂隙腦室綜合征。分流不足、引流不充分會造成腦室仍擴(kuò)大、臨床癥狀無改善。一般正常顱壓腦積水腦壓特點(diǎn)選擇60-90mm水柱中壓分流管為宜。第五十四頁，共65頁。3感染感染仍然是腦脊液分流術(shù)后主要的并發(fā)癥之一。感染分為：傷口感染，腦膜炎，腹膜炎，分流管感染。多數(shù)感染發(fā)生在分流術(shù)后2個(gè)月內(nèi)。第五十五頁，共65頁。癲癇。分流管脫落。導(dǎo)管刺入對側(cè)腦室中。顱內(nèi)出血與顱內(nèi)積氣。4、其他并發(fā)癥：第五十六頁，共65頁。

（四）腦積水分流術(shù)后的評價(jià)

大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為較為理想的CT檢查時(shí)間術(shù)后二周進(jìn)行，以后根據(jù)情況動(dòng)態(tài)觀察，成功的腦積水分流手術(shù)CT表現(xiàn)為：1、腦室縮小逐漸恢復(fù)正常的大小、形態(tài)或接近正常。2、腦室旁間質(zhì)水腫景象消失。3、腦溝恢復(fù)正?；蚵杂性鰧?。第五十七頁，共65頁。第五十八頁，共65頁。第五十九頁，共65頁。預(yù)后未經(jīng)治療的先天性腦積水，雖有20%可以停止發(fā)展，但是，約半數(shù)患兒一年半內(nèi)死亡。腦積水患者神經(jīng)功能障礙于腦積水嚴(yán)重程度正相關(guān)。如大腦皮層小于1cm，即使腦積水得到控制，也會有神經(jīng)功能障礙和智力低下。對腦積水得到控制或靜止性腦積水，要經(jīng)常隨訪，以求在腦組織嚴(yán)重?fù)p害前發(fā)現(xiàn)分流管不暢，或腦積水加重情況。第六十頁，共65頁。六、護(hù)理1、術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：由于病人對疾病缺乏了解，對手術(shù)有恐懼恐懼感，因此，我們應(yīng)主動(dòng)與病人交談，解釋疾病的性質(zhì)及危害性，手術(shù)的必要性，向病人介紹手術(shù)醫(yī)生情況，讓病人對醫(yī)生充滿信任感，減輕恐懼及疑慮，使其身心處于最佳狀態(tài)下接受手術(shù)。術(shù)前10－12h按開顱常規(guī)剃頭、洗頭外還需備皮從胸部由鎖骨上部到恥骨聯(lián)合，兩側(cè)至腋后線，包括同側(cè)上臂上1／3和腋窩部，注意臍部清潔。術(shù)前8－10h禁食，交叉配血，普魯卡因皮試，青霉素皮試。術(shù)前30分鐘肌注阿托品0.5mg，魯米那0.1g。第六十一頁，共65頁。術(shù)后觀察及護(hù)理密切觀察意識、瞳孔變化，生命體征及肢體活動(dòng)，注意觀察測Bp、P、R及瞳孔變化，記錄在特別記錄單上。注意T＞38.50C以上應(yīng)采取有效的降溫措施，降低腦細(xì)胞的耗氧量及基礎(chǔ)代謝，應(yīng)