危重病監(jiān)測簡化版

關(guān)于危重病監(jiān)測簡化版第1頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月危重病監(jiān)測的內(nèi)容概述分級監(jiān)測系統(tǒng)監(jiān)測組合監(jiān)測第2頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概述理想監(jiān)護系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)危重程度及預(yù)后監(jiān)測四型三線法病例分型第3頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.理想監(jiān)護系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)

(1)病人管理的可持續(xù)性。

(2)技術(shù)的高度準(zhǔn)確性。

(3)資料的可解釋性。

(4)高度的敏感性。

(5)可重復(fù)性。

(6)實用性。

(7)低危。

(8)廉。概述第4頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.危重程度及預(yù)后的監(jiān)測（1）預(yù)后的決定因素

（2）急性生理與以往健康評價系統(tǒng)（APACHEⅠ,Ⅱ,Ⅲ）

AcutePhysiologyandChronicHealthEvaluation

（3）出院死亡率預(yù)測

概述第5頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）預(yù)后的決定因素病人的因素(beforetreatment)疾病類型生理儲備年齡和慢性病疾病嚴(yán)重程度治療的因素(aftertreatment)治療類型治療的使用治療時機和過程對治療的反應(yīng)第6頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）急性生理與以往健康評價系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）第7頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）出院死亡率預(yù)測Ln(R/1-R)=-3.517+(APACHE-Ⅱ×0.146)+D+SR=住院死亡危險性

D=比照特殊疾病的相對危險性(范圍-3.35to+0.89)

s=急診手術(shù)的附加值(0.603)Ln=Loge第8頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.四型三線法病例分型

單純病例復(fù)雜病例

AB型中線

CD型

一般處理緊急處理不需搶救需要搶救

A型B型C型D型

輔線1輔線2第9頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)生行為四分圖

高復(fù)雜疑難病例復(fù)雜危重病例

（C型）（D型）緩措施（慎重處理）急措施（積極搶救）關(guān)高度關(guān)注高度關(guān)注注度單純普通病例單純急癥病例

（A型）（B型）緩措施（一般處理）急措施（緊急處理）低低度關(guān)注低度關(guān)注

緩措施急第10頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月二、分級監(jiān)測1.傳統(tǒng)的強制監(jiān)護指標(biāo)2.傳統(tǒng)的二級監(jiān)護指標(biāo)3.僅在特定情況下有價值的監(jiān)護指標(biāo)4.允許使用但臨床有爭議

的監(jiān)護指標(biāo)

第11頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.傳統(tǒng)的強制監(jiān)護指標(biāo)心電圖。無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓。體溫。尿量。精神狀態(tài)?；A(chǔ)呼吸，酸堿和陰離子狀態(tài)?；A(chǔ)血糖。血紅蛋白。第12頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.傳統(tǒng)的二級監(jiān)護指標(biāo)

脈沖氧飽和度,經(jīng)皮/角膜氧合。左右心灌注壓?；旌响o脈氧胞和度。氧輸送和氧攝取。乳酸水平和清除率。第13頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.僅在特定情況下有價值的監(jiān)護指標(biāo)顱內(nèi)壓。顱內(nèi)溫。心動圖。體感和腦干誘發(fā)電位。潮氣末二氧化碳分壓，尤其ＣＰＲ時。沖擊傷和再灌注后的腔室壓力。血清滲透壓。第14頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.允許使用但臨床有爭議的監(jiān)護指標(biāo)胃腸粘模內(nèi)pＨ:對所有類型的休克。無創(chuàng)心排量:對低血容量和低心排狀態(tài)。右心射血分?jǐn)?shù):對肺梗塞。持續(xù)動脈血氣。持續(xù)動脈化學(xué)。經(jīng)食道多普勒:觀察心包填塞和全心功能不全。第15頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月三、各器官系統(tǒng)的監(jiān)護神經(jīng)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)營養(yǎng)代謝血液系統(tǒng)

第16頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(一)中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測

1.格拉斯哥-匹茲堡積分(Glassgow-pittsburghScale)

(1)運動反應(yīng)

(2)言語反應(yīng)

·能按吩咐動作6·有定向力5·有局限定位反應(yīng)5·對話混亂4·曲屈逃避反應(yīng)4·不適當(dāng)?shù)挠谜Z3·肢體異常曲屈3·不能理解的言語2·肢體直伸2·無言語反應(yīng)1·肢體無反應(yīng)1

(3)睜眼動作

·自主睜眼4·語言刺激引起睜眼3·疼痛刺激引起睜眼2·無反應(yīng)1GlassgowComaScale第17頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.格拉斯哥-匹茲堡積分

