常見(jiàn)感染性疾病重點(diǎn)

關(guān)于常見(jiàn)感染性疾病重點(diǎn)第1頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病毒所致的感染性疾病細(xì)菌所致的感染性疾病第2頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流感病毒感染

甲型流感病毒是引起人類(lèi)全球反復(fù)流行最為頻繁的重要病原體。一般流感患者以對(duì)癥治療為主，但對(duì)年老體弱者、免疫功能低下者及原發(fā)性流感病毒肺炎患者應(yīng)及早進(jìn)行抗病毒藥物治療金剛烷胺（Amantadine）口服，成人100mg/d，連用5天，副反應(yīng)較多，衍生物金剛乙胺（Rimantadine,商品名Roflual）扎那米韋（Zanamivir，羅倫澤Relenza）粉劑以Diskhaler專(zhuān)用吸入器經(jīng)口吸入也有效。奧他米韋（Oseltamivir,商品名達(dá)菲Tamiflu）為流感病毒神經(jīng)氨酸酶的選擇性競(jìng)爭(zhēng)抑制劑，體外證實(shí)對(duì)甲型或乙型流感病毒均有抑制活性，對(duì)禽流感病毒H5N1和H9N2也有抑制作用，本品副反應(yīng)較輕,但必須在癥狀2天內(nèi)口服才有效，成人每次75mg,2次/d,兒童每日3mg/kg分2次口服，連用5天。第3頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新型冠狀病毒感染

SARS相關(guān)冠狀病毒（SARS-Cov）。該病毒傳染性極強(qiáng)，其所致的傳染性非典型肺炎從2002年11月開(kāi)始至2003年8月共波及國(guó)內(nèi)24個(gè)省市，全世界32個(gè)國(guó)家或地區(qū)均有報(bào)道流行，造成8422人發(fā)病，916人死亡（病死率為9.2%）。SARS相關(guān)冠狀病毒的特效藥尚未肯定，傳染性非典型肺炎早期能應(yīng)用抗病毒藥物，對(duì)阻止疾病的發(fā)展是有幫助的。推薦利巴韋林（Ribavirin），首劑2g靜脈注射，繼而1g每6小時(shí)1次連用4天，再予500mg每8小時(shí)1次，共用6天。亦可采用口服治療。國(guó)內(nèi)及香港等地對(duì)早期出現(xiàn)嚴(yán)重中毒癥狀及48小時(shí)內(nèi)肺部陰影進(jìn)展迅速患者，多采用利巴韋林聯(lián)合糖皮質(zhì)激素（相當(dāng)甲潑尼松龍80~320mg/d）治療?；謴?fù)期患者血漿（convalescentpatientplasma,CPP）輸注，對(duì)少數(shù)患者作探索性的治療，可改善重癥患者的病情。最近國(guó)內(nèi)已研制成“人抗非典特異性免疫球蛋白”新藥，已獲SDA通過(guò)，允許用于非典患者臨床搶救。第4頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月皰疹病毒感染

人類(lèi)皰疹病毒包括單純皰疹病毒1型（HSV-1）、２型（HSV-2）、水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）、EB病毒、巨細(xì)胞病毒（CMV）等。核苷類(lèi)藥物對(duì)皰疹病毒均有療效阿昔洛韋（Aciclovir）抗皰疹病毒的活性：HSV-1﹥HSV-2﹥VZV﹥EBV，對(duì)CMV的活性最差。阿昔洛韋靜滴，劑量為5mg/kg，每8小時(shí)1次，療程5~7天，皰疹性腦炎可加倍劑量，療程延長(zhǎng)至10天。也可用伐昔洛韋（Valaciclovir,萬(wàn)乃洛韋300mgbid）或泛昔洛韋（Famcilovir250mgtid）口服，療程同上。巨細(xì)胞病毒感染（視網(wǎng)膜、肺、肝及CNS）多見(jiàn)于免疫抑制患者，一般采用更昔洛韋（Ganciclovir）靜脈給藥，先以誘導(dǎo)治療5mg/kg，每12小時(shí)1次，連用10~21天;以后維持治療5mg/kg，每日1次，連用7天。也可用纈更昔洛韋（Valganciclovir）口服，起始劑量為900mg，2次/d，連用21天后改為每日1次維持。更昔洛韋的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)在血液系統(tǒng)，可見(jiàn)中性粒細(xì)胞及血小板減少。西多福韋（Cidofovir）對(duì)巨細(xì)胞病毒視網(wǎng)膜炎也有相當(dāng)療效，劑量為5mg/kg每周1次靜脈輸注（1小時(shí)輸完），連用2周，本品有一定腎毒性，必須合用丙磺舒和大量補(bǔ)液。

