新生兒呼吸衰竭

新生兒呼吸衰竭新生兒呼吸衰竭第1頁定義

呼吸中樞或呼吸器官（原發(fā)或繼發(fā)性）疾病，造成通氣及換氣功效障礙，致使呼吸系統(tǒng)吸入O2及排出CO2功效異常，不能滿足人體代謝需要叫呼吸功效障礙。

新生兒呼吸衰竭第2頁病因1.氣道梗阻：鼻后孔閉鎖,PiereRobin綜癥，聲帶麻痹，鼻咽腫塊或囊腫，喉蹼，會厭下狹窄，氣管軟化癥、窒息缺氧或代謝性疾病所致吞咽障礙2.肺部疾?。篟DS、新生兒濕肺、吸入綜合征、細菌或病毒感染性肺炎、氣漏綜合征、肺不張、肺出血、BPD等。3.肺擴張受限：張力性氣胸、先天性膈疝、乳糜胸、胸內(nèi)腫瘤、腹部膨脹等。新生兒呼吸衰竭第3頁病因4.心臟?。合忍煨孕呐K病、心肌炎、心內(nèi)膜彈力纖維超生癥、動脈導管未閉等伴心力衰竭和肺水腫所致呼吸功效不全。5.神經(jīng)系統(tǒng)及肌肉疾?。簢a(chǎn)期窒息所致呼吸系統(tǒng)抑制、早產(chǎn)兒頻發(fā)呼吸暫停、顱內(nèi)出血、腦膜炎、驚厥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)畸形、破傷風、膈神經(jīng)麻痹、脊髓損傷、重癥肌無力、藥品中毒等。新生兒呼吸衰竭第4頁病理生理

主要病理生理改變是呼吸系統(tǒng)不能有效地在空氣--血液間進行O2和CO2氣體交換，造成機體O2供給和CO2排出不能滿足代謝需求。肺泡內(nèi)O2、CO2與血液間梯度決定了肺氣體交換效率。新生兒呼吸衰竭第5頁病理生理1.通氣功效障礙：通氣功效是肺泡與外界環(huán)境進行氣體交換過程，病理改變是肺胞通氣量不足(1)氣道阻力增加:因氣道阻力增加，使肺通氣量降低，稱為阻塞性通氣障礙。

新生兒呼吸衰竭第6頁塞性通氣障礙氣道阻力與氣道兩端壓力差和氣流速度關(guān)系：氣道兩端壓力差（cmH2O)

氣道阻力=—————————————(cmH2O/L.sec)氣流速度（L/sec)

氣道阻力也與氣道長度（L）、氣體粘度（n）、單位時間流量（V）成正比，與氣管半徑（r）四次方成反比，即主要取決于氣道內(nèi)徑大小

8LnVP=—————πr4新生兒呼吸衰竭第7頁塞性通氣障礙新生兒聲門以下水平黏膜增厚該處氣管橫斷面積將降低75％，而在成人僅降低20％，故新生兒細支氣管黏膜厚度稍增加，就會產(chǎn)生顯著阻塞性呼吸功效障礙新生兒氣道直徑小，氣管、細支氣管直徑分別是成人1／3和1／2，氣道阻力顯著高于成人新生兒毛細支氣管平滑肌薄而少，氣道黏膜血管豐富，炎癥時黏膜腫脹和分泌物堵塞，是呼吸道梗阻主要原因支氣管壁軟弱，易于塌陷也使呼吸道阻力增加新生兒呼吸衰竭第8頁病理生理1.通氣功效障礙：(2)肺泡擴張受限:因肺泡擴張受限，使肺通氣量降低，稱為限制型通氣障礙新生兒呼吸衰竭第9頁限制型通氣障礙①呼吸肌活動障礙

新生兒胸廓呈水平位，胸骨軟弱，呼吸肌發(fā)育不良，易于疲勞；呼吸快，橫膈下降幅度小,肺泡擴張不良在中樞病變或藥品使呼吸中樞抑制或受損．神經(jīng)肌肉疾病累及呼吸肌，這些均使呼吸肌收縮力減弱．致吸氣時肺泡不能正常擴張而發(fā)生通氣不足

新生兒呼吸衰竭第10頁限制型通氣障礙②胸壁和肺順應性降低

胸廓和肺擴張能力用順應性表示。肺順應性以單位壓力改變引發(fā)容量改變來表示，即夸肺壓（肺內(nèi)壓與胸內(nèi)壓之差）每增加1cmH2O壓力肺容量增加mL數(shù)胸腔積液、氣胸、膈疝等均限制肺泡擴張RDS、肺炎等使肺僵硬而不易于擴張，使肺泡通氣功效受到限制新生兒呼吸衰竭第11頁病理生理2、換氣功效障礙：換氣是肺泡內(nèi)氣體經(jīng)肺泡膜與肺泡壁內(nèi)毛細血管氣體彌散交換過程。（1）氣體彌散障礙（2）肺泡通氣與血流百分比失調(diào)（3）肺循環(huán)短路（肺內(nèi)分流）（4）肺外分流新生兒呼吸衰竭第12頁病理生理