(Glassgow-pittsburghScale)

(4)瞳孔對光反應(yīng)

(5)腦干反射

·正常5·全部存在5·遲鈍4·睫毛反射消失4·兩側(cè)反應(yīng)不同3·角膜反射消失3·兩側(cè)大小不等2·眼腦及眼前庭反射消失2·無反應(yīng)1·上述反射均消失1

(6)抽搐

(7)自發(fā)性呼吸

·無抽搐5·正常5·局限性抽搐4·周期性4·陣發(fā)性大發(fā)作3·中樞性過度換氣3·連續(xù)性大發(fā)作2·不規(guī)則/低呼吸2·松弛狀態(tài)1·無1第18頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.顱腦創(chuàng)傷的監(jiān)測分級水平監(jiān)測項目適用對象Level1心電圖/脈沖血氧飽合度/動脈壓

GCS〉8，CT掃描只有小病灶并且不

/體溫尿量/血氣/電解質(zhì)/血糖需要鎮(zhèn)靜和通氣的病人

/乳酸/GCS/經(jīng)顱多譜勒/腦電圖Level2Level1+顱內(nèi)壓/腦灌注壓GCS〈8和/或CT有大病灶并且需

CPP=MAP-ICP）/潮氣末PCO2要鎮(zhèn)靜和通氣的病人Level3Level2+肺動脈和頸靜脈導(dǎo)管GCS〈8和/或CT有大病灶，或是多發(fā)傷或持續(xù)顱內(nèi)壓增高的病人（CSF引流和甘露醇治療仍然ICP〉

20mmHg）第19頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(二)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測換氣功能通氣功能通氣貯量呼吸力學(xué)第20頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.換氣功能監(jiān)測肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O2/PaO2)動脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或肺內(nèi)分流(Qs/QtwhenFiO2=1)通氣－血流比(VA/QC)第21頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）肺泡-動脈氧分壓差[P(A-a)O2]【適應(yīng)證】判斷低氧血癥的病生機制,指導(dǎo)呼吸衰竭的治療;

計算肺內(nèi)分流量,吸純氧時主要反映解剖分流?！居绊懸蛩亍课諝鈺r受

解剖分流(2-3%);V/Q比失調(diào);彌散障礙的影響?！痉椒ā吭谝欢ㄎ鯘舛认伦鲃用}血氣分析，再按下式計算：

P(A-a)O2＝PAO2-PaO2PAO2＝PiO2－PACO2×[FiO2＋(1－FiO2)÷R]PiO2＝(PB－PH2O)×FiO2PAO2為肺泡氧分壓；PiO2為吸入氣氧分壓；PACO2為肺泡CO2分壓，其數(shù)值與PaCO2相等；FiO2為吸入氣氧濃度；PB為大氣壓，海平面約100kPa；PH2O為飽和水蒸汽壓，37°C時6.3kPa;R為呼吸商，通常以0.8計算。第22頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（2）呼吸指數(shù)(RI=P(A-a)O2/PaO2)

【意義】

0.1-0.37正?！?.8機械通氣的指征〉2.0機械通氣病人脫機的相對禁忌征第23頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）動脈-肺泡氧分壓比(PaO2/PAO2)

【適應(yīng)證】低氧血癥；氧療中。【方法】PaO2值也由血氣分析測得，PAO2的計算同上?！疽饬x】PaO2/PAO2和P(A-a)O2均反映換氣功能，但前者更恒定，故常用于估計改變FiO2對PaO2

的影響；PaCO2或V/Q改變時，PaO2/PAO2會發(fā)生變化?！菊Ｖ怠考s為0.8。任何吸氧濃度下的參照低限為0.75。第24頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(4)靜脈血摻雜(QVA/Qt)或

肺內(nèi)分流(Qs/QtwhenFiO2=1)【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭，尤其是ARDS；難以糾正的低氧血癥。【方法】

吸純氧15mim后作動脈血和混合靜脈血（經(jīng)飄浮導(dǎo)管）血氣分析按下式計算:Qs/Qt=(CcO2-CaO2)/(CcO2-CvO2)

Qs0.0031×P(A-a)O2

或＝×100%Qt(CaO2－CvO2)＋0.0031×P(A-a)O2

對未插飄浮導(dǎo)管者，(CaO2－CvO2)正常人按5ml/dl，有呼吸道疾病者按3.5ml/dl代入上式，可估計?！疽饬x】〈10%正常

10-19%很少需要支持治療

20-29%心肺功能受限的病人要威脅生命〉30%通常需要顯著的心肺支持第25頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）通氣－血流比(VA/QC)【適應(yīng)證】各類呼吸衰竭

