體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察及測量

體溫、脈搏、呼吸、血壓的觀察及測量體溫、脈搏、呼吸和血壓是機體內(nèi)在活動的客觀反映，是判斷機體健康狀態(tài)的基本依據(jù)和指標，臨床稱之為生命體征。正常人的生命體征相互間有內(nèi)在聯(lián)系，并且呈比例、相對穩(wěn)定在一定范圍之內(nèi)。當機體在致病菌因子作用下，一般是體溫、脈搏、呼吸和血壓首先出現(xiàn)不同程度的異常，反應出疾病發(fā)生、發(fā)展的動態(tài)變化。因此，監(jiān)測并及時正確地記錄生命體征，為臨床正確診斷、及時治療及護理提供第一手資料和依據(jù)，是護理工作的重要任務(wù)。第一節(jié)體溫的觀察及測量一、正常體溫的觀察及生理性變化人體內(nèi)部的溫度稱體溫。保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件。體溫是物質(zhì)代謝的產(chǎn)物。三大營養(yǎng)物質(zhì)在氧化過程中釋放的能量，其中50%左右的能量變?yōu)轶w熱以維持體溫，并以熱能的形式不斷散發(fā)于體外；另有45%的能量轉(zhuǎn)移到三磷酸腺苷（ATP）的高能磷酸鍵中，供機體利用。機體利用的最終結(jié)果仍轉(zhuǎn)化為熱能散出體外。這就是產(chǎn)生體溫的由來。正常人的體溫相對恒定的，它通過大腦和丘腦下部的體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)和神經(jīng)體液的作用，使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡。在正常生理狀態(tài)下，體溫升高時，機體通過減少產(chǎn)熱和增加散熱來維持體溫相對恒定；反之，當體溫下降時，則產(chǎn)熱增加而散熱減少，使體溫仍維持在正常水平。（一）正常體溫機體深部的體溫較為恒定和均勻，稱深部體溫；而體表的溫度受多種因素影響，變化和差異較大，稱表層溫度。臨床上所指的體溫是指平均深部溫度。一般以口腔、直腸和腋窩的體溫為代表，其中直腸體溫最接近深部體溫。正常值：口腔舌下溫度為37°C（范圍36.2—37.2°C），直腸溫度37.5°C（比口腔溫度高（0.3-0.5°C）.所謂正常體溫不是一個具體的溫度點，而是一個溫度范圍。（二）生理性變化體溫并不是固定不變的，可隨性別、年齡、晝夜、運動和情緒的變化等因素而有所波動，但這種改變經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。性別因素一般女性較男性稍高，女性在月經(jīng)前期和妊娠早期輕度升高，排卵期較低,這種波動主要與孕激素分泌周期有關(guān)。年齡因素新生兒體溫易受外界溫度的影響而發(fā)生變化。因為新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，皮膚汗腺發(fā)育又不完全，從而體溫調(diào)節(jié)功能較差，容易波動。兒童代謝率高,體溫可略高于成人。老年人由于代謝率低，故體溫偏低。晝夜因素一般清晨2—6時體溫最低，下4-8時體溫最高，其變動范圍約在0.5-1°C之間。這種晝夜有規(guī)律的波動，是由于人們長期的生活方式如活動、代謝、血液循環(huán)等相應的周期性變化所形成的。而長期從事夜間工作者，周期性波動則出現(xiàn)夜間體溫升高，日間體溫下降的情況。情緒與運動情緒激動時交感神經(jīng)興奮，運動時骨骼肌收縮，均可使體溫略有升高。此外，外界氣溫的變化，進食等均可使體溫產(chǎn)生波動。二、異常體溫的觀察和護理疾病、藥物與其它因素（高熱或寒冷環(huán)境），使體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損時，產(chǎn)熱和散熱的平衡關(guān)系發(fā)生變化，出現(xiàn)異常體溫。體溫過高或過低都是異?，F(xiàn)象。（一）發(fā)熱病理性的體溫升高超過一般人的正常范圍稱發(fā)熱。由于致熱源直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫中樞功能紊亂及各種原因引起的產(chǎn)熱過多或散熱減少所致。發(fā)熱是疾病的常見癥狀，也是機體對致病因子的一種防御反應，但長期發(fā)熱可使體內(nèi)能量物質(zhì)大量消耗。