（1）氣體彌散障礙：肺泡內(nèi)氣體經(jīng)過肺泡膜（肺泡-毛細血管膜，又稱呼吸膜）與肺泡壁毛細血管內(nèi)氣體之間交換障礙。

新生兒呼吸衰竭第13頁病理生理

血液經(jīng)肺胞一毛細血管膜（肺泡膜）進行氣體交換過程是物理性彌散過程。新生兒呼吸衰竭第14頁病理生理氣體彌散障礙原因：肺泡膜面積↓→彌散面積↓：肺不張、肺實變、肺葉切除等肺泡膜厚度↑→彌散距離↑：RDS、肺間質(zhì)水腫、間質(zhì)纖維化、肺泡毛細血管壁增厚等新生兒呼吸衰竭第15頁病理生理血液與肺泡氣體接觸時間↓：肺泡壁血流過快，使血流末與氣體充分接觸（如煩躁哭吵活動增加等）肺泡與肺毛細血管之間氣體分壓差↓氣體溶解度↓新生兒呼吸衰竭第16頁病理生理（2）肺泡通氣與血流百分比（V/Q）失調(diào)：是換氣功效障礙最常見原因，流經(jīng)肺混合靜脈血動脈化，不但取決于肺泡膜面積、厚度、肺泡總通氣量與血流量，還取決于通氣量與血流量恰當百分比，正常成人靜息通氣量（VA=4L）與血流量（Q=5L）

比率V/Q＝4L/5L＝0.8新生兒呼吸衰竭第17頁肺泡通氣與血流百分比（V/Q）正常

V/Q=0.8新生兒呼吸衰竭第18頁肺泡通氣與血流百分比（V/Q）失調(diào)通氣不足：V/Q＜0.8

肺泡通氣量降低而血流量正常，肺靜血未能完全動脈化發(fā)生靜一動脈分流，而引發(fā)PaO2下降。新生兒呼吸衰竭第19頁肺泡通氣與血流百分比（V/Q）失調(diào)血流灌注障礙：

V/Q＞0.8肺血流降低，形成死腔樣通氣產(chǎn)生低氧。新生兒呼吸衰竭第20頁病理生理（3）肺循環(huán)短路:

也稱肺內(nèi)分流,肺內(nèi)動-靜脈分流,正常<5%，當達心排血量<30-50%，PaO2↓↓。是換氣障礙中最嚴重一個，也是引發(fā)低氧血癥最常見原因新生兒呼吸衰竭第21頁病理生理（4）肺外分流：在嚴重肺部疾病和低氧下→PPHN→出現(xiàn)動脈導管、卵圓孔等水平右向左分流。普通吸氧難以糾正缺低氧血癥。新生兒呼吸衰竭第22頁監(jiān)床表現(xiàn)

主要因機體缺氧和二氧化碳潴留及繼發(fā)體內(nèi)環(huán)境改變而致各系統(tǒng)器官功效改變。呼吸系統(tǒng)：呼吸增快或減慢、呼吸節(jié)律改變、鼻扇、三凹癥、呼氣性呻吟、胸廓和腹部呼吸運動不一樣時甚至發(fā)生矛盾運動、呼吸暫停。循環(huán)系統(tǒng)：心率增快、嚴重時心率減慢、面色蒼白、血壓下降、周圍循環(huán)不良，毛細血管充盈時間延長，全身青紫。新生兒呼吸衰竭第23頁臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)：反應差、精神萎靡、肌張力低下、驚厥、意識障礙。其它系統(tǒng)表現(xiàn)：如消化功效紊亂、腎功效不全、糖代謝紊亂等新生兒呼吸衰竭第24頁診斷

新生兒呼吸衰竭冶斷標準至今尚無統(tǒng)一認識，診療可經(jīng)過臨床和試驗室多方面指標進行判斷。新生兒呼吸衰竭第25頁診斷臨床指標（1）呼吸困難：在平靜時呼吸頻率連續(xù)超出60次/分，或呼吸頻率<30次/分，出現(xiàn)呼吸節(jié)律改變甚至呼吸暫停，三凹癥顯著伴有呻吟。（2）青紫：除外周圍性及其它原因引發(fā)青紫。（3）神智改變：精神萎靡、反應差、肌張力低下。（4）循環(huán)改變：肢端涼，皮膚毛細管充盈時間延長（前臂>3″，足跟部>4″），心率<100次/分。新生兒呼吸衰竭第26頁診斷試驗室指標：血氣指標1:（1）I型呼衰

