黃疸是以目黃

黃疸是以目黃第一頁，共52頁。概述（一）、定義黃疸：是以目黃、身黃、尿黃為主要癥狀的一類疾病，。其中尤以目睛黃染為本病的重要特征。（注:目睛即指鞏膜，其黃染顏色均勻。）第二頁，共52頁。⒈黃疸:疸即癉也?！端貑枴ちo大論》篇中說：“濕熱相交，民當病癉?！闭f明癉形成的原因，是濕熱相交。《傷寒明理論·發(fā)黃》篇又說：“癉者，黃也，單陽而無陰也?！闭f明癉是一種發(fā)黃的病證，以陽癥為多。

以上所引，可看出“疸”有二種含義：一是指為黃色的病證；二是指因濕熱熏蒸而致的疾病。

第三頁，共52頁。

黃，指色澤言，《證治要訣·五疸證治》篇說：“黃，脾土色也，脾臟受傷，故病見于

外，通身面目悉黃”。

黃與疸兩字皆言黃色，突出本病的特點，是以黃色為主的病證—身、目、尿黃。另指出了本病多由濕熱之邪所致。第四頁，共52頁。⒉目黃為確定本病的重要依據(jù)。因為身黃、尿黃在某些情況下易受干擾，如進食多量的含葫蘿卜素較多的葫蘿卜、南瓜、西紅柿，或某些藥物如維生素B2等后，可使皮膚或尿液發(fā)黃，而目睛不黃，此在臨床不屬黃疸。⒊本病為臨床上的常見病證，其中某些黃疸有傳染性，嚴重的可危及生命，正如《沈氏尊生·黃疸》篇說：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。第五頁，共52頁。（二）、沿革

⒈《內(nèi)經(jīng)》對本病有初步認識，，《素問·六元正紀大論》篇中說：“濕熱相交，民當病癉。”說明癉形成的原因，是濕熱相交。初步論述了其發(fā)病機制?！端貑枴て饺藲庀笳摗氛f：“溺黃赤,安臥者,黃疸,…目黃者曰黃疸?！薄鹅`樞·論疾診尺》說：“身痛面色微黃，齒垢黃，爪甲上黃,黃疸也。提出了黃疸病名記載了其主要癥狀”第六頁，共52頁。⒉漢·張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對本病進行了全面的論述：在病因方面，《傷寒論》重點論述了外感發(fā)黃，如《太陽病》篇說：“陽明病無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發(fā)黃?！?/p>

第七頁，共52頁。《金匱要略》列專篇論述黃疸病，在病因上，重點論述內(nèi)傷發(fā)黃，強調(diào)“黃家所得，從濕得之”并以論述濕熱發(fā)黃為其重點，還從癥狀上將黃疸分為五類。

在治療方面，對不同證型的黃疸，提出了不同的治法及方藥，其中特別重視“利小便”的方法，創(chuàng)制了茵陳蒿湯、茵陳五苓散等治療黃疸的重要方劑，為后世所推崇。第八頁，共52頁。在預后方面，《金匱要略·黃疸病脈證并治》篇指出：“黃疸之病，當以十八日為期，治之十日以上瘥，反劇為難治?！碧崾玖它S疸的預后，與黃疸持續(xù)時間長短及臨床癥狀的嚴重與否有密切關(guān)系，這對臨床都有一定的指導意義。第九頁，共52頁。3后代醫(yī)家進一步豐富了黃疸的辨證論治內(nèi)容，元代·羅天益在《衛(wèi)生寶鑒》中把陽黃與陰黃的辨證施治系統(tǒng)化了，具有臨床實際意義。

《景岳全書·黃疸》提出了“膽黃”的病名,認為“膽傷則膽氣敗,而膽液泄,故為此病?！背醪秸J識到黃疸的發(fā)生與膽液外泄有關(guān)。第十頁，共52頁?！渡蚴献鹕S疸》篇說：“又有天行疫癘，以致發(fā)黃者，俗稱之瘟黃，殺人最急”。對黃疸有傳染性及嚴重的預后轉(zhuǎn)歸有所認識。第十一頁，共52頁。討論范圍本病與西醫(yī)所述黃疸意義基本相同，包括肝細胞性黃疸、阻塞性黃疸和溶血性黃疸。臨床常見的疾病有：急慢性病毒性肝炎、各種肝硬化、膽囊炎、膽石癥、某些消化系腫瘤、鉤端螺旋體病、蠶豆黃及溶血性黃疸等，以上凡出現(xiàn)黃疸者，均屬本病討論范圍。第十二頁，共52頁。病因病機（一）、病因：

