2014手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第一節(jié)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的概述手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)院整體是質(zhì)量的重要組成部分，在保證醫(yī)療護(hù)理服務(wù)效果中占有重要地位，需要不斷完善、持續(xù)改時(shí)。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理要求堅(jiān)持以患者為中心，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理的方法，建立完善的護(hù)理質(zhì)量管理體系，在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后進(jìn)行全面質(zhì)量控制，以規(guī)范護(hù)理行為，保障患者安全。一、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理概念手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理是指為達(dá)到手術(shù)室質(zhì)量管理目標(biāo)，按照質(zhì)量形成的過程和規(guī)律，對(duì)其構(gòu)成要素進(jìn)行計(jì)劃、組織、領(lǐng)導(dǎo)和指導(dǎo)，協(xié)調(diào)和控制，以保證護(hù)理服務(wù)達(dá)到規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)并滿足服務(wù)對(duì)象需求的活動(dòng)過程。質(zhì)量管理是手術(shù)室護(hù)理工作的核心，是為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)的重要保證。二、持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的概念持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是指在現(xiàn)有水平上不斷提高服務(wù)質(zhì)量、過程及管理效率的循環(huán)活動(dòng)。通常有兩種方式促進(jìn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，一是出現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量問題后的改進(jìn)，針對(duì)護(hù)理質(zhì)控檢查、不良事件中呈現(xiàn)的問題，調(diào)查分析原因，采取糾正措施，予以改進(jìn)；二是尚未發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題時(shí)的改時(shí)，主要是指主動(dòng)尋求改進(jìn)機(jī)會(huì)，識(shí)別患者服務(wù)過程中潛在風(fēng)險(xiǎn)，在與國(guó)內(nèi)外同行比較中尋求改進(jìn)方向和目標(biāo)，并予以落實(shí)。三、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理的原則（一）管理人性化手術(shù)室護(hù)理管理提倡以人為本的管理理念，在擬定護(hù)理管理計(jì)劃時(shí)，多方面聽取意見，促使全體護(hù)理人員樹立主人翁的意識(shí)，加強(qiáng)執(zhí)行計(jì)劃的責(zé)任心。在實(shí)際工作中，了解手術(shù)患者和手術(shù)醫(yī)師的需求和期望，為他們提供個(gè)性化、?？苹腿诵曰姆?wù)，并轉(zhuǎn)化為質(zhì)量要求，采取有效控制措施來實(shí)現(xiàn)手術(shù)室優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。（二）管理標(biāo)準(zhǔn)化、護(hù)理工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的制定是護(hù)理管理的基礎(chǔ)工作。手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理應(yīng)以完善的規(guī)章制度、健全的崗位職責(zé)管理制度、規(guī)范的操作流程及完善的質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)為前提，使一切管理始于標(biāo)準(zhǔn)且終于標(biāo)準(zhǔn)。（三）事實(shí)數(shù)據(jù)化現(xiàn)代質(zhì)量管理要求用數(shù)據(jù)說話，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的分析判斷也要求數(shù)據(jù)化。在工作中，將收集的數(shù)據(jù)資料通過統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量的波動(dòng)和變異，尋找不穩(wěn)定的因素，得到客觀、準(zhǔn)確、具體的結(jié)果為管理者提供一個(gè)動(dòng)態(tài)的質(zhì)量管理觀念，便對(duì)采取護(hù)理質(zhì)量的有效控制。（四）預(yù)防常態(tài)化手術(shù)室是外科治療的重要場(chǎng)所，工作人員的任何疏忽大意，都可能給患者造成嚴(yán)重的不良影響，甚至威脅患者生命。