PaO2≤50mmHg

（2）II型呼衰

PaO2≤50mmHgPaCO2≥50mmHg

輕癥PaCO2≥50-70mmHg

重癥PaCO2≥70mmHg新生兒呼吸衰竭第27頁診斷血氣指標2(1)PaC02>60mmHg(2)在吸入氧濃度(Fi02)為100%時Pa02<60mmHg或氧飽和度<80％(3)動脈血pH<7.25新生兒呼吸衰竭第28頁診斷

在正確掌握新生兒機械通氣指征前提下,也有作者將新生兒需要接收機械通氣(末包含CPAP)者定義為呼吸衰竭。O2新生兒呼吸衰竭第29頁診斷單憑血氣分析血氧分壓降低和/或一氧化碳分壓增加來定義新生兒呼吸衰竭是不夠全方面。低氧可由呼吸衰竭引發(fā)，但也能夠由心力衰竭所致，所以單純以低氧血癥并不能判斷患兒是否需要呼吸支持；而高碳酸血癥是相對較可靠呼吸衰竭指標．當PaC02進行性增高(>60mmHg)同時動脈血PH值下降((7.25)時．常是需要進行輔助機械通氣指征新生兒呼吸衰竭第30頁呼吸衰竭評定

單憑血氣分析指標異常不能診療為呼吸衰竭，因為：PaO2也受心臟右向左分流影響；PaCO2在慢性堿中毒時可代償性增加。對于呼吸衰竭患兒在用氧情況下，單憑PaO2不能反應低氧程度和肺部病變進展或好轉(zhuǎn)，此時應采取包涵FiO2原因評定指標。臨床上常見評定指標除血氣分析外，還包含PaO2

／PAO2、QS／QT、PaO2/FiO2、A-aDO2及RI等。新生兒呼吸衰竭第31頁呼吸衰竭評定

（1）肺泡-動脈氧分壓差（A-aDO2）

A-aDO2是肺換氣功效指標,普通分壓差<15mmHg，A-aDO2增加示低氧血癥由V/Q比率失調(diào)，心內(nèi)或肺內(nèi)分流或彌散不全引發(fā)；A-aDO2正常示肺泡通氣不足引發(fā)。差值越大提醒疾病程度越重，該指標可作為動態(tài)評定用。

新生兒呼吸衰竭第32頁呼吸衰竭評定

（2）動脈／肺泡氧分壓比值(PaO2

／PAO2)：在吸入任何氧濃度條件下，PaO2

／PAO2

正常下限為0.75,<0.75被認為有肺功效不全,≤0.22為重度呼吸衰竭，<0.15則預期病死率達80％。是在NICU中判斷患兒氧合功效最好指標之一。新生兒呼吸衰竭第33頁呼吸衰竭評定

（3）肺內(nèi)分流(QS)與心排血量(QT)比值

QS／QT：是判斷肺內(nèi)分流程度最準確指標。當肺內(nèi)分流占心排血量成份過大時，即引發(fā)低氧血癥。此種低氧血癥不能單靠提升吸入氧濃度來使之得以改進。新生兒呼吸衰竭第34頁呼吸衰竭評定

（4）動脈氧分壓與吸入氧濃度之比(PaO2/FiO2）：在肺功效正常時．吸人氧濃度越高，PaO2亦越高。正常人PaO2/FiO2

均>400，如吸入氧濃度增加，而PaO2未能到達對應高度，即表明肺換氣功效受到損害。新生兒呼吸衰竭第35頁呼吸衰竭評定

（5）呼吸指數(shù)（RI）它特征是即使FiO2不一樣，患者之間仍可進行比較，Rl越大，提醒預后越差。新生兒呼吸衰竭第36頁治療

治療標準是確保足夠通氣和氧供，改進肺循環(huán)，糾正酸中毒，降低機體氧耗量，治療原發(fā)病及并發(fā)癥。1.普通治療去除病因，治療原發(fā)病保持呼吸道通暢：濕化、胸部物理治療、營養(yǎng)支持等。新生兒呼吸衰竭第37頁治療2.原發(fā)病治療:RDS采取PS替換等辦法對先天性心臟病心力衰竭伴肺水腫所致呼吸功效不全應采取正性肌力藥和利尿劑對于肺部感染選取合理抗感染治療有后鼻孔梗阻者給口腔人工氣道放置新生兒呼吸衰竭第38頁治療3.氧療:（1)氧療指征:連續(xù)PaO2≤50mmHg(2)氧療目標：①提升氧分壓②改進機體氧供給，確保通氣量