中醫(yī)內(nèi)科心悸

中醫(yī)內(nèi)科心悸第一頁，共49頁。

一、定義

心悸是指病人自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主的一種病證，臨床一般多呈發(fā)作性，每因情志波動(dòng)或勞累過度而發(fā)作，常伴胸悶、氣短、失眠、健忘、眩暈、耳鳴等癥。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡，可呈持續(xù)性。【概

述】第二頁，共49頁。

1、主癥：自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主2、特點(diǎn)：心悸的發(fā)生多呈陣發(fā)性，也可呈持續(xù)性；3、誘因：心悸的發(fā)生多由情緒波動(dòng)或過勞引起；4、伴隨癥狀：胸悶、氣短、失眠、眩暈、健忘、耳鳴。5、分類：病情較輕者為驚悸；病情較重者為怔忡?！靖?/p>

述】第三頁，共49頁。二、文獻(xiàn)摘要

病名：心悸的病名首見于漢代張仲景的《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動(dòng)悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等。臨床表現(xiàn)：《素問·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”，“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”

病因病機(jī)：《素問·平人氣象論》：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。臨床治療：《金匱要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑?！靖?/p>

述】第四頁，共49頁。三、范圍

心律失常：心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、期前收縮、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)、心悸為主癥房室傳導(dǎo)阻滯、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、預(yù)激綜合征心功能不全、心肌炎、一部分神經(jīng)官能癥心悸為主癥【概

述】第五頁，共49頁。概述病因病機(jī)診查要點(diǎn)辨證論治預(yù)防調(diào)護(hù)結(jié)語臨證備要心悸第六頁，共49頁。一、病因

（以示意圖講解）1、體虛勞倦2、七情所傷3、感受外邪4、藥食不當(dāng)【病因病機(jī)】第七頁，共49頁。二、病機(jī)

病位及涉及臟腑病性

病機(jī)關(guān)鍵

病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）

病位在心，而與肝、脾、腎、肺四臟密切相關(guān)。

【病因病機(jī)】第八頁，共49頁。一、診斷依據(jù)

診斷依據(jù)

主癥自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動(dòng)過重，或忽跳忽止，呈陣發(fā)性或持續(xù)不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。兼癥伴有胸悶不舒，易激動(dòng)，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等癥。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。脈象數(shù)、促、結(jié)、代、緩、沉、遲等脈象誘發(fā)因素情志刺激如驚恐、緊張，及勞倦、飲酒、飽食等【診查要點(diǎn)】第九頁，共49頁。二、病證鑒別驚悸與怔忡

心悸與奔豚

心悸與卑揲

【診查要點(diǎn)】第十頁，共49頁。三、

相關(guān)檢查

1、心電圖檢查：

2、心臟超聲心動(dòng)圖檢查、測(cè)量血壓、X線胸部攝片：

3、動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：

4、心室晚電位檢測(cè)：

檢測(cè)心律失常有效、可靠、方便的手段，它可區(qū)分是快速性心律失常或是緩慢性心律失常；識(shí)別過早搏動(dòng)的性質(zhì)；判斷I度、Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)；病態(tài)竇房結(jié)綜合征及預(yù)激綜合征等。有助于明確診斷。有助于診斷有無心律失常。判斷缺血性心臟病與心梗后惡性心律失常與猝死【診查要點(diǎn)】第十一頁，共49頁。1．辨標(biāo)本虛實(shí)2．辨病位(心悸的病位在心)

一、辨證要點(diǎn)

【辨證論治】虛者——系指臟腑氣血陰陽虧虛實(shí)者——多指痰飲、瘀血、火邪上擾心臟病變可以導(dǎo)致其它臟腑功能失調(diào)或虧損；其它臟腑病變亦可以直接或間接影響及心。第十二頁，共49頁。二、

治療原則虛證：治以補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、溫陽；實(shí)證：治以祛痰、化飲、清火、行瘀?！颈孀C論治】1.本病以虛實(shí)錯(cuò)雜為多見，治當(dāng)兼顧虛實(shí)的主次、緩急2.心悸以心神不寧為其病理特點(diǎn)，故應(yīng)酌情配合安神鎮(zhèn)心之法。注：第十三頁，共49頁。三、證治分類