第5頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肝炎病毒感染 由乙型或丙型肝炎病毒所致的慢性肝炎需要抗病原治療。對(duì)乙型肝炎病毒有活性國(guó)際公認(rèn)為干擾素α與以拉米夫定為代表的核苷類(lèi)似物，這二種藥物的抗病毒治療指征，都必須有ALT升高、病毒活動(dòng)復(fù)制指標(biāo)及肝功能代償?shù)某赡曷曰颊吒蓴_素α推薦5MU~10MU，每周3次，療程6~12月，約30%~40%獲持續(xù)性病毒應(yīng)答率。近來(lái)曾試用聚乙二醇干擾素α-2a（Peg-IFNα-2a，40kd,派羅欣Pegasys）180μg，每周1次皮下注射，療程同上。初步觀(guān)察其持續(xù)應(yīng)答率優(yōu)于一般干擾素。第6頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月核苷類(lèi)似物抗病毒治療

拉米夫定作為第一個(gè)獲準(zhǔn)口服抗乙型肝炎病毒藥物的問(wèn)世，推動(dòng)了慢乙肝治療的進(jìn)展，是目前抗乙肝病毒首選藥物國(guó)內(nèi)專(zhuān)家推薦治療對(duì)象為有病毒活躍復(fù)制，ALT升高(2XULN以上)的慢乙肝及HBV相關(guān)的代償性肝硬化病人，劑量100mg,qd，療程1-3年化療或免疫抑制劑長(zhǎng)期應(yīng)用的HBV感染者，作預(yù)防性治療（化療前1周，結(jié)束后6周）拉米夫定治療1年，綜合療效約20%，療程延長(zhǎng)，療效可提高;2年血清轉(zhuǎn)換率約為42%、3年約為65%。研究證明，拉米夫定治療可以顯著改善肝臟組織學(xué)，延緩肝硬化的進(jìn)展，減少肝癌發(fā)生率拉米夫定治療期間，在藥物選擇性壓力下可能發(fā)生HBVDNA聚合酶YMDD基序變異，即成為YVDD或YIDD變異株。研究證明，YMDD變異株復(fù)制活力較野生株為低，停藥后野生株就很快恢復(fù)為優(yōu)勢(shì)株。已證明變異株對(duì)拉米夫定親和力下降，會(huì)出現(xiàn)耐藥，但仍有部分病人繼續(xù)應(yīng)用獲得改善的報(bào)道?，F(xiàn)已證實(shí)阿德福韋（Adefovir,ADV

10mgqd）及恩替卡韋（Entecavir0.1~0.5mgqd）對(duì)變異株有效，如改用或聯(lián)用上述藥物又會(huì)獲療效。已發(fā)現(xiàn)ADV耐藥（N236T及A181V突變）率二年2%、三年6%，ADV耐藥者拉米夫定又有效。第7頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月丙型肝炎病毒抗病毒治療急性丙肝單用普通干擾素α（IFNα3MU隔日1次，24周）就有相當(dāng)療效。如合并利巴韋林（800～1000mg/d）口服，其療效可達(dá)90%以上慢性丙型肝炎抗病毒治療難度較大，目前國(guó)內(nèi)專(zhuān)家推薦Peg-IFNα-2a加利巴韋林能提高療效。建議治療前應(yīng)進(jìn)行HCVRNA基因分型（即1型和非1型），但不良反應(yīng)較多，宜密切觀(guān)察?；?型或/和HCVRNA定量≥2×106拷貝/ml者，可采用Peg-IFNα-2a(Pegasys)180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林1000mg/d，療程48周;非基因1型或/和HCVRNA定量＜2×106拷貝/ml者，可采用Peg-IFNα-2a180μg，每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林800mg/d，療程24周。第8頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染