引起重要器官功能發(fā)生障礙。引起發(fā)熱的原因（1）感染性發(fā)熱臨床上最常見，包括生物性病原，如細菌、病毒、立克次氏體、原蟲、寄生蟲等感染引起。非感染性發(fā)熱中樞性發(fā)熱，體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂所致(中暑、腦外傷)；吸收熱(大面積燒傷、內(nèi)出血)；變態(tài)反應性發(fā)熱(風濕熱、藥物熱、輸液反應)；內(nèi)分泌與代謝障礙所引起的發(fā)熱(甲亢、失水)。發(fā)熱程度的劃分(以口腔溫度為計)低熱體溫37.5-37.9C。如結(jié)核病，風濕熱。中等熱體溫38-38.9C。如一般性感染性疾病高熱體溫39-40.9，如急性感染疾病。超高熱體溫C41以上，如中暑發(fā)熱的過程體溫上升期其特點為產(chǎn)熱大于散熱。臨床表現(xiàn)病人自感畏寒、無汗、皮膚蒼白。由于皮膚血管收縮，皮溫下降所致。此期時間長短因素而異，有的幾小時體溫就上升到最高點，如肺炎雙球菌性肺炎、瘧疾等；也有在數(shù)日內(nèi)上升到最高點，如傷寒疾病等。高熱持續(xù)期其特點為產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡，體溫維持在較高狀態(tài)。病人表現(xiàn)出顏面潮紅，皮膚灼熱，口唇干燥，呼吸和脈搏加快，此期可持續(xù)數(shù)小時、數(shù)天甚至數(shù)周。體溫下降期(退熱期)其特點為散熱增加而產(chǎn)熱減少，體溫恢復至正常調(diào)節(jié)水平。病人表現(xiàn)為大量出汗和皮膚溫度下降。退熱的方式有驟退和漸退兩種。驟退型體溫急劇下降;漸退型為體溫逐漸下降。體溫下降時，由于大量出汗體液喪失，老年體弱及心血管病者，易出現(xiàn)血壓下降、脈搏細速、四肢厥冷等虛脫休克現(xiàn)象，應密切觀察、加強護理。如果體溫突然下降，脈搏、呼吸增快，全身癥狀加重，則是病情惡化的表現(xiàn)。若是體溫下降，癥狀減輕,則表示病情好轉(zhuǎn)，趨向正常。熱型根據(jù)病人體溫變化的特點分類，具有一定的臨床意義。常見的熱型有以下幾種(圖8—1)。稽留熱體溫升高達39C以上，持續(xù)數(shù)天或數(shù)周，日差不超過1C。常見于大葉性肺炎、傷寒、副傷寒等。弛張熱體溫在39C以上，24小時內(nèi)體溫差達1C以上，最低體溫仍超過正常。常見于風濕熱、敗血癥、肝膿腫等。（3）間歇熱發(fā)熱期與無熱期交替出現(xiàn)，發(fā)熱時體溫驟然上升達39°C以上，且伴畏寒,持續(xù)數(shù)小時或更長時間后下降至正常,退熱時常伴大汗淋漓，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日后又再次發(fā)熱。常見于瘧疾、腎盂腎炎、淋巴瘤等。（4）有規(guī)則熱體溫在一日內(nèi)變化無規(guī)則，持續(xù)時間不定。常見于流行性感冒、肺結(jié)核、支氣管肺炎等。圖8-1常見的發(fā)熱類型（二）對高熱病人的觀察及護理臥床休息高熱時，代謝增快，進食少，消耗大，體質(zhì)虛弱，故應臥床休息，減少活動。保暖發(fā)熱早期，病人常伴畏寒，皮膚蒼白，應調(diào)節(jié)室溫，注意保暖，必要時給熱飲料。心理護理病人高熱時易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理。護士應體貼、安慰病人，及時有效地解除軀體痛苦，以消除其不安心理。降溫較好的降溫措施是物理降溫。體溫超過39°C，可用冰袋冷敷頭部，體溫超過39.5r時，可用酒精擦浴、溫水擦浴或作大動脈冷敷（見第十三章）。物理降溫半小時后觀測體溫，并做好記錄及交班。密切觀察高熱病人應每隔4小時測量體溫一次，注意觀察病人的面色、脈博、呼吸、血壓及出汗等體癥。小兒高熱易出現(xiàn)驚厥，如有異常應及時報告醫(yī)生。體溫恢復正常三天后,可遞減為每日測二次體溫。營養(yǎng)和水分的補充給病人營養(yǎng)豐富易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵少量多餐，多飲水。對不能進食者，遵醫(yī)囑予以靜脈輸液或鼻飼，以補充水分、電解質(zhì)和營養(yǎng)物質(zhì)?？谇蛔o理高熱病人唾液分泌減少，口腔粘膜干燥，當機體抵抗力下降時，極易引起口腔炎、舌炎和粘膜潰湯，應在晨起、睡前的飯后協(xié)助病人漱口或用棉球揩擦，防止口腔感染，口唇干裂者應涂油保護。