醫(yī)政管理匯編

目錄第一部分醫(yī)療核心制度RX-YL-H-1首診負(fù)責(zé)制附：首問(wèn)責(zé)任制RX-YL-H-2三級(jí)醫(yī)師查房制度RX-YL-H-3病例討論制度RX-YL-H-4查對(duì)制度RX-YL-H-5急危重患者搶救及報(bào)告制度RX-YL-H-6手術(shù)分級(jí)管理與審批制度RX-YL-H-7患者知情同意告知制度RX-YL-H-8抗菌藥物分級(jí)管理制度RX-YL-H-9值班、交接班制度RX-YL-H-10臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理、審核、報(bào)批制度RX-YL-H-11新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度RX-YL-H-12分級(jí)護(hù)理制度RX-YL-H-13臨床“危急值”報(bào)告管理制度RX-YL-H-14手術(shù)安全核查制度RX-YL-H-15病歷書(shū)寫基本規(guī)范與管理制度附電子住院病歷使用管理制度：RX-YL-H-16醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度附:醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告、處理流程RX-YL-H-17會(huì)診制度第二部分醫(yī)療一般制度RX-YL-1醫(yī)務(wù)科工作制度RX-YL-2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)工作制度RX-YL-3醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)工作制度RX-YL-4病案管理委員會(huì)工作制度RX-YL-5臨床用血管理委員會(huì)工作制度RX-YL-6藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度RX-YL-7醫(yī)院感染管理委員會(huì)工作制度RX-YL-8醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度RX-YL-9醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定RX-YL-10鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全管理的規(guī)定RX-YL-11醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施RX-YL-12醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施RX-YL-13醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理跨部門間協(xié)調(diào)與討論機(jī)制RX-YL-14醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理與質(zhì)量管理工作制度RX-YL-15醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案RX-YL-16臨床醫(yī)師“三基”、“三嚴(yán)”培訓(xùn)方案RX-YL-17醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度RX-YL-18醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用審批制度及流程RX-YL-19醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制RX-YL-20臨床科研項(xiàng)目使用醫(yī)療技術(shù)管理制度與審批程序RX-YL-21臨床路徑管理制度RX-YL-22臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的規(guī)定及程序RX-YL-23單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案RX-YL-24臨床路徑管理實(shí)施方案RX-YL-25患者病情評(píng)估管理制度RX-YL-26保證診療計(jì)劃適宜性的措施RX-YL-27患者入院制度及流程、出院制度及流程RX-YL-28轉(zhuǎn)科制度RX-YL-29健康教育實(shí)施方案RX-YL-30出院病人指導(dǎo)制度RX-YL-31出院病人隨訪制度及流程RX-YL-32轉(zhuǎn)院制度RX-YL-33雙向轉(zhuǎn)診管理制度RX-YL-34關(guān)于加強(qiáng)農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制度RX-YL-35縮短患者平均住院日的管理制度RX-YL-36住院時(shí)間超過(guò)30天的患者管理規(guī)定RX-YL-37開(kāi)展本區(qū)域常見(jiàn)病、多發(fā)病的調(diào)研的工作制度RX-YL-38病情和病歷等資料交接制度RX-YL-39保障患者合法權(quán)益制度RX-YL-40保護(hù)患者隱私權(quán)制度及措施RX-YL-41尊重民族習(xí)慣和宗教信仰制度及措施RX-YL-42非手術(shù)科室有創(chuàng)診療前核查制度與流程RX-YL-43實(shí)習(xí)醫(yī)生管理制度RX-YL-44實(shí)習(xí)醫(yī)生請(qǐng)假制度RX-YL-45進(jìn)修醫(yī)師管理制度RX-YL-46《出生醫(yī)學(xué)證明》管理制度RX-YL-47醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程RX-YL-48模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程RX-YL-49手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度RX-YL-50手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度RX-YL-51重大（特殊）手術(shù)報(bào)告審批制度與流程RX-YL-52急診手術(shù)管理制度與流程RX-YL-53急診手術(shù)綠色通道保障措施及協(xié)調(diào)機(jī)制RX-YL-54圍手術(shù)期管理制度RX-YL-55非計(jì)劃再次手術(shù)管理制度RX-YL-56高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)操作授權(quán)及審批管理制度RX-YL-57手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)制度及程序RX-YL-58手術(shù)后(腫瘤）標(biāo)本的病理學(xué)檢查、措施規(guī)定和流程RX-YL-59麻醉科工作制度RX-YL-60麻醉藥品管理制度RX-YL-61麻醉分級(jí)授權(quán)管理規(guī)定RX-YL-62術(shù)前訪視術(shù)后隨訪制度和麻醉前討論制度RX-YL-63麻醉科患者病情評(píng)估制度RX-YL-64手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度RX-YL-65麻醉前知情同意制度RX-YL-66麻醉科術(shù)中意外處理規(guī)范與流程RX-YL-67麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度與流程RX-YL-68麻醉科急危重患者搶救及報(bào)告制度RX-YL-69麻醉科防范醫(yī)療事故的重點(diǎn)措施RX-YL-70麻醉科-血庫(kù)溝通制度RX-YL-71血液回收自體血輸血制度RX-YL-72手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估RX-YL-73術(shù)中輸血不良反應(yīng)處理及回報(bào)制度RX-YL-74麻醉科蘇醒室（PACU）轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)RX-YL-75手術(shù)室標(biāo)本管理制度RX-YL-76手術(shù)室患者接送管理制度RX-YL-77重癥醫(yī)學(xué)科工作制度RX-YL-78重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）患者實(shí)施危重程度評(píng)分制度RX-YL-79重癥醫(yī)學(xué)科收治、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理制度RX-YL-80重癥患者分級(jí)查房及多科聯(lián)合查房制度RX-YL-81重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制RX-YL-82預(yù)防保健（公共衛(wèi)生）科工作制度RX-YL-83感染科工作制度RX-YL-84發(fā)熱門診工作制度RX-YL-85發(fā)熱門診預(yù)檢分診制度RX-YL-86腸道門診工作制度RX-YL-87防治傳染性非典型肺炎疫情報(bào)告管理制度RX-YL-88傳染病管理工作方案

RX-YL-89傳染病首診負(fù)責(zé)制度RX-YL-90傳染病報(bào)告管理制度RX-YL-91傳染病報(bào)告、登記、核對(duì)自查制度RX-YL-92傳染病預(yù)檢分診制度RX-YL-93對(duì)特定傳染病的特定人群醫(yī)療救助制度及保障措施RX-YL-94突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告制度與流程圖RX-YL-95醫(yī)院傳染病防控工作職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制及流程RX-YL-96門診工作制度RX-YL-97預(yù)約診療服務(wù)工作制度RX-YL-98門診出診醫(yī)師管理制度RX-YL-99門診醫(yī)師在崗監(jiān)管機(jī)制RX-YL-100門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制

