關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗

關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第1頁序言

直腸癌是常見惡性腫瘤之一，占我國惡性腫瘤發(fā)病率第四位，約占大腸惡性腫瘤70%。

怎樣在低位直腸癌中合理選擇保留肛門手術適應癥，選擇最正確再建術式是一個值得探討問題。低位直腸癌保肛手術一直是一個很熱門醫(yī)學課題，也是一個很有爭議問題，但同時它也是為患者造福很人性化一門醫(yī)療技術。

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我國很多醫(yī)院結、直腸外科都已經(jīng)在開展低位直腸癌保肛手術。醫(yī)學發(fā)展至今，伴隨對直腸局部解剖，直腸癌病理類型特征、腫瘤浸潤，淋巴轉移規(guī)律認識，以及吻合器、閉合器應用，越來越多低位直腸癌患者可行保肛手術。咱們經(jīng)過多年臨床實踐，認為在低位、甚至超低位直腸癌中選擇個別病例實施保肛手術是可行。手術成功關鍵在于對手術適應癥嚴格把握，術式合理選擇，主刀醫(yī)生專業(yè)技術，以及整個圍手術期個性化綜合干預。現(xiàn)將咱們經(jīng)驗做一簡單介紹。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第3頁

年10月—年7月間，以排便規(guī)律、大便性狀等發(fā)生異常，或腹部不適，進行性消瘦等為主訴來我院就診病人。

行電子結腸鏡檢驗共7000例

共檢出大腸癌689例，其中直腸癌500例，低位直腸癌183例。

初步統(tǒng)計，低位直腸癌在直腸惡性腫瘤中約占36.6%。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第4頁

這組數(shù)據(jù)提醒咱們，因懷疑肛門病就診患者，有必要常規(guī)行結腸鏡檢驗，及時發(fā)覺大腸惡性腫瘤，提升大腸惡性腫瘤早期診療率。也是因于這一現(xiàn)實狀況，在臨床工作中，咱們一直致力于直腸癌保肛試驗研究和理論探討?！爸蹦c癌分子切緣”新概念提出，打破了傳統(tǒng)低于5厘米以下直腸癌難以保肛，且只能經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術禁錮和束縛，為更多超低位直腸癌病人保留肛門提供了可能。到底遠端該切多少，依據(jù)咱們多年經(jīng)驗，2CM已經(jīng)足夠了。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第5頁當前現(xiàn)實狀況

對于腹膜反折以下低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于7CM）術式選擇才包括到保肛問題。絕大個別患者不能夠接收改道手術，許多超低位直腸癌（癌灶距肛緣小于等于5CM）患者仍期待保肛治療。患者心情能夠了解。但從根治角度來說，能否保肛需要從一個綜合情況來分析評定。結合最新最前沿醫(yī)學技術，以及咱們多年臨床經(jīng)驗，熟練操作手法，咱們做到了能夠把保肛尺度在根治前提下，較為安全適度放寬。咱們開展最低位直腸癌腫瘤距離齒線約2CM，采取直腸外翻切除直腸癌及其系膜，拉出近端斷端結腸與肛管吻合。術后輔助局部放療，按療程化學治療，病人預后良好，隨訪3年未見局部復發(fā)。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第6頁保肛適應癥選擇

對于保肛適應癥選擇很主要，醫(yī)生需仔細查體，結合各項輔助檢驗結果，綜合分析評定能否在根治前提下保留肛門。需遵照保命第一，保肛第二標準，在不影響根治前提下最大程度改進患者生存質量。保肛術不是機械將腸管連接起來就行了，而是在在此基礎上，保住肛門正常功效才是成功關鍵。而肛門排便是一個復雜神經(jīng)反射過程，需要多組肌群協(xié)調一致參加來完成。所以從解剖角度上，保肛術必須最大程度保留這組肌群（如肛提肌，恥骨直腸肌，內外括約肌以及側韌帶等），不破壞他們功效，以及盡可能預留一定長度腸管。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第7頁依據(jù)經(jīng)驗對于低位、超低位直腸癌保肛術條件把握綜合為以下幾方面：直腸指診：可初步了解癌腫下緣距離肛緣或齒線距離。電子結腸鏡:直視下了解癌腫形態(tài)特征，對癌腫有基礎判斷。超聲、CT：能夠了解癌腫浸潤程度、環(huán)周情況以及周圍淋巴結轉移情況，是否有遠處臟器轉移等。病理大致類型：隆起型，盤狀型，局限潰瘍型，浸潤潰瘍型，彌漫浸潤型。織學分類：乳頭狀腺癌，高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌，粘液腺癌。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第8頁

結合以上將直腸癌歸入Dukes分期、TNM分期。綜合評定后決定最終術式選擇。在確保根治前提下主動實施保肛手術。病理類型，浸潤深度，距齒狀線距離，盆腔淋巴結轉移情況這些都是決定能否實施保肛手術客觀指標。另外病人肥胖程度，肌肉強度，盆腔寬窄，殘留直腸長度與吻合平面高低亦是影響保肛手術完成原因。在低位直腸癌中治療中應確保下切緣未見癌細胞浸潤，無盆腔軟組織和淋巴結復發(fā)可能，保留個別肛管直腸環(huán)完整。使得術后排便功效良好。到達預期治療效果。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第9頁手術基礎切除范圍

