胃腸道息肉的9種切除方法

胃腸道息肉的9種切除方法俞斌2019年7月8日胃腸道息肉分型：按組織學(xué)：腺瘤型、錯構(gòu)瘤型、炎癥型、化生型按數(shù)量：單發(fā)、多發(fā)按蒂部：有蒂、亞蒂（廣基）、扁平息肉（側(cè)向發(fā)育型LST）按位置：食管息肉、胃息肉、小腸息肉、結(jié)直腸息肉按大小：<0.5cm微型、0.5-2.0cm小型、2.0-3.0cm大型、3.0-5.0cm特大型按層次：粘膜上腫物（MT）、粘膜下腫物（SMT）NO.1活檢鉗鉗除術(shù)（難度系數(shù)：☆）步驟：發(fā)現(xiàn)息肉→活檢鉗夾住息肉→提拉活檢鉗鉗除息肉→必要時處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩龠m用于較小的息肉（＜5mm）；創(chuàng)面小，出血少，安全；②鉗除時根據(jù)息肉的大小來確定鉗除的深度和寬度，盡可能一次性鉗除，不宜過深、過淺或用力過猛，否則可能導(dǎo)致出血不止、穿孔或復(fù)發(fā)。1.發(fā)現(xiàn)息肉；2.活檢鉗夾住息肉；3.鉗除息肉NO.2氬氣噴凝術(shù)（APC術(shù)，難度系數(shù)：☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)息肉→氬離子凝固導(dǎo)管對準(zhǔn)息肉→噴凝息肉→處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩龠m用于較小的息肉（＜5mm），創(chuàng)面小，出血少，安全；②手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件（耳環(huán)、手鐲、項鏈等）；③氬氣噴凝時，氬氣筆頭端不應(yīng)用力直接抵住息肉，最好應(yīng)距離息肉表面3-5mm，每次燒灼時間1-3s；氬氣筆頭端也應(yīng)距離內(nèi)鏡頭端一定距離，以免氬氣噴凝時損傷內(nèi)鏡。1.發(fā)現(xiàn)息肉；2.氬氣噴凝NO.3熱活檢鉗電凝鉗除術(shù)（難度系數(shù)：☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)息肉→熱活檢鉗夾住息肉→電凝鉗除→處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩龠m用于較小的息肉（＜5mm），息肉切除較徹底，出血少；②手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件；③操作時注意將息肉提拉離開胃、腸壁，并注意充氣避免觸及周圍組織，電凝燒灼時短時間間斷燒灼，避免熱效應(yīng)持續(xù)作用引起透壁損傷致遲發(fā)性穿孔；④術(shù)后創(chuàng)面較大時需鈦夾夾閉，預(yù)防穿孔。1.發(fā)現(xiàn)息肉；2.熱活檢鉗夾住息肉；3.鉗除息肉NO.4圈套器高頻電切術(shù)（難度系數(shù)：☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)帶蒂息肉→圈套器套扎息肉基底部→電凝切除→處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩偃μ灼麟娔谐话氵m用于有蒂的息肉；②手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件；③對于直徑2cm左右或以上的大息肉，蒂部常有較粗大的滋養(yǎng)血管，應(yīng)先用尼龍繩套扎或鈦夾夾住息肉根部，若結(jié)扎或鉗夾有效，息肉瘤體逐漸變紫，然后進行圈套器在尼龍繩或鈦夾上方0.5cm處套住息肉，進行高頻電切；圈套器亦不能碰觸到鈦夾的尾端，以免透過鈦夾導(dǎo)電，引起穿孔；④圈套器套住息肉時不能一下子收得太緊，以免造成機械性切割，導(dǎo)致出血。1.發(fā)現(xiàn)息肉；2.圈套器套扎息肉3.電凝切除息肉；4.鈦夾夾閉創(chuàng)面NO.5內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR；難度系數(shù)：☆☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)息肉→用注射針于息肉基底部注射生理鹽水→抬起征陽性→以圈套器套扎息肉基底部→電凝切除→處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩龠m用于較大的無蒂息肉或局部癌變息肉，側(cè)向發(fā)育型腫瘤，癌前病變（如重度不典型增生），消化道早期癌（尤其是黏膜內(nèi)癌）；大于2.5cm的無蒂息肉；②手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件；③注射鹽水要夠量，使黏膜層與固有肌層分開，以免電切時損傷固有肌層造成出血或穿孔；④對于大于2.5cm的病灶采用分片切除（EPMR）更安全；對于較大的息肉采用凝、切交替進行切除更安全。1.發(fā)現(xiàn)息肉；2.于息肉基底部注射，抬起征陽性；3.圈套器套扎息肉基底部4.息肉切除術(shù)后；5.