h7n9診治視頻會專題知識講座

h7n9診治視頻會專題知識講座h7n9診治視頻會專題知識講座第1頁普通問題h7n9診治視頻會專題知識講座第2頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE3定義人感染H7N9禽流感由H7N9亞型禽流感病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病國家衛(wèi)計委《人感染H7N9禽流感診療方案（年第2版）》h7n9診治視頻會專題知識講座第3頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE4當(dāng)前形勢氣溫低、流感進入高發(fā)季節(jié)流感病例大多數(shù)是甲型流感H7N9禽流感是甲型流感一個類型重癥患者百分比較高診治意識必須加強禽流感病毒普遍對熱敏感對低溫抵抗力較強，在4℃水中可存活1個月

65℃加熱30分鐘或煮沸（100℃）2分鐘以上可滅活

h7n9診治視頻會專題知識講座第4頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE5h7n9診治視頻會專題知識講座第5頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE6全省病例分布概況h7n9診治視頻會專題知識講座第6頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE7主要診療線索流感樣癥狀頭痛、頭重、眼干、流淚；鼻塞、流涕，打噴嚏咽干、咽痛；咳嗽、少痰或濃痰全身癥狀：發(fā)燒、畏寒；肌肉酸痛、全身不適其它癥狀：胸悶、氣促，納差、惡心、腹脹、腹瀉，尿少、尿黃癥狀、體征都能夠不經(jīng)典僅有發(fā)燒及其伴隨癥狀僅有發(fā)燒、咳嗽而無顯著氣促h7n9診治視頻會專題知識講座第7頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE8詳細問詢病史高危人群發(fā)病前1周內(nèi)接觸過禽類者從事禽類養(yǎng)殖、販運、銷售、宰殺、加工業(yè)等人員有些病例并無顯著流行病學(xué)暴露史就診前情況精神狀態(tài)生活起居用藥情況周圍人群有沒有類似病人h7n9診治視頻會專題知識講座第8頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE9試驗室檢驗血常規(guī)白細胞總數(shù)普通不高或降低重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞降低可有血小板降低血生化檢驗多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高C反應(yīng)蛋白、肌紅蛋白升高h7n9診治視頻會專題知識講座第9頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE10胸部影像學(xué)檢驗肺部炎癥性改變影像學(xué)普通特征片狀影像嚴重程度與臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)一致進展快速，多數(shù)病例在首次照片時即表現(xiàn)為重癥肺炎病變早期發(fā)病2天內(nèi)肺部即可出現(xiàn)病變影像多為小片狀影，呈單發(fā)或多發(fā)病變以磨玻璃密度影為主，可合并肺實變影像分布在雙側(cè)肺或主要位于一側(cè)肺h7n9診治視頻會專題知識講座第10頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE11影像學(xué)表現(xiàn)h7n9診治視頻會專題知識講座第11頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE12影像學(xué)表現(xiàn)-12-11h7n9診治視頻會專題知識講座第12頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE13檢測病毒應(yīng)做病毒相關(guān)檢驗患者有明確流行病學(xué)史有親密接觸者（包含醫(yī)護人員）出現(xiàn)流感樣癥狀者發(fā)生聚集性流感樣病例1周內(nèi)接觸過禽類流感樣癥狀者有病毒性肺炎經(jīng)典特征h7n9診治視頻會專題知識講座第13頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE14診療臨床癥狀、體征試驗室檢驗影像學(xué)h7n9診治視頻會專題知識講座第14頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE15早期識別怎樣早期識別H7N9感冒發(fā)燒病例,應(yīng)檢驗血常規(guī)必要時行胸部Ⅹ線平片和/或CT檢驗血常規(guī)白細胞不高或降低者，應(yīng)及早抗病毒治療詳問病史、高危人群應(yīng)做篩查重癥線索年紀＞60歲既往有基礎(chǔ)疾病影像學(xué)有肺炎表現(xiàn)癥狀重（尤其是高熱、氣促）或有加重趨勢h7n9診治視頻會專題知識講座第15頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE16主要處理標準切實落實就地救治標準首診處方奧司他韋轉(zhuǎn)院須經(jīng)評定并取得行政許可加強重癥救治h7n9診治視頻會專題知識講座第16頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE17主要診治辦法盡早使用抗病毒治療首診使用奧司他韋完善相關(guān)檢驗血常規(guī)（必要時查肝腎功效、