我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略

感染性疾病與其他疾病的根本區(qū)別應(yīng)重視致病原、宿主、藥物三者間辯證關(guān)系:致病原種類、數(shù)量、毒力宿主一般狀態(tài)、合并疾病、免疫功能藥物劑量、療程、體外活性、PK/PD、毒副作用對抗—耐藥發(fā)揮—藥效致病免疫抵抗不良反應(yīng)藥物代謝我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略致病原的地區(qū)差異不同國家/地區(qū)，同一感染性疾病的致病原組成與耐藥會有很大區(qū)別不能照抄國外指南來指導(dǎo)本國臨床輕癥CAP是否應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)酯？肺念珠菌病是否真的非常少見？我國大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌與眾不同的耐藥特性：產(chǎn)ESBLs，對喹諾酮高度耐藥我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略ATS/IDSA2001年頒布的CAP指南推薦:大環(huán)內(nèi)酯類藥物阿奇霉素或克拉霉素應(yīng)作為既往健康患者的首選藥物AmJRespirCritCareMed.2001;163(7):1730-1754

我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類藥物的耐藥率：

遠高于歐美國家國家大環(huán)內(nèi)酯耐藥率主要耐藥表型主要耐藥基因數(shù)據(jù)來源中國75.5%cMLSermB(89.2%)ZhaoT,LiuY.AAC，2004;48(10):4040德國7.7%MmefEAlxanderproject，42thICAAC,2002,9.27,SanDiego意大利35.9%MmefE英國11.5%MmefE美國28.8%MmefE我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略我國肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯耐藥表型和基因型趙鐵梅，劉又寧.中華內(nèi)科雜志.2004；43（5）:329-332//AAC，2004；（10）：4040-4041耐藥表型基因型N=148我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略IDSA/ATSConsensusGuidelinesontheManagementofCAPinAdultsClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72ATS/IDSA最新頒布的CAP指南雖然仍然推薦大環(huán)內(nèi)酯類藥物為既往健康患者的首選藥物，但特別強調(diào)指出，在大環(huán)內(nèi)酯類藥物耐藥水平較高的地區(qū)，應(yīng)選擇其他抗菌藥物我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略ClinicalInfectiousDiseases2009;48:503–35我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略我國回顧性調(diào)查肺念珠菌病有關(guān)結(jié)果1998年1月至2007年12月中國10個城市16個中心診斷的肺念珠菌病共162例，占肺真菌病的34%我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略我國各地區(qū)肺炎克雷伯桿菌和大腸桿菌中ESBLs的產(chǎn)生率地區(qū) 肺克％ 大腸％北京地區(qū)301醫(yī)院（07年）24.1%47.6%協(xié)和醫(yī)院50% 31.8%天津醫(yī)科大學(xué)91.7% 100%廣州中山大學(xué)22.7% 48.4%沈陽醫(yī)科大學(xué)50% 76.9%福建醫(yī)科大學(xué) 50% 83.3%

注：除特殊注明外，均為2003年數(shù)據(jù)我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略國內(nèi)外大腸桿菌對環(huán)丙沙星耐藥率的變化國家或地區(qū)年代與頻率北京1993:3.3%1996:58%1998:62.8%上海1996:56%1998:56.1%武漢1996:43%1999:53.0%廣州1999:79.8%美國、英國、加拿大1996:0%-1.0%北歐、中歐、南歐1998:0.2%-0.14%我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略2003-2004年我國不同城市10家教學(xué)醫(yī)院調(diào)查結(jié)果ESBLs發(fā)生率環(huán)丙沙星耐藥率大腸埃希菌57%77%肺炎克雷伯菌42.3%43%王輝,等.中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志.2005,28(12):1295-1303.我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略我國常見抗感染治療誤區(qū)1、抗感染藥不是退熱藥發(fā)熱原因感染：細菌、真菌、支原體、病毒等非感染：腫瘤、自身免疫疾病、藥物熱等典型病例：某患者，青年男性，既往體健。因CAP在外院治療，咳嗽、咳痰病狀及影像學(xué)均好轉(zhuǎn)，但因持續(xù)發(fā)熱而不斷升級抗感染藥，導(dǎo)致嚴(yán)重肺真菌感染而轉(zhuǎn)診我院……我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略5165例ADR病例所涉及藥物種類醫(yī)藥導(dǎo)報.2002,21:100

抗菌藥物是高風(fēng)險藥物我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略

我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略西方發(fā)達國家醫(yī)院抗菌藥物的使用率約為30%，美國是20%、英國是22%。我國醫(yī)院抗菌藥物的使用率，1997年中國藥學(xué)會的統(tǒng)計是：三級醫(yī)院70%，二級醫(yī)院80%，一級醫(yī)院90%。肖永紅.中國感染控制雜志.2009;8(4):225-227.我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略2、給藥途徑：

靜脈輸液比口服有效？據(jù)國家發(fā)改委有關(guān)人士透露，2009年中國人均輸液8瓶，遠遠高于國際上2.5-3.3的水平靜脈給藥的利弊腸道功能正常時，生物利用度高的藥物應(yīng)盡量口服，比如喹諾酮類、利奈唑胺等藥物我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略3、盲目過度預(yù)防用藥無菌手術(shù)預(yù)防用抗生素方案：應(yīng)在手術(shù)切開前1小時內(nèi)再開始給藥，若手術(shù)時間超過預(yù)防藥物的2個半衰期，術(shù)中可補充給藥，但在大多數(shù)情況下，用藥不應(yīng)超過24小時；選擇萬古霉素或氟喹諾酮類作為預(yù)防用藥應(yīng)慎重。（CID，38：1706，2004）應(yīng)用廣譜抗生素后的預(yù)防性抗真菌臟器移植后的極端情況我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略4、逐步升級還是重拳猛擊區(qū)別輕、重患者：APACHⅡ、CURB-65評分等輕癥患者：單純敏感菌，宿主免疫功能正常重癥患者：應(yīng)盡快給予高效、廣譜抗菌藥物我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略重癥肺炎早期針對性治療與預(yù)后的關(guān)系：