（一）、心虛膽怯證

（二）、心血不足證

（三）、陰虛火旺證（四）、心陽不振證（五）、水飲凌心證（六）、瘀阻心脈證（七）、痰火擾心證

【辨證論治】第十四頁，共49頁。1．保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩(wěn)定，避免情志為害，減少發(fā)病。2．飲食有節(jié)。宜營養(yǎng)豐富、易消化吸收、低脂低鹽飲食，忌過飽、過饑，戒煙酒、濃茶。3．生活規(guī)律。注意寒暑變化，注意勞逸結(jié)合。4.堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，積極治療原發(fā)證?！绢A(yù)防調(diào)護(hù)】第十五頁，共49頁。結(jié)語

臨床特征：病因：病位：病機(jī)：治法：用藥：【結(jié)語】體虛勞倦，情志內(nèi)傷，外邪侵襲。在心，與肝、脾、肺、腎有關(guān)。當(dāng)分清標(biāo)本虛實(shí)。虛證——補(bǔ)氣血之不足，或調(diào)陰陽之盛衰；實(shí)證——行氣祛瘀，清心瀉火，化痰逐飲。因虛者，常配以養(yǎng)血安神之品；因?qū)嵳?，則多配用重鎮(zhèn)安神藥物實(shí)為氣滯、血瘀、痰濁、火郁、水飲擾動(dòng)心神。虛為氣、血、陰、陽虧損，心神失養(yǎng)；可配合安神之品自覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚則不能自主第十六頁，共49頁。臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)

1．中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系：2．中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系：3．心悸不可以一方一概治之：4．心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合：5．心律失常的急危重癥及處理：【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第十七頁，共49頁。心悸辨證論治簡(jiǎn)表（1）證型癥

狀

舌

脈

治

法

方

藥

心虛膽怯心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆

苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦

鎮(zhèn)驚定志養(yǎng)心安神

安神定志丸

心血不足心悸氣短，頭暈?zāi)垦?，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少

舌淡紅，脈細(xì)弱

補(bǔ)血養(yǎng)心益氣安神

歸脾湯

陰虛火旺

心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，思慮勞心則癥狀加重，伴耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)

滋陰清火養(yǎng)心安神

天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸

心陽不振

心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷

舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力

溫補(bǔ)心陽安神定悸

桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯

【辨證論治】第十八頁，共49頁。心悸辨證論治簡(jiǎn)表（2）證型

癥

狀

舌

脈

治

法

方

藥

水飲凌心心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎

舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑

振奮心陽化氣行水寧心安神

苓桂術(shù)甘湯

瘀阻心脈心悸不安，胸悶不舒，心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫

舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代

活血化瘀理氣通絡(luò)

桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯

痰火擾心心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤

舌紅，苔黃膩，脈弦滑

清熱化痰寧心安神

黃連溫膽湯

【辨證論治】第十九頁，共49頁。臨床表現(xiàn)：1、《素問·痹論》：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”

2、《素問·三部九候論》：“參伍不調(diào)者病?！?、《素問·平人氣象論》：“脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死?！?/p>

【概

述】第二十頁，共49頁。病因病機(jī)：

1、《素問·痹論》：“脈痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于心”。

2、《素問·平人氣象論》：“……左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，宗氣泄也”。3、《素問·舉痛論》：“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”。

4、《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》篇有“寸口脈動(dòng)而弱，動(dòng)則為驚，弱則為悸”。

5、成無己《傷寒明理論·悸》：“其氣虛者，由陽氣虛弱，心下空虛，內(nèi)動(dòng)而為悸也；其停飲者，由水停心下，心主火而惡水，水既內(nèi)停，心不自安，則為悸也?！?、《丹溪心法·驚悸怔忡》：“怔忡者血虛，怔忡無時(shí)，血少者多，有思慮便動(dòng)屬虛，時(shí)作時(shí)止，痰因火動(dòng)?！?、《景岳全書·怔忡驚恐》認(rèn)為怔忡由陰虛勞損所致，且“虛微動(dòng)亦微，虛甚動(dòng)亦甚”。【概