保持清潔在退熱過程中病人大量出汗，應及時擦干汗液，更換衣服及床單、被套、以防著涼。（三）體溫過低體溫在35.5C以下稱體溫過低。常于早產(chǎn)兒及全身營養(yǎng)衰竭的危重病人。前者由于體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟，對外界溫度變化不能自行調(diào)節(jié)；后者則因末稍循環(huán)不良，特別是在低溫環(huán)境中，如保暖措施不當，極易導致體溫不升。若發(fā)現(xiàn)上述情況，除及時報告醫(yī)生外，應設(shè)法提高室溫（24—26C為宜），采取相應的保暖措施，如加蓋被、足部放熱水袋等，對老人、小兒及昏迷患者，應注意防燙傷，同時密切觀察生命體征的變化。三、測量體溫方法（一）體溫水銀體溫計的種類及結(jié)構(gòu)（1）種類①口表：盛水銀的端較細長，可作口腔或腋下測量。②肛表：盛水銀一端呈圓柱形，用于直腸測溫。（2）結(jié)構(gòu)水銀體溫計是由一根有刻度的真空玻璃毛細菅構(gòu)成。其末端有貯液槽，內(nèi)盛水銀。當水銀槽受熱后，水銀膨脹而沿著毛細管上升，其高度和受熱程度成正比。體溫表的毛細管下端和水銀槽之間有一凹縮處，可使水銀柱遇冷不致下降。體溫計和刻度為35—42°C,每1°C之間分成10小格，每一小格表示0.FC,在相當于0.5°C和1°C的地方用較粗且長的線標示。在37°C處則染以紅色（圖8-2）圖8-2體溫計構(gòu)造及種類電子體溫計（充電式）采用電子感溫探頭來測量溫度，測得的溫度直接由數(shù)字顯示,讀數(shù)直觀，測溫準確，靈敏度高。使用時只需將探頭放入外套內(nèi)，外套使用后丟棄。注意探頭須插入外套頂端，置探頭于病人的測量部位，如舌下熱窩處維持60秒，即可讀數(shù)字?；瘜W點狀體溫計此體溫計內(nèi)有若干化學單位，在45秒內(nèi)能按特定的溫度來改變體溫表上點狀的顏色（圖8-3）。當顏色點從白色變成綠色或藍色時，即為所測的體溫。該體溫表用后即丟棄，可避免交叉感染。（二）測量方法用物體溫計放入盤內(nèi)（墊紗布）或體溫籃內(nèi)，紗布，記錄本，筆和手表。操作方法測量前，先清點體溫計總數(shù)，檢查體溫計有無破損，水銀柱是否在35r以下。備好用物攜至病床邊，對初診或新入院病人給予解釋，以取得合作。（1）口腔測溫適用于成人，清醒、合作狀態(tài)下，無口鼻疾患者。將口表水銀端斜放于舌下熱窩（舌系帶兩側(cè)），囑病人緊閉口唇，勿用牙咬（圖8-4），3分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，看明度數(shù)，將體溫計甩至35°C以下，放回容器內(nèi)，記錄結(jié)果。（2）腋下測溫常用于昏迷、口鼻手術(shù)、不能合作病人和肛門手術(shù)者、腹瀉嬰幼兒。消瘦者不宜使用。解開病人胸前衣扣，輕揩干腋窩汗液，將體溫計水銀端放于腋窩深處緊貼皮膚，屈臂過胸（圖8-5）,必要時托扶病人手臂，10分鐘后取出，用消毒紗布擦凈，看明度數(shù)體溫計甩至35°C以下，放回容器內(nèi)記錄結(jié)果。（3）直腸測溫常用于不能用口腔或腋下測溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門后，可使迷走神經(jīng)興奮，導致心動過緩。囑病側(cè)臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計水銀端涂潤滑油，將體溫計輕輕插入肛門3—4cm,3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數(shù)，將體溫計甩至35°C以下，放入消毒液內(nèi)浸泡，協(xié)助病人取舒適體位，記錄。圖8-3可棄式化學體溫計使用方法口）相匚我釘成」口）相匚我釘成」W卜國】閉搆用鼻呼収圖8-4口腔測量法圖8—5腋下測量法（三）注意事項測量體溫前后，應清點體溫計數(shù)目，甩表時，勿觸及他物，以防破碎。凡給嬰幼兒、精神異常、昏迷及危重病人測溫時，應用手扶托體溫計，防止失落或折斷。病人睡眠時應喚醒后再測溫。病人進冷、熱飲食、，蒸汽吸入，面頰冷熱敷等須隔30分鐘后，方可口腔測溫；沐浴、酒精擦浴應隔30分鐘后，方可腋下測量；灌腸、坐浴后30分鐘，方可直腸測溫。