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)）常規(guī)X線照片，有條件可行胸部CT檢驗有條件者，提議做動脈血氣分析和/或脈搏氧飽和度監(jiān)測動態(tài)器官功效評定（尤要注意呼吸、循環(huán)功效）平衡血氧與肺水、血壓與出入量之間關(guān)系動態(tài)掌控治療步驟h7n9診治視頻會專題知識講座第17頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE18神經(jīng)氨酸酶抑制劑h7n9診治視頻會專題知識講座第18頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE19抗病毒用藥奧司他韋（Oseltamivir）成人75mgBid，重癥者劑量可加倍，療程5-7天扎那米韋（Zanamivir）（成人及7歲以上）每日2次，間隔12小時；每次10mg（分兩次吸入）帕拉米韋（Peramivir）重癥或無法口服者可用成人300-600mg，靜脈滴注，每日1次，療程1-5天當(dāng)前臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)有限，應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)輕癥病例應(yīng)首選奧司他韋或扎那米韋h7n9診治視頻會專題知識講座第19頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE20兒童抗病毒用藥奧司他韋（兒童用顆粒劑或混懸液）1歲及以上年紀兒童體重不足15Kg者，予30mg每日2次體重15-23Kg者，予45mg每日2次體重不足23-40Kg者，予60mg每日2次體重大于40Kg者，予75mg每日2次吞咽膠囊有困難兒童，可選取顆粒劑或混懸液打開膠囊、分次服用顆粒方法未必恰當(dāng)存在問題不能用：個別醫(yī)院不采購兒童專用劑型不給用：個別醫(yī)院限制使用不會用：醫(yī)生意識不強，流感患者不早用奧司他韋h7n9診治視頻會專題知識講座第20頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE21抗病毒用藥基礎(chǔ)要求有藥用：各醫(yī)院必須備足藥、配齊劑型隨時用：用藥無任何限制都會用：流感首選，越早越好依據(jù)病毒核酸檢測情況，決定是否延長療程重癥需抗病毒兩周或更長時間病毒檢測才轉(zhuǎn)陰咽拭子病毒陰性，下呼吸道分泌物未必陰性h7n9診治視頻會專題知識講座第21頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE22抗菌藥品使用抗生素使用指征明確存在繼發(fā)細菌感染有繼發(fā)細菌感染充分證據(jù)推測發(fā)生感染部位和可能致病微生物既往病史、基礎(chǔ)疾病發(fā)病后治療情況臨床細菌學(xué)檢驗結(jié)果依據(jù)病人器官功效情況選取抗生素不主張隨意“大包圍”式使用抗生素h7n9診治視頻會專題知識講座第22頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE23糖皮質(zhì)激素總標準不推薦常規(guī)使用激素，不提倡激素沖擊療法輕癥不用，重癥酌情使用重癥有以下情況能夠考慮使用激素經(jīng)主動液體復(fù)蘇和使用血管活性藥品，休克仍難以糾正肺部滲出多、進展快患者原有需要使用激素基礎(chǔ)疾病激素用量（以甲基強松龍為例）1-2mg/kg/d或按照“感染性休克診治指南”推薦，總療程普通不超出1周既往因基礎(chǔ)病使用激素者，在原劑量基礎(chǔ)上調(diào)整用藥期間要注意胃保護和其它相關(guān)并發(fā)癥h7n9診治視頻會專題知識講座第23頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE24重視防護采取飛沫隔離和接觸隔離防護辦法防護用具應(yīng)該符合國家相關(guān)標準嚴格、及時、正確進行手衛(wèi)生每次接觸患者前后脫去手套或隔離服后防護用具正確穿戴和脫摘被污染時應(yīng)該及時更換h7n9診治視頻會專題知識講座第24頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE25重視防護應(yīng)依據(jù)造成感染風(fēng)險程度采取對應(yīng)防護辦法接觸患者時應(yīng)戴清潔手套，脫手套后洗手佩戴醫(yī)用防護口罩、護目鏡、穿隔離衣進行氣管插管操作時有噴濺風(fēng)險時處理全部銳器時應(yīng)該預(yù)防被刺傷每個患者用后醫(yī)療器械、器具應(yīng)進行清潔與消毒h7n9診治視頻會專題知識講座第25頁輕癥處理h7n9診治視頻會專題知識講座第26頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE27輕癥處理首診使用奧司他韋治療

完善檢驗，做好評定經(jīng)典癥狀尤其是伴有基礎(chǔ)疾病、高齡、孕婦等胸部影像學(xué)檢驗（常規(guī)X線片，有條件者可行胸部CT檢驗）血常規(guī)（必要時進行肝腎功效、電解質(zhì)和相關(guān)酶學(xué)檢驗）有條件者，提議做動脈血氣分析和/或脈搏氧飽和度監(jiān)測抗菌藥品應(yīng)結(jié)合基礎(chǔ)疾病和既往治療情況明確繼發(fā)細菌感染、或有充分證據(jù)提醒繼發(fā)細菌感染時才用h7n9診治視頻會專題知識講座第27頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE28輕癥處理警覺輕癥演變成重癥重癥多在發(fā)病后3～7天出現(xiàn)重癥體溫大多連續(xù)在39℃以上，可伴有咯血痰動態(tài)觀察呼吸和氧合情況改變對癥、支持治療和預(yù)防并發(fā)癥注意休息、多飲水以保持一定尿量給予易消化飲食以增加營養(yǎng)對癥辦法包含吸氧、應(yīng)用解熱藥、止咳祛痰藥等親密觀察，監(jiān)測并預(yù)防并發(fā)癥h7n9診治視頻會專題知識講座第28頁重癥處理h7n9診治視頻會專題知識講座第29頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE30注意原有基礎(chǔ)疾病者原有基礎(chǔ)疾病呼吸系統(tǒng)疾病心血管系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌疾病注意發(fā)覺原有基礎(chǔ)疾病上流感流感癥狀體征可能不經(jīng)典原有基礎(chǔ)疾病癥狀體征加重可能更突出血常規(guī)白細胞可能正?