述】第二十一頁，共49頁。臨床治療：

1、《金匱要略》提出了基本治則，并以炙甘草湯等為治療心悸的常用方劑。2、《丹溪心法·驚悸怔忡》：“驚悸者血虛，驚悸有時(shí)，從朱砂安神丸”.3、《醫(yī)林改錯(cuò)》重視瘀血內(nèi)阻導(dǎo)致心悸怔忡，以血府逐瘀湯療之?！靖?/p>

述】第二十二頁，共49頁。體虛勞倦稟賦不足，素質(zhì)虛弱久病傷正，耗損氣陰勞倦太過傷脾心虛膽怯憂思不解，心氣郁結(jié)大怒傷肝大恐傷腎陰虛于下，火逆于上痹證日久七情所傷嗜食醇酒厚味、煎炸炙博藥物過量或毒性較劇心失所養(yǎng)，心神不寧發(fā)為心悸氣血陰陽虧乏藥食不當(dāng)【病因病機(jī)】病因（以示意圖講解）感受外邪心神失養(yǎng)心神動(dòng)搖忤犯心神突遇驚恐陰血暗耗，不能養(yǎng)心怒則氣逆恐則精卻心血運(yùn)行受阻痹阻心脈內(nèi)舍于心痰火上擾蘊(yùn)熱生痰損傷心陰耗傷心氣動(dòng)撼心神第二十三頁，共49頁。病性

心悸的病理性質(zhì)主要有虛實(shí)兩方面。虛實(shí)之間可以相互夾雜或轉(zhuǎn)化。實(shí)證日久，可兼見氣、血、陰、陽之虧損；而虛證也可因虛致實(shí)。【病因病機(jī)】第二十四頁，共49頁。病機(jī)關(guān)鍵

★虛：氣、血、陰、陽虧損，使心失養(yǎng)，而致心悸；★實(shí)：痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運(yùn)行不暢所致。

【病因病機(jī)】第二十五頁，共49頁。病勢(shì)（疾病演變及走勢(shì)）

【病因病機(jī)】病機(jī)轉(zhuǎn)化

心氣虛（心氣不足，心血不足，心脾兩虛，心虛膽怯，氣陰兩虛）

陽虛（心陽不振，脾腎陽虛，甚或水飲凌心）陰損及陽，或陽損及陰

陰陽俱損

心陽暴脫

厥脫

第二十六頁，共49頁。驚悸與怔忡

鑒別點(diǎn)

驚悸

怔忡

病因

外受驚擾，內(nèi)有所虛

內(nèi)因所致，心自悸動(dòng)

病情

時(shí)作時(shí)止，不發(fā)時(shí)一如常人

終日心悸不安，難以自持，稍勞尤甚

性質(zhì)

虛實(shí)錯(cuò)雜

以虛為主

相互轉(zhuǎn)化：驚悸日久成怔忡，怔忡外受驚擾則加重

【診查要點(diǎn)】第二十七頁，共49頁。心悸與奔豚

相同

不同

病變臟腑

發(fā)作特點(diǎn)

心悸心胸躁動(dòng)不安

心心中劇烈跳動(dòng)奔豚少腹

上下沖逆

【診查要點(diǎn)】第二十八頁，共49頁。心悸與卑揲

相同

不同

病機(jī)病因情志發(fā)作特點(diǎn)

心悸

胸中不安心血不足

心跳，有時(shí)坐臥不安

無情志異常

促、結(jié)、代、疾、遲等

卑揲

痞塞

痞塞不欲食

以神志異常為主

以神志異常為主

無上述脈象

【診查要點(diǎn)】第二十九頁，共49頁。

心虛膽怯證

主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安不寐多夢(mèng)而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆苔薄白，脈細(xì)略數(shù)或細(xì)弦氣血虧損，心虛膽怯，心神失養(yǎng)，神搖不安鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神安神定志丸加減【辨證論治】第三十頁，共49頁。

心血不足證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸氣短，頭暈?zāi)垦Ｊ呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，納呆食少舌淡紅，脈細(xì)弱心血虧耗，心失所養(yǎng)，心神不寧補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神歸脾湯加減【辨證論治】第三十一頁，共49頁。

