卵巢癌的手術(shù)治療

關(guān)于卵巢癌的手術(shù)治療第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢癌臨床處理方面的三大進(jìn)展手術(shù)病理分期：治療方案的確定與預(yù)后腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：中晚期卵巢癌手術(shù)的原則紫杉醇配伍鉑類的聯(lián)合化療方案：反應(yīng)率較CP方案高10-15個(gè)百分點(diǎn)五年生存率：30%上升為50%第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢癌診治現(xiàn)狀發(fā)生率占婦科惡性腫瘤第二位死亡率居首位五年生存率40%-50%發(fā)現(xiàn)時(shí)約2/3屬于晚期手術(shù)、化療難以治愈即使暫時(shí)緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā)反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢癌治療方法手術(shù)常為首選、也是最重要的治療方法。化療是最重要的輔助治療手段。放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治療中具有一定的地位。生物治療正在成為重要的輔助治療方法之一。第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于卵巢腫瘤手術(shù)的指征過去強(qiáng)調(diào)：卵巢腫瘤直徑>5cm。直徑4cm的卵巢畸胎瘤做不做？原因：對(duì)卵巢腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷、治療手段的限制。如有證據(jù)表明是真性腫物，或可排除生理生性囊腫均有手術(shù)指征。只是根據(jù)腫物的性質(zhì)和病人的意愿考慮擇期手術(shù)或盡快手術(shù)。而不應(yīng)把人為的大小標(biāo)準(zhǔn)作為首先考慮的要素。第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（PMPO）是否可作為手術(shù)指征？第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1971年Barber提出：凡PMPO者均應(yīng)剖腹探查。PMPO僅是一種臨床表現(xiàn)，而不是診斷。北京大學(xué)人民醫(yī)院1985~1995，PMPO97例。平均64.4歲，絕經(jīng)年限平均10.3年，術(shù)前檢查腫物直徑均<5cm，44例雙側(cè)。第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月良性腫瘤：61例（62.9%）。惡性腫瘤：23例（23.7%）。生理性囊腫：13例（13.4%）。上皮性36，性索間質(zhì)22，生殖細(xì)胞17，轉(zhuǎn)移性8，輸卵管癌1。與年齡無明顯相關(guān)，但70歲以上，惡性33.3%，卵巢贅生性86.6%，無生理性腫物。PMPO應(yīng)作為手術(shù)指征之一。第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月正常大小卵巢癌綜合征消化道惡性腫瘤腹膜惡性間皮瘤卵巢惡性腫瘤原發(fā)腹膜惡性腫瘤惡性苗勒氏混合瘤腹膜癌-漿液性囊腺瘤第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵巢正常生理大小或僅因良性病變而稍大；卵巢以外部位的癌灶必須大于任一側(cè)卵巢表面癌灶；卵巢組織應(yīng)有以下改變之一：無浸潤，顯微鏡下觀察僅局限于表面上皮受累，而皮質(zhì)無浸潤；表面上皮受累，表皮下間質(zhì)浸潤小于５×５mｍ；卵巢組織內(nèi)腫瘤小于５×５mｍ，伴或不伴表面浸潤；腫瘤的組織病理學(xué)特征與卵巢漿液性乳頭狀腺癌相似，以漿液型為主，分化程度不限，大多數(shù)含有砂粒體第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

兩種學(xué)說：胚胎時(shí)期性腺遷移途中殘留的卵巢組織發(fā)生惡變第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說治療：與卵巢上皮癌相似第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防性卵巢切除

卵巢癌遺傳學(xué)分類散發(fā)性卵巢癌(sporadicovariancancer)家族性卵巢癌(familialovariancancer)遺傳性卵巢癌綜合征（hereditaryovariancancersyndrome，HOCS）HOCS后代，已生育或35歲后行預(yù)防性卵巢切除術(shù)（有爭議）。第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月交界性卵巢腫瘤的手術(shù)治療WHO的定義：在生長方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，無損毀性間質(zhì)浸潤，且與同樣臨床分期的卵巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。其5年生存率I期高達(dá)96%，其它各期平均約92%。主要病理類型為漿液性和粘液性，也有子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞等的分類，但均少見。第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月漿液性交界性腫瘤