因此，在手術(shù)室質(zhì)量管理中應(yīng)堅(jiān)持手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防常態(tài)化原則，積極處理工作中存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，如制作手術(shù)室基本技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程等，從而有效地規(guī)避不良事件的發(fā)生，保障患者的手術(shù)室全。規(guī)章制度，改進(jìn)工作方法，及時(shí)有效的糾正偏差。（三）外部控制手術(shù)室主要依靠手術(shù)醫(yī)師和患者家屬對(duì)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行外部控制。通過向手術(shù)醫(yī)師和患者分別發(fā)放《手術(shù)醫(yī)師滿意度調(diào)查表》和《患者滿意度調(diào)查表》以及重點(diǎn)訪談等形式進(jìn)行調(diào)查，對(duì)回收的問卷、意見和建議進(jìn)行分析，制定整改措施，及時(shí)改進(jìn)手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量缺陷。同時(shí)，醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等上級(jí)主管部門的定期現(xiàn)場(chǎng)檢查和指導(dǎo)，也是手術(shù)室實(shí)施外部質(zhì)控的重要形式。五、開展手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是質(zhì)量管理靈魂，它強(qiáng)調(diào)的是質(zhì)量改進(jìn)不是一次性的活動(dòng)，而是長(zhǎng)期的、不間斷的過程。手術(shù)室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)包括：了解現(xiàn)狀，建立止標(biāo)，尋找、評(píng)價(jià)和實(shí)施解決方法，測(cè)量驗(yàn)證和分析結(jié)果，把更改納入文件等活動(dòng)。在進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的護(hù)理過程中，首先要明確所涉及的醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)范圍，并檢測(cè)和評(píng)估過程中的不足，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)現(xiàn)代三級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和責(zé)任制整體護(hù)理模式的要求并參照國(guó)內(nèi)外手術(shù)室先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，制定手術(shù)室各項(xiàng)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)和終末質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。每一標(biāo)準(zhǔn)按照PDCA循環(huán)程序，實(shí)施質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。表1巡回護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日期： 姓名： 考核人： 總分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因得分術(shù)前準(zhǔn)備25分著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩2、用物備齊，性能完好，放置有序3103及時(shí)核查患者信息：科別、姓名、住院號(hào)、年齡、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、切口標(biāo)示、腕帶標(biāo)識(shí)、生命體征、術(shù)前用藥、皮試結(jié)果、血型、輸血及特殊用物知情同意書、各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查結(jié)果及病房帶物等。12術(shù)中配合50分1、建立靜脈通路（解釋、查對(duì)、排氣、無菌操作、一針見血）52、協(xié)助進(jìn)行麻醉13、體位安置正確（準(zhǔn)確、安全、舒適、充分暴露手術(shù)野），燈光適宜，頭架安置好34、執(zhí)行無菌操作（1）開無菌物品前查對(duì)名稱、有效期、滅菌效果及包裝質(zhì)量（2）開包方法正確，無污染（3）協(xié)助穿手術(shù)衣2425、清點(diǎn)臺(tái)上用物并及時(shí)記錄36、術(shù)前按醫(yī)囑使用抗生素簽名27、連接吸引器、電刀及各種儀器38、保持房間整潔，清除無用物品29、觀察病情，監(jiān)督無菌操作執(zhí)行情況（1）觀察生命體征、出入量（2）輸血輸液（3）儀器使用（4）身體受壓情況（5）臺(tái)上用物提供（6）監(jiān)督房間人員無菌操作（7）配合搶救810、監(jiān)管手術(shù)間人員著裝、限制參觀人數(shù)不超過3人211、不擅自離開崗位312、關(guān)閉體腔前后清點(diǎn)物品313、護(hù)理記錄客