RX-YL-101門診醫(yī)療資源調(diào)配方案RX-YL-102縮短患者等候時(shí)間措施RX-YL-103門診便民服務(wù)措施RX-YL-104中長(zhǎng)期預(yù)約號(hào)源管理及協(xié)調(diào)機(jī)制RX-YL-105急診科工作制度RX-YL-106檢診、分診制度RX-YL-107急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制RX-YL-108急危重癥患者優(yōu)先處置制度與流程RX-YL-109急診綠色通道管理制度RX-YL-110急診（含搶救）服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限RX-YL-111與基層合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制RX-YL-112醫(yī)院沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度RX-YL-113急診留觀制度及流程圖RX-YL-114急診病人入院制度RX-YL-115血透室工作制度RX-YL-116健康體檢科工作制度RX-YL-117中醫(yī)科工作制度RX-YL-118中醫(yī)特色分級(jí)查房制度RX-YL-119中醫(yī)科會(huì)診制度RX-YL-120投訴中心工作制度RX-YL-121投訴管理規(guī)定RX-YL-122首訴負(fù)責(zé)制度RX-YL-123醫(yī)院信訪接待工作制度RX-YL-124院領(lǐng)導(dǎo)接待日制度RX-YL-125醫(yī)療糾紛及投訴處理協(xié)調(diào)制度RX-YL-126平安醫(yī)院創(chuàng)建的九點(diǎn)要求RX-YL-127平安醫(yī)院建設(shè)措施第三部分病案管理相關(guān)制度RX-BA-1病案室工作制度RX-BA-2醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告管理制度RX-BA-3病案首頁(yè)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)制度RX-BA-4病案管理制度RX-BA-5病案服務(wù)管理制度RX-BA-6病歷復(fù)制與病歷借閱制度RX-BA-7病案室安全防護(hù)制度RX-BA-8病案保護(hù)及信息安全制度RX-BA-9病案室工作流程圖RX-BA-10病案室回避與保護(hù)患者隱私的規(guī)范與措施RX-BA-11病歷保管制度RX-BA-12病歷封存與啟封制度第四部分院感管理相關(guān)制度RX-YG-1醫(yī)院感染綜合管理制度RX-YG-2一次性無(wú)菌醫(yī)療用品和消毒藥械管理制度RX-YG-3消毒劑使用管理制度RX-YG-4醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度RX-YG-5消毒滅菌基本原則RX-YG-6安全注射管理制度RX-YG-7消毒與隔離制度RX-YG-8門急診醫(yī)院感染管理制度RX-YG-9醫(yī)院空氣凈化管理制度RX-YG-10普通病房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-11注射室、治療室、換藥室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-12手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-13產(chǎn)房、人流室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-14母嬰同室醫(yī)院感染管理RX-YG-15消毒供應(yīng)室院感管理制度與措施RX-YG-16燒傷病房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-17內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-18口腔科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-19新生兒病室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-20血液透析室醫(yī)院感染管理制度和措施RX-YG-21病理科醫(yī)院感染與安全管理制度RX-YG-22呼吸機(jī)清洗消毒與院感控制制度RX-YG-23重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染管理制度RX-YG-24檢驗(yàn)科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-25醫(yī)技科室醫(yī)院感染管理制度RX-YG-26藥劑科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-27車輛科醫(yī)院感染管理制度RX-YG-28后勤服務(wù)隊(duì)醫(yī)院感染管理職責(zé)與制度RX-YG-29食堂醫(yī)院感染管理制度RX-YG-30洗衣房醫(yī)院感染管理制度RX-YG-31醫(yī)院污水處理管理制度RX-YG-32醫(yī)院污水處理管理制度RX-YG-33醫(yī)療廢物暫時(shí)儲(chǔ)存點(diǎn)醫(yī)院感染管理制度RX-YG-34醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)制度RX-YG-35醫(yī)院感染知識(shí)教育培訓(xùn)制度RX-YG-36醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理預(yù)案RX-YG-37職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案與防控制度RX-YG-38人感染H7N9禽流感防控措施與制度RX-YG-39多重耐藥菌醫(yī)院感染管理控制措施RX-YG-40各部門參與的多重耐藥菌合作機(jī)制RX-YG-41手足口病預(yù)防控制制度與措施RX-YG-42下呼吸道感染預(yù)防與控制措施RX-YG-43導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的預(yù)防與控制制度RX-YG-44導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制制度RX-YG-45皮膚軟組織感染預(yù)防與控制制度RX-YG-46手術(shù)部位感染預(yù)防與控制制度RX-YG-47圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物管理規(guī)定RX-YG-48細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度第五部分藥事管理相關(guān)制度RX-YS-01藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)工作制度 RX-YS-02臨床用藥管理制度 RX-YS-03合理用藥管理制度 RX-YS-04合理用藥監(jiān)督管理小組工作制度 RX-YS-05醫(yī)院藥物臨床應(yīng)用規(guī)范 RX-YS-06藥品用量動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警機(jī)制 RX-YS-07超說(shuō)明書(shū)用藥管理規(guī)定 RX-YS-08靜脈用藥混合調(diào)配操作規(guī)范 RX-YS-09基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法 RX-YS-10細(xì)胞毒性藥物（抗腫瘤藥品）的配制操作規(guī)范 RX-YS-11細(xì)胞毒性藥品（抗腫瘤藥品）臨床使用管理辦法 RX-YS-12糖皮質(zhì)激素臨床使用管理辦法 RX-YS-13糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 RX-YS-14生物制劑臨床使用管理辦法 RX-YS-15腸外營(yíng)養(yǎng)藥物臨床應(yīng)用管理制度 RX-YS-16高危藥品臨床使用管理辦法 RX-YS-17高危藥品標(biāo)識(shí)、存放方法規(guī)定 RX-YS-18醫(yī)院患者自帶藥品使用管理制度 RX-YS-19藥品召回制度 RX-YS-20退藥管理規(guī)定 RX-YS-21藥品處方資格認(rèn)定制度 RX-YS-22處方調(diào)劑管理制度 RX-YS-23用藥交代制度 RX-YS-24處方管理辦法實(shí)施細(xì)則 RX-YS-25處方點(diǎn)評(píng)制度 RX-YS-26處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則 RX-YS-27處方點(diǎn)評(píng)工作組工作制度 RX-YS-28藥品新品種準(zhǔn)入制度 RX-YS-29中標(biāo)藥品遴選制度 RX-YS-30緊急藥品采購(gòu)管理制度 RX-YS-31藥品招標(biāo)采購(gòu)報(bào)告制度 RX-YS-32放射性藥品采購(gòu)管理規(guī)定 RX-YS-33目錄外藥物品種臨時(shí)采購(gòu)管理制度 RX-YS-34目錄外抗菌藥物品種臨時(shí)采購(gòu)管理程序 RX-YS-35未中標(biāo)藥物品種備案采購(gòu)管理制度 RX-YS-36抗菌藥物購(gòu)用專項(xiàng)監(jiān)督制度 RX-YS-37關(guān)于藥品供應(yīng)商的管理規(guī)定 RX-YS-38藥品淘汰管理制度 RX-YS-39藥品價(jià)格管理制度 RX-YS-40臨床藥師制工作方案及工作規(guī)范 RX-YS-41各科室搶救、備用藥品管理辦法 RX-YS-42關(guān)于剩余藥品回收管理方案的規(guī)定 RX-YS-43中藥飲片管理制度 RX-YS-44易混淆藥品管理制度 RX-YS-45藥品儲(chǔ)存制度 RX-YS-46效期、破損藥品報(bào)損管理制度 RX-YS-47滯銷藥品管理規(guī)定 RX-YS-48抗菌藥物合理應(yīng)用管理制度 RX-YS-49抗菌藥物管理工作組 RX-YS-50抗菌藥物分級(jí)管理制度 RX-YS-51特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床使用會(huì)診制度 RX-YS-52抗菌藥物遴選制度 RX-YS-53抗菌藥物處方醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)制度 RX-YS-54抗菌藥物處方、醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則 RX-YS-55圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物管理制度 RX-YS-56細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)制度 RX-YS-57抗菌藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警制度 RX-YS-58抗菌藥物臨床應(yīng)用情況排名、公示和誡勉談話制度 RX-YS-59抗菌藥物臨床應(yīng)用評(píng)估與持續(xù)改進(jìn)制度 RX-YS-60麻醉藥品和精神藥品管理制度 RX-YS-61麻醉藥品、第一類精神藥品管理小組工作制度 RX-YS-62麻醉、第一類精神藥品采購(gòu)、驗(yàn)收制度 RX-YS-63麻醉、第一類精神藥品保管制度 RX-YS-64麻醉、精神藥品的儲(chǔ)存制度 RX-YS-65麻醉藥品、第一類精神精神藥品使用管理制度 RX-YS-66麻醉、第一類精神藥品的處方調(diào)劑發(fā)藥制度 RX-YS-67麻醉、第一類精神藥空安瓿、廢貼管理制度 RX-YS-68麻醉、第一類精神藥品處方兌換領(lǐng)用制度 RX-YS-69麻醉藥品和第一類精神藥品報(bào)殘損、銷毀制度 RX-YS-70麻醉藥品值班制度 RX-YS-71麻醉藥品、第一類精神藥品批號(hào)追溯管理制度 RX-YS-72麻醉、第一類精神藥品丟失及被盜案件報(bào)警制度 RX-YS-73麻醉藥品、第一類精神藥品三級(jí)管理制度 RX-YS-74病區(qū)麻醉藥品、第一類精神藥品使用管理制度 RX-YS-75麻醉藥品、第一類精神藥品“五?！