主要存在以下兩種不同觀點(diǎn)：應(yīng)廢棄WHO“交界性”的診斷命名，將其中微乳頭型(micropapillaryserouspattern)病變區(qū)域在直徑5mm以上，卵巢外病灶為浸潤性“種植”兩者劃入惡性范圍，其余稱為增生型或不典型增生漿液性腫瘤，性質(zhì)為良性。這種分類方法將具有惡性潛能的病變從形態(tài)學(xué)上分離出來，方便臨床處理。第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月繼續(xù)沿用交界性腫瘤的命名。Prat認(rèn)為放棄交界性的命名是一種誤導(dǎo)，因?yàn)樗鼜谋举|(zhì)上忽略了上述兩類腫瘤發(fā)生幾率的罕見性和生物學(xué)行為的不同，主張繼續(xù)保留交界性的命名。使用“增生性”或“不典型增生性”的診斷會(huì)誤導(dǎo)臨床，使醫(yī)生在術(shù)中不能充分探查卵巢以外病變；患者可能失去被隨訪的機(jī)會(huì)；主張應(yīng)加深對(duì)這類病變本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，而不應(yīng)該僅僅通過改變命名來實(shí)現(xiàn)目的第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月微灶性浸潤的漿液性交界瘤

Bell和Scully將微浸潤定義為：典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存灶性或多灶性，呈現(xiàn)以單個(gè)細(xì)胞、不規(guī)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細(xì)胞巢，細(xì)胞呈現(xiàn)不典型性，但對(duì)周圍間質(zhì)不構(gòu)成破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng)，病灶范圍直徑小于3mm或小于10mm2。第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月目前，絕大多數(shù)研究認(rèn)為微浸潤不影響預(yù)后，仍劃入交界性腫瘤的范圍。Scully又提出，當(dāng)這種灶性腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長方式，并在細(xì)胞學(xué)上具備惡性特征，對(duì)周圍間質(zhì)構(gòu)成一定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時(shí)，應(yīng)診斷“微浸潤癌”，尤其合并卵巢外病變時(shí)，對(duì)患者具有威脅第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月粘液性交界性腫瘤分為宮頸內(nèi)膜型和腸型。Scully（1999）宮頸內(nèi)膜樣粘液性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：其結(jié)構(gòu)類似交界性漿液性腫瘤，唯乳頭含有豐富間質(zhì)并有細(xì)胞出芽，可能種植于腹膜及轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)不伴發(fā)腹膜假粘液瘤，腹膜播散為散布的結(jié)節(jié)，組成為粘液腺和纖維間質(zhì)。預(yù)后好于腸型。第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Rioper（1999）腸型粘液性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：粘液上皮呈復(fù)層及簇狀，但無間質(zhì)浸潤伴微浸潤者常表現(xiàn)腺體擁擠，呈融合性生長或背靠背，缺乏纖維間質(zhì)或呈篩狀結(jié)構(gòu)，可伴壞死，核分裂象〈5/10HPF，浸潤范圍〈5mm伴腹膜假粘液瘤的多為腸型Riopel（1999）對(duì)腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)浸潤由〈3mm已放寬至<5mm，因二者的預(yù)后無顯著性差異第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于腹膜種植傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將卵巢外病灶均視為“種植”，這種分類方法有缺陷。Bell提出非浸潤性種植中上皮成分稀少,被四周反應(yīng)性纖維細(xì)胞圍繞,使上皮與間質(zhì)細(xì)胞常常融合,難以查見；浸潤性種植則上皮成分較多，顯示高度復(fù)雜增生或微乳頭結(jié)構(gòu)及小細(xì)胞巢無規(guī)律的分布于間質(zhì)中。第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Sliva對(duì)腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在間質(zhì)內(nèi)尋找單個(gè)或成群上皮細(xì)胞，若達(dá)到一定數(shù)量則稱“浸潤性種植”；腹膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng)，而上皮細(xì)胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”；若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個(gè)細(xì)胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱“種植伴早期浸潤”第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月不管腹膜病灶為多中心原發(fā)還是種植，前者發(fā)生率約88%，10年存活率為95～98%；而后者占12%，10年存活率僅33%，極類似浸潤癌。因此近年主張，不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸潤性種植者即視為癌。第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Seidman（2000）統(tǒng)計(jì)4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤性腹膜種植者存活率達(dá)95%，而浸潤性腹膜種植者為66%，浸潤性腹膜種植是目前判斷預(yù)后的最可靠指標(biāo)。因此希望醫(yī)生在手術(shù)時(shí)對(duì)腹腔應(yīng)慎重地行多點(diǎn)活檢來尋找病變，并建議沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療?，F(xiàn)在已有肯定的證據(jù)顯示：漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤種植者是唯一的致死原因，只有這類患者需要化療。第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月37例卵巢交界性上皮性