；蛏邞?yīng)該常規(guī)檢驗X線胸片h7n9診治視頻會專題知識講座第30頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE31重癥原因為何重癥較多有些就診時已是重癥有些癥狀嚴重時才去就診首診未給予奧司他韋治療抗病毒療程不夠濫用激素掩蓋病情癥狀不經(jīng)典和/或基礎(chǔ)疾病掩蓋……h(huán)7n9診治視頻會專題知識講座第31頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE32重癥表現(xiàn)重癥普通特征胸片顯示肺炎體溫大多連續(xù)在39℃以上呼吸困難，可伴有咯血痰可快速進展為ARDS、膿毒癥、感染性休克，甚至MODS可出現(xiàn)縱隔氣腫、胸腔積液等h7n9診治視頻會專題知識講座第32頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE33重癥病例救治場所具備隔離條件重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）病房如ICU不具備隔離條件轉(zhuǎn)到其它具備隔離條件病房救治相關(guān)病房必須確保供氧、供氣等基礎(chǔ)條件，并能確保重癥救治相關(guān)設(shè)備正常使用h7n9診治視頻會專題知識講座第33頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE34重癥救治基礎(chǔ)設(shè)備衛(wèi)生部《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》要求基礎(chǔ)設(shè)備能夠隨時調(diào)用設(shè)備血氣分析儀、纖維支氣管鏡、血液凈化儀有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測儀、醫(yī)用震動排痰儀床邊X線機和超聲診療儀等h7n9診治視頻會專題知識講座第34頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE35重癥救治團體必須由重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)醫(yī)護骨干詳細負責(zé)假如因為重癥醫(yī)學(xué)科不具備隔離條件，病人安排在非重癥醫(yī)學(xué)科救治，則必須由重癥醫(yī)學(xué)科派出專門醫(yī)護骨干詳細負責(zé)救治h7n9診治視頻會專題知識講座第35頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE36重癥目標管理氧合目標：PaO2≥60mmHg用最熟練通氣技術(shù)關(guān)注FiO2、PEEP不可頻繁調(diào)整通氣參數(shù)！其它氣道、液體管理鎮(zhèn)靜、組織氧輸送ECMO?不是“仙丹”！循環(huán)、液體平衡、器官功效維護……h(huán)7n9診治視頻會專題知識講座第36頁主動行動h7n9診治視頻會專題知識講座第37頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE38病例患者，男，33歲，呼吸內(nèi)科醫(yī)生，因“畏寒、發(fā)燒4天，咳嗽、咳痰1天”于2月4日入住某院呼吸內(nèi)科1月31日無顯著誘因出現(xiàn)畏寒、發(fā)燒，體溫達39.5℃；伴有全身肌肉酸痛、頭暈、頭痛；無胸悶、氣促、腹痛、腹瀉自服“百服寧、布洛芬混懸液”及“可樂必妥”治療3天2月3日出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳鐵銹色樣痰，量中，伴有輕微胸悶不適，無胸痛，無午后潮熱，無夜間盜汗；門診就診，胸透提醒右下肺大葉性肺炎入院體查T37.7℃，P81次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，SpO297%，神清，精神疲，淺表淋巴結(jié)未及腫大；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕性啰音；心率81次/分，律齊，聽診區(qū)未聞病理性雜音h7n9診治視頻會專題知識講座第38頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE39病例入院后輔助檢驗胸部CT：1、右下肺炎癥；2、擬右側(cè)胸腔少許胸腔積液血常規(guī)：WBC7.48×109/L，NE%63.4%，RBC5.26×1012/L，HGB153g/L，PLT134×109/L；生化：ALB46g/L，ALT87U/L，AST41U/L，超敏C反應(yīng)蛋白34.03mg/L；未做血氣分析（呼吸內(nèi)科）入院診療：小區(qū)取得性肺炎入院后處理拜復(fù)樂0.4gqd（2月4-6日）等處理，無好轉(zhuǎn)2月7