黃疸的診斷與鑒別診斷

黃疸的診斷與鑒別診斷第一頁，共46頁。黃疸的定義黃疸（Jaundice）是高膽紅素血癥（hyperbilirubinemia)的臨床表現(xiàn)，即血中膽紅素濃度增高使鞏膜、皮膚、粘膜以及其他組織和體液發(fā)生黃染的現(xiàn)象。正常血中膽紅素濃度為5-17μmol/L(0.3-1.0mg/dl),當(dāng)總膽紅素濃度大于34.2μmol/L時，臨床即出現(xiàn)黃疸。第二頁，共46頁。黃疸的病因溶血性黃疸肝細胞性黃疸

（一）黃疸型病毒肝炎1.急性黃疸型病毒肝炎2.重癥病毒性肝炎①急性重型肝炎（爆發(fā)性肝炎）②亞急性重型肝炎③慢性重型肝炎3.慢性黃疸型病毒性肝炎（二）黃疸型傳染性單核細胞增多癥（三）全身性巨細胞性包涵體?。ㄋ模┿^端螺旋體?。╓eil氏?。ㄎ澹┢渌毙匀硇愿腥舅碌募膊。┰l(fā)性妊娠急性脂肪肝（七）中毒性肝損傷（八）急性醇性肝炎（九）心源性黃疸（十）肝硬化（十一）甲狀腺機能亢進癥并發(fā)黃疸第三頁，共46頁。三.阻塞性黃疸（一）肝內(nèi)阻塞性黃疸1.肝內(nèi)淤膽①毛細膽管炎性病毒性肝炎；②藥物性黃疸；③妊娠期特發(fā)性黃疸；④醇肝綜合癥；⑤良性手術(shù)后黃疸；⑥特發(fā)性良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)淤膽；⑦原發(fā)性膽汁性肝硬化2.肝內(nèi)機械性梗阻①原發(fā)性硬化性膽管炎；②肝內(nèi)膽管結(jié)石；③華支睪吸蟲??；④阻塞性黃疸型肝炎；⑤藍氏賈第鞭毛原蟲性膽管炎（二）肝外阻塞性黃疸1.急性梗阻性化膿性膽管炎2.膽總管結(jié)石3.先天性膽總管囊腫4.胰頭癌5.乏特氏壺腹周圍癌6.急性與慢性胰腺炎7.膽總管與肝膽管癌、膽總管腺肌瘤病8.原發(fā)性膽囊炎9.十二指腸球后潰瘍第四頁，共46頁。四.膽紅素代謝功能缺陷疾?。ㄒ唬┫忍煨阅懠t素代謝功能缺陷1.Gilbert綜合癥2.Dubin-Johnson綜合癥3.Rotor綜合癥4.Grigler-Najjar綜合癥（二）獲得性膽紅素代謝功能缺陷疾病肝炎后間接膽紅素過高血癥第五頁，共46頁。黃疸的分類第六頁，共46頁。第七頁，共46頁。第八頁，共46頁。第九頁，共46頁。第十頁，共46頁。第十一頁，共46頁。第十二頁，共46頁。診斷方法一、病史（一）性別與年齡

嬰兒：新生兒生理性黃疸、新生兒肝炎和先天性膽道閉鎖；兒童-30歲以前，以病毒性肝炎多見；40歲左右常由膽結(jié)石所致；30-50歲男性黃疸患者，應(yīng)多考慮肝硬化或原發(fā)性肝癌；50-60歲以上發(fā)生的黃疸，常見癌腫；男性以胰頭癌，女性以膽道癌多見。第十三頁，共46頁。（二）伴隨癥狀1.發(fā)熱

病毒性肝炎在黃疸出現(xiàn)前常有低熱，膽管炎發(fā)熱，一般在中等度以上，多伴寒戰(zhàn)，常發(fā)生在上腹劇烈絞痛之后，接著出現(xiàn)黃疸。2.腹痛肝區(qū)隱痛或腹痛時，常提示病毒性肝炎；持續(xù)性脹痛見于慢性肝炎及肝癌；膽結(jié)石或膽道蛔蟲癥發(fā)作，常有右上腹陣發(fā)性絞痛，上腹及腰背痛提示胰頭癌。3.消化不良