我國(guó)自1985年首次報(bào)告艾滋病例以來(lái)，其流行呈快速上升趨勢(shì)，據(jù)2004年6月衛(wèi)生部公布，全國(guó)HIV感染者約84萬(wàn)人，其中艾滋病人約8萬(wàn)例，因此，HIV感染的抗病毒治療己成為傳染病醫(yī)師刻不容緩的任務(wù)。對(duì)抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物目前進(jìn)展較快，可歸納為3大類(lèi)（1）核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NRTI）：司他夫定（Stavudine,d4T,商品名Zerit），齊多夫定（Zidovudine，AZT，商品名Retrovir），拉米夫定（Lamivudine，3TC，商品名Zeffix，賀普?。魉麨I（Zalcitabine，ddc，商品名Hivid），去羥肌苷（Didanosine，ddl，商品名Videx，地丹諾辛），阿巴卡韋（Abacavir，商品名Ziagen，1998年12月上市），雙汰芝（Combivir，AZT/3TC）等第9頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（2）非核苷類(lèi)逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑（NNRTI）：奈韋拉平（Nevirapin，商品名Viramune），伊法韋恩（Efavirenz，商品名Sustiva，Stocrin），地那韋啶（Delavirdine，商品名Rescriptor）等。（3）蛋白酶抑制劑（PI）：茚地那韋（Indinavir，商品名Crixivan），奈非那韋（Nelfinavirmesylate，商名品Viracept），利托那韋（Ritonavir，商品名Norvir），安普那韋（Amprenavir，商品名Agenerase），沙奎那韋（Saquinavir，商品名Invirase、Fortovase），洛匹那韋/利托那韋（Lopinavir/Ritonavir，4:1復(fù)方制劑，商品名Kaletra，2000年9日在美國(guó)上市）等。第10頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近來(lái)采用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療（HAART），可使血漿中HIV-1RNA降低到常規(guī)方法無(wú)法檢出水平。常用聯(lián)合方案見(jiàn)下表：___________________________________________________________

方

案

歸

類(lèi)

AZT/3TC+IndinavirNRTIs+PIAZT/3TC+NelfinavirNRTIs+PIAZT/3TC+Ritonavir或KaletraNRTIs+PIAZT/3TC+NevirapineNRTIs+NNRTAZT/3TC+EfavirenzNRTIs+NNRTI________________________ 從上表可以看出AZT/3TC是聯(lián)合治療的骨干藥物，由AZT300mg和3TC150mg合二為一，稱(chēng)為“雙汰芝”，每日2次，每次1片，至少服用3年以上。上述聯(lián)合療法仍不能完全清除病毒，含有整合HIVDNA的靜止性CD4+細(xì)胞可能是主要HIV-1潛伏儲(chǔ)藏庫(kù)，是停藥后血漿內(nèi)病毒反跳的主要原因。HIV針頭意外暴露（見(jiàn)血）約有0.3%感染可能，單用AZT可有79%保護(hù)性，如能應(yīng)用雙汰芝4~6周，保護(hù)效果明顯提高，要求在1~2小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用為最好。

第11頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病毒所致的感染性疾病

細(xì)菌所致的感染性疾病第12頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2000年世界致病菌耐藥概況據(jù)美國(guó)監(jiān)察網(wǎng)站基礎(chǔ)資料(TSNDatabase-USA)

細(xì)菌抗菌藥物總數(shù)耐藥率%

金葡菌苯唑西林

136,775

38.4

肺炎鏈球菌青霉素

8,325

22.8左氟沙星

4,714

0.4

腸球菌spp

萬(wàn)古霉素

81,655

10.9

大腸桿菌環(huán)丙沙星

196,221

4.3

肺炎克雷伯菌頭孢他啶

29.705

7.3

銅綠假單胞菌亞胺配南

61,185

14.1第13頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2000至2001年主要致病菌耐藥概況

（上海）細(xì)

菌 抗菌藥物

總

數(shù)

耐藥率金葡菌

苯唑西林

1976 28.6%~62.7%肺炎鏈球菌

青霉素

186 成人18.9%(PISP)

兒童30.5%(PISP)腸球菌

(糞) 萬(wàn)古霉素

904 6.9%

(屎) 萬(wàn)古霉素

245 3.3%大腸桿菌

環(huán)丙沙星

3051 53.0%克雷伯菌屬

頭孢他啶

2118 25.2%~42.1%銅綠假單胞菌 亞胺培南

1790 6.7%第14頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月萄萄球菌感染

國(guó)內(nèi)各地分離的金葡菌有90%含青霉素酶（質(zhì)粒介導(dǎo)），表葡菌也大于80%。能破壞各種青霉素，但對(duì)苯唑西林、氯唑西林及第一、二代頭孢菌素仍較穩(wěn)定