腫瘤的臨床分析

資料來源:

北京大學(xué)人民醫(yī)院1973年~2000年12月收治的卵巢交界性腫瘤病例34例，以及同期I期卵巢癌30例。發(fā)病年齡14~73歲，平均40.1歲

第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月病理診斷方法由病理科專家復(fù)習(xí)HE染色的石蠟切片交界性腫瘤34例，復(fù)習(xí)病理后3例有局灶癌變；原30例診為I期卵巢癌中有6例為交界性腫瘤（即微浸潤占16.2%），故供分析的交界性腫瘤共37例。根據(jù)FIGO(1988年)卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)重新核對(duì)分期。Ia期23例，Ib期1例，Ic期11例；II期1例；III期1例第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月組織學(xué)類型

粘液性19例（51.4%），

腸型占64.7%，宮頸內(nèi)膜型占35.3%

漿液性14例（37.8%），混合性2例（5.4%），

Brenner’s瘤1例（2.7%），子宮內(nèi)膜樣瘤1例（2.7%）。第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方式

1.腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：26例2.保守手術(shù)：單側(cè)附件切除+對(duì)側(cè)卵巢剖視11例除1例IIIc期患者殘留病灶<2cm，其余術(shù)后均無肉眼可見病灶。3.

26例接受過輔助化療；6例有微浸潤患者共接受了38個(gè)療程的化療。第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月隨訪結(jié)果

因在外地或本市農(nóng)村失訪者4例，其余33例隨訪6個(gè)月~16年9個(gè)月，平均5年1個(gè)月。

32例存活，僅有1例在生存14年10個(gè)月后死于腫瘤復(fù)發(fā)。5年和10年生存率均為100%。

6例有微浸潤者除2例外地患者，其余隨訪9年1個(gè)月~16年9個(gè)月，均無瘤存活。第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月本資料中一位21歲右卵巢交界性漿液性腫瘤IIIc期患者，術(shù)中見腹膜、腸管漿膜面、大網(wǎng)膜上散在透明囊腫，殘留病灶<2cm，復(fù)習(xí)病理為“非浸潤性種植轉(zhuǎn)移”。術(shù)后1年9個(gè)月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可疑復(fù)發(fā)進(jìn)行了二次手術(shù)，仍保留子宮和一側(cè)卵巢，術(shù)中見盆腹腔腹膜上分布大量囊泡，病理同前，術(shù)后共接受了12療程化療，隨訪16年10個(gè)月無復(fù)發(fā)。第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月29例術(shù)中冰凍病理結(jié)果：報(bào)告為交界性腫瘤者13例，符合率44.8%

報(bào)告良性者6例，20.7%

報(bào)告惡性者2例，6.9%

不確定良性/交界/惡性8例，27.6%

誤診的8例患者中6例（75%）為粘液性腫瘤。第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于冰凍病理診斷冰凍病理的可靠性各家作者報(bào)道不一，尤其對(duì)粘液性交界性腫瘤；一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Houck回顧分析了140例交界性腫瘤的病理，冰凍切片與石蠟切片的符合率為60%，冰凍病理將良性誤診為惡性者有10.7%，而將惡性誤診為良性者達(dá)29.3%。冰凍病理的陽性預(yù)測值為89.3%。Kayikcioglu分析了33例患者，冰凍切片與最終的符合率為72.7%，9%誤診者為漿液性，36.6%為粘液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為86.95%和57.14%。第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月交界性卵巢腫瘤保守性手術(shù)