VA/QC減少:肺不張、神經(jīng)-肌肉疾患、COPD、氣胸；

VA/QC增加:肺梗死、休克、正壓通氣?！痉椒ā?/p>

用肺掃描直接測肺通氣量和肺血流量，計算比值。

采血獲得動脈、混合靜脈血CO2含量(CaCO2、CvCO2)和PaO2，按下式計算：

VA/QC＝2.58×(CvCO2－CaCO2)÷PAO2

【參考值】0.8左右。第26頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月不準(zhǔn)確的SpO2的讀數(shù)可能發(fā)生在①黃疸②心輸出量染料③碳氧血紅蛋白水平升高④甲床光澤⑤異常血紅蛋白血癥⑥直接強光照射⑦皮膚色素沉著⑧灌注受損⑨低SaO2⑩心動過緩第27頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.通氣功能監(jiān)測（1）CO2分壓(PaCO2，tc-PCO2，PECO2)

【注意點】未經(jīng)校正的tc-PCO2值約為PaCO2的1.5倍，校正后的值則與后者相近，浮腫或末梢循環(huán)不良時tc-PCO2不能反映血氣情況；PECO2受死腔量影響，一般為PaCO2的0.7倍。（2）潮氣量(VT)和每分鐘呼氣量(VE)（3）死腔量／潮氣量(VD/VT)【方法】VD/VT＝(PaCO2－PECO2)÷PaCO2【參考值】0.2～0.4。第28頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月3.通氣貯量監(jiān)測【適應(yīng)證】呼吸衰竭恢復(fù)期；心、胸大手術(shù)后恢復(fù)期；長期機械通氣者撤機前后；氣管導(dǎo)管拔除前。

【方法】測定肺活量(VC)、最大通氣量(MVV)、一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量比(FEV1%)。第29頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月4.呼吸力學(xué)監(jiān)測(1)用力吸氣負(fù)壓

(2)有效靜態(tài)總順應(yīng)性(Cst)和氣道阻力(Raw)(3)靜態(tài)與動態(tài)順應(yīng)性曲線第30頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(三)循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測1.一般監(jiān)測意識體溫脈搏生命體征呼吸血壓尿量2.特殊監(jiān)測中心靜脈壓肺動脈嵌壓心輸出量血管阻力心室作功第31頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.一般監(jiān)測

表休克的分期分度和臨床表現(xiàn)

分分臨床表現(xiàn)估計失血量期度意識口渴皮色皮溫脈搏血壓甲皺頸靜脈尿量（%）代神清正常收縮壓ls內(nèi)﹤20%償輕緊張口渴蒼白﹤100正常充盈正常期痛苦發(fā)涼脈壓小充盈﹤800ml

神志很渴蒼白發(fā)冷100-﹤90遲緩塌陷25-3520-40%抑中淡漠20012kPa充盈ml/hr800-1600ml制模糊更渴顯著細弱﹤60非常少尿﹥40%

重甚至或無蒼白濕冷或空虛或期昏迷主訴青紫不清8kPa遲緩無尿﹥1600ml第32頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月持續(xù)混合靜脈氧飽和度監(jiān)測SWAN-GANZ導(dǎo)管第33頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月SWAN-GANZ導(dǎo)管留置圖第34頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特殊監(jiān)測(1)中心靜脈壓（CVP）反映相對血容量和右心功能。影響因素：胸、腹壓，氣道阻塞，心包、胸腔積液等。正常值：0.49～0.98kPa(5～10cmH2O）要求：校零，動態(tài)和連續(xù)觀察。第35頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特殊監(jiān)測（2）肺動脈楔壓（PAWP）較CVP更準(zhǔn)確反映左室舒張末壓（LVEDP）圖。影響因素：胸腔壓力，肺循環(huán)栓塞，二尖瓣病變等。正常值：0.8～1.56kPa（6～12mmHg）。意義：＞4kPa（30mmHg），表示肺水腫；＜0.8kPa（6mmHg），相對容量不足。第36頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月圖：肺動脈嵌頓時PAWP與LVEDP的關(guān)系第37頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特殊監(jiān)測（3）心排量（C0）—熱稀釋（Thermodi1ution）計算：V（Tb-Ti）·K1·K2CO=—————————————————dTb/dt

CI=CO／BSA

CI正常值2.8～3.6L/min/m2第38頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特殊監(jiān)測（4）血管阻力

