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文檔簡介

定義壓瘡是身體局部組織長期受壓,血液循環(huán)障礙,持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良,而導致組織潰爛和壞死,又稱壓力性潰瘍。目前一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點病情介紹37床,付愛連,女,71歲,因骶部、雙側臀部、髖部、右足底皮膚發(fā)黑潰爛2月于4月14日平車入院。入院診斷:1.全身多處壓瘡(骶部、雙側臀部、雙側髖部、右足底等)2.腦出血后遺癥3.高血壓病(3級極高危組)目前二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點病情介紹既往史:2012年因腦出血,當時住院保守治療,2012年因右側股骨頸骨折行髖關節(jié)置換術,目前右側偏癱,2003年發(fā)現(xiàn)高血壓病,最高血壓:200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。目前三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點治療情況入院體查:T:36.5℃P:85次/分R:20次/分BP141/81mmHg專科體查:右臀部約9cm*7cm四期壓瘡,中心圈可見黑色壞死,周邊散在6處各約2cm*2cm三期壓瘡,骶尾部約11cm*6cm四期壓瘡,左足跟約4cm*3cm四期壓瘡,左髖部外側約7cm*4cm三期壓瘡,左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡,有一約4cm*2cm四期壓瘡,右側肢體肌力0級,左下肢肌力1級,左上肢肌力3級,四肢肌張力稍高目前四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點血液檢查結果:血常規(guī):紅細胞2.81g/L↓、血紅蛋白82.00g/L↓、紅細胞壓積25.40%↓;白蛋白29.1G/L↓;C-反應蛋白82.95mg/L↑;高敏肌鈣蛋白T65.83pg/ml↑。目前五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點治療情況4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術5月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術5月12日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗藥物治療:血栓通---活血化瘀七葉皂苷鈉---消腫哌拉西林鈉舒巴坦鈉針---抗感染氨溴索+布地奈德霧化吸入—止咳、化痰目前六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理體查T:P:R:BP:傷口敷料:左下肢肌力:右下肢肌力:壓瘡大?。ㄩL*寬,單位:厘米):骶尾部右臀部左臀部左足跟目前七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理問題1、皮膚完整性受損2、疼痛3、關節(jié)僵硬4、自理缺陷5、潛在并發(fā)癥:尿路感染6、潛在并發(fā)癥:肺部感染7、肌肉萎縮8、營養(yǎng)失調目前八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施一、皮膚完整性受損—與壓瘡清創(chuàng)術后,水泡形成、破損有關1.加強巡視,每2h翻身一次,翻身時切忌拖、拉、推,以防擦破皮膚。翻身后應在身體著力空隙處墊翻身墊,以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥,平整無皺褶。3.加強營養(yǎng),保持破損皮膚清潔、干燥,避免受壓。4.破損處予以水膠體保護減壓。5.修剪指甲,避免搔抓皮膚。目前九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施二、疼痛——與手術創(chuàng)傷、關節(jié)僵硬有關1.熟練掌握正確的翻身方法,動作輕柔。2.評估疼痛的類型,程度和部位,確定引起疼痛的原因。3.采取舒適臥位,改變體位時動作輕緩,減輕疼痛感。4.按摩肢體,理療。5.分散注意力(聽音樂,聊天)6.遵醫(yī)囑使用止痛藥。目前十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施三、關節(jié)僵硬——與腦出血后偏癱有關1.做好患者的心理準備工作,使其配合鍛煉,告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性,取得患者及家屬的配合。2.被動運動:家屬被動給患者活動四肢關節(jié)。3.活動前予以熱敷,緩解肌肉緊張。目前十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施四、自理缺陷——與偏癱、肌肉萎縮、關節(jié)僵硬有關。1.加強巡視,從生活上關心體貼病人,以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往,了解生活所需,盡量滿足病人的要求。2.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3.協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護理。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復的康復訓練,肯定每一點滴進步,增強病人的信心。目前十二頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施五、潛在并發(fā)癥:尿路感染——與長期留置導尿,臥床有關1.給予會陰擦洗Bid2.引流袋不可高于會陰處,防止尿液逆流3.按時更換引流袋4.鼓勵患者多飲水,適當活動目前十三頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施六.潛在并發(fā)癥:肺部感染——于長期臥床有關1.霧化吸入2.鼓勵患者多做深呼吸,有效咳嗽、咳痰3.給予翻身拍背4.保持呼吸道通暢,及時清除口鼻分泌物,做好口腔護理5.保持室內空氣新鮮,注意通風,病區(qū)禁煙6.注意體溫變化目前十四頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施七、肌肉萎縮——與偏癱,主動活動減少有關1.做好患者的心理準備工作,使其配合鍛煉,告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性,取得患者及家屬的配合。2.指導家屬每日予以按摩肌肉3-4次,對于能活動的肢體加強主動鍛煉。3.合理調配飲食結構,補充高蛋白、高能量飲食,提供神經細胞和骨骼肌細胞重建所需的物質,以增強肌力、增長肌肉。目前十五頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點護理措施八、營養(yǎng)失調——低于機體需求量,與消耗、體液丟失有關1.由于患者傷口滲液較多,吞咽功能減弱,應給予患者清淡易消化,高蛋白高熱量的食物。2.少量多餐進食,食物種類多樣化。3.進食時取半臥位或坐位,以方便進食,促進消化。4.定期復查血常規(guī),了解病情,跟上補償。目前十六頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點討論壓瘡的分期與處理措施?目前十七頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點目前十八頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點壓瘡的分期Ⅰ期(StageⅠ):淤血紅潤期Ⅱ期(StageⅡ):炎性浸潤期Ⅲ期(StageⅢ):淺度潰瘍期Ⅳ期(StageⅣ):深度潰瘍期不明確分期Unstageable

可疑深部組織損傷(Subspected

Deep

Tissue

Injury)

目前十九頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅰ期壓瘡臨床表現(xiàn):皮膚完整,無蒼白但有發(fā)紅區(qū),壓之不褪色,出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟,與周圍組織相比,發(fā)熱或發(fā)涼。處理:加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況,避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮,發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床,骨突出處使用泡沫敷料,減少皮膚受損風險。目前二十頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅱ期壓瘡臨床表現(xiàn):皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮,局部有粉紅色的擦傷,完整的或開放/破裂的水皰或者表淺的潰瘍。處理:在局部減壓的基礎上,密切觀察創(chuàng)面情況,對癥換藥。在無感染的情況下,常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面,局部涂潰瘍粉,外用水膠體敷料(透明貼)或泡沫敷料(美皮康),根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料。目前二十一頁\總數(shù)二十三頁\編于二十點Ⅲ期壓瘡臨床表現(xiàn):皮下組織壞死與侵犯,但尚未侵襲至筋膜層,可能有潛行和竇道。處理:此時須生理鹽水清潔創(chuàng)面后,如創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織,在外科清創(chuàng)后,創(chuàng)面涂水凝膠,外用泡沫敷料。如有一定深度中層敷料

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