發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合，應守護在病人身旁重測，必要時可同時作口溫和肛溫對照。予以復查。當病人不慎咬破體溫計吞下水銀時，應立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結(jié)合,以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜）或吞服內(nèi)裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進腸蠕動，加速汞的排出。病人體溫過高或過低，應及時報告醫(yī)生，嚴密觀察，及時處理。四、體溫計的清潔與消毒（一） 目的保持體溫計清潔，防止交叉感染。（二） 常用消毒液1%過氧乙酸，3%碘伏，1%消毒靈等。（三） 用物備3個內(nèi)有擒攀夾層并帶蓋的容器（盛體溫計和消毒液用）。（四） 方法體溫計先以肥皂水和清水沖洗干凈，擦干后全部浸于消毒容器內(nèi)，5分鐘后取出，放入另一盛有消毒液容器內(nèi)，30分鐘后取出，用冷開水沖洗，再用消毒紗布擦干，存放于清潔的容器內(nèi)備用。肛表、腋表、口表要分別清洗與消毒。切忌將體溫計放在40°C以上的溫水中清洗，以免爆破。消毒液和冷開水須每日更換，體溫計及盛放的容器應每周進行一次徹底清潔和消毒。五、體溫計的檢查方法體溫計需定期檢查其準確性。方法：將所有體溫計的水銀柱甩至35C以下，于同一時間放入測試過的40C溫水內(nèi)，3分鐘后取出檢視。若讀數(shù)相差0.2C以上或玻璃管有裂隙的體溫計不再使用。第二節(jié)脈搏的觀察及測量一、正常脈搏的觀察及生理性變化動脈有節(jié)律的搏動稱為脈搏。由于心臟周期性活動，使動脈內(nèi)壓和容積發(fā)生節(jié)律變化,這種變化以波浪形式沿動脈壁向外周傳播形成脈搏。（一）正常脈搏脈率即每分鐘脈搏搏動的次數(shù)。成人在安靜時，每分鐘脈搏為60-100次。正常情況下，脈率和心率是一致的，當脈率微弱難以測得時，應測心率。脈律即脈搏的節(jié)律性。正常脈搏的節(jié)律是有規(guī)則、均勻的搏動，間隔時間相等，在一定程度上反映了心臟的功能。脈搏的強弱它取決于動脈的充盈程度、動脈管壁的彈性和脈壓大小。正常時脈博強弱一致。動脈管壁的彈性正常的動脈管壁光滑柔軟，有一定的彈性。（二）生理性變化脈搏可隨年齡、性別、情緒、運動等因素而變動。一般女性比男性稍快。幼兒比成人快,運動和情緒變化時可暫時增快，休息和睡眠時較慢。二、異常脈搏的觀察及護理（一） 頻率異常速脈成人脈率每分鐘超過100次，稱為速脈。常見于發(fā)熱、休克、大出血前期等病人。緩脈成人脈率每分鐘低于60次，稱為緩脈。常見于顱內(nèi)壓增高，房室傳導阻滯、洋地黃中毒等病人。（二） 節(jié)律異常脈搏的速率、節(jié)律、強度發(fā)生不規(guī)則的變化?？煞譃椋洪g歇脈在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有一較正常延長的間歇（即代償性間歇），亦稱過早搏動或期前收縮（圖8-6），發(fā)生機制：主要是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點于下一次竇性搏動前發(fā)出沖動，使心臟搏動早出現(xiàn)。期前W齒期前W齒圖8—6間歇脈間歇脈多見于心臟病或洋地黃中毒的病人，也可見于少數(shù)無心臟病的健康人。二聯(lián)律、三聯(lián)律是有一定規(guī)律的不整脈。即每隔一個正常搏動出現(xiàn)一次過早搏動，稱二聯(lián)律。每隔兩個正常搏動出現(xiàn)一次過早搏動，稱三聯(lián)搏。脈搏短細即在同一單位時間內(nèi)，脈率少于心率。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。發(fā)生機制是由于心肌收縮力強弱不等，有些心輸出量少的搏動只發(fā)生心間，但不能引起周圍血管的搏動，因而，造成脈率低于心率，這種現(xiàn)象稱為“脈搏短細”或“細脈”。見于心房纖維顫動的病人。脈搏短細越多，心律失常越嚴重，當病情好轉(zhuǎn)，“細脈”可能消失。若遇此病人，應同時測心率與脈率。（三）脈搏強弱的異常洪脈當心輸出量增加，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏大有力，稱洪脈，見于高熱病人。