(MAP-CVP)SVR(I)=80(60)———————————CO(CI)

=1760～2600dyne·cm-5·m2(1320～1950kPa·L-1·m2)

(MAP-PCWP）PVR(I)=80(60)————————————CO(CI)=45～22.5dyne·s·cm-5·m2(34～169kPa·L-1·m2)第39頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月2.特殊監(jiān)測（5）心室作功

LVSW(I)=SV(SI)·MAP·0.0144=44～68g·m/m2RVSW(I)=SV(SI)·MPAP·0.0144=4～8g·m/m2第40頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(四)腎功能的監(jiān)護1.尿量、尿比重、尿滲透壓2.自由水清除率(ClearanceoffreeH2O)CH2O=UO/hr×(1-Uosm/Posm)-25～-30:腎功能改變;-15～-25:輕中度損害;0～-15:嚴(yán)重?fù)p害.3.濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)(FENa)(U/P)Na>1:ARF,非少尿性ARF,尿路梗阻.————×100%(U/P)Cr〈1:腎前性氮質(zhì)血癥,急性腎小球腎炎4.腎衰指數(shù)

UNa(mmol/L)>2:ARF——————(U/P)Cr〈1:非ARF第41頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月(五)胃腸功能監(jiān)護胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸粘膜張力導(dǎo)管胃腸影象和消化道內(nèi)窺鏡檢查大便培養(yǎng)和球桿比糞常規(guī)和腸鳴音腸腔內(nèi)壓力第42頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管理論依據(jù):假設(shè)①空腔臟器組織中和腔內(nèi)CO2的彌散處于一種平衡狀態(tài)；②組織內(nèi)的HCO3-濃度和動脈血的HCO3-濃度是一樣的。由亨-哈方程推導(dǎo)：

[HCO3-]a測量公式

pHi=pKa+log------公式1

PrCO2·α·F

其中pKa＝6.1，[HCO3-]a為動脈血氣分析中的碳酸氫根離子濃度，PrCO2為局部空腔臟器內(nèi)CO2濃度，α為CO2在導(dǎo)管尖端氣囊內(nèi)不同溶液（生理鹽水-0.03或磷酸緩沖液）中的溶解系數(shù)，F(xiàn)為不同平衡時間（至少60分鐘）的校正因子。意義:一般認(rèn)為pHi<7.32為異常，數(shù)值越低，預(yù)后越差；pHi<7.24一般都有消化道出血。第43頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管影響因素：PrCO2不能真實反映粘膜內(nèi)的CO2濃度：膽汁返流、呼酸或呼堿、攝入含蘇打的飲料等；動脈血[HCO3-]不能反映粘膜內(nèi)[HCO3-]：補堿、腎衰或糖尿病酮癥酸中毒時。如果出現(xiàn)上述情況，就要進一步觀察PaCO2和PrCO2的差值或者pHa和pHi的差值。因此，有學(xué)者認(rèn)為組織－動脈PCO2差值在反映病理生理變化方面比pHi似乎更具有特異性。

PgCO2×KpHa–pHi=log--------公式2PaCO2第44頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月1.胃腸粘膜內(nèi)pH（pHi）-胃腸張力導(dǎo)管

注意事項表參數(shù)混淆的鑒定容易混淆的因素注意事項導(dǎo)管位置用X線檢查正確的位置。H2受體阻斷劑或常規(guī)使用不需要；若胃液pH<4，給一個靜脈劑量并觀質(zhì)子泵抑制劑察反應(yīng)60-90分鐘。吸引正常人主動吸引對胃PCO2無影響；停止吸引30-60分鐘觀察PgCO2的反應(yīng)。PgCO2<PaCO2檢查張力導(dǎo)管有無泄漏；對張力儀進行定標(biāo)；從胃內(nèi)吸引任何吸入的氧氣（如氧氣袋、面罩等）。第45頁，課件共51頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）營養(yǎng)監(jiān)測

表營養(yǎng)指標(biāo)正常值和營養(yǎng)不良的數(shù)值營養(yǎng)不良項目正常值輕中重三頭肌皮皺厚度M>10mm40-50%30-39%<30%F>13mm

上臂中部肌肉周長M>20.240-50%30-39%<30%F>18.6

肌酐身高指數(shù)>160-80%40-59%<40%

白蛋白3.5g/dl2.8-3.42.1-2.7<2.1

轉(zhuǎn)鐵蛋白(mg/dl)250-300180-200160-180<160LC(mm3)>20001200-2000900-1200<900免疫皮膚試驗+++-氮平衡±1g-5～-10-10～-15<-15第