惫芾碇贫?RX-YS-76精神藥品管理制度 RX-YS-77放射藥品管理制度 RX-YS-78醫(yī)療用毒性藥品管理制度 RX-YS-79藥品類易制毒化學(xué)品管理制度 RX-YS-80特殊藥品存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)識(shí)、貯存方法的規(guī)定 RX-YS-81藥品不良反應(yīng)與藥害事件報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理制度 RX-YS-82藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)上報(bào)工作的獎(jiǎng)懲規(guī)定 RX-YS-83發(fā)藥差錯(cuò)登記與分析制度 第六部分醫(yī)技相關(guān)制度RX-YJ-1檢驗(yàn)科工作制度RX-YJ-2檢驗(yàn)科質(zhì)量管理制度RX-YJ-3檢驗(yàn)科急診檢驗(yàn)制度RX-YJ-4檢驗(yàn)科復(fù)檢制度RX-YJ-5檢驗(yàn)報(bào)告單書(shū)寫、簽發(fā)制度RX-YJ-7檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度RX-YJ-8實(shí)驗(yàn)室安全管理制度及流程RX-YJ-9實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度RX-YJ-10微生物實(shí)驗(yàn)室菌種管理規(guī)定與流程RX-YJ-11檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品管理制度RX-YJ-12檢驗(yàn)科試劑與校準(zhǔn)品使用登記制度RX-YJ-13檢驗(yàn)科標(biāo)本拒收拒檢制度RX-YJ-14實(shí)驗(yàn)室與臨床溝通機(jī)制RX-YJ-15臨床輸血管理流程RX-YJ-16臨床用血流程RX-YJ-17臨床輸血管理制度RX-YJ-18血庫(kù)、臨床輸血科室血液信息反饋管理制度RX-YJ-19臨床輸血前告知管理制度RX-YJ-20輸血標(biāo)本采集、運(yùn)送制度RX-YJ-21輸血前檢測(cè)管理制度RX-YJ-22臨床輸血申請(qǐng)、報(bào)批制度RX-YJ-23臨床輸血審批管理制度RX-YJ-24醫(yī)院臨床醫(yī)師輸血權(quán)限管理制度RX-YJ-25輸血會(huì)診制度RX-YJ-26臨床用血評(píng)估及用血效果評(píng)價(jià)制度RX-YJ-27臨床輸血過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控制度RX-YJ-28輸血不良反應(yīng)登記及回報(bào)制度RX-YJ-29輸血反應(yīng)反饋和不良反應(yīng)調(diào)查處理與報(bào)告管理制度RX-YJ-30輸血病程記錄管理制度RX-YJ-31臨床用血和無(wú)償獻(xiàn)血知識(shí)培訓(xùn)制度RX-YJ-32臨床用血醫(yī)學(xué)文書(shū)管理制度RX-YJ-33圍手術(shù)期血液保護(hù)管理規(guī)定RX-YJ-34緊急搶救配合型輸血管理制度RX-YJ-35交叉配血制度RX-YJ-36血庫(kù)工作制度RX-YJ-37血庫(kù)安全管理制度RX-YJ-38血庫(kù)儀器設(shè)備管理制度RX-YJ-39血庫(kù)試劑、材料管理制度RX-YJ-40血庫(kù)血液及成分預(yù)約管理制度RX-YJ-41血庫(kù)血液接收、入庫(kù)、貯存及臺(tái)帳管理制度RX-YJ-42血庫(kù)血液出庫(kù)與發(fā)放管理制度RX-YJ-43血庫(kù)血液報(bào)廢管理制度RX-YJ-44醫(yī)院血液庫(kù)存預(yù)警制度RX-YJ-45血庫(kù)血標(biāo)本接收與保存制度RX-YJ-46血庫(kù)核對(duì)核查管理制度RX-YJ-47實(shí)驗(yàn)室生物安全與職業(yè)暴露管理制度RX-YJ-48環(huán)境監(jiān)測(cè)與消毒管理制度RX-YJ-49血庫(kù)醫(yī)院感染報(bào)告制度RX-YJ-50血庫(kù)醫(yī)療廢物管理制度RX-YJ-51血庫(kù)差錯(cuò)事故管理制度RX-YJ-52血庫(kù)自身輸血管理制度RX-YJ-53血庫(kù)預(yù)防輸血感染方案RX-YJ-54超聲科工作制度RX-YJ-55超聲科質(zhì)量控制制度RX-YJ-56超聲科會(huì)診制度RX-YJ-57放射科工作制度RX-YJ-58放射影像會(huì)診制度RX-YJ-59放射科安全管理制度RX-YJ-60醫(yī)學(xué)影像設(shè)備場(chǎng)所定期檢測(cè)制度RX-YJ-61放射科影像質(zhì)量管理制度RX-YJ-62放射科報(bào)告分級(jí)審核及發(fā)放制度RX-YJ-63病理科工作制度RX-YJ-64病理科醫(yī)療質(zhì)量管理制度RX-YJ-65病理科醫(yī)療安全管理制度RX-YJ-66開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)教育的制度RX-YJ-68新增病理診斷技術(shù)應(yīng)用的審批與管理制度RX-YJ-69病理醫(yī)師專業(yè)水平定期考核制度RX-YJ-70病理醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度RX-YJ-71病理診斷制度RX-YJ-72病理院際會(huì)診制度RX-YJ-73病理科上級(jí)醫(yī)師會(huì)診制度及疑難病例科內(nèi)會(huì)診制度RX-YJ-74病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改或遲發(fā)管理制度RX-YJ-75細(xì)胞學(xué)篩查與診斷制度及流程RX-YJ-76病理申請(qǐng)單書(shū)寫規(guī)范RX-YJ-72病理標(biāo)本的采集、運(yùn)送、接收制度RX-YJ-73巨檢標(biāo)本的簽收核對(duì)程序RX-YJ-74病理科標(biāo)本拒收標(biāo)準(zhǔn)RX-YJ-75病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材的相關(guān)制度RX-YJ-76三相核對(duì)制度RX-YJ-77冷凍切片技術(shù)合理使用指征RX-YJ-78術(shù)中快速冰凍制片制度RX-YJ-79術(shù)中冰凍切片的診斷制度及程序RX-YJ-80免疫組織化學(xué)技術(shù)員培訓(xùn)與考核授權(quán)的規(guī)定與程序RX-YJ-81病理科與臨床科室溝通制度RX-YL-82病理報(bào)告與術(shù)中快速冰凍切片檢查及術(shù)后診斷不一致時(shí)的追蹤與討論的規(guī)定與程序第一部分醫(yī)療核心制度RX-YL-H-1首診負(fù)責(zé)制生效日期：2011年10月一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并認(rèn)真書(shū)寫病歷。二、首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見(jiàn)；對(duì)診斷尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送。五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診意見(jiàn)必須向邀請(qǐng)科室醫(yī)師書(shū)面交待。六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診意見(jiàn)不一致時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見(jiàn)，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時(shí)做病歷記錄。八、首診醫(yī)師對(duì)需要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪同人員辦理掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得因強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)延誤搶救時(shí)機(jī)。九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的患者，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時(shí)由醫(yī)務(wù)科或總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對(duì)病情記錄、途中注意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥善安排。十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的形式協(xié)助診治。若無(wú)法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。十一、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過(guò)程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和科室的責(zé)任。附：首問(wèn)責(zé)任制生效日期：2016年9月一、為了改進(jìn)工作作風(fēng)，增加工作透明度，提高辦事效率，搞好優(yōu)質(zhì)服務(wù)，樹(shù)立醫(yī)院良好形象，特制定醫(yī)院首問(wèn)責(zé)任制度。二、首問(wèn)責(zé)任制適用于本院全體工作人員。三、首問(wèn)責(zé)任人是指病人或辦事人(以下簡(jiǎn)稱辦事人)到醫(yī)院來(lái)看病辦事時(shí)第一個(gè)被詢問(wèn)到的工作人員。四、首問(wèn)責(zé)任人（以下簡(jiǎn)稱首問(wèn)人）的主要責(zé)任：（一）辦事人到醫(yī)院看病或辦事時(shí)，首問(wèn)人要使用文明用語(yǔ)，禮貌待人，熱情大方。（二）辦事人提出的辦理事項(xiàng)屬于首問(wèn)人職責(zé)范圍內(nèi)能夠解決的，首問(wèn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)辦理，一次性告知有關(guān)事項(xiàng)，耐心、細(xì)致、周到地解答有關(guān)詢問(wèn)。（三）辦事人提出的辦理事項(xiàng)不屬于首問(wèn)人職責(zé)范圍內(nèi)，但是屬于本院職責(zé)范圍內(nèi)的，應(yīng)主動(dòng)告知有關(guān)科室，必要時(shí)應(yīng)為辦事人聯(lián)系有關(guān)科室和責(zé)任人。如責(zé)任人出差，或暫無(wú)責(zé)任人，或辦理事項(xiàng)要求緊急以及責(zé)任不明確的事項(xiàng)，首問(wèn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告，并要負(fù)責(zé)給辦事人答復(fù)。（四）辦事人提出的辦理事項(xiàng)不屬于本院職責(zé)范圍內(nèi)的，首問(wèn)人應(yīng)當(dāng)耐心解釋，并盡自己所知給予指引和幫助。五、全體工作人員必須熟悉本職崗位工作業(yè)務(wù)和工作程序，不僅要明確自己的崗位職責(zé)，而且要了解有關(guān)科室的職能；強(qiáng)化職業(yè)道德意識(shí)，樹(shù)立為辦事人著想、為辦事人服務(wù)的思想，不斷改善服務(wù)質(zhì)量，提高辦事效率。六、對(duì)嚴(yán)格自覺(jué)遵守首問(wèn)責(zé)任制度，積極主動(dòng)幫助辦事人解決問(wèn)題的工作人員，將及時(shí)予以表?yè)P(yáng)。七、對(duì)違反首問(wèn)責(zé)任制度，并經(jīng)查實(shí)具有下列情節(jié)者，給予教育、通報(bào)批評(píng)、向辦事人賠禮道歉等處理。造成嚴(yán)重糾紛及后果者，視程度給予行政處分或經(jīng)濟(jì)處罰直至解除勞動(dòng)合同。（一）首問(wèn)人由于主觀原因沒(méi)有及時(shí)或沒(méi)有在限期內(nèi)將辦事人擬辦的事項(xiàng)辦理完結(jié)的；（二）首問(wèn)人沒(méi)有及時(shí)將辦事人擬辦的事項(xiàng)移交給有關(guān)責(zé)任人的；（三）冷漠對(duì)待辦事人，故意刁難辦事人的、使用不文明語(yǔ)言的；（四）對(duì)辦事人提出的辦理事項(xiàng)推諉扯皮，不負(fù)責(zé)任的；（五）對(duì)自己所承擔(dān)的職責(zé)不清楚、辦事程序不熟悉、辦事過(guò)程中出現(xiàn)明顯差錯(cuò)的；（六）借辦事之機(jī)吃、拿、卡、要或變相吃、拿、卡、要，不給好處不辦事的。八、本院設(shè)立違反首問(wèn)責(zé)任制度投訴電話。