絲脈當心輸出量減少，動脈充盈度降低，脈搏細弱無力，捫之如細絲、稱絲脈。見于大出血、休克病人。交替脈節(jié)律正常而一強一弱交替改變的脈搏。這是由于心肌受損，心室收縮強弱交替所引起，見于高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎等病人。奇脈吸氣時脈搏顯著減弱、甚至呈消失現(xiàn)象，稱奇脈。奇脈是心包填塞的重要體征之一，主要是由于左心室搏出量減少之故。心包填塞時，吸氣時胸腔負壓增大使肺循環(huán)血容量增加，但因心臟舒張受限，體循環(huán)向右心室的回流量不能相應增加，使肺循環(huán)流入左心的血量減少，左心室搏出量則減少。見于心包積液和縮窄性心包炎。（四） 動脈管壁彈性的異常動脈硬化時，管壁粗硬，失去彈性，且呈纖曲狀，用手觸摸時，有緊張條索感，如同按在琴弦上，中醫(yī)稱為弦脈見于動脈硬化病人。（五） 異常脈搏的護理遵醫(yī)囑給藥，做好心理護理，消除顧慮。協(xié)助做各項檢查，如心電圖等。三、測量脈搏的方法（一）測量部位凡身體淺表靠近骨骼的動脈，均可用以診脈（圖8-7）。常用的有梯動脈，其次有顯淺動脈、頸動脈、肱動脈、胴動脈、足背動脈、脛后動脈、股動脈等。（二）用物手表或秒表、筆和記錄本。畦骨后的隊圖8-7常用診脈部位操作方法觸診法診脈前，病人情緒應穩(wěn)定，避免過度活動及興奮。病人手腕放于舒適位置。診脈者以食、中、無名指(三指并攏)，指端輕按于橈動脈處，壓力的大小以清楚觸到搏動為宜，一般病人計數(shù)半分鐘，并將所測得數(shù)值乘2即為每分鐘的脈搏數(shù)。異常脈搏(如心血管疾病、危重病人等)應測1分鐘。當脈搏細弱而觸不清時，可用聽診器聽心率1分鐘代替觸診。測后記錄結(jié)果。脈搏短纟出的病人，應由兩人同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，兩人同時開始，由聽心率者發(fā)出“起”、“?！笨诹?，測1分鐘(圖8-8)。以分數(shù)式記錄。記錄方法為心率/脈率，如心率為100次，脈率為76次則寫成100/76次/分。特殊儀器檢測法脈搏描記儀檢測法用脈搏描記儀記錄動脈搏動，稱為脈搏曲線圖。臨床上利用觀察脈搏波形，作為心血管疾病的診斷資料。血壓、脈搏監(jiān)護儀一般用于危重病人，特別是對心臟病、手術(shù)期間與手術(shù)后病人的脈搏可起自動監(jiān)護的作用。根據(jù)病人的具體情況設(shè)定脈搏的上、下限，越限時儀器會自動發(fā)出光、聲報警。其測量結(jié)果較為迅速、準確、客觀。脈搏數(shù)據(jù)均有數(shù)碼顯示。注意事項活動或情緒激動時，應休息20分鐘后再測。不可用拇指診脈，以免拇指小動脈搏動與病人脈搏相混淆。偏癱病人測脈應選擇健側(cè)肢體。第三節(jié)呼吸的觀察及測量、正常呼吸的觀察及生理性變化機體在新陳代謝過程中，需要不斷地從外界吸取氧氣排出二氧化碳，這種機體和環(huán)境之間的氣體交換，稱為呼吸。呼吸的全過程有三個組成部分，即外呼吸、氣體在血液中的運輸和內(nèi)呼吸。呼吸運動是外呼吸的一種綜合表現(xiàn)，包括吸氣與呼氣兩個過程。（一） 正常呼吸正常呼吸表現(xiàn)為胸壁自動，頻率和深度均勻平穩(wěn)，有節(jié)律的起伏，一吸一呼為一次呼吸。成人在安靜時每分鐘16-20次，呼吸率與脈率之比約為1：4。（二） 生理性變化呼吸可隨年齡、運動、情緒等因素的影響而發(fā)生頻率和深淺度的改變。年齡越小，呼吸越快；老年人稍慢；勞動和情緒激動時呼吸增快；休息和睡眠時較慢。此外，呼吸的頻率和深淺度還可受意識控制。二、異常呼吸的觀察及護理由于疾病、毒物或藥物的影響，可使呼吸的頻率、節(jié)律和深淺度發(fā)生變化。（一）頻率異常呼吸增快呼吸頻率增快，成人每分鐘超過24次，稱呼吸增快或氣促（圖8—9）。見于高熱、缺氧等病人。因血液中二氧化碳積聚，血氧不足，可刺激呼吸中樞，使呼吸加快。發(fā)熱時體溫每升高1°C,呼吸每分鐘增加約4次。呼吸減慢呼吸頻率減少，成人每分鐘少于10次，稱呼吸減慢。見于顱內(nèi)疾病、安眠藥中毒等。這是由于呼吸中樞受抑制所致。4/VWW^4WVWVWV正*圖8-9正常與異常的呼吸頻率（二）節(jié)律異常潮式呼吸又稱陳一施氏（Chyne-Stokes's）呼吸，是一種周期性的呼吸異常。特點：開始呼吸淺慢，以后逐漸加快加深，達高潮后，又逐漸變淺變慢，而后呼吸暫停數(shù)秒（約5-30秒）后，再次出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復始，其呼吸運動呈潮水漲落般的狀態(tài)，故稱潮式呼吸（圖8—10）。