陰虛火旺證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：心悸易驚，心煩失眠五心煩熱，口干，盜汗，耳鳴腰酸，頭暈?zāi)垦?，急躁易怒舌紅少津，苔少或無，脈象細(xì)數(shù)肝腎陰虛，水不濟(jì)火，心火內(nèi)動(dòng)，擾動(dòng)心神滋陰清火，養(yǎng)心安神天王補(bǔ)心丹合朱砂安神丸加減【辨證論治】第三十二頁，共49頁。

心陽不振證

主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：治法：代表方：常用藥及加減：

心悸不安，胸悶氣短，動(dòng)則尤甚面色蒼白，形寒肢冷舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力心陽虛衰，無以溫養(yǎng)心神溫補(bǔ)心陽，安神定悸桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減【辨證論治】第三十三頁，共49頁。

水飲凌心證

主證：兼證：

舌脈：病機(jī)概要：

治法：代表方：常用藥及加減：

心悸眩暈，胸悶痞滿渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴惡心，欲吐，流涎舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑脾腎陽虛，水飲內(nèi)停，上凌于心，擾亂心神振奮心陽，化氣行水，寧心安神苓桂術(shù)甘湯加減【辨證論治】第三十四頁，共49頁。

瘀阻心脈證主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：

治法：代表方：常用藥加減：

心悸不安，胸悶不舒心痛時(shí)作，痛如針刺，唇甲青紫舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)或代血瘀氣滯，心脈瘀阻，心陽被遏，心失所養(yǎng)活血化瘀，理氣通絡(luò)桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯【辨證論治】第三十五頁，共49頁。

痰火擾心證

主證：兼證：舌脈：病機(jī)概要：

治法：代表方：常用藥加減：

心悸時(shí)發(fā)時(shí)止，受驚易作胸悶煩躁，失眠多夢(mèng)，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤舌紅，苔黃膩，脈弦滑痰濁停聚，郁久化火，痰火擾心，心神不安清熱化痰，寧心安神黃連溫膽湯加減【辨證論治】第三十六頁，共49頁。1．中醫(yī)脈象變化與辨證的關(guān)系：脈率快速型心悸：數(shù)脈（一息六至）、疾脈（一息七至）、極脈（一息八至）、脫脈（一息九至）、浮合脈（一息十至以上）。脈率過緩型心悸：緩脈（一息四至）、遲脈（一息三至）、損脈（一息二至）、敗脈（一息一至）、奇精脈（二息一至）。脈律不整型心悸：數(shù)時(shí)一止，止無定數(shù)之促脈；緩時(shí)一止，止無定數(shù)之結(jié)脈；脈來更代，止有定數(shù)之代脈；脈來乍疏乍數(shù)，忽強(qiáng)忽弱之雀啄脈?！九R證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第三十七頁，共49頁。2．中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(1)：遲脈：脈率在40—50次／分之間，脈律基本規(guī)整

見于竇性心動(dòng)過緩、完全性房室傳導(dǎo)阻滯結(jié)脈：脈率緩慢，而伴有不規(guī)則歇止見于Ⅱ度以上竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，及多數(shù)過早搏動(dòng)代脈：脈率不快，而伴有規(guī)則歇止的脈象見于Ⅱ度竇房、房室傳導(dǎo)阻滯，以及二聯(lián)律、三聯(lián)律等氣