RX-YL-H-2三級(jí)醫(yī)師查房制度生效日期：2011年10月一、科主任、主任醫(yī)師（含科副主任、副主任醫(yī)師）每周查房1～2次。應(yīng)有主治醫(yī)師或住院醫(yī)師和有關(guān)人員參加，重點(diǎn)是審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病案和其他醫(yī)療文件書(shū)寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”掌握情況，進(jìn)行必要的示教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽(tīng)取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的意見(jiàn)。二、主治醫(yī)師對(duì)自己所管患者每天查房1次，可有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。對(duì)所管患者分組每周查房2次以上進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，進(jìn)行全面體格檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，特別要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽(tīng)取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)診斷、治療的分析及計(jì)劃；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定出院、轉(zhuǎn)科、會(huì)診；有計(jì)劃的檢查住院醫(yī)師病歷書(shū)寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯(cuò)誤和不準(zhǔn)確記錄；聽(tīng)取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的意見(jiàn)。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次。系統(tǒng)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后患者，檢查所管患者的全面情況；隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，隨時(shí)記錄，必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療意見(jiàn)；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開(kāi)寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食情況，征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的意見(jiàn)。四、對(duì)于危重患者，主治醫(yī)師或住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)觀察病情變化并及時(shí)處理，必要時(shí)可請(qǐng)科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好準(zhǔn)備工作，如病歷、影像學(xué)資料等各項(xiàng)檢查報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報(bào)告簡(jiǎn)要病歷、當(dāng)前情況并提出需要解決的問(wèn)題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)及時(shí)詳細(xì)將查房情況、患者的生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下一步處理意見(jiàn)，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)安排值班人員。經(jīng)管醫(yī)師每天上午對(duì)所管患者至少查房一次，值班醫(yī)師每天上、下午至少各一次要進(jìn)行病房巡視，注意觀察危重患者的病情變化，及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房醫(yī)師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。八、查時(shí)應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，全部參加人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的嚴(yán)肅性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)根據(jù)年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。九、院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有計(jì)劃有目的地定期參加各科的查房，檢查了解對(duì)患者治療情況和各方面存在的問(wèn)題，及時(shí)研究解決，做好查房及改進(jìn)反饋記錄。RX-YL-H-3病例討論制度生效日期：2011年10月修訂日期:2016年9月一、術(shù)前病例討論制度術(shù)前討論是提高手術(shù)質(zhì)量，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要措施之一，必須認(rèn)真執(zhí)行。術(shù)前討論在術(shù)前進(jìn)行，也是對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備工作的最后一次檢查。凡手術(shù)難度大、復(fù)雜、多科、新開(kāi)展手術(shù)、有危險(xiǎn)或手術(shù)方案難以確定手術(shù)、探查性手術(shù)、毀損性手術(shù)或者病情較重、年老體弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情況的手術(shù)，必須提請(qǐng)科室進(jìn)行術(shù)前討論。部分手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的疑難、危重患者手術(shù)或涉及多學(xué)科合作的手術(shù)，需由科主任報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)有關(guān)科室的人員進(jìn)行術(shù)前會(huì)診討論。討論前，主管醫(yī)師應(yīng)通知科主任。討論應(yīng)在術(shù)前一周內(nèi)組織進(jìn)行，手術(shù)前一天必須完成。術(shù)前討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，科室醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)人員參加，手術(shù)醫(yī)師必須參加。必要時(shí)可邀請(qǐng)麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有關(guān)人員參加。特殊病例、特級(jí)手術(shù)及重點(diǎn)保健對(duì)象手術(shù)可請(qǐng)醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)參加討論。術(shù)前討論要認(rèn)真和縝密。主管醫(yī)師應(yīng)在討論做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論前做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。在討論中有重點(diǎn)的介紹病情，提供有關(guān)病史、輔助檢查資料，術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥和相應(yīng)的預(yù)防措施，手術(shù)方案選擇、術(shù)前準(zhǔn)備是否完善、麻醉方式的選擇、手術(shù)室的配合、術(shù)中可能出現(xiàn)的困難、危險(xiǎn)、意外情況及對(duì)策、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施、預(yù)后等提出針對(duì)性意見(jiàn)和建議，進(jìn)行充分討論。最后由主持人總結(jié)并確定手術(shù)方案、注意事項(xiàng)及防范應(yīng)急預(yù)案。主管醫(yī)師準(zhǔn)確將術(shù)前討論情況主要是參加討論人員發(fā)言的重點(diǎn)內(nèi)容和結(jié)論性意見(jiàn)記錄在病程記錄中，并完善科室（（術(shù)前討論記錄本）），要與病歷記錄相符。二、死亡病例討論制度1、凡死亡病例，一般情況下應(yīng)在一周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)進(jìn)行討論；尸檢病例，待病理報(bào)告發(fā)出后一周內(nèi)進(jìn)行討論。2、死亡病例討論應(yīng)由科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參與，請(qǐng)?jiān)簝?nèi)其他科室專業(yè)醫(yī)師參加討論。3、討論記錄應(yīng)注明參加人員姓名、技術(shù)職務(wù)職稱、記錄者應(yīng)是經(jīng)治醫(yī)師或者住院醫(yī)師，實(shí)習(xí)醫(yī)師不得記錄，討論后應(yīng)簽名確認(rèn)。4、病例死亡時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，診斷應(yīng)寫死亡診斷而不是出院診斷。參加討論發(fā)言人對(duì)診治經(jīng)過(guò)及死亡原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的分析，應(yīng)體現(xiàn)發(fā)言人應(yīng)有的水平。5、經(jīng)治醫(yī)師要匯報(bào)主要病情、診療及搶救經(jīng)過(guò)、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等，并根據(jù)討論發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行綜合整理，經(jīng)科主任或主持人審閱簽字后，作為病程記錄的一部分，入病案歸檔，同時(shí)做好死亡病例的登記上報(bào)工作。六、死亡討論記錄本應(yīng)指定專人保管，未經(jīng)主管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科同意，科室外任何人員不得查閱或摘錄。三、疑難危重病例討論制度1、疑難、危重病例討論適用于以下情況：入院1周以上診斷不明或者療效不好的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)可能導(dǎo)致診療方案的重大改變的病例；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)的罕見(jiàn)疾病；病情危重或者需要多科室協(xié)作搶救病例以及科室認(rèn)為必須討論的其他病例。2、討論應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任主持，本科室醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及相關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參加，特殊情況也可邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)科參加或者由醫(yī)務(wù)科組織全院擴(kuò)大會(huì)診討論。3、討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。4、討論情況應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師詳實(shí)記錄在病歷（必須有討論主持者簽名）和《疑難、危重病例討論記錄本》內(nèi)。