保守性手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，一般認(rèn)為，交界性腫瘤保守手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：患者年輕、渴望生育確定為I期、對(duì)側(cè)卵巢和輸卵管正常術(shù)后有條件長期隨訪第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Buttini：142例I期卵巢上皮性交界性腫瘤只有1例在293個(gè)月后死于腫瘤29例行保守手術(shù)，只有1例對(duì)側(cè)卵巢復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.5%提示早期病變可根據(jù)患者保留生育功能的愿望行保守手術(shù)，而不需要輔助治療第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月有卵巢外病變者行保守手術(shù)的可能性Kennedy：76例交界性漿液性腫瘤患者，39/76例有卵巢外病變，28/74例為II或III期患者，其中66例隨訪了8～264個(gè)月（平均99個(gè)月）。僅有1/66例（1.5%）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿液癌；25/66例接受了輔助治療；2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)；其他治療組無復(fù)發(fā)，包括4例有間質(zhì)的微小浸潤，1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

長期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對(duì)年輕患者行保守手術(shù)是可行的，對(duì)于晚期腫瘤首次治療后的輔助治療值得探討。我院11例患者接受了保守手術(shù)+對(duì)側(cè)卵巢剖視，均長期存活，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.1%

我院常規(guī)對(duì)健側(cè)卵巢行剖視楔形活檢，均未發(fā)現(xiàn)病灶；遺憾的是8例有生育要求的患者術(shù)后未能妊娠第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)側(cè)卵巢的楔形活檢漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為43%，許多作者建議對(duì)健側(cè)卵巢行楔形活檢；但也有人反對(duì)，認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報(bào)道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對(duì)對(duì)側(cè)卵巢活檢的價(jià)值提出疑問。目前尚無統(tǒng)一意見第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后輔助治療

①FIGOI期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；②沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；③腫瘤細(xì)胞DNA非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月早期卵巢癌的手術(shù)治療

對(duì)早期卵巢癌治療的意見較為一致。手術(shù)是最重要的治療手段。對(duì)早期卵巢癌主要包括2種術(shù)式：第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月全面的開腹分期手術(shù)足夠大的腹部縱切口；探查前留取腹水或腹腔沖洗液，以便行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查及活檢（可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜）；大網(wǎng)膜大部切除術(shù)；全子宮和雙附件切除術(shù)；盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴清掃術(shù)；上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

開腹再分期手術(shù)：外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者，但無精確手術(shù)分期，且尚未開始或剛剛開始化療，應(yīng)盡可能行再分期手術(shù)，以利于準(zhǔn)確判斷和改善預(yù)后，并有利于確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。?1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

對(duì)此術(shù)式有爭議之處是：部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃術(shù)有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官，不應(yīng)一律切除腹部切口太大，難以接受研究發(fā)現(xiàn)臨床I期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24%。一項(xiàng)全美合作研究發(fā)現(xiàn)28%原來認(rèn)為是臨床I期的病人經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8%不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡手術(shù)分期Pomel等給10例推測為I期的卵巢癌病人施行了徹底的分期手術(shù)。手術(shù)步驟包括留腹腔沖洗液，腹膜和卵巢活檢，大網(wǎng)膜大部切除術(shù)及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴切除術(shù)。平均每側(cè)各獲得盆腔淋巴結(jié)6個(gè)，腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)8個(gè)。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，還有1例因繼發(fā)陰道斷端出血（2例病人為腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)）形成的腹腔積血而需要開腹手術(shù)。第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Childers和其同事報(bào)道44例用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢癌患者；對(duì)其中14例術(shù)前推測為I期者進(jìn)行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院1.6天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的14例患者中，發(fā)現(xiàn)8例（57%）有轉(zhuǎn)移病灶（3例伴腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽性）已證實(shí)對(duì)大體屬于早期的卵巢癌患者施行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期具有優(yōu)越性，仍有待于大樣本研究考察這些患者的無病生存期和總的生存率第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于腹壁轉(zhuǎn)移Childers等發(fā)現(xiàn)在104例腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤中僅有1例發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移，其中80%是因卵巢癌而行手術(shù)治療。有1例曾行二次探查術(shù)的卵巢癌患者發(fā)生穿刺口部位復(fù)發(fā)。一項(xiàng)回顧性分析復(fù)習(xí)了一組在初次大塊腫瘤切除術(shù)之前做過腹腔鏡的患者，發(fā)現(xiàn)7/43在腹腔鏡穿刺部位之一有腹壁轉(zhuǎn)移。分析這些資料確實(shí)顯示腹壁轉(zhuǎn)移對(duì)患者的生存具有負(fù)面影響，但經(jīng)校正后統(tǒng)計(jì)學(xué)上無顯著性。第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月大鼠模型研究提示與開腹手術(shù)相比腹腔鏡有可能增加腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)播散腹腔鏡治療卵巢癌尚有爭議，特別是用于有廣泛轉(zhuǎn)移或大量腹水的病人腹腔鏡對(duì)促進(jìn)轉(zhuǎn)移和總體預(yù)后的影響尚不清楚第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月卵巢癌的保守性手術(shù)