甲氧西林耐藥金葡菌(MRSA)/凝固酶陰性葡球菌(MRCNS)是當(dāng)前葡球菌感染治療的難題。對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥機(jī)制，因其染色體上帶有耐藥基因mec（見(jiàn)圖)，其中結(jié)構(gòu)基因mecA編碼PBP2a(PBP2’)而出現(xiàn)耐藥。MRSA國(guó)內(nèi)占金葡菌中分離率在24%~79%，2000年全國(guó)51家醫(yī)院分離的2191株金葡菌中，MRSA占29.8%；我省為25.9%。MRCNS主要為MRSE，其分離率在38.9%~57.1%。2000年全國(guó)51家醫(yī)院3619株凝固酶陰性葡球菌中，MRCNS檢出率高達(dá)71.7%。對(duì)各類(lèi)青霉素、多數(shù)頭孢菌素和其他β-內(nèi)酰胺類(lèi)均耐藥，同時(shí)對(duì)四環(huán)素類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)、紅霉素類(lèi)及林可霉素類(lèi)等也都耐藥。但對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧全部敏感，是治療MRSA/MRCNS感染最有效的藥物。新上市的氨基糖苷類(lèi)-阿貝卡星(Arbekacin)也有相當(dāng)?shù)目咕钚?有效率達(dá)76.9%)可以選用。利福平(26%耐藥)、磷霉素(22%耐藥)及喹諾酮(環(huán)丙17%耐藥)也較敏感，但單獨(dú)應(yīng)用易發(fā)生耐藥性。近來(lái)發(fā)現(xiàn)少數(shù)MRSA/MRSE對(duì)萬(wàn)古中度耐藥(VISA)，人工合成新藥“利奈唑胺Linezolid”,600mg2次/d口服，對(duì)VISA有效。

第15頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

mec基因結(jié)構(gòu)及染色體定位示意圖

第16頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP/PISP)感染 國(guó)內(nèi)對(duì)青霉素耐藥肺炎鏈球菌大概在20%以上。其耐藥機(jī)制為青霉素結(jié)合蛋白(PBP)發(fā)生改變，導(dǎo)致PBP與抗生素的親和力下降所致，低親和力的PBP是由變異的pbp基因編碼。耐藥菌株（PRSP）中至少有3種PBP與青霉素親和力下降，即PBP1a、PBP2b和PBP2x。臨床上高耐藥株(MIC>1ug/ml)極為少見(jiàn)，主要為青霉素低度耐藥株(PISP)。

PISP對(duì)紅霉素、克林霉素、SMZ/TMP、第1、2代頭孢菌素均較差，阿齊、克拉霉素耐藥率也很高(74.2%),因而可選用大劑量青霉素、阿莫西林/克拉維酸或第3代頭孢菌素。左氟沙星敏感率在99.1%可以選用，新開(kāi)發(fā)的鏈陽(yáng)性菌素類(lèi)(Streptogramins)如奎奴普丁/達(dá)福普丁(Quinupristin/Dolfopristin)即Synercid,對(duì)PISP、PRSP均有良好效果，對(duì)MRSA也有相當(dāng)療效。第17頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月肺炎克雷白菌感染 己成醫(yī)院感染的重要致病菌，其所致的原發(fā)性肺炎病死率在37%～50%。近來(lái)該菌易產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM及SHV中突變出來(lái)的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumβ-lactamases,ESBLs)，即TEM-3至TEM-90中約60多種變異酶及SHV-2至SHV-28中的變異酶；尚有OXA-10至OXA-31中的變異酶，近來(lái)又發(fā)現(xiàn)CTX-M1-17型。TEM/SHV型ESBLs來(lái)源于母體酶TEM-1和SHV-1，其氨基酸序列發(fā)現(xiàn)在活性部位通常僅存在1～3處的差異。ESBL產(chǎn)生菌存活時(shí)間較長(zhǎng)，可借人類(lèi)活動(dòng)在同一醫(yī)院或不同醫(yī)院傳播，甚至造成更遠(yuǎn)距離傳播。ESBLs屬分子分類(lèi)法為A類(lèi)和功能分類(lèi)法為2be(2b’)組，可被酶抑制劑所抑制，據(jù)報(bào)告院內(nèi)ICU有20%肺炎克雷伯菌產(chǎn)生此酶。使多種β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素包括頭霉素及氨曲南均失效。青霉素類(lèi)敏感性較差，多選用三代頭孢菌素。碳青霉烯類(lèi)如亞胺培南、美羅培南及帕尼培南等有較好的效果，其他與酶抑制劑復(fù)合的他唑西林、舒普深等也有一定的抗菌作用。第18頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌感染

