護(hù)理記錄書寫

護(hù)理記錄規(guī)范書寫

2015-10-09心胸外科2021/5/91概念

護(hù)理記錄是指在患者入院至出院期間，護(hù)士按照護(hù)理程序及遵照醫(yī)囑，對(duì)病人實(shí)施整體護(hù)理過程的客觀、真實(shí)、動(dòng)態(tài)的記錄。

2021/5/92基本要求客觀真實(shí)準(zhǔn)確及時(shí)完整規(guī)范2021/5/93寫什么記你看到的記你監(jiān)測到的記你聽到的記你做到的2021/5/94PIO思路方式問題：觀察到的情況，測量到的情況，病人反映的情況，其他重要檢測數(shù)據(jù)（客觀病情）措施：為病人做了些什么（護(hù)理措施）結(jié)果：做了以后病人又怎么樣了（效果評(píng)價(jià)）2021/5/95影響書寫因素1.書寫過程被其他事情打斷2.病人多，工作量大3.重病人病情變化4.個(gè)人打字速度5.個(gè)書寫能力6.首次記錄醫(yī)生未寫，想和醫(yī)生主訴一致……2021/5/96怎樣記舉例2021/5/97入院性別、年齡、入院時(shí)間、入院方式、入院原因、入院診斷、生命體征、一般情況、病情、特殊檢查、重要治療、注意事項(xiàng)、各類評(píng)分措施、入院指導(dǎo)、腕帶雙核對(duì)等2021/5/98出院出院時(shí)間、疾病轉(zhuǎn)歸、治療、留置的管道、告知拔管拆線時(shí)間、病人情況、出院后繼續(xù)進(jìn)行的護(hù)理和治療、復(fù)診時(shí)間、地點(diǎn)。2021/5/99預(yù)術(shù)預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、術(shù)前準(zhǔn)備（醫(yī)囑）、術(shù)前指導(dǎo)和訓(xùn)練、睡眠、情緒和要求、用藥和治療、病人主述、術(shù)前指導(dǎo)和部分術(shù)后指導(dǎo)2021/5/910手術(shù)手術(shù)名稱、回房時(shí)間及生命體征、麻醉方式及護(hù)理、是否清醒及時(shí)

間、帶回特殊液體、護(hù)理體位、傷口情況（滲出及敷料固定情況）

、引流、

排尿、排氣、主訴、疼痛及處理（方法、時(shí)間、效果）

、?？萍膊∽o(hù)理常規(guī)重點(diǎn)內(nèi)容、

疾病觀察重點(diǎn)內(nèi)容和醫(yī)囑內(nèi)容、術(shù)后指導(dǎo)、其他要交代的事宜

2021/5/911檢查與監(jiān)護(hù)檢查：急查和重要檢查結(jié)果需及時(shí)記錄送檢匯報(bào)時(shí)間和結(jié)果，如血?dú)夥治?、危急值等。心電監(jiān)護(hù)：心率具體數(shù)值、心律、心律失常類型、危急情況報(bào)告、處理、結(jié)果2021/5/912生命體征的描述

體溫：記錄度數(shù)，發(fā)熱病人應(yīng)描述熱型，有無發(fā)冷寒戰(zhàn)降溫方法及效果脈搏：記錄脈搏搏動(dòng)的強(qiáng)、弱、節(jié)律、脈律呼吸：呼吸性質(zhì)、呼吸運(yùn)動(dòng)、呼吸頻率、伴隨癥狀（或與活動(dòng)的關(guān)系）、缺氧、處理、結(jié)果血壓：具體數(shù)值，有無高血壓或血壓過低及處理