（conservativesurgery）

又稱保留生育功能的手術(shù)，即保留子宮和對(duì)側(cè)附件，其余手術(shù)范圍同分期手術(shù)。對(duì)上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、慎重地選擇病人。第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

選擇病人原則：患者年輕，有生育要求；Ia期；細(xì)胞高分化（G1）；對(duì)側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性；腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；高危區(qū)，如子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、和腹膜后淋巴結(jié)等，探查活檢均陰性；可按要求隨訪。第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月此術(shù)式亦適合于需要生育的Ia期性索間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤。生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切除子宮及對(duì)側(cè)附件。第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療晚期卵巢癌的治療，原則上仍是首選手術(shù)，輔以化療、放療和生物治療。對(duì)晚期卵巢癌來說，已無確切的術(shù)式可言復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價(jià)值、指征和時(shí)機(jī)尚有爭議。應(yīng)注意將一般原則與個(gè)體化原則相結(jié)合。第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

（primarycytoreductivesurgery）化療開始前，初次剖腹手術(shù)時(shí)，為明確腫瘤診斷和分期而進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。原則是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。若殘余癌灶直徑<2cm，稱為滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（optimalcytoreductivesurgery），殘余癌灶直徑>2cm，稱為不滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（suboptimalcytoreductivesurgery）第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductivesurgery)能明確腫瘤分期，減縮癌瘤，增加化療敏感性，改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治療手段。第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶<2cm;只要能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，病人也可耐受，就應(yīng)堅(jiān)決予以切除，包括部分腸切除和部分膀胱切除，及淋巴清掃等；如無法做到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則以是否有利于減瘤，同時(shí)又可最大限度的減少創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原則。殘余癌灶和未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

（secondarycytoreductivesurgery）首次治療后患者達(dá)到臨床完全緩解又復(fù)發(fā)，而再次施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；目前尚無臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果；二次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進(jìn)展和處于穩(wěn)定狀態(tài)患者的生存；確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長，這部分患者絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療，緩解達(dá)1年以上者。第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

因此認(rèn)為，盡管二次手術(shù)未被證實(shí)改善預(yù)后，且生存期與單獨(dú)化療相同，但手術(shù)本身是合理的，重要的是仔細(xì)篩選合適病人進(jìn)行二次手術(shù)治療。