病毒性肝炎在黃疸前期一周左右常有消化不良。如黃疸發(fā)生前較長時間消化不良，老年患者，首先考慮腫瘤。長期厭油膩飲食或進油食后誘發(fā)右上腹不適或絞痛者，常有慢性膽囊炎疾病。第十四頁，共46頁。4.皮膚瘙癢阻塞性黃疸常有明顯的皮膚瘙癢，且持續(xù)時間較長；肝細胞性黃疸也可有輕度瘙癢；溶血性黃疸則無瘙癢。5.體重改變6.尿黃顏色改變第十五頁，共46頁。（三）接觸史（四）家族史（五）過去史（六）妊娠史（七）病程第十六頁，共46頁。二、體格檢查（一）黃疸的色澤皮膚顏色主要由黃疸的種類與持續(xù)時間來決定。溶血性黃疸皮膚呈檸檬色；病毒性肝炎時呈黃色或金黃色；阻塞性黃疸持續(xù)時間較長者，呈黃綠色，深綠色或褐色。第十七頁，共46頁。（二）皮膚改變

除黃疸外，在肝硬化可見色素沉著、肝病面容、肝掌、蜘蛛痣或毛細血管擴張、出血點、腋毛脫落、腹壁靜脈曲張及下肢浮腫等。阻塞性黃疸時可見皮膚瘙癢抓痕，色素沉著與眼瞼黃疸等。在溶血性黃疸常見皮膚蒼白。（三）肝臟腫大急性肝炎時，肝臟輕度或中度腫大，質(zhì)地軟而有壓痛，門靜脈性肝硬化肝常先大后小，質(zhì)地明顯變硬，邊緣較薄，表面可觸及顆粒。肝癌時肝顯著腫大，質(zhì)地硬并有壓痛，表面有不規(guī)則結(jié)節(jié)。心功能不全時，肝腫大，質(zhì)地中等，有壓痛。急性肝壞死時，肝濁音界縮小。第十八頁，共46頁。（四）脾腫大肝炎后肝硬化、血吸蟲病性肝纖維化伴門靜脈高壓時，脾臟明顯腫大。膽汁性肝硬化、先天性溶血性黃疸時，脾中度以上腫大。急性黃疸型病毒性肝炎時，脾輕度腫大。（五）膽囊腫大癌性阻塞性黃疸（如胰頭癌、壺腹周圍癌、膽總管癌）時的膽囊腫大，有表面光滑、可移動與無壓痛特點，即所謂Courvoisier征。在膽囊癌及膽囊底部巨大結(jié)石，腫大的膽囊堅硬而不規(guī)則。第十九頁，共46頁。（六）其他1.淋巴結(jié)腫大

當(dāng)黃疸伴發(fā)時可考慮傳染性單核細胞增多癥和病毒性肝炎。左鎖骨上淋巴結(jié)腫大提示消化道癌轉(zhuǎn)移。2.腹水

見于晚期肝硬化、肝癌、肝靜脈阻塞等3.腹壁靜脈曲張

主要見于肝硬化4.蜘蛛痣見于肝硬化，急慢性肝炎，但不見于阻塞黃疸。5.男性乳房發(fā)育、杵狀指多見于肝硬化6.心動過緩可見于阻塞性黃疸7.多發(fā)性靜脈栓塞應(yīng)考慮胰腺癌8.頸靜脈怒張、心包炎

提示充血性肝腫大第二十頁，共46頁。實驗室檢查1.尿液檢查主要檢測尿中尿膽原與膽紅素。溶血性黃疸尿膽原顯著增加而尿膽紅素陰性肝細胞性黃疸尿膽原增加、正?；驕p少（視有無肝內(nèi)膽汁淤積而定），而尿膽紅素陽性。阻塞性黃疸尿膽原一般減少甚至缺乏（視梗阻程度而定），而尿膽紅素則顯著增加。第二十一頁，共46頁。2.血液檢查溶血性黃疸時，血紅蛋白與紅細胞均降低，末梢血中網(wǎng)織紅細胞及晚幼紅細胞增加，骨髓像中紅細胞系統(tǒng)顯著增生旺盛。地中海貧血時，紅細胞脆性常降低遺傳性球形紅細胞增多癥時，細胞脆性增加自身免疫性溶血性貧血或新生兒溶血性貧血時，抗人體球蛋白實驗（CoombsTest）呈陽性反應(yīng)第二十二頁，共46頁。紅細胞呈卵圓形、橢圓形，重則呈棒狀。見于遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、巨幼細胞貧血等。第二十三頁，共46頁。1.靶形紅細胞；2.半島狀紅細胞。（地中海性貧血）第二十四頁，共46頁。這種紅細胞兩端尖銳，長而狹，形如鐮刀樣，見于先天性鐮狀紅細胞貧血和Hb-C病等第二十五頁，共46頁。3.肝功能檢查1）血清膽紅素測定：一分鐘膽紅素（IB）相當(dāng)于結(jié)合膽紅素，一般占總膽紅素（TB）的20%。溶血性黃疸時IB/TB一般小于20%，肝細胞黃疸時，20-60%；梗阻性黃疸時一般大于60%。2）血清蛋白測定和蛋白電泳：