1、時邪外襲：如《傷寒論》、《金匱要略》中所述的外感發(fā)黃，都為時邪侵襲所致，《張氏醫(yī)通·黃疸》說：“……夏月天氣之熱，與地之濕交蒸，人受二氣，內(nèi)結(jié)不散，發(fā)為黃疸”。明確指出與六淫之邪中的濕邪密切相關(guān)，此外與時邪疫毒也有關(guān)，如《醫(yī)宗金鑒》中說：“天行疫癘發(fā)黃”。第十三頁，共52頁。濕熱暑濕之邪濕熱挾時疫之毒寒濕之邪侵襲人體內(nèi)阻中焦黃疸第十四頁，共52頁。2、飲食不潔《圣濟總錄·黃疸門》篇說：“大率因酒食過度，水谷相并，積于脾胃，復為風濕所搏，熱氣郁蒸，所以發(fā)黃為疸”。第十五頁，共52頁。長期嗜酒過食生冷過食肥甘厚膩饑飽失常損傷脾胃運化失職濕濁內(nèi)生黃疸第十六頁，共52頁。3、其它病因《景岳全書·黃疸》：“陰黃之證……七情傷臟，或勞倦傷形，因致中氣大傷，脾不化血，故脾土之色自見于外”。《傷寒微旨論》：“病人三五日，服下藥太過，虛其脾胃，亡其津液，渴飲水漿，脾土為陰濕所加，與邪熱相會發(fā)黃，此陰黃也?！薄稄埵厢t(yī)通·雜門》：“有淤血發(fā)黃，…”。第十七頁，共52頁。七情所傷勞倦過度陽黃失治或誤治積聚日久不消砂石、蟲體阻塞膽道損傷脾胃運化不及氣血不足淤血阻滯黃疸濕濁內(nèi)生第十八頁，共52頁。從以上看來，其病因可歸納為濕、虛、淤，起其中以濕邪為主（有外感六淫之濕邪和脾胃功能失調(diào)所生之內(nèi)濕）。由于濕邪侵入，有濕熱、寒濕之不同，加之素體有胃熱偏盛和脾胃虛寒的不同，所以濕邪有從寒化和從熱化的區(qū)別。第十九頁，共52頁。（二）、病位

肝、膽、脾、胃是主要的臟腑病位。以上諸種病因，使得濕邪蘊結(jié)于中焦，脾胃氣機升降失常，致肝失疏泄，膽汁輸送排泄失常，膽汁外溢發(fā)為黃疸。第二十頁，共52頁。（三）、病理

諸種病因↗→↘時熱疫毒侵入→熱毒雍盛濕邪蘊結(jié)中焦脾虛血虧→肝血不足→肝脈失養(yǎng)鼓脹、積聚日久→氣滯血淤砂石、蟲體──────￣↘↗從熱化→濕熱交蒸從寒化→寒濕阻遏↗↘阻滯膽道↘↗脾胃升降失職↗↘邪入營血、內(nèi)陷心包→急黃——＿↘↗肝膽失于疏泄膽汁不循常道外溢肌膚、下注膀胱

黃疸—第二十一頁，共52頁。以上因時熱疫毒侵入、濕熱交蒸、砂石及蟲體阻滯膽道等而致的黃疸，多屬陽黃的范圍。因寒濕阻遏、脾虛血虧、淤血阻滯所致的黃疸，多屬陰黃的范圍。陽黃與陰黃，在一定的條件下可以相互轉(zhuǎn)化，如陽黃遷延日久失治或過用苦寒藥物，使脾陽受損，可轉(zhuǎn)為陰黃；陰黃過用溫燥之藥，傷陰化燥，或由于重感外邪，濕熱內(nèi)蒸，也可轉(zhuǎn)為陽黃，此種陽黃為虛實夾雜之證。第二十二頁，共52頁。（四）、病理性質(zhì)