是醫(yī)院感染最主要的條件致病菌，尤其在機(jī)體免疫功能低下的病人中，可引起一系列嚴(yán)重的化膿性感染。通常半合成新青霉素(哌拉西林、阿洛西林、美洛西林)、第三、四代頭孢菌素(頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢匹羅)、碳青霉烯類(lèi)(亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)、單環(huán)類(lèi)(氨曲南)及氟喹諾酮類(lèi)(氧氟沙星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星)等對(duì)銅綠假單胞菌感染都有較好的療效。第19頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌感染的耐藥性近年來(lái)在第三代頭孢菌素及單環(huán)類(lèi)治療的誘導(dǎo)下，耐藥性有明顯上升耐藥機(jī)制有：外膜通透性低下、外膜蛋白D2的缺失及外膜存在主動(dòng)外排系統(tǒng)產(chǎn)生?-內(nèi)酰胺酶，如ESBLs、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶及碳青霉烯酶及氨基糖苷類(lèi)鈍化酶等靶位的改變，如改變二氫葉酸合成酶，使該酶與磺胺藥結(jié)合力下降；改變PBP的結(jié)構(gòu)，使其與?-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的親和力下降及DNA旋轉(zhuǎn)酶中g(shù)yrA基因突變，或Ⅳ型拓?fù)洚悩?gòu)酶伴parC基因突變，使其對(duì)喹諾酮類(lèi)耐藥細(xì)菌生物被膜（biofilm）的形成第20頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

銅綠假單胞菌外膜存在著獨(dú)特的藥物主動(dòng)外排系統(tǒng)，此系統(tǒng)由三部分組成：外膜通道蛋白，如OprM、OprJ、OprN等，具有孔蛋白的作用，形成門(mén)通道，使藥物排出菌體外；內(nèi)膜蛋白，如MexB、MexD、MexF等為主要的主動(dòng)外排蛋白；連結(jié)蛋白或輔助蛋白，如MexA、MexC、MexE等，能連接內(nèi)、外膜蛋白，使藥物直接泵出到菌體外。銅綠假單胞菌至少存在MexAB-OprM、MexCD-OprJ、MexEF-OprN三類(lèi)主動(dòng)外排系統(tǒng)，其中MexAB-OprM在本菌多重耐藥中起著最為重要的作用第21頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌3種主動(dòng)外排泵的比較

外排系統(tǒng)突變的遺

過(guò)量表達(dá)在多重耐藥抗生素的特異性傳學(xué)命名 的蛋白 中表達(dá)方式

MexAB-OprMnalB OprM 最重要，野生有

四環(huán)素、氯霉素、喹諾酮 組成性表達(dá)β內(nèi)酰胺類(lèi)（碳青霉烯 類(lèi)除外）、酶抑制劑、

TMP、SMZ、大環(huán)內(nèi) 脂類(lèi)、利福霉素、夫西 地酸MexCD-OprJnfxB OprJ誘導(dǎo)后表達(dá)

四環(huán)素、氯霉素、喹諾 酮類(lèi)、第四代頭孢菌素 TMP、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)

xMexEF-OprNnfxC OprN 誘導(dǎo)后表達(dá)