發(fā)生機理；當呼吸中樞興奮性減弱時，呼吸減弱至停，造成缺氧及血中二氧化碳潴留，通過頸動脈體和主動脈弓的化學感受器反射性地刺激呼吸中樞，引起呼吸由弱到強，隨著呼吸的進行，二氧化碳排出，使二氧化碳分壓降低，呼吸再次減弱至停止，從而形成周期性呼吸。見于腦溢血、顱內(nèi)壓增高病人。間斷呼吸又稱畢奧氏（Bior's）呼吸。其表現(xiàn)為呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。特點：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然暫停呼吸，周期長短不同，隨后又開始呼吸。如此反復交替出現(xiàn)（圖8—11）。發(fā)生機理：同潮式呼吸，為呼吸中樞興奮性顯著降低的表現(xiàn)，但比潮式呼吸更為嚴重,多在呼吸停止前出現(xiàn)。見于顱內(nèi)病變、呼吸中樞衰竭病人。（三）深淺度異常深度呼吸又稱庫斯莫氏（Kussmaul's）呼吸。是一種深而規(guī)則的大呼吸（圖8—12）。見于尿毒癥、糖尿病等引起的代謝性酸中毒。浮淺性呼吸若呼吸淺而快，見于胸壁疾病或外傷；若呼吸表淺不規(guī)則，有時呈嘆息樣呼吸，見于瀕死病人。圖8-11間斷呼吸圖8-12庫斯莫氏呼吸（四）音響異常1.蟬鳴樣呼吸即吸氣時有一種高音調(diào)的音響，多由于聲帶附近阻塞，使空氣進入發(fā)生困難所致，常見于喉頭水腫、痙攣、喉頭有異物等病人。鼾聲呼吸由于氣管或支氣管有較多的分泌物蓄積，使呼氣時發(fā)出粗糙的鼾聲。多見于深昏迷病人。（五）呼吸困難病人主觀上感到空氣不足，呼吸費力；客觀上可見呼吸用力，張口抬肩，鼻翼扇動，輔助呼吸肌也參加呼吸運動，呼吸頻率、深度節(jié)律也有改變，可出現(xiàn)紫紺。根據(jù)表現(xiàn)臨床上可分為：吸氣性呼吸困難吸氣費力，吸氣時間明顯長于呼氣時間，輔助呼吸肌收縮增強，出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷）。見于喉頭水腫、喉頭有異物者。呼氣性呼吸困難呼氣費力，呼氣時間明顯長于吸氣時間。多見于支氣管哮喘、肺氣腫?；旌闲院粑щy吸氣和呼氣均費力，呼吸的頻率增加而表淺。多見于肺部感染和肺水腫、胸膜炎、氣胸、心功能不全。（六）異常呼吸的護理調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣，調(diào)整體位，保持呼吸道通暢。根據(jù)醫(yī)囑給藥，酌情給予氧氣吸入，必要時可用呼吸機輔助呼吸。有針對性地做好病人的心理護理，消除其恐懼與不安。三、測量呼吸的方法（一）操作方法在測量脈搏之前或之后，護士的手仍按在病人手腕處，以轉(zhuǎn)移其注意力，避免因素緊張而影響檢查結(jié)果。觀察病人胸部或腹部起伏次數(shù)，一吸一呼為一次，觀察1分鐘。危重病人呼吸微弱不易觀察時，用少許棉花置于病人鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，一分鐘后記數(shù)。(二)注意事項要在環(huán)境安靜，病人情緒穩(wěn)定時測量呼吸。在測量呼吸次數(shù)的同時，應注意觀察呼吸的節(jié)律、深淺度及氣味等變化。第四節(jié)血壓的觀察及測量一、正常血壓的觀察及生理性變化血壓是指在血管內(nèi)流動的血液對血管壁的側(cè)壓力。臨床上所謂的血壓一般是指動脈血壓。機體內(nèi)各種不同的血管，其血壓不同，動脈血壓最高，其次為毛細血管壓，靜脈血壓最低。由于心臟交替收縮和舒張，因而動脈壓也隨之波動。當血液射入主動脈，此時動脈的壓力最高，稱為收縮壓；當心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，壓力降至最低位，稱為舒張壓。收縮壓與舒張壓之間的壓力差稱為脈壓。平均動脈壓為舒張壓加1/3脈壓，它與各器官和組織的血流量直接相關(guān)。動脈血壓與心輸出量、血液粘稠度和外周阻力成正比，與血管壁的彈性成反比。血壓正常值血壓通常以肱動脈血壓為標準。正常成人安靜時收縮壓為12-18kPa(90?140mmHg)舒張壓為8?12kPa(60?90mmHg),脈壓為4?5.3kPa(30?40mmHg).。