RX-YL-H-4查對(duì)制度生效日期：2011年10月修訂日期:2016年9月在臨床診療過(guò)程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）兩項(xiàng)核對(duì)患者身份。為了確保安全也可另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。為無(wú)名患者進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì)，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。一、醫(yī)囑查對(duì)制度1、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，要認(rèn)真查對(duì)醫(yī)囑的全部?jī)?nèi)容，記錄執(zhí)行時(shí)間及簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后，方可執(zhí)行。2、各班醫(yī)囑經(jīng)雙人查對(duì)無(wú)誤方可執(zhí)行，每日總查對(duì)醫(yī)囑一次。3、搶救病人時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑后，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，經(jīng)兩人核對(duì)后，方可棄去空安瓿。4、整理醫(yī)囑需二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。護(hù)士長(zhǎng)每周組織醫(yī)囑查對(duì)二次并在醫(yī)囑核對(duì)本上簽名。二、服藥、注射、輸液查對(duì)制度1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。2、清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。水劑、片劑注意有無(wú)變質(zhì)；安瓿、注射液瓶有無(wú)裂痕；密封鋁蓋有無(wú)松動(dòng)；輸液袋有無(wú)漏水；藥液有無(wú)渾濁和絮狀物。過(guò)期藥品、有效期和批號(hào)如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)后，方可執(zhí)行。4、給藥前，用四種方法認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份，詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥物時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定》并經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)方可使用。給予多種藥物時(shí)，根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)、藥物皮試結(jié)果及藥物配伍禁忌表規(guī)范用藥。5、發(fā)藥、注射時(shí)，認(rèn)真核對(duì)確認(rèn)病人身份，病人如提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。6、輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經(jīng)另一人核對(duì)后方可使用。7、嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人核對(duì)制度，確認(rèn)患者身份。三、輸血前查對(duì)制度（1）查對(duì)采血日期，血液有無(wú)凝血塊和溶血，血袋有無(wú)裂痕。（2）查輸血單供血者姓名、血型與血袋標(biāo)簽是否相符，查對(duì)交配報(bào)告結(jié)果。（3）輸血前首先與患者、輸血單及血袋標(biāo)簽核對(duì)，核對(duì)內(nèi)容包括患者床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血袋號(hào)、血量及交配報(bào)告結(jié)果，二人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行。（4）輸血完畢，保留血袋并送回檢驗(yàn)科，以便必要時(shí)檢驗(yàn)。（5）及時(shí)準(zhǔn)確在輸血單上填寫輸血者與核對(duì)者姓名。四、檢驗(yàn)查對(duì)制度（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)應(yīng)做正反定型；發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病案號(hào)、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果，血袋號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量，雙方簽字后方可取走。（2）采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢驗(yàn)項(xiàng)目；收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、編號(hào)、檢驗(yàn)項(xiàng)目、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量；標(biāo)本檢測(cè)時(shí)，查對(duì)試劑、檢驗(yàn)項(xiàng)目；檢驗(yàn)后，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、結(jié)果復(fù)核；簽發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。五、手術(shù)查對(duì)制度（1）擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，表明該患者的手術(shù)前討論與各項(xiàng)準(zhǔn)備工作已經(jīng)全部完成。（2）術(shù)前必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報(bào)告、術(shù)前用藥、藥物過(guò)敏試驗(yàn)及檢驗(yàn)報(bào)告、麻醉方法及麻醉用藥。（3）術(shù)前接患者時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位（左、右）。（4）手術(shù)前查對(duì)無(wú)菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否合格齊全。（5）嚴(yán)格落實(shí)《手術(shù)安全核查制度》（6）手術(shù)前確認(rèn)制度與“三步曲”程序，設(shè)立確認(rèn)記錄文件。術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作“標(biāo)識(shí)”，并主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的患者、錯(cuò)誤的部位、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)；病區(qū)與手術(shù)室間交接核查，雙方確認(rèn)手術(shù)前準(zhǔn)備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥；在手術(shù)、麻醉開(kāi)始實(shí)施前時(shí)刻，實(shí)施“暫?！背绦颍墒中g(shù)者、麻醉師、手術(shù)/巡回護(hù)士在執(zhí)行最后確認(rèn)程序后，方可開(kāi)始實(shí)施手術(shù)、麻醉。（7）凡體腔或深部組織的手術(shù)，要在手術(shù)前、關(guān)閉腹腔前、術(shù)后核對(duì)紗布、紗墊、縫針、器械的數(shù)目，以及縫合前是否與術(shù)前相符。（8）術(shù)中標(biāo)本應(yīng)由洗手護(hù)士及手術(shù)者核對(duì)后，與病理檢驗(yàn)單一起送檢。（9）術(shù)后護(hù)送患者到病房并與病房護(hù)士進(jìn)行床頭交接。六、藥劑科查對(duì)制度（1）藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（2）藥師發(fā)藥時(shí)，查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)、是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡；交代用法及注意事項(xiàng)。七、放射科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）診療時(shí)，查對(duì)科別、病床、姓名、部位、時(shí)間。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病案號(hào)、姓名、檢查項(xiàng)目、臨床診斷。八、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期、科室、并進(jìn)行登記.（3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況并按規(guī)定登記。九、超聲科查對(duì)制度（1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的及部位。（2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。十、病理科查對(duì)制度（1）收標(biāo)本時(shí)，核對(duì)書(shū)面病理申請(qǐng)單科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)，標(biāo)本數(shù)量與質(zhì)量；（2）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢查目的、項(xiàng)目；（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、姓名、檢查項(xiàng)目及結(jié)果。十一、患者身份識(shí)別制度（1）在標(biāo)本采集、給藥、輸血、任何介入、有創(chuàng)診療活動(dòng)前，各類診療活動(dòng)前，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方法（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的依據(jù)）；實(shí)施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（2）急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄；產(chǎn)房與病房之間流程中有識(shí)別患者身份的具體措施、交接程序與記錄。（3）建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度對(duì)實(shí)施手術(shù)、昏迷、神志不清、無(wú)自主能力的重癥患者在診療活動(dòng)中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種必備的手段；在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)患者的一種必備的手段。RX-YL-H-5急危重患者搶救及報(bào)告制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月一、凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報(bào)告科主任，必要時(shí)按醫(yī)院規(guī)定的制度及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。二、對(duì)危重患者進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級(jí)醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請(qǐng)假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科室正副主任參與、必要時(shí)醫(yī)務(wù)科或總值班或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。