氯霉素、TMP、喹諾酮類(lèi) 、碳青霉烯類(lèi)（OprD表達(dá)下降）第22頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月銅綠假單胞菌感染治療的小結(jié)產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的銅綠假單胞菌的對(duì)第三代、第四代頭孢菌素及單環(huán)類(lèi)抗生素-氨曲南耐藥，但對(duì)β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、頭霉素類(lèi)和碳青霉烯類(lèi)抗生素敏感。產(chǎn)AmpC酶的銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)β內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素、頭霉素類(lèi)耐藥，克拉維酸、舒巴坦及三唑巴坦等β-內(nèi)酰胺酶抑制劑也不能抑制AmpC酶的活性，因而復(fù)合制劑也不宜應(yīng)用于治療產(chǎn)AmpC酶耐藥株感染。第四代頭孢菌素、碳青霉烯類(lèi)是治療高產(chǎn)AmpC酶突變株感染最有效藥物，其次哌拉西林聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)也可能有效。生物被膜中的綠膿桿菌必須要較大劑量的抗菌藥物才能有效。第23頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月腸球菌感染臨床上分離糞腸球菌(E.faecalis)占80%~90%,屎腸球菌(E.faecium)占5%~10%。近年來(lái)該菌引起感染呈上升趨勢(shì)。糞腸球菌易附著于心瓣膜上而發(fā)生心內(nèi)膜炎，其病死率及復(fù)發(fā)率較高，難以治愈。腸球菌感染一般以青霉素G及氨芐西林為首選，近來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)二者耐藥率已達(dá)到50%以上，因而臨床常選用糖肽類(lèi)如萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧最為有效。第四代頭孢菌素如頭孢匹羅及亞胺培南的抗菌活性也較強(qiáng)。近來(lái)發(fā)現(xiàn)對(duì)糖肽類(lèi)抗生素產(chǎn)生耐藥(VRE)的菌株感染，尤其屎腸球菌（6%）。其耐藥機(jī)制是腸球菌的細(xì)胞壁上五肽肽糖前體的羧基末端D-丙氨酰-D-丙氨酸(D-Ala-D-Ala)改變?yōu)镈-丙氨酰-D-乳酸鹽(D-Ala-D-Lac)，使萬(wàn)古霉素不能與之結(jié)合，因此不能抑制VRE的細(xì)胞壁合成。腸球菌對(duì)糖肽類(lèi)獲得性耐藥至少有4種表型,即VanA、VanB、VanC和VanD(見(jiàn)表)。前一段時(shí)期VRE菌株以VanA表型為多，但現(xiàn)時(shí)VanB表型菌株已較以前更為常見(jiàn)。在美國(guó)及歐洲引起醫(yī)院內(nèi)VRE感染暴發(fā)的菌株多屬VanB表型。新藥Synercid對(duì)腸球菌抗菌活性差異較大，對(duì)屎腸球菌包括VRE大多呈敏感，而糞腸球菌多呈耐藥。

第24頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陰溝腸桿菌感染 陰溝腸桿菌(E.cloacae)是腸桿菌屬中最常見(jiàn)的條件致病菌，多見(jiàn)于應(yīng)用過(guò)廣譜抗菌素后的病人，可引起下呼吸道感染如化膿性支氣管炎、肺炎及肺膿腫等。陰溝腸桿菌敗血癥常繼發(fā)于粒細(xì)胞缺乏癥和癌癥患者，其臨床表現(xiàn)類(lèi)似其他革蘭陰性桿菌敗血癥，但不同的為病死率高、發(fā)病率高、多有抗生素應(yīng)用史。也是外科手術(shù)后感染的重要致病菌，己達(dá)第四位，占心臟手術(shù)后感染的1%～6%，其中25%的病人常與金葡菌感染同時(shí)存在

第26頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陰溝腸桿菌耐藥機(jī)制本菌既存在產(chǎn)ESBLs酶，又存在產(chǎn)AmpC酶。AmpCβ-內(nèi)酰胺酶具有很強(qiáng)的可誘導(dǎo)性，通常情況下，AmpC酶不表達(dá)或低水平表達(dá)，但在β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素存在時(shí)，該酶產(chǎn)量顯著上升。AmpC酶的表達(dá)受amp復(fù)合操縱子（包括4個(gè)不連鎖的基因ampC、ampR、ampD和ampG組成）調(diào)控。近來(lái)發(fā)現(xiàn)一些陰溝腸桿菌染色體上控制酶高水平表達(dá)的AmpD基因發(fā)生突變，產(chǎn)生有功能缺陷的AmpD（N-乙酰葡糖胺-L-丙氨酸酰胺酶）時(shí)，由ampR基因編碼的AmpR以激活子狀態(tài)發(fā)揮作用，使陰溝腸桿菌AmpC酶活性比誘導(dǎo)前提高數(shù)百倍，甚至1000倍達(dá)到去阻遏持續(xù)高產(chǎn)水平，導(dǎo)致對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，并抵抗酶抑制劑而使復(fù)合抗生素也會(huì)出現(xiàn)失效（見(jiàn)圖）。據(jù)浙一醫(yī)院報(bào)道144株陰溝腸桿菌對(duì)奧格門(mén)汀、頭孢呋辛的敏感率均在25%以下，對(duì)氨曲南、頭孢噻肟、環(huán)丙沙星、他唑西林和阿米卡星的敏感率僅在35%~55%之間，而對(duì)舒普深、頭孢吡肟敏感率在60%以上，對(duì)亞胺培南的敏感率高達(dá)98.61%。因此，臨床上可選用后二類(lèi)抗菌藥物治療，對(duì)去阻遏持續(xù)高產(chǎn)型AmpC酶感染者只能選用頭孢吡肟或亞胺培南。第27頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月AmpC酶的表達(dá)調(diào)控示意圖