日改為泰能（0.5gq8h），下午出現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶，測體溫最高達41℃，測SpO294%，面色蒼白、大汗淋漓、呼吸稍促，血壓偏低，予加強擴容等處理后癥狀有所緩解，轉(zhuǎn)ICU搶救h7n9診治視頻會專題知識講座第39頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE40病例轉(zhuǎn)入ICU體查T37.6℃，HR90次/分，Bp93/61mmHg，R24次/分，SpO294%；神志清，口唇及四肢無顯著發(fā)紺；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及散在濕性啰音；腹軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音4次/分ICU處理泰能（0.5gq8h改為q6h）達菲（150mgq12h，病程已經(jīng)7天）祛痰、保護臟器功效、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療2月8日中午再次出現(xiàn)畏寒發(fā)燒，伴氣促、氣喘，心率101-132次/分，血氣分析：PH7.48，PCO226mmHg，PO258mmHg，HCO3-22.8mmol/L，BE-2.6mmol/L，氧合指數(shù)141mmHg，Lac0.8mmol/L

；復(fù)查胸片：雙肺炎性滲出灶（右側(cè)為主）；右側(cè)少許胸腔積液。遂予面罩吸氧、應(yīng)用琥珀酸氫化可松、氨茶堿、丙種球蛋白等處理送咽拭子至CDC檢測人感染禽流感H7N9病毒h7n9診治視頻會專題知識講座第40頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE41病例2月8日下午，據(jù)院外教授會診意見，抗感染調(diào)整為：1、泰能1gq8h+萬古霉素1gq12h+多西環(huán)素（第一天0.2gbid，第二天改為0.2gqd）；2、免疫支持：靜脈丙種球蛋白10g+日達仙1.6mg皮下q12h；3、甲強龍40mgbid患者呼吸急促連續(xù)無緩解，氧合差，雙肺可聞及大量細濕啰音，胸片提醒肺部滲出嚴重，遂予適當(dāng)鎮(zhèn)靜、肌松后予床旁行氣管插管術(shù)，術(shù)后接呼吸機輔助呼吸（A/C模式+PEEP）插管上機后重復(fù)出現(xiàn)肺水腫表現(xiàn)，經(jīng)氣管插管可吸出大量粉紅色泡沫痰；血氣分析：PH7.23，PCO247mmHg，PO256mmHg，，Lac4.5mmol/L，HCO3-18.3mmol/L，BE-7.9mmol/L，氧合指數(shù)70mmHg；復(fù)查胸片提醒雙肺滲出較前加重予連續(xù)鎮(zhèn)靜（丙泊酚+力月西+嗎啡）、利尿、強心、限制輸入液量、物理降溫、應(yīng)用去甲腎上腺素升壓等。經(jīng)上述處理后病情穩(wěn)定、稍改進h7n9診治視頻會專題知識講座第41頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE42病例血氣分析日期PHPCO2PO2LacA-aO2SpO2HCO3-BE氧合指數(shù)-2-811:007.4826580.819392%19.4-2.6141-2-816:027.5120590.918693%16-5.2143-2-820:547.3736671.645592%20.8-4.583-2-90:127.2347564.544082%18.3-7.970-2-913:297.3837117137898%21.9-3.2146血常規(guī)日期WBCNEUT#LY#NEUT%LY%HGBPLT2月2日9.8×109/L7.3×109/L1.94×109/L74.50%19.80%142.5g/L127×109/L2月5日7.8×109/L4.95×109/L2.02×109/L63.40%25.90%138g/L134×109/L2月8日6.5×109/L5.417×109/L0.72×109/L84.80%11.80%132g/L144×109/L2月8日6.1×109/L5.43×109/L0.66×109/L83.60%10.10%138g/L150×109/L2月9日7.8×109/L6.84×109/L0.62×109/L87.70%7.90%134g/L151×109/Lh7n9診治視頻會專題知識講座第42頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE43病例啟示不但僅是基層醫(yī)院問題意識不高口頭重視、落實不到位……h(huán)7n9診治視頻會專題知識講座第43頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE44全省病例概況分析h7n9診治視頻會專題知識講座第44頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE45全省病例概況分析死亡病例（16/43）發(fā)病后首診時間分布經(jīng)核查，全部病例首診當(dāng)日都未使用奧司他韋h7n9診治視頻會專題知識講座第45頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE46全省醫(yī)療機構(gòu)概況h7n9診治視頻會專題知識講座第46頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE47全省醫(yī)療機構(gòu)概況h7n9診治視頻會專題知識講座第47頁2023/5/12覃鐵和QINTIEHE48

年1月26日~年2月1日，全省流感樣病例就診指數(shù)（即ILI%