陽黃之證多屬實；陰黃多為虛實夾雜。第二十三頁，共52頁。（五）轉(zhuǎn)歸和預后●陽黃，起病較急，病程較短、消退較易；●陰黃，起病較緩，病程纏綿，消退較慢；●急黃，為陽黃重證，濕熱疫毒熾盛，則病情危篤，若不積極救治，常可危及生命?！顸S疸久治不愈，肝脾血淤，可轉(zhuǎn)化為積聚、鼓脹等病。第二十四頁，共52頁。診斷和鑒別診斷（一）、診斷要點：1、目黃、尿黃、膚黃，其中以目黃為特征；2、伴隨證：納差，惡心嘔吐，脅腹脹痛等；3、常有外感濕熱疫度毒，內(nèi)傷酒食不節(jié)，或有脅痛積聚等病史；4、實驗室檢查：黃疸指數(shù)（包括總膽紅素、直膽、間膽）、肝功能、肝炎病毒檢測、肝膽脾B超、肝臟CT、MRI、消化內(nèi)鏡、ERCP及肝穿刺活檢等。第二十五頁，共52頁。注意：檢查黃疸時，必須在自然光線下進行，觀察白睛黃染，需與球結(jié)膜下脂肪沉著相區(qū)別，前者分布均勻，遍及整個白睛，無突起，后者分布散在，略突起，多聚目內(nèi)眥處，40歲以上成人多見。第二十六頁，共52頁。（二）、鑒別診斷1、黃疸與萎黃1）病因不同：前者與外邪疫毒、飲食勞倦、病后轉(zhuǎn)化有關(guān)；后者為饑飽勞倦、食滯蟲積、病后失養(yǎng)有關(guān)。2）主證不同：前者為身、目、尿黃；后者為肌膚萎黃不澤，目睛及小便不黃，常伴頭昏倦怠、心悸少寐、納少便溏等。3病機不同：前者為濕滯脾胃，肝膽失疏，膽汁外溢；后者為脾胃虛弱，氣血不足，肌膚失養(yǎng)。第二十七頁，共52頁。2、辨陽黃與陰黃

陽黃：發(fā)病較急，病程較短，黃色鮮明如橘子色，舌苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。

陰黃：發(fā)病較緩，病程較長，黃色晦暗如煙熏，舌苔白膩，脈濡或沉遲。黃疸第二十八頁，共52頁。3、辨危重證候當黃疸出現(xiàn)迅速且急速加深，身目呈深黃色，并伴有持續(xù)高熱不退，或頑固性的惡心嘔吐，不能進食，或腹脹進行性加重，喘滿不已，甚則出現(xiàn)腹水或不同部位的出血，如紐血、便血、嘔血等 或嗜睡、煩躁、昏迷，或體有異氣，尿少甚則尿閉，均為黃疸危重癥候，當積極搶救。第二十九頁，共52頁。辨證論治（一）辨證要點：黃疸的辨證應以陰陽為綱：陽黃，以濕熱疫毒為主，其中有熱重于濕、濕重于熱、膽腑郁熱、疫毒熾盛的不同；陰黃，以脾虛寒濕為主，注意有無血瘀，同時結(jié)合黃疸的色澤、病史、癥狀等來辨。第三十頁，共52頁。（二）治療要點1、退黃：選用利濕退黃的藥物，如：茵陳、金錢草、虎杖、田基草、青蒿、龍膽草等，其中茵陳為古今治黃的首選藥物（常用量為15-30g，病情嚴重時可用100-120g，煎藥時要后下，以煎十分鐘為宜）。2、利尿滲濕：《金匱要略》說：“諸病黃家，但利其小便”。通利小便的方法，是治療黃疸的一個重要方法，常選茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、通草等藥物，通利小便，使?jié)裥巴獬龆S退。第三十一頁，共52頁。3、活血祛瘀：黃疸一病，病在血脈，使用活血化淤藥后，能加速退黃，且使脅痛、痞塊等癥狀改善，臨床常用：丹參、赤芍、澤蘭、桃仁、紅花等藥。4、清熱解毒：元·孫元賢在《南北經(jīng)驗醫(yī)方大成》一書中提到治療黃疸，應“分利為先，解毒次之”，目前臨床常用本法治療黃疸，特別對于濕熱黃疸和急黃尤為重要，常用二花、連翹、大青葉、板蘭根、黃芩、蒲公英、野菊花等。第三十二頁，共52頁。（三）證治分類1、陽黃（1）濕熱蘊結(jié)，熱重于濕【主癥】目黃身黃，色鮮明如橘子色，發(fā)熱口渴，心中懊儂，惡心嘔吐，小便短少而深黃，大便秘結(jié)，腹脹滿不適，舌苔黃膩，脈象弦數(shù)?！静C】濕熱交蒸，熏蒸肝膽，膽汁外溢【治法】清熱通腑，利濕退黃【方法】茵陳蒿湯加減（茵陳、梔子、大黃）第三十三頁，共52頁。加減①酌加黃柏、車前子、豬苓、茯苓等清熱利濕之品退黃；②惡心嘔吐者，加竹茹、黃連等降逆止嘔；③脘腹脹悶者，加枳實、厚樸等行氣導滯；④右脅疼痛較重者，加柴胡、郁金疏肝解郁止痛。第三十四頁，共52頁。（2）濕熱蘊結(jié)，濕重于熱