第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月MDAndersonCancerCenter對(duì)初始化療不滿意的患者行二次手術(shù)治療。在1977~1984年間，化療期間腫瘤進(jìn)展31例，穩(wěn)定2例，行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)時(shí)間平均4.5小時(shí)（266min.），平均失血量1650ml，55%殘留<2cm，66%行腸切除術(shù)。二次手術(shù)后平均生存9.4個(gè)月（殘留<1cm者19.5個(gè)月，>1cm者8.3個(gè)月）。從明確診斷開始算，平均生存21.5個(gè)月，與III期卵巢癌總生存率相同。但本組僅21%患者曾用過鉑類為主的化療。第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù)手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同；手術(shù)時(shí)間、輸血量、及住院時(shí)間尚合理；術(shù)后病率24%~63%，術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見的合并癥，但通常不到危及生命的程度；術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)，提示大量切除腫瘤不增加手術(shù)合并癥的危險(xiǎn)；病人如挑選合適，可以耐受，且與初次手術(shù)的術(shù)后合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似。第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1998年，Landon等報(bào)道，38例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，經(jīng)二線化療后實(shí)行拯救性二次手術(shù)。100%大塊腫瘤得以切凈，平均追蹤48個(gè)月，平均存活29個(gè)月，無瘤生存達(dá)39%。這一令人振奮的結(jié)果提示，值得對(duì)此進(jìn)行進(jìn)一步研究。第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)注意對(duì)初次輔助化療效果不滿意、或短期CR后又復(fù)發(fā)的患者，無論是否繼續(xù)治療，預(yù)后均差；化療中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定，二次手術(shù)不延長生存；對(duì)這類病人可單藥化療，或姑息性放療，或僅用支持療法，特別對(duì)一般情況較差者；CR>1年可考慮二次手術(shù)，如可切凈，則可延長生存；復(fù)發(fā)后對(duì)鉑類敏感者，似對(duì)鉑化療與手術(shù)+化療的生存相似；仔細(xì)篩選合適的病人十分重要。第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月篩選病人應(yīng)考慮下列因素初次手術(shù)時(shí)殘余癌的大小；既往化療情況；臨床緩解至復(fù)發(fā)的時(shí)間間隔；腫瘤復(fù)發(fā)部位；腫瘤組織學(xué)分級(jí)；術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療；全身一般情況，及復(fù)發(fā)所致癥狀對(duì)病人的影響。

第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月合理選擇：1）患者年齡較輕；2）一般狀態(tài)良好，3）孤立的可切除病灶；4）臨床完全緩解達(dá)6-12月以上；5）解除腸梗阻等；6）對(duì)化療敏感，具備有效的二線化療條件。不宜手術(shù)：1）肝實(shí)質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶；2）肝門部位的大塊病灶；3）腹主動(dòng)脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈；4）腸系膜和腸管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移，發(fā)硬發(fā)僵；5）大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（IntervalCytoreductiveSurgery）

國內(nèi)外文獻(xiàn)對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚無明確定義，包括以下幾種情況：晚期卵巢癌病灶估計(jì)手術(shù)難以切凈，或有肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而先用幾個(gè)療程（不滿6個(gè)療程）化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；初次手術(shù)時(shí)因病灶無法切除僅行開腹活檢的病人，先用幾個(gè)療程化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意病人（殘余癌>2cm）先行2—4個(gè)療程化療，再進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月似乎只要在徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前接受了非公認(rèn)的較系統(tǒng)的化療（6個(gè)療程以下），再進(jìn)行手術(shù)，均可稱為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對(duì)前2種情況又有人稱之為新輔助化療（neoadjuvantchemotherapy）；其中術(shù)前接受化療療程數(shù)僅為1~2療程者，又稱為先期化療（pre-chemotherapy）。第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義

當(dāng)腫瘤巨大、固定或存在肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及有大量胸腹水而增加手術(shù)危險(xiǎn)性時(shí)，術(shù)前化療可使腫瘤縮小、松動(dòng)，使轉(zhuǎn)移灶縮失，若胸腹腔給藥，還可控制胸腹水、促進(jìn)吸收、減少組織水腫，改善全身情況，利于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的實(shí)施和完成，提高病人的生存率，從而使原來無法手術(shù)的患者受益第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1995年Burg等在278名患者中對(duì)中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，其中140名患者在接受了3個(gè)療程的環(huán)磷酰胺和順鉑后進(jìn)行手術(shù)治療。與138名未進(jìn)行手術(shù)的患者相比，手術(shù)組的疾病無進(jìn)展期和總生存期比非手術(shù)組明顯延長（p=0、01）。經(jīng)多元化分析，手術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后因素（p=0、012）。因此他們認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能提高晚期上皮性卵巢癌患者的生存率，延長患者的生存時(shí)間。