起始充分治療顯著降低死亡率歸因死亡定義為院內(nèi)獲得性肺炎為死亡的首要原因或原因之一。NievesSopena,MiquelSabrià.Chest2005;127;213-219我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略5、只注重抗感染藥物治療，而忽視患者一般狀態(tài)及臟器功能的改善。我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略6、正確判讀微生物培養(yǎng)陽性

與體外藥敏的意義區(qū)別定植與污染不同病原體陽性的臨床意義不同體外與體內(nèi)情況不同我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略如何區(qū)別細菌定植與污染痰培養(yǎng)陽性但臨床無下呼吸道感染征象針對痰培養(yǎng)陽性細菌治療結(jié)果（敏感性，劑量，療程）血培養(yǎng)MRSE陽性CAP患者非發(fā)酵菌培養(yǎng)陽性多種細菌生長時怎樣判定建立人工氣道后，下呼吸道是否“正?！鼻闆r下就有細菌定植定量培養(yǎng)：107,105,103我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略痰中不同種類病原微生物

培養(yǎng)陽性臨床意義不同肺炎鏈球菌非典型致病原曲菌、隱球菌原蟲嗜麥芽窄食假單胞菌念珠菌上呼吸道常見定植菌我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略除痰外其他部位標(biāo)本分離到同樣致病原血行播散性肺炎（金葡菌，念珠菌）無菌漿膜腔積液與痰分離到同種致病原尿、便、痰分離到同一種細菌或真菌上消化道定植菌與痰菌一致的意義我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略體外藥敏的意義體外與體內(nèi)情況不同組織滲透率：大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、利奈唑胺等藥物組織滲透率高血腦屏障微環(huán)境（PH值、血漿蛋白濃度等）影響病原體形態(tài)功能、藥物理化性質(zhì)穿透細胞膜的能力我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略0

阿莫西林(500mgtid)紅霉素(500mgtid..)

頭孢呋辛(500mgQD)血清

肺組織血清

肺組織血清肺組織血清肺組織24681012141618

克拉霉素(500mgbid.)幾種抗菌藥物的細胞膜穿透力比較我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略7、抗感染藥的療程與用藥間隔時間通常情況，AECOPD：3-5天，CAP：7-10天，簡單尿路感染3-6天（CochraneDatabaseSystRev.2008Jul16;(3):CD001535）。與致病原特性有關(guān)：耐藥性：敏感，多耐藥，泛耐藥，全耐藥等組織破壞力：軍團菌，MRSA，銅綠假單胞菌，真菌等較強與藥物特性有關(guān)：PK/PD特性，時間/濃度依賴，PAE……我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略濃度依賴性時間依賴性與時間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時間較長對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細菌接觸時間密切相關(guān)時間依賴且PAE或T1/2較長氨基糖苷類、氟喹諾酮類、酮內(nèi)酯類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、林可霉素類阿奇霉素大環(huán)內(nèi)酯類、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MICCmax/MIC

主要參數(shù)T>MIC和AUC/MIC主要參數(shù) AUC/MIC

抗菌藥物依據(jù)PK/PD分類我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略圖11.加替沙星殺菌曲線

圖13.哌拉西林殺菌曲線

圖12.阿米卡星殺菌曲線

幾種抗菌藥物的殺菌曲線比較我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略MSW用藥后時間血清或組織藥物濃度MPCMIC用藥方案還應(yīng)抗菌藥物考慮的防細菌耐藥變異濃度（MPC）我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略8、醫(yī)療領(lǐng)域外的抗感染藥

濫用情況嚴(yán)重農(nóng)牧業(yè)化裝品我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略抗生素在食用動物中使用的目的治療預(yù)防

由細菌感染引起的疾病。由于食用動物腸道細菌感染常見，故喹諾酮類廣泛應(yīng)用飼料添加劑

促進食用動物的生長，即通過調(diào)節(jié)其腸道寄生菌，提高飼料的利用率我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略二氟沙星、沙拉沙星美國恩諾沙星、達諾沙星、二氟沙星、沙拉沙星歐共體恩諾沙星、氧氟沙星、達諾沙星、二氟沙星日本恩諾沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、諾氟沙星、培氟沙星、洛美沙星中國喹諾酮種類國家各國批準(zhǔn)使用喹諾酮種類情況我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略9、繼續(xù)教育的客觀性和科學(xué)性廠商贊助的繼續(xù)教育為廣大醫(yī)務(wù)工作者提供了寶貴的學(xué)習(xí)機會部分廠家的宣傳缺乏公正，容易誤導(dǎo)年青醫(yī)師我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略抗感染治療前景展望我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略新藥開發(fā)落后于致病原耐藥發(fā)展1stPenicillinPatientTreated 第一例青霉素 耐藥報導(dǎo)YearCiproFDAApproved(Bayer)

4yrs紅霉素發(fā)現(xiàn)第一例紅霉素 耐藥報導(dǎo)--------15yrs--------------------------------24yrs--------------FirstLVX-RisolateinUS我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略一種新藥要篩選數(shù)千種化合物，耗時十年時間，花費數(shù)億美金。上市后可因毒副作用而退市?？垢腥舅幆煶逃邢?，不象高血壓、糖尿病等，一旦診斷常需終生投用。我國臨床抗感染治療面臨的困境和應(yīng)對策略分級管理是無奈之舉我國將制定《醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物管理辦法》，對抗生素進行分級分類管理，把抗生素分