【主癥】身目俱黃，但不如熱重者之鮮明，多無發(fā)熱，或身熱不揚，頭身困重，口淡不渴，胸脘痞滿，不欲食，厭油，腹脹便溏，舌苔厚膩或淡黃，脈濡數(shù)或濡緩?！静C】濕遏熱伏，困阻中焦，膽汁不循常道?！局畏ā坷麧窕瘽幔粢郧鍩??！痉剿帯恳痍愇遘呱⒓訙p（茵陳、豬苓、茯苓、澤瀉、白術(shù)、桂枝）。第三十五頁，共52頁。加減①可酌加藿香、蔻仁等以利氣化濁；②兼嘔逆，可加半夏、陳皮降逆止嘔；③腹脹較甚，加大腹皮、木香以行氣消脹；④若陽黃濕熱并重者，宜用甘露消毒丹以利濕化濁，清熱解毒；⑤以上兩證，初起兼有表證者，宜先用麻黃連翹赤小豆湯以解表清熱利濕。第三十六頁，共52頁。（3）膽腑郁熱證【主癥】黃疸出現(xiàn)較快，右脅疼痛劇烈，常牽引右肩背疼痛，或有發(fā)熱惡寒，或寒熱往來，口苦咽干，惡心欲吐，納呆腹脹，大便呈灰白色，小便短黃而灼熱，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈多弦數(shù)，本證常有反復發(fā)作史?！静C】濕熱、砂石或蟲體阻滯膽道，膽汁外溢?！局畏ā渴韪卫懀鍩釋??！痉剿帯看蟛窈鷾訙p（柴胡、白芍、黃芩、半夏、大黃、枳實、姜、棗）。第三十七頁，共52頁。加減①可加茵陳、郁金以疏肝利膽，清熱退黃；②舌苔黃厚者，加厚樸、蒼術(shù)化濕導滯；③疼痛較甚者，加玄胡、川楝子以疏肝理氣止痛；④若蟲體阻于膽道者，可用茵陳合烏梅安蛔丸加減，或由內(nèi)鏡下取蛔等。第三十八頁，共52頁。（4）疫毒熾盛證—急黃、瘟黃【主癥】起病急驟，黃疸迅速加深，身目呈深黃色，高熱口渴，煩躁不安或神昏譫語，或嗜睡昏迷，惡心嘔吐不能進食，腹脹脅痛或出現(xiàn)腹水，或鼻紐、齒紐、嘔血、便血，身發(fā)斑疹，小便深黃而少，舌質(zhì)紅絳，苔多黃褐而干，脈象弦數(shù)或細數(shù)。【病機】濕熱疫毒熾盛，熏蒸肝膽，深入營血，內(nèi)陷心肝?！局畏ā壳鍩峤舛?，涼血開竅【方藥】《千金》犀角散加減。第三十九頁，共52頁。加減①病在心神者，選用安宮牛黃丸或至寶丹；②氣分熱毒熾盛，可用梔子金花湯，即黃連解毒湯加大黃；③犀角散組成：犀角、茵陳、黃連、梔子、升麻，宜加大青葉、土茯苓、蒲公英、二花、連翹，并加生地、丹皮、玄參、赤芍等涼血滋陰。第四十頁，共52頁。2、陰黃（1）寒濕阻遏證【主癥】黃疸的出現(xiàn)較為緩慢，黃色晦暗如煙熏，食少納呆，脘悶或腹脹，畏寒倦怠，大便不實，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈濡緩或沉遲。【病機】中陽不振，寒濕滯留，肝膽失疏，膽汁外溢?！局畏ā繙刂谢瘽?，健脾和胃【方藥】茵陳術(shù)附湯加減（茵陳、附子、白術(shù)、干姜、炙草）。第四十一頁，共52頁。加減①可酌加茯苓、澤瀉、豬苓等以利濕退黃；②腹脹、嘔惡、苔厚者，去白術(shù)、甘草，加蒼術(shù)、厚樸、半夏、陳皮；③脅腹脹痛者，酌加柴胡、香附。第四十二頁，共52頁。（2）脾虛血虧證【主癥】面目肌膚發(fā)黃而不澤，肢軟乏力，食欲不振，心悸氣短，大便溏薄，舌質(zhì)淡，苔薄，脈濡細?！静C】黃疸日久，脾虛血虧，健運失職，濕滯殘留?！局畏ā拷∑B(yǎng)血，利濕退黃【方藥】黃芪建中湯加減（黃芪桂枝芍藥飴糖甘草大棗生姜）。第四十三頁，共52頁。加減①氣虛較甚，重用黃芪，并加黨參，加強補氣作用；②血虛明顯，加當歸、熟地等補血養(yǎng)血；③畏寒、肢冷，陽虛而寒甚者，宜加附子溫陽祛寒。第四十四頁，共52頁。黃疸消退后的調(diào)治黃疸消退，有時并不代表病已痊愈，濕邪不清，肝脾