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整514、核對(duì)標(biāo)本信息，并填寫標(biāo)本袋（術(shù)中需做快速冰凍切片時(shí)，送驗(yàn)要及時(shí)、準(zhǔn)確）2術(shù)理整理15分1、妥善安置各種管道（靜脈通路、各種引流管及尿管等），協(xié)助搬運(yùn)患者并用約束帶固定32、與麻醉師一起護(hù)送患者到復(fù)蘇室，與復(fù)蘇室人員做好交接工作23、與洗手護(hù)士核對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，并裝入標(biāo)本袋交給手術(shù)醫(yī)師34、劃價(jià)25、鋪床、物品歸位（連合手術(shù)要處理房間，包括污物處理、地面清潔及空氣凈化）26、關(guān)閉電源、氣源及電腦3整體10分1、符合無菌原則42、熟悉手術(shù)步驟、主動(dòng)配合、效率高33、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心3表2器械護(hù)士工作質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日期： 姓名： 考核人： 總分：項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分值扣分原因得分術(shù)前準(zhǔn)備20分1、著裝規(guī)范，戴好帽子、口罩32、環(huán)境、操作臺(tái)面符合要求43、用物備齊，放置有序（符合無菌操作原則），根據(jù)需要備好腳踏板44、規(guī)范洗手，認(rèn)真檢查物品名稱、包外滅菌指示物、有效期及包裝質(zhì)量45、及時(shí)核查患者信息，包括科室、姓名、住院號(hào)、年齡、性別、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥、皮試結(jié)果、各項(xiàng)化驗(yàn)及檢查結(jié)果5開臺(tái)10分1、打開和使用無菌持物鉗符合要求32、打開無菌包符合無菌原則43、檢查包內(nèi)滅菌指示物5洗手穿衣戴手套10分1、提前15-30分鐘進(jìn)行外科手消毒12、嚴(yán)格外科手消毒方法（手采樣培養(yǎng)符合要求）進(jìn)行手消毒，步驟、順序和時(shí)間符合要求33、穿手術(shù)衣方法正確：選擇寬敞的區(qū)域，面向無菌區(qū)，衣領(lǐng)向上，正面向外，手不可觸及手術(shù)衣正面，無污染34、戴手套方法正確，熟練，無污染3準(zhǔn)備器械20分1、鋪置器械臺(tái)動(dòng)作規(guī)范、熟練32、無菌器械臺(tái)鋪置平整，保持干燥33、器械放置有序、整齊34、核對(duì)物品時(shí)，共同唱點(diǎn)，數(shù)目清楚85、協(xié)助醫(yī)生消毒、鋪巾，方法正確3術(shù)中配合20分1、熟悉手術(shù)步驟，傳遞器械物品主動(dòng)、迅速且正確32、保持無菌器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)整潔、干燥33、及時(shí)收加強(qiáng)用過的器械物品，擦干血跡，不堆積于切口周圍24、嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，手術(shù)全過程無污染，并能監(jiān)督參加手術(shù)人員無菌操作45、器械物品的傳遞、收回做到心中有數(shù)26、關(guān)閉切口前進(jìn)行核對(duì)，點(diǎn)數(shù)時(shí)數(shù)目清楚47、妥善保存標(biāo)本，無遺失2術(shù)后整理10分1、協(xié)助醫(yī)師包扎傷口12、核對(duì)標(biāo)本，交于手術(shù)醫(yī)師23、器械原位初洗符合要求24、清理污敷料、污物，協(xié)助整理手術(shù)間45、嚴(yán)格執(zhí)行1整體10分1、工作有條理，符合無菌原則22、服務(wù)態(tài)度：做到熱心、關(guān)心、耐心33、熟悉手術(shù)步矛，傳遞器械動(dòng)作敏捷34、無多余動(dòng)作，工作效率高2表3手術(shù)患者安全管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日期： 檢查者： 總分：檢查項(xiàng)目分值扣分原因分值1、接手術(shù)患者時(shí)，病房護(hù)士與手術(shù)室人員在床旁根據(jù)病歷、腕帶、交接單與患者及家屬共同核對(duì)患者的身份及手術(shù)部位，確認(rèn)無誤后簽字42、轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室途中，保證患者安全、防止意外發(fā)生43、患者到手術(shù)室后，主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室安全核查制度44、患者（特別是小兒）躺在手術(shù)臺(tái)上等待手術(shù)或術(shù)畢等待送回病房時(shí)，巡回護(hù)士應(yīng)守護(hù)患者，防止墜床摔傷45、術(shù)中注意肢體保護(hù)，防止擠壓、撞傷和扭傷，全麻患者避免褥瘡及眼睛受壓36、隨時(shí)遮擋患者，保護(hù)患者隱私不受侵犯37、使用電刀或其他用電儀器按常操作，避免患者皮膚與升降臺(tái)或手術(shù)臺(tái)等金屬直接接觸，造成電灼傷68、應(yīng)用對(duì)人體有刺激性的藥物時(shí)，確保針頭在血管內(nèi)，并加強(qiáng)觀察，防止?jié)B漏69、手術(shù)結(jié)束后避免影像學(xué)資料、手術(shù)衣褲等用物遺漏210、安全