直腸全系膜切除基礎上對上方側方淋巴結清掃和軟組織進行切除范圍與Miles手術相同，切除腫瘤上緣10-15cm近端腸管及系膜及腫瘤遠端1~5cm。術中判斷直腸旁淋巴結轉移，腫瘤占居腸腔1/2周，侵及直腸側韌帶者進行側方淋巴結清掃。保留肛側直腸肛管，肛提肌，內外括約肌，坐骨直腸窩脂肪組織及肛周皮膚。個別病例切除內括約肌，保留外括約肌(即Bacon術式)。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第10頁淋巴結清掃及切除范圍

對于DukesC期，常規(guī)沿系膜軸進行根3以上清掃，腸管軸上切緣10~15cm，下切緣2~5cm。直腸旁淋巴結腫大者從腸系膜下動脈根部上方2cm，直腸上動脈周圍淋巴結腫大者從左腎靜脈下緣開始清掃腹主動脈周圍淋巴結，進行擴充性盆腔淋巴結清掃。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第11頁我院常見吻合方法及術式選擇關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第12頁吻合器吻正當（用于解剖條件尚可患者，亦是我院直腸癌手術最常見方法）

肛側釘入閉合器，口側荷包器做荷包納入吻合器頭，收緊荷包，經(jīng)肛門用直徑33~35mm吻合器完成吻合。若癌腫位置較低，必要時可經(jīng)肛門直腸拖出切除雙吻合器技術行直腸癌超低位前切除保肛術。術中將乙狀結腸、直腸和腫瘤一并拖出至肛門外，在肛門外采取閉合器閉合離斷直腸，克服了閉合器在狹窄盆腔內操作難度大缺點。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第13頁Bacon術、Parks術式相關

改良bacon術式聯(lián)合全直腸系膜切除術：直視下沿盆壁臟層和壁層筋膜間隙銳性分離、游離直腸提肛肌平面，牽引腸管，見外科肛管于恥骨直腸肌之間間隙，游離肛管全層至齒狀線水平，游離后腫瘤遠端腸管達3cm以上，即可于2cm以下腸管處鉗夾直角鉗，切除腫物。距腫瘤上方約10～15cm切斷乙狀結腸。會陰組擴肛后，在肛門邊緣前后左右各安置一組織鉗，向四面牽拉，使肛管外翻，近端結腸由肛管中脫出，確保系膜無扭轉，脫出肛管最少3～5cm將結腸漿膜層用4號絲線，間斷縫合1周，固定在肛管上，在脫出結腸內放1包有油紗條乳膠引流管結扎固定。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第14頁圖1Parks術：結腸與肛管吻合。圖2改良Bacon術：結腸經(jīng)肛管拉出3-5cm。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第15頁Parks術

在確定不便行雙吻合器低位前切除術時，如乙狀結腸斷端到達恥骨聯(lián)合上緣下方5cm，則行Parks術。去除乙狀結腸斷端近端1cm系膜組織，準備配合會陰組醫(yī)師置于肛管。會陰組醫(yī)師在肛管拉鉤幫助下，用電刀頭部火花灼毀齒狀線1cm以上粘膜后用紗布抹去。將肛管向四面縫吊數(shù)針后，用可吸收縫線將結腸斷端與肛管中粘膜切緣及個別內括約肌作單層間斷縫合約16針左右術中常規(guī)行保護性回腸造口。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第16頁支撐捆扎法（可用于骨盆窄，腫瘤大，肥胖，預計直腸殘端較短患者）

充分游離腫瘤和直腸肛管，距離腫瘤下緣l~5cm處上直角鉗，用2%碘爾康棉球經(jīng)肛管直腸腔內消毒與沖洗。腫瘤上緣10-15cm處切斷近段結腸，將海綿囊支撐吻合管置入口側結腸內8cm左右，雙七號絲線結扎一道，單七號絲線縫扎固定。直角鉗下緣處切斷遠端直腸，充分擴肛后，距直腸或肛管斷端0.5~1.0cm處用2號腸線全層內荷包縫合l周，肛門支撐吻合管及口側結腸經(jīng)盆腔肛管脫出，使縫合線和結扎相對貼附，縫合固定支撐。吻合管術后10d左右肛門支撐吻合管脫落。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第17頁

經(jīng)過以上三種基礎方法靈活選擇，以及對手術適應癥嚴格把握，我院至今已獨立完成多臺超低位直腸癌前切除術（距齒線2cm內結腸-直腸肛管吻合術）。若術中對于殘端切除不理想，斷端腸壁做術中快速冰凍病理切片，如切端發(fā)覺癌細胞殘留，則改Miles手術。以根治作為第一選擇，不可強行保肛。造成腫瘤復發(fā)，失去治療意義，增加病人痛苦。關于低位超低位直腸癌根治保肛術的探討及臨床經(jīng)驗第18頁圍手術期綜合個性化治療方案①依據(jù)經(jīng)驗，術前使用腸內營養(yǎng)劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)流質飲食。可顯著改進患者營養(yǎng)狀態(tài)及術后電解質紊亂。②術前術后放、化療干預：對于距離肛緣較近DukesB,DukesC期超低位直腸癌患者為到達良好根治保肛效果，最大程度降低復發(fā)率。在主動調整病人身體狀態(tài)情況下，我院常規(guī)術前給一個療程化療，術前再予5-FU栓劑或鉑劑?；蚓植糠暖煟焯煲淮?，每次只需幾秒鐘，共十次，連續(xù)時間為兩周。放療結束后患者休息兩周再進行手術。對于DukesC期，腫瘤面積大，浸潤深，惡性程度高超低位直腸癌患者，術后切口拆線后，即予劑量約為45G45Gy/20-25次（5周）60Co放射治療。據(jù)我國外學者