、結(jié)果血氧飽和度：具體數(shù)值、缺氧癥狀體征、低于正常值的處理、結(jié)果2021/5/913意識(shí)瞳孔意識(shí)精神：深/淺昏迷、譫妄、驚厥、嗜睡、昏睡、意識(shí)模糊、呼之能應(yīng)、對(duì)答自如/能應(yīng)、答非所問、精神委靡、煩躁不安瞳孔：大小（毫米）、形狀、對(duì)稱性、對(duì)光反應(yīng)，異常情況處理、結(jié)果2021/5/914面色、皮膚、血運(yùn)面容及面色：淡漠、痛苦、急性病容、慢性病容、滿月面容、二尖瓣面容、甲狀腺功能亢進(jìn)面容；蒼白、蠟黃、潮紅、紫紺，有無黃染、紫癜等皮膚粘膜：損傷性質(zhì)、部位、面積、程度、伴隨癥狀、評(píng)分、處理、效果血運(yùn)：顏色、溫度、腫脹、彈性、毛細(xì)血管返流、感覺、活動(dòng)2021/5/915癥狀記錄睡眠：入睡困難表現(xiàn)、原因、處理（用藥等）、效果咳嗽：性質(zhì)、痰的顏色、量、粘稠度、氣味、時(shí)間、頻率出血：部位、數(shù)量、性質(zhì)、來源、伴隨癥狀、生命體征改變（有無休克表現(xiàn)）、病人情緒疼痛：時(shí)間、性質(zhì)、部位、伴隨癥狀、持續(xù)時(shí)間、評(píng)分、處理、效果水腫：部位、范圍、程度、進(jìn)展、體位、觸壓堅(jiān)實(shí)、軟陷、周徑、皮紋、水泡抽搐：全身、局部、兩側(cè)對(duì)稱、偏與一側(cè)、抽搐時(shí)間、持續(xù)性、間隔性，伴隨生命體征變化、安全防護(hù)措施（舌咬傷、呼吸道管理）、結(jié)果2021/5/916吸氧、用藥吸氧：用氧時(shí)間、吸氧方式、氧流量、用氧效果有條件時(shí)測量血氧飽和度、血?dú)夥治觯c醫(yī)囑是否一致。給藥:藥物的給藥時(shí)間（必要時(shí)）劑量、方法、注意事項(xiàng)、風(fēng)險(xiǎn)步驟預(yù)防記錄、效果（作用與副作用）2021/5/917高熱病人觀察記錄體溫脈搏呼吸血壓神志及尿量的變化；發(fā)熱前有無畏寒，寒戰(zhàn)；發(fā)熱時(shí)有無驚厥抽搐；注意發(fā)熱的規(guī)律及熱型；退熱時(shí)注意記錄有無體溫驟退，循環(huán)衰竭等癥狀；使用何種降溫方法，降溫效果；發(fā)熱的原因及采取哪些護(hù)理措施；效果如何，下班護(hù)士在觀察和護(hù)理工作應(yīng)注意的重點(diǎn)等2021/5/918昏迷病人記錄昏迷的前驅(qū)癥狀、昏迷發(fā)生時(shí)間、昏迷的深淺程度、呼吸道通暢情況，定時(shí)觀察和記錄血壓，脈搏，呼吸及瞳孔大小，對(duì)光反應(yīng)靈敏度，經(jīng)常呼喚病人，觀察肢體活動(dòng)情況，了解意識(shí)變化情況，另外記錄病人有無躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸變慢等顱內(nèi)壓增高先兆2021/5/919休克病人密切觀察并記錄神志、面色、肢端色澤、皮膚溫度濕度、血壓、體溫、脈搏及尿量/小時(shí)；準(zhǔn)確記錄出入液體量，有創(chuàng)口者注意創(chuàng)口有無出血；詳細(xì)記錄使用抗休克藥物的藥名、劑量、效果及時(shí)間；輸液輸血的速度及量，病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，態(tài)度等情緒心理變化；護(hù)理工作重點(diǎn)、效果、目前存在的問題及應(yīng)注意的事項(xiàng)等2021/5/920通知醫(yī)生未作處理如何記？病情變化與醫(yī)生溝通應(yīng)注意的問題:（1）患者病情有變化時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；（2）醫(yī)生有醫(yī)囑，應(yīng)記錄執(zhí)行采取的措施；（3）醫(yī)生無醫(yī)囑，應(yīng)遵醫(yī)囑繼續(xù)觀察，記錄觀察到的癥狀、問題，而不可以寫“報(bào)告醫(yī)生，未給處置”的字樣。2021/5/921重危病人病情驟變或心跳呼吸停止的時(shí)間及臨床表現(xiàn)，如為呼吸心跳驟停則應(yīng)敘述此期指征有無，如意識(shí)喪失，頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失，心電圖呈一直線等。2021/5/922重危病人醫(yī)生到場的時(shí)間，采用何種方法或藥物進(jìn)行搶救，詳細(xì)記錄人工呼吸，胸外心臟按摩，給氧，吸痰等急救開始的時(shí)間及給藥的藥名，劑量，濃度，途徑時(shí)間等。簡易呼吸器使用情況、人工呼吸機(jī)參數(shù)、呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況等。2021/5/923重危病人用藥或急救有何反應(yīng)及效果，如心電圖改變、呼吸、脈搏、瞳孔、面色、皮膚溫、濕度及意識(shí)的變化，一旦心跳、呼吸恢復(fù)，應(yīng)詳細(xì)記錄時(shí)間，以便能看出從搶救開始到復(fù)蘇成功共用多少時(shí)間如搶救未成功，病人死亡，應(yīng)記錄停止搶救的時(shí)間，臨床死亡的指征，，尸體料理的情況等，并應(yīng)交代對(duì)死者家屬的安慰，關(guān)懷工作如何進(jìn)行的，遺物的交代等。2021/5/924護(hù)理記錄實(shí)例分析：2021/5/9252021/5/9262021/5/9272021/5/9282021/5/929下面請(qǐng)大家展開討論:以上醫(yī)囑、醫(yī)生搶救記錄、護(hù)士護(hù)理書寫存在什么問題？2021/5/930存在的問題：