第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

手術(shù)組對(duì)照組pNo.140138中位存活2620=0.01

時(shí)間(月)2年生存率5646=0.012第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Vergote等于1998年發(fā)表的文章也支持Burg的觀點(diǎn)。他們在1989—1997年間對(duì)75名晚期卵巢癌患者進(jìn)行了中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其3年生存率為42%，與1980年—1988年進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的112名可比病人（生存率為26%）相比，生存率明顯延長（p=0、001）第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月目前爭論問題

1.先給化療對(duì)手術(shù)操作的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3個(gè)療程化療后可使腫瘤體積縮小，周圍粘連松解，有利于手術(shù)的操作，增加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也有個(gè)別學(xué)者持相反看法，認(rèn)為2—3個(gè)療程后腫瘤會(huì)有炎性反應(yīng)而使組織界限不清，操作更為困難。第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月2.中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對(duì)治療效果的影響：Burge等人認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。Neijt

、Wils

、Vergote等人的臨床研究也支持這種觀點(diǎn)。但Redman、Jacob等人的報(bào)道則認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖然可提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率，但患者的存活時(shí)間并未延長。第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

3.術(shù)前化療再手術(shù)對(duì)術(shù)后化療的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤細(xì)胞的耐藥性，另一些學(xué)者則持反對(duì)意見。

4.術(shù)前化療的療程對(duì)手術(shù)的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療3個(gè)療程較理想，因卵巢癌化療后出現(xiàn)臨床反應(yīng)多開始于3個(gè)療程內(nèi)，其毒副作用也最小。但一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可只給1—2個(gè)療程化療，以免副反應(yīng)不得緩解，貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月5.術(shù)前化療的途徑：一些臨床試驗(yàn)經(jīng)靜脈給藥，而國內(nèi)的臨床試驗(yàn)多經(jīng)腹腔或盆腔動(dòng)脈插管給藥。

6.中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病人的選擇：多數(shù)臨床研究通過影像學(xué)（B超、CT）、組織學(xué)活檢等方法確定進(jìn)行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的病人；而Vergote等學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)通過開腹探查來確定。第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月1990年1月至1998年12月，我院收治IIIc和IV期上皮性卵巢癌并在本院施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者共71例，其中行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者45例，占63.38%；行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者26例，占36.62%。所有病例均按FIGO（1985）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，且有病理檢查證實(shí)。第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)按照本中心常規(guī)，卵巢癌一經(jīng)確診，即盡快安排手術(shù)。但在有下列情況時(shí)，則考慮先行2-4療程化療，再行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月B超，CT，X線胸片等證實(shí)患者存在肺，肝實(shí)質(zhì)等部位轉(zhuǎn)移；大量胸，腹水，估計(jì)手術(shù)難以承受；盆腔巨大實(shí)性包塊，并已侵犯至盆壁，固定不動(dòng)；開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤難以切除，僅能取活檢；腫瘤已侵入直腸壁內(nèi)，而上腹腫物切除估計(jì)難以達(dá)到<2cm；有手術(shù)禁忌癥，暫時(shí)不宜手術(shù)者；第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（1）肺，肝等轉(zhuǎn)移灶基本消失胸水基本消失，腹水得到控制明顯減少盆腹腔包塊明顯縮小，松動(dòng)手術(shù)禁忌癥解除此外，還具備以下各項(xiàng)：第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇（2）單藥化療后1-2周，聯(lián)合化療后3-4周；血象恢復(fù)，血電解質(zhì)，肝腎功能，心電圖等與手術(shù)有關(guān)的各項(xiàng)化驗(yàn)基本正常；無論從病人本身（如身體，經(jīng)濟(jì)等），還是醫(yī)療條件等方面都具備術(shù)后化療的條件第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的原因14例盆腔包快巨大，固定不動(dòng)（53.84%）5例開腹后僅能做活檢術(shù)（19.23%）3例存在大量胸水和腹水（11.54%）2例有肝轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移灶直徑達(dá)9cm（7.69%）1例肺轉(zhuǎn)移（3.85%）1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3.85%）第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月主要預(yù)后因素的比較年齡：兩組患者平均年齡各為54.6歲（21-83）和52歲（38-73），（p>0.2）。第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月追蹤結(jié)果（1）截至1999年12月，在45例行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者中，失訪者1例，隨訪率97.78%。其中22例死亡，1例死于其它疾病，平均生存期為47.15+6.03個(gè)月，中位生存時(shí)間為47.00+11.43個(gè)月，1年，3年和5年生存率分別為72.13%，53.99%，和40.60%。第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月追蹤結(jié)果（2）26例中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中，失訪者1例，隨訪率96.15%，死亡16例，平均和中位生存時(shí)間分別為49.28+8.84和28.00+8.07個(gè)月，1年，3年和5年生存率分別為80.00%，46.08%和30.72％。經(jīng)logrank檢驗(yàn)，兩組差異無顯著性（p>0.8）。第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月二次探查術(shù)（secondlooklaparotomy，SLL）

指滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，經(jīng)過至少6個(gè)療程的化療，通過婦科檢查、影像學(xué)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，臨床達(dá)到完全緩解，再次施行的剖腹探查術(shù)。目的是了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)；是否可停止化療或再行少數(shù)幾個(gè)療程作為鞏固化療；是否應(yīng)更換化療方案，或改用其他治療方法等。從而達(dá)到指導(dǎo)治療，減少不必要的過度治療。第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月二探術(shù)陽性，有人主張不再稱為二探，而是二次手術(shù)。二探術(shù)陰性中約50%今后仍將復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為二探術(shù)不延長生存，但現(xiàn)在也有延長生存的報(bào)道。交界性腫瘤、早期卵巢癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、和性索間質(zhì)腫瘤可不考慮二探。

第87頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月腹腔鏡二次探查術(shù)Abu-Rustum等報(bào)道了theMemorialSloan-Kettering對(duì)31例患者施行腹腔鏡二次探查術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)與70例開腹二次探查術(shù)的患者進(jìn)行比較，他們發(fā)現(xiàn)2組在探查出仍有殘余病灶的病人數(shù)量方面無差異。腹腔鏡組17/31（54.8%）例有殘余病灶，而開腹手術(shù)組為43/70（61.4%）例有殘余癌灶。第88頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月平均手術(shù)時(shí)間腹腔鏡組(129min.)明顯短于開腹手術(shù)組（153min.）。這種差異具有顯著性（p<0.01）。腹腔鏡組病人住院時(shí)間和住院費(fèi)用均低。平均追蹤22個(gè)月后，二次探查術(shù)陰性患者的復(fù)發(fā)率無差異。他們認(rèn)為，當(dāng)需要二次探查術(shù)對(duì)病人進(jìn)行再評(píng)價(jià)時(shí)，腹腔鏡下可安全地完成這一手術(shù)，其效果與開腹手術(shù)相同，但住院時(shí)間和費(fèi)用降低。第89頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助手術(shù)技術(shù)氬氣束凝固術(shù)（argonbeamcoagulation，ABC）：又稱為氬氣刀。1987年由美國Bard公司推出。它在電能輸出的同時(shí)，與電極同軸的噴嘴噴出一束直徑約2mm的氬氣束，當(dāng)電極距組織1cm以下時(shí)，電極與組織間的電壓可將氬氣束電離成藍(lán)色，電離的氬氣束傳遞高頻電能，在組織表面形成直徑4~5mm的接觸面，可在組織表面象噴漆一樣反復(fù)噴掃，形成一層均勻的褐色結(jié)痂，起到止血（最大凝固直徑3mm血管）和減滅手術(shù)刀不易切除的片狀或粟粒樣腫瘤的作用。第90頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月與普通電凝相比，ABC具有如下優(yōu)點(diǎn)：氬氣溫度低，可在電凝的同時(shí)冷卻組織，避免電凝點(diǎn)溫度過高（<1100C，普通電凝可達(dá)2700C）。對(duì)周圍組織熱損傷小，術(shù)后愈合快；以電離的氬氣束代替擊穿空氣形成的少量電弧，能量分布均勻，可用于腸道、膀