血

陰

陽

不

足【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第三十八頁，共49頁。數(shù)脈：脈律規(guī)整，脈率在100-150次／分之間見于竇性心動(dòng)過速；疾脈：脈來疾速，脈率在150次／分以上，脈律較整齊見于陣發(fā)性、非陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、房撲或房顫伴2：1房室傳導(dǎo)促脈：脈率快速而兼有不規(guī)則歇止多見于過早搏動(dòng)。2．中醫(yī)脈象變化與心律失常的關(guān)系(2)：正虛邪實(shí)【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第三十九頁，共49頁。3．心悸不可以一方一概治之：病機(jī)：本虛標(biāo)實(shí)—心氣、心陰、心陽虛衰為本，痰瘀閉阻為標(biāo)。心氣不足：炙甘草湯為基本方，少佐肉桂或附子等溫陽之劑，同時(shí)加用健脾滲濕之品；氣虛血瘀：補(bǔ)陽還五湯加生脈散為基本方；氣滯血瘀：血府逐瘀湯加生脈散為基本方；心陽不振：真武湯加黃芪、桂枝、菖蒲、遠(yuǎn)志為基本方；心陰虛：甘麥大棗湯、天王補(bǔ)心丹、黃連阿膠湯等，應(yīng)于養(yǎng)陰藥中酌加溫通心陽之品，如桂枝、瓜蔞皮、薤白等。注意：在辨證論治基礎(chǔ)上加用養(yǎng)血安神或重鎮(zhèn)安神之品，以護(hù)養(yǎng)心神?！九R證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第四十頁，共49頁。4．心悸應(yīng)辨病辨證相結(jié)合：

【臨證備要及前沿動(dòng)態(tài)】分

類病

機(jī)

治

則

功能性心律失常（植物神經(jīng)功能失常）

快速型

氣陰兩虛

益氣養(yǎng)陰，重鎮(zhèn)安神

緩慢型

心氣虛弱腎陽不足

補(bǔ)心氣、溫腎陽麻黃附子細(xì)辛湯、保元湯合生脈散加減為主

器質(zhì)性心律失常

冠心病

氣虛血瘀

益氣活血；兼有痰瘀者，配以豁痰化瘀

風(fēng)心病

心脈不通

以“通”為主桂枝配赤芍加活血化瘀通絡(luò)

病毒性心肌炎

益氣養(yǎng)陰、活血通陽基礎(chǔ)上加用清熱解毒之劑，如大青葉、地丁草、苦參、黃連等

第四十一頁，共49頁。5．心律失常的急危重癥及處理：原則：首先是提高認(rèn)識(shí)水平，再者掌握應(yīng)急本領(lǐng)，同時(shí)發(fā)揮中西醫(yī)特長(zhǎng)。危險(xiǎn)征象：室性早搏較房性早搏病情嚴(yán)重，室性早搏中多源性室早、頻發(fā)室早、兩個(gè)室早聯(lián)發(fā)以及早搏的R波落在前一個(gè)心動(dòng)周期的T波頂點(diǎn)上等室性心動(dòng)過速及室性撲動(dòng)：立即處理以防室顫。室顫：爭(zhēng)分奪秒給予除顫?！九R證備要及前沿動(dòng)態(tài)】第四十二頁，共49頁。心虛膽怯證常用藥及加減常用藥：加減：龍齒、琥珀——鎮(zhèn)驚安神；酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯神——養(yǎng)心安神；人參、茯苓、山藥——益氣壯膽；天冬、生地、熟地——滋養(yǎng)心血；肉桂——鼓舞氣血；五味子——收斂心氣。心氣虛損明顯——重用人參，加黃芪；心陽不振——肉桂易桂枝，加附子；心血不足——阿膠、首烏、龍眼肉心氣郁結(jié)——柴胡、郁金、合歡皮、綠萼梅；氣虛夾濕——白術(shù)、茯苓；第四十三頁，共49頁。心血不足證常用藥及加減

常用藥:加減：

黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草——益氣健脾；熟地黃、當(dāng)歸、龍眼肉——補(bǔ)養(yǎng)心血；茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁——寧心安神；木香——理氣醒脾。氣陰兩虛——炙甘草湯加減；陽虛——附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛——麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；脾失健運(yùn)——陳皮、谷芽、麥芽、神曲、山楂、雞肉金、枳殼；心神失養(yǎng)——合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心;熱病損及心陰——生脈散。第四十四頁，共49頁。陰虛火旺證常用藥及加減

常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬——滋陰清熱；當(dāng)歸、丹參——補(bǔ)血養(yǎng)心；人參、炙甘草——補(bǔ)益心氣；黃連——清熱瀉火；朱砂、茯苓、遠(yuǎn)志、棗仁、柏子仁——安養(yǎng)心神；五味子——收斂心氣；桔?！幧闲?。加減：腎陰虧虛，虛火妄動(dòng)——龜板、熟地、知母、黃柏，