第28頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗜麥芽窄食單胞菌感染嗜麥芽窄食單胞菌(Stenotrophomonasmaltophilia)是一種非發(fā)酵的革蘭陰性桿菌，在人類(lèi)及動(dòng)物體內(nèi)、水、牛奶中及住院病人的呼吸道及傷口中?？煞蛛x到此菌，但主要為細(xì)菌移生而非感染致病菌。近年來(lái)隨著臨床應(yīng)用碳青霉烯類(lèi)抗生素的明顯上升，使該菌在臨床上的分離率逐漸增加，己成為醫(yī)院感染的重要致病菌。大多發(fā)生在免疫功能低下且伴有嚴(yán)重基礎(chǔ)病或使用化療、放療及腎上腺皮質(zhì)激素等一些病人中。臨床上多見(jiàn)于呼吸道感染(占50%以上)，其次為泌尿道感染(占25%以上)或其他部位感染。由于該菌外膜的低滲透性，是造成多種抗菌藥物耐藥的原因之一，對(duì)亞胺培南存在著天然耐藥，其耐藥率幾乎100%。又因該菌能產(chǎn)生青霉素酶、頭孢菌素酶及含鋅離子的金屬β-內(nèi)酰胺酶，不僅對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素耐藥，并且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶抑制劑敏感性差，還能水解碳青霉烯類(lèi)抗生素，是當(dāng)前最為棘手的條件致病菌。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)告藥敏試驗(yàn)敏感率大于60%有復(fù)方磺胺甲惡唑及替卡西林/克拉維酸(特美汀)；大于40%~50%的有頭孢他啶、哌拉西林/三唑巴坦(特治星)、環(huán)丙沙星及舒普深。多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)或米諾環(huán)素(美滿(mǎn)霉素)也有一定的敏感性。上述藥物可供臨床治療中選用。第29頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月不動(dòng)桿菌感染主要為鮑曼不動(dòng)桿菌(AcinetobacterBaumanni)感染(占78.7%)。該菌廣泛存在于自然界、醫(yī)院環(huán)境及人體皮膚的條件致病菌，也是人體呼吸道的寄居菌。在呼吸道有慢性炎癥，特別是一些慢阻肺(COPD)、呼吸道防御機(jī)能下降或支氣管癌病人中，當(dāng)該菌成為優(yōu)勢(shì)菌時(shí)就可引發(fā)嚴(yán)重的呼吸道感染。也可在住院病人中尤其在ICU造成暴發(fā)流行，如肺炎、腦膜炎及泌尿道感染等，必須引起重視。本菌存在多重耐藥機(jī)制，對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素主要是產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶，易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性;也可由染色體介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶;也可由PBPs的改變及外膜蛋白通透性降低機(jī)制而導(dǎo)致耐藥。對(duì)氨基糖苷類(lèi)抗生素的耐藥主要是產(chǎn)生修飾酶。據(jù)國(guó)內(nèi)報(bào)道藥敏試驗(yàn)?zāi)退幝时容^高的有頭孢噻肟(38.3%)、慶大霉素（30.9％）、氨曲南（89.2％）、哌拉西林（42.9％）、頭孢他啶（32.8％）及頭孢吡肟（26.1％）；耐藥率較低的有亞胺培南（2.8％）、環(huán)丙沙星（2.9％）、阿米卡星（12.8％）、舒普深（13.0％）及左氟沙星（23.6％）。臨床上治療可選用環(huán)丙沙星、阿米卡星、舒普深或亞胺培南。第30頁(yè)，課件共35頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嗜肺軍團(tuán)菌感染嗜肺軍團(tuán)菌（Legionellapneumophilia）感染暴發(fā)流