三、對(duì)于搶救過(guò)程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任或其授權(quán)的高級(jí)醫(yī)師提出上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值班或院領(lǐng)導(dǎo)，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書(shū)面告知病危并簽字。四、科室應(yīng)指派專人向有關(guān)部門提供搶救情況匯報(bào)，書(shū)寫搶救記錄以備檢查。凡是報(bào)醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見(jiàn)及過(guò)程要實(shí)事求是，如實(shí)報(bào)告病例情況。五、在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無(wú)誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍無(wú)誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后據(jù)實(shí)補(bǔ)記。在搶救過(guò)程中要做到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說(shuō)明。六、上述所有醫(yī)療活動(dòng)，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，逐級(jí)負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的醫(yī)療糾紛；如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)當(dāng)事人追究責(zé)任。RX-YL-H-6手術(shù)分級(jí)管理與審批制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月為加強(qiáng)我院的手術(shù)管理，確保手術(shù)安全和手術(shù)質(zhì)量，預(yù)防醫(yī)療事故發(fā)生，根據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》等，結(jié)合我院分級(jí)管理實(shí)際和現(xiàn)代化醫(yī)院管理的要求，制定我院手術(shù)分級(jí)管理與審批制度。一、手術(shù)分級(jí)本規(guī)定所指手術(shù)主要包括各種開(kāi)放性手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、內(nèi)鏡手術(shù)及介入治療等有創(chuàng)操作。依據(jù)手術(shù)技術(shù)難度、復(fù)雜性和風(fēng)險(xiǎn)程度，將手術(shù)分為四級(jí)。1.四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。2.三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過(guò)程較復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。3.二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過(guò)程不復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。4.一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)單、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（一）住院醫(yī)師1.低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)（含3年），或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者，可實(shí)施一級(jí)手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者，在熟練掌握一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的二級(jí)手術(shù)。（二）主治醫(yī)師1.低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），或?qū)I(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)2年以內(nèi)（含2年）者，可實(shí)施二級(jí)手術(shù)。2.高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的三級(jí)手術(shù)。（三）副主任醫(yī)師1.低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），可實(shí)施三級(jí)手術(shù)。2.高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者，在熟練掌握三級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實(shí)施難度和風(fēng)險(xiǎn)較小的四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實(shí)施四級(jí)手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。（一）擇期手術(shù)二級(jí)及以上手術(shù)須經(jīng)科主任或副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批，一級(jí)手術(shù)須經(jīng)科主任或主治醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。（二）急診手術(shù)原則上按擇期手術(shù)的審批權(quán)限由各級(jí)值班醫(yī)生審批。急診手術(shù)應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師實(shí)施手術(shù)。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級(jí)醫(yī)生暫時(shí)不能到場(chǎng)實(shí)施手術(shù)期間，任何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違背上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實(shí)施其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。（三）門診手術(shù)門診手術(shù)須經(jīng)手術(shù)室負(fù)責(zé)醫(yī)生或施術(shù)醫(yī)生復(fù)診同意后，方可實(shí)施。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施門診手術(shù)須嚴(yán)格落實(shí)圍手術(shù)期和院感各項(xiàng)管理制度，對(duì)手術(shù)過(guò)程要有扼要記錄，并登記存檔。（四）外出會(huì)診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到會(huì)診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。（五）重大（特殊）手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作重大（特殊）手術(shù)，須科內(nèi)討論，科主任填寫《特殊手術(shù)申請(qǐng)單》，簽字同意后報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批。高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目，要提交醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審議通過(guò)后實(shí)施。對(duì)重大的涉及生命安全、社會(huì)環(huán)境和社會(huì)倫理學(xué)等的手術(shù)項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。1.被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2.被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士。3.可能導(dǎo)致毀容、致殘或生命危險(xiǎn)的手術(shù)。4.有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭(zhēng)議的。5.同一患者24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6.新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)。四、管理要求（一）各科室按照《江西省醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級(jí)目錄（試行）》，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理，嚴(yán)禁手術(shù)醫(yī)生超范圍手術(shù)。每隔二年，醫(yī)院將對(duì)手術(shù)分級(jí)目錄可作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療事故的人員手術(shù)資格降一級(jí)執(zhí)行，直至取消，并報(bào)衛(wèi)生局備案；重新恢復(fù)手術(shù)級(jí)別，須經(jīng)醫(yī)院和衛(wèi)生局考核后裁定。（二）手術(shù)權(quán)限申報(bào)及審核程序?yàn)椋菏中g(shù)醫(yī)生權(quán)限一般二年調(diào)整一次。申請(qǐng)人完成規(guī)定手術(shù)例數(shù)后，科主任根據(jù)醫(yī)生職稱、進(jìn)修、培訓(xùn)情況和實(shí)際操作能力等條件，決定是否上升級(jí)別。申請(qǐng)時(shí)要填寫《術(shù)者權(quán)限申報(bào)表》，科主任同意后上報(bào)醫(yī)務(wù)科。醫(yī)務(wù)科根據(jù)其職稱、手術(shù)權(quán)限申報(bào)材料等申報(bào)條件予以審核，對(duì)符合要求者報(bào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)審批后執(zhí)行。（三）二級(jí)及二級(jí)以上手術(shù)必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。術(shù)前都應(yīng)有術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論。（四）各科室未按本規(guī)范執(zhí)行的，一經(jīng)查實(shí)，將追究科室負(fù)責(zé)人和當(dāng)事人的責(zé)任，對(duì)由此而造成醫(yī)療事故的，依法追究相應(yīng)的責(zé)任。附件1：術(shù)者權(quán)限申報(bào)表附件2：上饒縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表附件3：手術(shù)資質(zhì)授權(quán)書(shū)術(shù)者權(quán)限申報(bào)表申請(qǐng)人科別職稱任職時(shí)間手術(shù)類別手術(shù)名稱申請(qǐng)人完成手術(shù)病歷號(hào)手術(shù)體會(huì)申請(qǐng)人簽名年月日科室意見(jiàn)主任簽名年月日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)主任簽名年月日醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員簽名年月日上饒縣人民醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限申請(qǐng)審批表姓