生理性變化正常人的動脈血壓，經(jīng)常在一個較小的范圍內(nèi)波動，保持相對恒定,但可因各種因素的影響而發(fā)生改變。年齡和性別對血壓的影響動脈血壓隨年齡的增長而增高，新生兒血壓最低，小兒血壓比成人低。中年之前女性血壓比男性偏低，中年以后差別較少。時間和睡眠對血壓的影響一般傍晚血壓高于清晨。過度勞累或睡眠不佳時，血壓稍有升高。環(huán)境對血壓的影響受寒冷刺激血壓可上升，在高溫環(huán)境中血壓可下降。精神狀態(tài)對血壓的影響緊張、恐懼、害怕、興奮及疼痛等精神狀態(tài)的改變，易致收縮壓升高，而舒張壓無變化。此外，飲食、吸煙、飲酒等也會影響血壓值。其它，一般右上肢血壓高于左上肢，因右側(cè)肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，左側(cè)肱動脈來自動脈弓的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量稍有消耗，故測得壓力稍低0.3?0.5kPa(2?4mmHg)。下肢血壓比上肢高2.6?5.3kPa(20?40mmHg)，因股動脈的管徑較肱動脈粗，血流量多，故在正常情況下，下肢血壓比上肢高。二、 異常血壓的觀察及護理高血壓成人收縮壓在21.3kPa(160mmHg)以上舒張壓在12.7kPa(95mmHg)以上，即稱為高血壓。臨界高血壓成人血壓值在正常和高血壓之間。收縮壓高于18.7kPa(140mmHg)而低于21.3kPa(160mmHg)，或舒張壓高于12kPa(90mmHg)而低于12.7kPa(95mmHg),稱為臨界高血壓。低血壓成人收縮壓低于12kPa(90mmHg),舒張壓低于6.6kPa(mmHg)稱為低血壓。脈壓的變化脈壓增大，見于主動脈瓣關(guān)閉不全，主動脈硬化等；脈壓減少，可見于心包積液、縮窄性心包炎等。異常血壓的護理發(fā)現(xiàn)血壓異常時，勿流露出緊張表情，應與病人基礎(chǔ)血壓對照后，給予解釋、安慰、并嚴密觀察，做好記錄。病人血壓過高，應臥床休息；血壓過低者，應迅速取平臥位，或休克臥位，報告醫(yī)生，做相應的處理。三、 血壓計的各類及構(gòu)造(一)種類示柱式血壓計(臺式、立式兩種，立式血壓計可任意調(diào)節(jié)高度)(圖8—13)彈簧表式血壓計(圖8—14)。電子血壓計(圖8—15)。圖3—13汞柱式血壓計圖8—14彈簧表式血壓計圖8-15電子血壓計(二)構(gòu)造由三部分組成。輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的活門。袖帶為長方形扁平的橡皮袋，長24cm，寬12cm，外層布套長60cm(小兒袖帶寬度是上臂直徑的1/2-1/3)，袋上有2根橡膠管，1根接輸氣球，另一根和壓力表相接。血壓計汞柱式血壓計在盒蓋板壁上有一固定的玻璃管，管面刻度為0?40kPa(0?300mmHg)，每小格為0.5kPa。玻璃管上端和大氣相通，其頂端蓋以金屬帽，帽內(nèi)有軟木墊,鹿皮墊和金屬網(wǎng)，可使空氣自由出入。玻璃管下端和水銀槽相通，內(nèi)裝60g水銀，調(diào)節(jié)開關(guān)與水銀相通，使用時，將開關(guān)打開，槽內(nèi)水銀可進入玻璃管，用畢，關(guān)緊開關(guān)，防止水銀外溢。彈簧表式血壓計外形似表，呈圓盤狀，盤面標有刻度，數(shù)字為2.6?40kPa(20?300mmHg)中央有一指針，以指示血壓數(shù)值。其優(yōu)點為體積小，便于攜帶，但每年應和汞柱式血壓計校對一次，以免儀器不準確。電子血壓計用探頭輸入，電子自動取樣，取樣后的訊號由模數(shù)轉(zhuǎn)換器把模擬訊號轉(zhuǎn)換為數(shù)字訊號,再經(jīng)過數(shù)字運算后由液晶顯示板直接顯示舒張壓、收縮壓和脈搏三個參數(shù)。由于采用自動取樣、數(shù)字運算和自動放氣形式，所以儀器省略掉聽筒和放氣系統(tǒng)。數(shù)字能直接顯示和貯存，這樣完全排除人為測量誤差，精確度較高。(四)測量血壓的方法用物血壓計、聽診器。測量部位上肢肱動脈、下肢動脈是常測部位。操作方法。上肢肱動脈測量法(圖8-16)測量前，囑病人休息15分鐘，以消除勞累或緩解緊張情緒，以免影響血壓值。病人取坐位或仰臥位，露出上臂，將衣袖卷至肩部，袖口不可太緊，防止影響血流，必要時脫袖，伸直肘部，手掌向上。放平血壓計，打開盒蓋呈90度垂直位置。取袖帶，平整無折地纏于上臂，袖帶下緣距肘窩2-3cm，松緊以能放入一指為宜。