護(hù)送患者進(jìn)，避免各種管道脫落及墜床發(fā)生211、設(shè)有護(hù)理安全質(zhì)量管理小組，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確，有監(jiān)督措施512、嚴(yán)格執(zhí)行不良事件上報(bào)制度213、有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施414、有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練415、術(shù)前使用抗生素前，查看藥敏試驗(yàn)結(jié)果，遵醫(yī)囑給藥；禁止使用院外帶藥316、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，術(shù)中搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士必須復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，手術(shù)醫(yī)師離開手術(shù)室前及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑617、所用藥品、液體標(biāo)簽清楚，若用脫落、字跡不清或有疑問者，一律不得使用218、手術(shù)臺(tái)上盛局麻藥液容器必須有特殊標(biāo)記，以免與其他藥物混淆319、手術(shù)未結(jié)束或危重病人搶救用藥后，空安瓿妥善保管，不經(jīng)許可不可帶出手術(shù)間320、術(shù)前、關(guān)閉體腔前和關(guān)閉體腔后，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同核對(duì)器械、敷料、縫針、紗布及其他用物等，并準(zhǔn)確記錄；清點(diǎn)不得造成手術(shù)延誤超過30分鐘621、仔細(xì)檢查器械的完好性，包括各種器械的螺絲、各給手術(shù)鉗和鑷子的尖端322、增減器械物品由巡回護(hù)士及時(shí)記錄，手術(shù)未結(jié)束嚴(yán)禁將手術(shù)臺(tái)上物品帶或丟棄423、一般情況下不進(jìn)行術(shù)中交接，必須交接時(shí)由巡回護(hù)士、器械護(hù)士與接班者共同核對(duì)術(shù)中用物，做到數(shù)量相符，方可離開424、根據(jù)醫(yī)囑，按手術(shù)通知單取血；取回血后巡回護(hù)士和麻醉共同核對(duì)無誤后方可輸入525、術(shù)中冰凍病理切片確認(rèn)無誤后，由手術(shù)室指定人員及時(shí)送檢26、術(shù)前檢查患者皮膚完整性，術(shù)畢再次檢查有無體位壓傷、皮膚燒灼傷，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)并記錄表4手術(shù)室醫(yī)院感染控制質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)日期： 檢查者： 總分：檢查項(xiàng)目分值扣分原因分值1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；嚴(yán)格劃分限制區(qū)，半限制區(qū)，非限制區(qū)，區(qū)域之間標(biāo)志明確62、手術(shù)室內(nèi)應(yīng)設(shè)無菌手術(shù)間和隔離手術(shù)間；隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處；每一手術(shù)間僅限制一張手術(shù)臺(tái)53、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格遵守手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程；進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須無菌；接觸皮膚的黏膜的器械和用品必須消毒54、工作人員進(jìn)入手術(shù)室按著裝標(biāo)準(zhǔn)更衣，臨時(shí)外出更換工服和外出鞋55、手術(shù)得術(shù)前更換清潔病號(hào)服，進(jìn)入手術(shù)室時(shí)戴帽子、更鞋，出入手術(shù)室使用對(duì)接車56、內(nèi)外交換對(duì)接車標(biāo)示明確，保持清潔，定期消毒；接送隔離病人的平車專車專用，用后嚴(yán)格消毒47、手術(shù)間布人工湖，各類物品定點(diǎn)存放，無不必要的物品；吸引器瓶及連接管連接合理，用后清潔、消毒68、手術(shù)間溫濕度符合要求，巡回護(hù)士嚴(yán)格限制入手術(shù)室內(nèi)人員，不得超過規(guī)定人數(shù)49、手術(shù)及物品必須一人一用一滅菌，首選壓力蒸汽滅菌510、無菌溶液、皮膚消毒開瓶后注明時(shí)間并簽名，按要求保存在有效期內(nèi)使用（抽出的藥液、開瓶的靜脈用溶液有效期為2h、各種溶媒有效期為24h）311、外來器械及內(nèi)植物必須按醫(yī)院、手術(shù)室的規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行管理312、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生、消毒制度，地面必須濕式清掃，保持清潔，每周固定衛(wèi)生日413、保持冰箱的清潔，按要求存放物品，專人管理，定時(shí)查看冰箱的溫度514、特殊感染患者嚴(yán)格隔離管理，術(shù)后器械及物品雙消毒，標(biāo)本按要求處理，手術(shù)間