在肝細胞黃疸的中、晚期，血清總蛋白及白蛋白減少，球蛋白增高，白蛋白/球蛋白比值降低甚至倒置。蛋白電泳測定在急性黃疸型肝炎者，其β及γ球蛋白輕度升高，而肝硬化時β及γ球蛋白明顯增高，梗阻性黃疸的中晚期，α2及β球蛋白升高，在原發(fā)性膽汁性肝硬化時，則α2、β及γ球蛋白增高。第二十六頁，共46頁。3）血清酶學(xué)檢查：①血清轉(zhuǎn)氨酶：常用于肝功能檢查的主要有丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)，正常時血清內(nèi)含量很低，當(dāng)肝細胞受損后，肝細胞膜通透性增高，血清酶活性迅速增加，因此為肝細胞損傷最敏感的指標(biāo)。急性黃疸型肝炎時，ALT、AST活力明顯增高，在重癥肝炎時，轉(zhuǎn)氨酶可升高，但往往隨著黃疸的加深，二酶活力反而下降，甚至正常，這就是所謂的"膽酶分離"現(xiàn)象，預(yù)后險惡。②堿性磷酸酶：ALP和轉(zhuǎn)氨酶同時測定，有助于黃疸的鑒別:Ⅰ80%的阻塞性黃疸患者，ALP明顯升高，而轉(zhuǎn)氨酶僅輕度增高;Ⅱ肝細胞性黃疸的轉(zhuǎn)氨酶活性很高，ALP正?；蛏愿?Ⅲ肝內(nèi)局限性膽道阻塞(常見于肝癌)時ALP明顯升高，ALT無明顯升高，血清膽紅素不高。第二十七頁，共46頁。③γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ-GT):γ-GT在肝臟主要分布于肝細胞毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此在膽汁淤積、肝內(nèi)合成亢進(如慢性肝炎等)分布于肝細胞毛細膽管一側(cè)和整個膽管系統(tǒng)，因此在膽汁痕積、肝內(nèi)合成亢進(如慢性肝炎等)時，特異性γ-GT同工酶生成增加，肝癌、酒精性肝損害等情況時血清γ-GT含量升高，急性肝炎也可有輕中度升高。④5'核苷酸酶(5'-NT):5'-NT是ALP的一種同工酶，其診斷肝膽疾病的意義與ALP相同。⑤乳酸脫氫酶(LDH):大多數(shù)急性肝炎患者LDH增高，如LDH顯著增高，應(yīng)考慮癌腫阻塞引起的黃疸，單純良性膽汁淤積時，LDH一般僅輕度升高。其實LDH很少用于黃疸的鑒別診斷。第二十八頁，共46頁。4）血清總膽固醇、膽固醇酶、脂蛋白-x(LP-x)測定反映肝細胞脂質(zhì)代謝功能及膽系排泄功能。肝細胞受損(重度肝炎、肝硬化)時，血總膽固醇、膽固醇酶均下降。5）血漿凝血酶原時間測定

凝血酶原由肝細胞合成產(chǎn)生，其合成需維生素K的參與，因此在肝細胞損傷或由于腸內(nèi)缺乏膽汁酸，維生素K吸收障礙時，凝血酶原時間延長。6）染料排泄功能試驗第二十九頁，共46頁。4.免疫學(xué)檢查①免疫球蛋白慢性肝病時，IgG可升高，原發(fā)性膽汁性肝硬化時IgM顯著升高，肝外梗阻性時，免疫球蛋白大多正常。②甲胎蛋白(AFP)③自身抗體測定抗線粒體抗體、抗平滑肌抗體、抗Smith抗體、抗脂蛋白抗體等測定，對自身免疫性肝病的診斷有幫助?？咕€粒體抗體陽性，對原發(fā)性膽汁性肝硬化的診斷具有較大的參考價值，但也可出現(xiàn)在慢性肝炎及其他疾病中。④肝炎病毒標(biāo)記物第三十頁，共46頁。四、其他輔助檢查1.B超2.CT3.MRI4.經(jīng)十二指腸鏡逆行膜膽管造影(ERCP)和經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)5.上消化道鋇餐和胃鏡檢查6.肝活組織檢查第三十一頁，共46頁。肝癌穿刺涂片第三十二頁，共46頁。鐮狀細胞貧血，顱穹隆部的骨呈“豎發(fā)樣”.第三十三頁，共46頁。第三十四頁，共46頁。第三十五頁，共46頁。第三十六頁，共46頁。第三十七頁，共46頁。病例分析