名性

別年

齡

最高學(xué)歷職

稱獲現(xiàn)職稱后從事臨床工作時(shí)間

申請(qǐng)時(shí)間所在?？?/p>

專

業(yè)身份證號(hào)

資格證號(hào)工

號(hào)

執(zhí)業(yè)證號(hào)聯(lián)系電話

申請(qǐng)手術(shù)醫(yī)師級(jí)別（√）低年資住院醫(yī)師□

高年資住院醫(yī)師□低年資主治醫(yī)師□

高年資主治醫(yī)師□低年資副主任醫(yī)師□

高年資副主任醫(yī)師□主

任

醫(yī)

師□申請(qǐng)手術(shù)級(jí)別（√）Ⅰ級(jí)手術(shù)□

Ⅱ級(jí)手術(shù)□

Ⅲ級(jí)手術(shù)□

Ⅳ級(jí)手術(shù)□新手術(shù)□申請(qǐng)理由：

指導(dǎo)老師意見(jiàn)：科主任簽名：年

月

日科室討論意見(jiàn)（根據(jù)職稱、工作時(shí)間、工作量、實(shí)際技術(shù)能力、科內(nèi)專家評(píng)價(jià)等結(jié)合分析結(jié)果）：科主任簽名：年

月

日醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：科主任簽名：年

月

日醫(yī)院手術(shù)權(quán)限管理委員會(huì)意見(jiàn)：主持人簽名（蓋公章）：年月日注：1.請(qǐng)附專業(yè)技術(shù)職務(wù)聘書(shū)、醫(yī)師資格證書(shū)和執(zhí)業(yè)證書(shū)復(fù)印件（含姓名頁(yè)和蓋章頁(yè)，復(fù)印統(tǒng)一使用A4紙）。2.填寫科室討論意見(jiàn)時(shí)需寫清是否同意手術(shù)醫(yī)師申請(qǐng)的級(jí)別及手術(shù)級(jí)別，若按規(guī)定同意其開(kāi)展部分更高級(jí)別的手術(shù)的須附注具體手術(shù)名稱。3.開(kāi)展新手術(shù)職稱必須為副主任醫(yī)師以上。手術(shù)資質(zhì)授權(quán)書(shū)醫(yī)師：現(xiàn)聘任你為我院醫(yī)師，根據(jù)我院《醫(yī)療技術(shù)人員準(zhǔn)入管理制度》等相關(guān)文件精神，綜合你在工作中的實(shí)際操作能力及資質(zhì)資格，經(jīng)你本人申請(qǐng)，科主任同意、醫(yī)務(wù)科審核討論確認(rèn)，特授權(quán)你具有如下手術(shù)項(xiàng)目資格：1、獨(dú)立開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)類別為：手術(shù)編號(hào)如下：2、在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下開(kāi)展手術(shù)項(xiàng)目，手術(shù)類別為：手術(shù)編號(hào)如下：年月日注：本授權(quán)書(shū)一式兩份：醫(yī)務(wù)科、科室各保存一份。RX-YL-H-7患者知情同意告知制度生效日期:2011年10月修訂日期:2016年9月一、患者知情同意是患者對(duì)病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開(kāi)支等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。醫(yī)院全體醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分尊重患者的知情同意權(quán)，自覺(jué)履行醫(yī)療告知義務(wù)。二、知情同意告知的基本要求（一）告知方式有門診告示、入院須知、各類知情同意書(shū)、病程記錄、口頭告知等形式，具體采用何種形式依告知的具體情況而定。（二）進(jìn)行醫(yī)療告知的人員為具有我院執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)護(hù)人員及有關(guān)職能部門人員。（三）告知對(duì)象1．當(dāng)患者本人為完全民事行為能力人時(shí)，告知的對(duì)象首先是患者本人。2．當(dāng)患者本人為不滿10周歲的未成年人（無(wú)民事行為能力人）或年滿10周歲且精神正常的未成年人時(shí)，16周歲以上不滿18周歲以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人（限民事行為能力人）除外，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋焊改?，祖父母，外祖父母，成年兄、姐，其他近親屬。3．當(dāng)患者為不能辨認(rèn)自己行為或后果的精神患者（包括癡呆患者）時(shí)，應(yīng)告知患者的法定監(jiān)護(hù)人，具體順序?yàn)椋号渑?，父母，成年子女，其他近親屬。4．在醫(yī)療活動(dòng)中，部分患者由于疾病導(dǎo)致無(wú)法行使知情選擇權(quán)（患者年滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)）或是因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，其知情同意權(quán)由具有完全民事行為能力的近親屬代為行使。（四）完全民事行為能力人因各種原因授權(quán)他人行使其知情同意權(quán)時(shí)，患者必須簽署《患者授權(quán)委托書(shū)》。被授權(quán)人只能在授權(quán)權(quán)限范圍內(nèi)簽署意見(jiàn)，非被授權(quán)人不得在相關(guān)醫(yī)療知情同意書(shū)上簽署有關(guān)意見(jiàn)。（五）告知應(yīng)體現(xiàn)在診治和護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，其中包括診斷、治療、麻醉、發(fā)藥與服藥、注射、膳食、交往、休息與活動(dòng)，乃至出院復(fù)查及醫(yī)囑等。（六）對(duì)與治療及護(hù)理有重要意義的事項(xiàng)，應(yīng)向患者或患者家屬反復(fù)多次告知。三、知情同意告知的時(shí)機(jī)和內(nèi)容（一）患者入院前告知1．接診醫(yī)師應(yīng)告知患者的病情、初步的診斷、住院的必要性，預(yù)計(jì)的住院時(shí)間、可能的醫(yī)療費(fèi)用，病房床位情況等；2．分診護(hù)士應(yīng)告知辦理住院的流程、病房的位置等。（二）患者入院時(shí)告知1．患者辦理住院手續(xù)時(shí)，住院部應(yīng)向患者提供“住院須知”；2．患者入院后，由值班護(hù)士接待患者，向患者介紹該病區(qū)的環(huán)境、人員及醫(yī)療組情況；3．主管醫(yī)師及時(shí)向患者作自我介紹并詳細(xì)詢問(wèn)病情，記錄在案。告知患者：根據(jù)他（她）現(xiàn)有的病情與體格檢查情況所作的初步診斷（屬于保護(hù)性醫(yī)療者除外）；為了進(jìn)一步確診，需要做的檢查，以及初步的治療方案；如有多種替代治療方案，應(yīng)向患者或家屬講明優(yōu)劣，供患者選擇。4．應(yīng)注意告知患者或家屬應(yīng)予配合及注意的有關(guān)事項(xiàng)。（三）治療過(guò)程中的告知1．治療過(guò)程中的常規(guī)告知（1）以患者或患者家屬陳述的病情及醫(yī)師的初步檢查為依據(jù)，告知患者所患疾病的發(fā)展概況及現(xiàn)時(shí)所處的進(jìn)程；（2）應(yīng)當(dāng)立即采取的診斷措施和方法，這些診斷措施和方法可能發(fā)生的意外；（3）患者所患疾病的診斷或暫不能確定的診斷，及確定某種診斷或暫不能做出診斷的根據(jù)；（4）擬采取的治療措施(包括藥物治療、手術(shù)治療及其他治療)的近期和遠(yuǎn)期后果。包括可能出現(xiàn)的理想效果、某種程度的好轉(zhuǎn)、可能出現(xiàn)的副作用及并發(fā)癥，以及能夠預(yù)測(cè)的后果、目的、方法及手術(shù)過(guò)程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外；如存在有多種可能的治療措施時(shí)，應(yīng)同時(shí)向患者說(shuō)明幾種不同措施的不同效果；（5）如遇本院難以診斷、治療的情況，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬說(shuō)明，并提供轉(zhuǎn)院診治或邀請(qǐng)外院醫(yī)師來(lái)院會(huì)診、治療的建議。2．使用自費(fèi)藥品、貴重藥品和進(jìn)行大型儀器檢查前告知：事先征得患者或家屬同意，簽署相應(yīng)的知情同意書(shū)。患者或家屬若拒絕作進(jìn)一步的檢查或不同意目前的治療方案，醫(yī)師應(yīng)將其可能發(fā)生的后果詳細(xì)告訴患者，將告知內(nèi)容記入病程記錄，醫(yī)患雙方簽署拒絕檢查（治療）告知書(shū)；3．病情發(fā)生變化時(shí)及時(shí)告知：患者入院后，雖經(jīng)治療病情仍持續(xù)加重，或病情突然發(fā)生變化，主管或值班醫(yī)師（必要時(shí)上級(jí)醫(yī)師）應(yīng)及時(shí)告知家屬，并向他們說(shuō)明病情演變或變化的可能原因、將要采取的治療措施和效果，要充分講明預(yù)后，爭(zhēng)取家屬了解和理解，同時(shí)將告知的內(nèi)容記入病程記錄，并征得家屬做知情簽字；4．輸血前告知：輸血屬于特殊治療，故輸血應(yīng)當(dāng)在患者或家屬同意并簽字的情況下進(jìn)行。輸血前，醫(yī)師應(yīng)向患者及其家屬說(shuō)明輸血過(guò)程中可能發(fā)生的輸血反應(yīng)，可能感染經(jīng)血液傳播疾病等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，以使患者或家屬理解。同意或不同意輸血，均應(yīng)簽字為證；5．放、化療（第一次）前告知：告之放、化療的必要性、效果及可能產(chǎn)生的副作用。6．術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，正常情況下要求術(shù)前一天即可，特殊情況下（如疑難、危重、新技術(shù)等）要求為術(shù)前2-3天，并有告知記錄。（四）創(chuàng)傷性操作前、后告知1．術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后談話：任何手術(shù)或有創(chuàng)檢查（無(wú)論大?。┎僮髦?，均應(yīng)征得患者或家屬、授權(quán)委托人同意，由術(shù)者與患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前談話，內(nèi)容包括手術(shù)或有創(chuàng)檢查的手術(shù)指征、必要性、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，預(yù)計(jì)的費(fèi)用（常規(guī)下或發(fā)生意外時(shí)）、高值耗材的使用與選擇及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。術(shù)中患者出現(xiàn)危急情況時(shí)，如果術(shù)者不能下臺(tái)交待病情，應(yīng)由一助或參加手術(shù)的高年資醫(yī)師用通俗易懂的語(yǔ)言全面準(zhǔn)確地向患者直系親屬告知病情及改變手術(shù)方式的原因，在征得患者家屬理解同意簽字后方可改變手術(shù)方式，術(shù)后術(shù)者應(yīng)及時(shí)在知情同意書(shū)中補(bǔ)簽字。手術(shù)或有創(chuàng)檢查后，醫(yī)師應(yīng)將術(shù)后或有創(chuàng)檢查后可能發(fā)生的情況及注意事項(xiàng)，詳細(xì)向患者或家屬告知。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。