1醫(yī)囑是否正確，與實(shí)際相符嗎？2護(hù)士的護(hù)理病歷記錄是否完整？（1）患者出現(xiàn)病情變化無生命體征的描述，包括神志、瞳孔、面色、呼吸等（2）實(shí)際用藥與記錄不相符，無使用途徑用法描述，劑量敘述不正確等（3）患者行氣管插管、使用簡易呼吸器無描述（4）患者出院時(shí)的生命跡象、一般情況無描述。3整個(gè)過程雙核對(duì)環(huán)節(jié)是否執(zhí)行到位？2021/5/931死亡（搶救）護(hù)理記錄單書（樣板供參考）1：30分患者急診收入院，呼吸困難大汗，表情淡漠.端坐臥位，立即給予心電血壓監(jiān)護(hù)加壓吸氧，5升/分，建立靜脈通路血氧飽和度為58%1:42分患者意識(shí)突然喪失，呼之不應(yīng)，觀察雙側(cè)瞳孔等大，左側(cè)瞳孔無反射，右側(cè)瞳孔反射遲鈍，心率45次/分，血壓測不出，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1毫克、阿托品1毫克靜推，持續(xù)胸外按壓，球囊輔助通氣。1;43分遵醫(yī)囑給予可拉明3支，洛貝林3支靜推1:44分患者心率下降至40次/分遵醫(yī)囑給予腎上腺素2毫克靜推，血壓測不出1:55分患者心率42次/分，遵醫(yī)囑給予腎上腺素1毫克，阿托品0.5毫克，異丙腎1毫克靜推，患者無自主呼吸給予氣管插管連接無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管內(nèi)置22厘米，血氧飽和度46%，持續(xù)胸外按壓再次觀察患者瞳孔雙側(cè)瞳孔等大，直徑5MM,左側(cè)瞳孔無反射，右側(cè)瞳孔反射遲鈍，血壓測不出2:10分患者心率47次/分，血壓測不出，遵醫(yī)囑給予阿托品1毫克靜推

2:20分持續(xù)胸外按壓，血壓測不出

2:30分持續(xù)胸外按壓2:35分持續(xù)胸外按壓2:55分心電波為一直線，大動(dòng)脈波動(dòng)消失，患者無自主呼吸，雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，遵醫(yī)囑給予尸體料理

2021/5/932記錄總原則：切記?。∮涗浛陀^存在的，不要主觀的。記你所做的，做你所記的。記錄患者陳述的，寫你觀察到的2021/5/933證據(jù)憑據(jù)