病例一：

患者，男性，10歲，北京郊區(qū)小學(xué)生，因患者發(fā)熱、乏力、食欲差、惡心、嘔吐1周，尿黃、眼黃2日,于1998年3月12日入院。

既往無肝炎史，無用藥史，無輸血及手術(shù)史，近1月內(nèi)無下水史。最近學(xué)校中有同學(xué)患"肝炎"，詳細情況不明。

體檢：發(fā)育營養(yǎng)中等，鞏膜中度黃染，肝肋下2cm，有壓痛，脾肋下可及。

化驗：SALT1100IU/L,SAST620IU/L,TBIL50μmol/L。

提問：1.診斷什么??？診斷根據(jù)是什么？如何進一步確診？

2.如何治療？

第三十八頁，共46頁。答案：

1.診斷為急性黃疸型肝炎,以甲型可能性大。根據(jù)：①臨床表現(xiàn)：有黃疸前期癥狀，發(fā)熱、乏力、明顯消化道癥狀，繼而出現(xiàn)皮膚、鞏膜中度黃疸，肝大、有壓痛，脾可觸及；②肝功能明顯異常：SALT（>1000）、SAST和SBIL升高?？稍\斷為急性黃疸型肝炎。再根據(jù)：發(fā)病季節(jié)為冬春季，患兒為兒童，故以甲型的可能性大?？蛇M一步查抗-HAVIgM以確診。

2.治療：①消化道隔離；②臥床休息；③可靜滴葡萄糖液500ml加入VitC，亦可加入甘草甜素制劑，有改善癥狀、降黃和改善肝功能的作用。第三十九頁，共46頁。病例二：

患者，男性，65歲，北京市退休教師，低熱，乏力，惡心，厭油膩1周，發(fā)熱持續(xù)4日，尿黃、眼黃3日，于1999年9月8日入院。

幼年時曾患"黃疸性肝炎"，病原不明。近年來經(jīng)常在外面就餐。家中及周圍無肝炎患者。無用藥史及輸血、手術(shù)史。

體檢：發(fā)育營養(yǎng)中等，鞏膜明顯黃染，肝肋下1cm,無明顯壓痛，脾肋下未及。

化驗：SALT800IU/L,SAST500IU/L,TBIL85μmol/L.

提問：1.此患者患的是什么??？如何確診？

2.怎樣治療？答案：

1.診斷為急性黃疸型肝炎，以戊型可能性大。根據(jù)：有黃疸前期癥狀，繼而出現(xiàn)黃疸，故可擬診為急性黃疸型肝炎。又根據(jù)：患者為老人，幼年時曾患黃疸型肝炎（可能甲肝），故以戊型可能性大?？蓹z測抗-HEV以確診。

2.治療同病例一。

第四十頁，共46頁。病例三：

患者，男性，32歲。因發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性10年。血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多而就診。曾服用一般保肝藥物，未用干擾素等抗病毒治療。無手術(shù)及輸血史。

體檢：一般情況可。無明顯肝病面容，肝掌可疑，前胸部可見3個小蜘蛛痣。肝臟肋下未及，脾臟側(cè)位肋下剛及，稍硬。無腹水及浮腫。

化驗：SALT320IU/L，SAST165IU/L，TBIL23μmol/L，TP73g/L，ALB35g/L；HBsAg(+)，HBeAg(+)，anti-HBc(+)，anti-HBs(-)，anti-HBe(-)，HBV-DNA7×105copies/ml。

B超：肝回聲較粗，血管走行不清，PVD1.3cm,脾肋間厚4.5cm，肋下厚3.0cm，長2.1cm。

提問：診斷為何？

第四十一頁，共46頁。答案：根據(jù)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年多，HBsAg、HBVDNA陽性，可診斷為慢性乙型肝炎。又根據(jù)肝功能損害較嚴(yán)重，B超變化也較明顯，但尚未達到重度標(biāo)準(zhǔn)，故診斷為中度，偏重。第四十二頁，共46頁。病例四：

患者，女性，22歲，因發(fā)現(xiàn)血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高3年而于1996年8月13日就診。5年前曾因手術(shù)而輸血400ml，手術(shù)后未檢查肝功能。

體檢：一般情況良好，無肝病面容、肝掌及蜘蛛痣。肝脾肋下未及。

化驗：SALT320IU/L，SAST160IU/L，TP73g/L，ALB45g/L；HBVM(-)