2．麻醉前、后談話：手術(shù)麻醉前，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自探視患者，向患者或家屬告知擬采取的麻醉方式及依據(jù)，麻醉中或麻醉后可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與意外，術(shù)后鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)、益處和其他可供選擇的方案，征得患者家屬同意、簽署《麻醉知情同意書(shū)》并存放于病歷中。手術(shù)后，麻醉醫(yī)師應(yīng)親自護(hù)送患者回病區(qū)，做好與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員的交接，并根據(jù)具體情況將麻醉后可能出現(xiàn)的問(wèn)題與風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)詳細(xì)向家屬告知，且應(yīng)在病程記錄中做好告知記錄（包括：接受告知人及其理解程度，必要時(shí)由其簽字）。（五）有無(wú)其他可替代的診療方法告知醫(yī)師，不僅應(yīng)告知患方被推薦的檢查或治療信息，還應(yīng)告知可供選擇的診治方案信息。具體包括：1．有無(wú)可替換的醫(yī)療措施。2．可替代醫(yī)療措施所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)及其性質(zhì)、程度及范圍。3．可替代醫(yī)療措施的治療效果，有效程度。4．可替代醫(yī)療措施可能引起的并發(fā)癥及意外。5．不采取此替代醫(yī)療措施的理由。（六）改變治療方案的告知1．患者經(jīng)過(guò)治療后，由于各種原因需要改變治療方案的，應(yīng)及時(shí)向患者或家屬告知，并解釋改變的依據(jù)與理由，征得患者或家屬的同意，并記錄在案；2．改變治療方案的告知須由副高級(jí)及以上職稱人員進(jìn)行；（七）費(fèi)用方面的告知診斷和治療所要付出的費(fèi)用，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)的自費(fèi)項(xiàng)目。如存在采取不同措施的可能，要同時(shí)說(shuō)明不同措施費(fèi)用的差異。四、知情同意告知的方法（一）如實(shí)告知，充分告知。對(duì)患者或家屬的告知，應(yīng)當(dāng)是真實(shí)的、準(zhǔn)確的、充分的。對(duì)某些暫時(shí)難以確定診斷、難以預(yù)料的預(yù)后或其他情況，也應(yīng)如實(shí)地向患者或家屬說(shuō)明。禁止敷衍、草率、走過(guò)場(chǎng)的行為，或有意引導(dǎo)錯(cuò)誤的告知，不真實(shí)的告知。（二）要向患者及家屬說(shuō)明，由于醫(yī)學(xué)的局限性以及個(gè)體病情發(fā)展的不可預(yù)知性，醫(yī)師的告知不可能是絕對(duì)無(wú)誤的。（三）如遇有某種特殊緊急情況，不能對(duì)患者及其家屬及時(shí)告知，應(yīng)按告知免除或補(bǔ)充告知的辦法處理。（四）對(duì)患者的告知，要注意與保護(hù)性醫(yī)療結(jié)合進(jìn)行，避免告知加重病情發(fā)展、增加患者心理負(fù)擔(dān)等情況的發(fā)生。凡可能增加患者心理負(fù)擔(dān)情況的告知，應(yīng)首先告知家屬或者其他法定代理人，待病情允許后再告知患者本人。（五）通俗告知，明確告知。對(duì)患者的告知，應(yīng)盡可能將專業(yè)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)化為通俗易懂的語(yǔ)言進(jìn)行。如遇某些說(shuō)地方語(yǔ)言的患者，醫(yī)患雙方直接交流有困難，應(yīng)當(dāng)設(shè)法通過(guò)適當(dāng)?shù)姆椒ǎ屷t(yī)患雙方準(zhǔn)確了解彼此表達(dá)的意愿，避免發(fā)生誤解。（六）對(duì)患者的告知，應(yīng)當(dāng)盡可能詳盡、條理，鼓勵(lì)患者提出自己的疑惑，盡可能地解答患者的質(zhì)疑，在雙向交談中完成對(duì)患者的告知。（七）對(duì)患者的告知，應(yīng)注意不同文化背景、不同宗教信仰、不同種族和民族的差異，尊重他們的習(xí)俗和文化特點(diǎn)。（八）對(duì)于某些能夠表示本人意愿，但執(zhí)意授權(quán)子女代為表示自己意愿的老年患者，醫(yī)師應(yīng)親自與患者本人交談并聽(tīng)取本人的真實(shí)意愿。如果子女的同意與患者的健康利益及愿望相吻合時(shí)，醫(yī)師可接受子女履行同意手續(xù);如子女或其他家屬出于經(jīng)濟(jì)等方面的原因，表示的意愿背離患者健康利益或意愿時(shí)，醫(yī)師應(yīng)耐心地、及時(shí)地向他們做出解釋，并提出必要的建議要求他們慎重對(duì)待。（九）某些不能表達(dá)本人意愿且親屬眾多的患者，可要求他們確定一名家屬履行知情同意權(quán)；面對(duì)醫(yī)師提出的治療決策，眾多親屬存在分歧時(shí)，醫(yī)師應(yīng)反復(fù)向他們說(shuō)明治療方案的科學(xué)性與必要性，便于他們慎重選擇，并采取全體簽字同意的方法。（十）對(duì)于某些父母的意愿明顯背離未成年子女健康利益、不同意醫(yī)師的治療決策時(shí)，醫(yī)師應(yīng)耐心地向他們說(shuō)明其后果，引導(dǎo)他們接受醫(yī)師的科學(xué)決策。（十一）對(duì)患者的告知談話，一般的入院、診療由主管醫(yī)師、護(hù)士進(jìn)行；特殊診療、用藥、檢查等由科主任進(jìn)行；危重、疑難、大手術(shù)由科主任進(jìn)行；有醫(yī)療糾紛的告知談話要有醫(yī)務(wù)科人員參加。五、知情同意告知的免除（一）因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)時(shí)，可以免除知情同意告知義務(wù)。（二）免除知情同意告知應(yīng)緊急請(qǐng)示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)科、總值班，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)授權(quán)的負(fù)責(zé)人（分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)人、夜間及節(jié)假日為醫(yī)院總值班人員）批準(zhǔn)。（三）免除的知情同意告知，在病情好轉(zhuǎn)后或其他情況變化后，應(yīng)向患者本人、家屬或其他法定代理人補(bǔ)充履行知情同意手續(xù)。六、知情同意簽字制度（一）患者知情同意書(shū)的簽署，是患者或家屬（代理人）在知情的前提和條件下，對(duì)擬實(shí)施的特殊診療操作、處置，做出的承諾或同意的意思表示，說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員已向患者履行了醫(yī)療行為不利后果的告知義務(wù)和醫(yī)務(wù)人員不同程度的關(guān)注義務(wù)，即患者行使知情同意權(quán)的法定形式或醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)的法定形式。（二）診療活動(dòng)中，以下情況均應(yīng)簽署知情同意書(shū)：1．各種手術(shù)及麻醉；2．輸血（血液制品）治療；3．有創(chuàng)傷性、危險(xiǎn)性、可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；4．由于患者體質(zhì)特殊或病情危重，可能產(chǎn)生對(duì)患者不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；5．臨床試驗(yàn)性檢查和治療；6．收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療，如貴重藥品、自費(fèi)藥品等7．患者病情危重；8．其他需要事后證明已得到患者（或相關(guān)人）認(rèn)可的事項(xiàng)。（三）知情同意書(shū)中條款要完善，意思表達(dá)要正確、真實(shí)、精確；字跡要工整，形式要合法。內(nèi)容可包括：項(xiàng)目名稱、目的、適應(yīng)癥、替代醫(yī)療方案、風(fēng)險(xiǎn)（可能發(fā)生的意外、并發(fā)癥及不良后果）、防范措施、患者陳述、患者及相關(guān)人簽名、日期時(shí)間、醫(yī)師簽名等內(nèi)容。（四）簽字同意的第一資格主體是患者本人，知情同意書(shū)的簽署應(yīng)遵循：1.知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或近家屬、授權(quán)委托人簽署。2.簽字人的認(rèn)定遵循確定告知對(duì)象的原則；3.手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)方案改變?cè)谥委熢试S的情況下應(yīng)由被委托代理人簽字；4.存在免除知情同意告知的情況時(shí)，正常工作日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)分管院長(zhǎng)或醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)簽字；夜間及節(jié)假日期間，由院長(zhǎng)授權(quán)醫(yī)院總值班簽字。七、知情不同意的處理（一）知情不同意，是指患者、患者家屬或其他法定代理人，在充分知情的情況下不同意醫(yī)方對(duì)疾病的診斷措施、診斷或提出的治療方案，拒絕配合治療或拒絕履行簽字同意等手續(xù)的行為。（二）知情不同意可區(qū)分為部分不同意與全部不同意。其中包括診斷方法、治療方法、手術(shù)與否及手術(shù)方案、用藥選擇、費(fèi)用的耗費(fèi)等方面的不同意。（三）對(duì)患者或其家屬提出的各方面不同意見(jiàn)，醫(yī)師在綜合分析自身的意見(jiàn)和患者、家屬提出的意見(jiàn)后，仍認(rèn)為是科學(xué)合理的，則應(yīng)再次或多次向患者或患者家屬耐心說(shuō)明，并陳述利害關(guān)系，說(shuō)服他們同意醫(yī)師的意見(jiàn)。如患者仍堅(jiān)持己見(jiàn)，則應(yīng)分別不同情況予以處置：1．如患者出于降低費(fèi)用原因，提出改用其他治療方法或其他藥物，而對(duì)療效及患者康復(fù)沒(méi)有嚴(yán)重影響，醫(yī)師可考慮接受病方意見(jiàn)，修改原有治療方案；2．患者出于提高診斷的準(zhǔn)確率和治療效果，提出種種補(bǔ)充或修改意見(jiàn)，且這種意見(jiàn)有其可取之處，并愿承擔(dān)費(fèi)用，醫(yī)師可接受患者的意見(jiàn)，修改原有方案，形成新的知情同意。3．患者從他處得知另有其他治療方法，且自認(rèn)為這種方法優(yōu)于現(xiàn)時(shí)醫(yī)師向其提出的治療方案，不同意或懷疑醫(yī)師提出的診斷措施或診斷結(jié)論，要求另選醫(yī)院，醫(yī)師在向其說(shuō)明后仍不接受，可同意其選擇，并協(xié)助做好轉(zhuǎn)院或其他手續(xù)。如在轉(zhuǎn)院中可能出現(xiàn)危險(xiǎn)，醫(yī)師應(yīng)明確告知或勸阻；勸阻無(wú)效時(shí)，應(yīng)要求患者完善自動(dòng)出院申請(qǐng)書(shū)等書(shū)面手續(xù)。4．對(duì)患者已明確表示的不同意，如患者的意見(jiàn)可能危急患者的生命，或可能給患者健康帶來(lái)不利影響，醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬再次充分說(shuō)明;對(duì)于仍堅(jiān)持其意見(jiàn)者，須簽署相