過緊致血管在袖帶未充氣前已受壓，測得血壓偏低；過松可使氣袋呈氣球狀，導致有效測量面積變窄，測得血壓偏高。打開水銀槽開關(guān)。戴好聽診器，在肘窩內(nèi)側(cè)處摸到肱動脈搏動點，將聽診器胸件緊貼肱動脈處，不宜塞在袖帶內(nèi)，護士一手固定胸件，另一手關(guān)閉氣門的螺旋帽，握住輸氣球向袖帶內(nèi)打氣至肱動脈搏動音消失(此時袖帶內(nèi)的壓力大于心臟收縮壓，動脈血流被阻斷，無血通過)，再上升4kPa。然后以每秒0.5kPa的速度慢慢松開氣門，使汞柱緩慢下降，并注視汞柱所指的刻度，當袖帶內(nèi)壓力下降和心臟收縮力相等時，血液即能在心臟收縮時通過被壓迫的血管,從聽診器中聽到第一聲搏動音，此時汞柱上所指刻度，即為收縮壓，隨后搏動聲繼續(xù)存在并增大，當袖帶內(nèi)壓力逐漸降至與心臟舒張壓力相等時，搏動音突然變?nèi)趸蛳?，此時汞柱所指刻度為舒張壓。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)一規(guī)定，以動脈音消失為舒張壓，但目前多數(shù)仍以動脈音變調(diào)為舒張壓讀數(shù)。當變音和消失音之間有差異時或危重病人，兩個讀數(shù)都應記錄。測量完畢，排帶內(nèi)余氣，擰緊氣門的螺旋帽，整理袖帶放回盒內(nèi)，將血壓計向水銀槽傾斜45度角時關(guān)閉水銀槽開關(guān)(防止水銀倒流)。將測得的數(shù)值記錄在體溫單的血壓一欄內(nèi)，記錄方法為分數(shù)式，即收縮壓/舒張壓。若口述血壓數(shù)值時，應先讀收縮壓，后讀舒張壓。下肢胴動脈測量法。胴動脈處測量血壓的方法與上述相同。(圖8-17)o病人取平臥或俯臥位，暴露一側(cè)下肢。血壓計的袖帶應比用于上肢的袖帶寬2cm，將袖帶下緣沿胴窩上3—5cm處平整纏妥。若肥胖者，袖帶不夠纏時，可在袖帶外包一寬布帶，纏于肢體上，將聽診器胸件放于胭動脈搏動處。如用測上肢的袖帶來測量胴動脈血壓時，收縮壓比肱動脈血壓高2.6?5.3kPa,是由于股動脈的管徑大于肱動脈，血流量也較多之故。舒張壓無明顯變化。記錄時，應注明下肢血壓，以免誤解。3.電子血壓計測量法(圖8-18)接通電源，選擇測量項目，接上打氣插頭。把換能器“?！狈庞陔艅用}搏動處，扣好袖帶。手動充氣鍵至儀器發(fā)出蜂鳴聲后，即為氣壓加足，10秒鐘左右顯示板上數(shù)字停止跳動，可顯示三個數(shù)字(即收縮壓、舒張壓、脈搏讀數(shù))。

圖8—16上肢血壓測量法圖8-17下肢血壓測量法圖8-18電子血壓計測量法（四）注意事項1.定期檢查血壓計。方法：關(guān)緊活門充氣，若水銀不能上升至頂部，則表示水銀量不足或

漏氣，該血壓計不得使用。為了免受血液重力作用的影響，測血壓時，心臟、肱動脈和血壓計“0”點應在同一水平位上。需要密切觀察血壓的病人，應盡量做到“四定”，即定時間，定部位，定體液，定血壓計,以確保所測血壓的準確。當發(fā)現(xiàn)血壓異?；蚵牪磺鍟r，應重測。先將袖帶內(nèi)氣體驅(qū)盡，汞柱降至“0”點，稍待片刻,再測量。打氣不可過猛，過高，以免水銀溢出。水銀柱出現(xiàn)氣泡，應及時調(diào)節(jié)、檢修。為偏癱病人測血壓，應測量健側(cè)，以防患側(cè)血液循環(huán)障礙，不能真實地反映血壓的動態(tài)變化。附：kPa與mmHg的換算，詳見表8—1表8—1雙刻度血壓計kPa與mmHg換算KPa44.555.566.577.588.599.5MmHg3033.7537.541.254548.7552.556.256063.7567.571.25KPa1010.51111.51212.51313.51414.51515.5MmHg7578.7582.586.259093.7597.5101.25105108.75112.5116.25KPa1616.51717.51818.51919.52020.52121.5MmHg120123.75127.5131.25135138.75142.5146.25150153.75157.5161.25KPa2222.52323.52424.52525.52626.52727.5MmHg165168.75172.5176.25180183.75187.5191.25195198.75202.5206.25KPs2828.52929.53030.53131.53232.53333.5MmHg210213.75217.5221.25225228.75232.5236.2524