鈦夾夾閉創(chuàng)面NO.6內(nèi)鏡下剝離結(jié)扎術(shù)（難度系數(shù)：☆☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)隆起性病變→超聲內(nèi)鏡提示腫物起源于黏膜下層或固有層→以切開刀切開腫物表面黏膜后暴露瘤體→透明帽輔助尼龍繩于瘤體根部結(jié)扎→活檢鉗于瘤體表面鉗取組織送檢備注：①適用于起源于黏膜下層或固有肌層的腫瘤；②操作相對簡單，不能開展ESD、STER、EFR的單位可行使用該法治療上述腫瘤；出血、穿孔少，老年人、凝血功能不全、需一次處理多個黏膜下層或固有肌層腫物、腫物位于小腸者可選用該法；費用少，經(jīng)濟困難者可選用該法；③尼龍繩結(jié)扎時需收緊尼龍繩，1條尼龍繩效果不佳時，可使用2-3條；④取活檢時可用切開到剖開瘤體，再用活檢鉗鉗取組織送檢；⑤缺點是沒有完全套扎住瘤體或尼龍繩未徹底收緊，可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。1.發(fā)現(xiàn)腫物；2.超聲內(nèi)鏡提示腫物起源于黏膜下層3.切開腫物表面，暴露瘤體；4.尼龍繩結(jié)扎腫物根部NO.7內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD；難度系數(shù)：☆☆☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)隆起性病變→超聲內(nèi)鏡明確腫物起源于黏膜層或黏膜下層淺層→用鉤刀沿病變邊緣做標(biāo)記→生理鹽水+亞甲藍(lán)混合液行黏膜下注射→抬起征陽性→鉤刀在標(biāo)記點外切開黏膜，并行黏膜下分離→創(chuàng)面有血管或滲血時用熱活檢鉗電凝止血→圈套器套扎腫物→電凝切除→處理創(chuàng)面?zhèn)渥ⅲ孩龠m用于黏膜下隆起性病變（包括早期癌），一般要求病灶小于3cm，但隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，3cm已不是一個嚴(yán)格的限制；②可取得完整標(biāo)本，有利于病理醫(yī)師對病變是否完全切除，局部淋巴結(jié)或淋巴管是否轉(zhuǎn)移進行評價；③胃內(nèi)治療后最好應(yīng)留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；④術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染；⑤技術(shù)要求高，應(yīng)由內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師開展；⑥手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件。1.發(fā)現(xiàn)腫物；2.腫物起源于黏膜下層；3.用鉤刀沿著腫物邊緣做標(biāo)記4.亞甲藍(lán)鹽水黏膜下注射，抬起征陽性；5.鉤刀在標(biāo)記點外切開黏膜，并行黏膜下分離NO.8內(nèi)鏡腫物全層切除術(shù)（EFR；難度系數(shù)：☆☆☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)隆起性病變→超聲內(nèi)鏡明確腫物起源于固有肌層→以HOOK刀切開表面黏膜后見瘤體暴露→予以尼龍繩在根部結(jié)扎1環(huán)后圈套器全層切除→殘端見胃壁穿孔→予以尼龍繩輔助金屬夾行荷包縫合備注：①適用于腫物起源于固有肌層，尤其是起源于固有肌層突向漿膜下生長并與漿膜層緊密粘連的腫物；②既能完整切除腫瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科手術(shù)治療，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、醫(yī)療費用低、住院時間短的優(yōu)點；③胃內(nèi)治療后最好應(yīng)留置胃管，持續(xù)胃腸減壓；④術(shù)后使用抗生素預(yù)防感染；⑤技術(shù)要求高，應(yīng)由內(nèi)鏡治療經(jīng)驗豐富的高級職稱醫(yī)師開展；⑥手術(shù)時患者不能佩戴金屬飾件。1.發(fā)現(xiàn)腫物；2.超聲內(nèi)鏡提示腫物起源于固有肌層；3.切開黏膜，暴露瘤體4.圈套器電凝切除；5.腫物切除術(shù)后，見胃壁穿孔6.荷包縫合關(guān)閉穿孔NO.9內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)（STER；難度系數(shù)：☆☆☆☆）步驟：發(fā)現(xiàn)食管腫瘤→超聲胃鏡檢查提示腫瘤起源于黏膜肌層/黏膜下層/固有肌層→距腫物近口側(cè)直線距離5cm處開始進行黏膜下注射→勾刀切開黏膜，海博刀逐步分離黏膜下層及肌層，于黏膜下層及肌層之間形成一縱行隧道→分離直至跨過瘤體1-2cm，顯露腫瘤→圈套器輔助切除瘤體，必要時創(chuàng)面電凝止血→鈦夾夾閉隧道開口特點：①適用于食管中下段及胃的黏膜下良性腫瘤（一般腫瘤直徑要求＜3cm）；②既能完整切除腫瘤，提供完整的病理信息，又能避免外科