耳鼻喉頭頸外科學第8講 分泌性中耳炎、急性化膿性中耳炎

分泌性中耳炎

secretoryotitismedia耳鼻咽喉頭頸外科耳的解剖2中耳由鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突四部分組成。3鼓室4鼓室分區(qū)5鼓膜示意圖6咽鼓管咽鼓管（auditorytube）是從鼓室通向鼻腔后方的鼻咽的一條管道，在成人長3.5～4.0cm。與水平面成40°，與矢狀面成45°。咽鼓管靠鼓室端的1／3由硬骨組成，靠鼻咽部的2／3由軟骨構(gòu)成。管的兩端膨大，中間窄小，叫咽鼓管峽。咽鼓管向后外方向開口于鼓室前壁處叫做咽鼓管鼓口，在鼻咽的開口是咽鼓管咽口。鼓口始終保持暢通無阻，而咽口像是一個單向閥門，平時它是關閉著的，只允許中耳內(nèi)的液體或空氣逸出，而不允許鼻咽的分泌物和細菌進入鼓室。只有當張嘴、唱歌、咀嚼、打呵欠，特別是做吞咽動作時，由于咽肌的收縮，咽鼓管咽口才會瞬間開放。7正常鼓膜

8概述SOM(secretoryotitismedia)是中耳粘膜的的非化膿性的炎性病變，臨床上以鼓室積液，聽力下降，為主要特征。9流行病學特點SOM可發(fā)生在任何年齡組，但85％以上發(fā)生在5－8歲的兒童。(它往往在耳聾出現(xiàn)時才考慮到SOM，是兒童耳聾的主要原因之一，國外統(tǒng)計1700多學齡兒童，發(fā)病率為3.6％)。本病各春季多見，發(fā)病率近年來有增加趨勢。10根據(jù)病程：急性分泌性中耳炎：發(fā)病開始時3周。亞急性分泌性中耳炎：3周－3月。慢性分泌性中耳炎：始于3月以后。11病因（掌握）

目前認為咽鼓管功能障礙、中耳局部感染和變態(tài)反應是其主要病理基礎。12一、咽鼓管（eustachiantubeET）功能障礙1、咽鼓管阻塞：

（1）咽鼓管機械性阻塞：（2）咽鼓管非機械性阻塞：2、咽鼓管清潔和防御功能障礙：131、咽鼓管阻塞：正常情況下，中耳內(nèi)、外的氣壓基本相等，約相當于大氣的壓力。在生理狀態(tài)下，中耳內(nèi)的空氣雖不斷地被中耳粘膜所吸收，但通過咽鼓管的間斷開放，新鮮的空氣又不斷地向中耳內(nèi)輸入而加以補充，從而使中耳內(nèi)、外的氣體壓力保持平衡。14由于各種原因使咽鼓管的通氣功能發(fā)生障礙，中耳內(nèi)的空氣被吸收以后得不到相應得補充，逐漸形成負壓。15（1）咽鼓管機械性阻塞：腺樣體肥大；慢性鼻竇炎；上呼吸道的慢性炎性疾??；鼻咽部腫瘤；

16（2）咽鼓管非機械性阻塞：小兒腭帆張肌收縮力差，咽鼓管軟骨彈性低，當鼓室處于負壓時，軟骨段的管壁易發(fā)生塌陷。17腭裂患者因腭帆張肌和腭帆提肌連續(xù)性中斷，吞咽時，咽鼓管咽口開放無力或不能開放，易患此病。18Tsuruhara等（1989）發(fā)現(xiàn)咽鼓管上皮可以分泌類肺表面活性物質(zhì)，具有降低氣－液介面表面張力的性能。這種物質(zhì)的減少，不利于咽鼓管的開放。細菌感染可以減少這種物質(zhì)。Fornadley（1994）等認為這種表面活性物質(zhì)的減少與分泌性中耳炎發(fā)生有關。192、咽鼓管清潔和防御功能障礙：咽鼓管粘膜具有呼吸道粘膜的特征（粘液纖毛輸送系統(tǒng)），能夠向鼻咽部排除中耳內(nèi)的異物及分泌物，該系統(tǒng)主要集中在咽鼓管底部，有人認為（Teele等1980；Mills等1984；Bakaletz1989）細菌外毒素破壞纖毛運動而導致分泌性中耳炎。另外，嬰幼兒咽鼓管發(fā)育不良，呼吸道粘膜運動先天性不良（immotilecilia綜合癥），以及老年人咽鼓管彈性降低也和分泌性中耳炎的發(fā)生有關系。20二、感染可能是引起中耳滲液的直接原因，但作為SOM病原菌尚未肯定。

各家對中耳積液的細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果為22％－52％不等，常見的致病菌為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌等，和急性化膿性中耳炎的致病菌相同。因此，認為本病可能是一種輕型的或低毒的細菌感染的結(jié)果。21細菌可以無癥狀的存在于中耳滲液中原因可能是：(1)細菌的致病力弱，主要對膜及內(nèi)毒素起一定作用。(2)抗菌素治療在粘膜免疫產(chǎn)生之前可造成局部免疫不足。(3)短暫的抗菌治療便急性化膿反應終止，但炎癥尚未完全控制。22三、免疫反應許多學者研究表明：SOM是一種由抗體介導的免疫復合物疾病。證據(jù)(1)中耳積液中有大量炎性介質(zhì)存在。(2)中耳粘膜具有生成和分泌免疫球蛋白的功能。(3)中耳積液中有特異性抗體、免疫復合物及補體。23病理SOM中耳粘膜水腫，毛細血管增多、通透性增加。病變進一步發(fā)展，粘膜上皮增厚，上皮化生。鼓室的假復層柱狀纖毛上皮可變?yōu)樵龊竦姆置谛陨掀?，具有分泌性特征?4上皮下層有病理性腺體樣組織形成。液體以漿液性為主者，以淋巴細胞侵潤為主，還可見單核細胞；液體以粘液性為主者，則主要為漿細胞核淋巴細胞侵潤。25臨床表現(xiàn)1、聽力下降急性分泌性中耳炎病前大多有感冒史，以后聽力逐漸下降，可伴有自聽增強感。慢性分泌性中耳炎起病隱襲，病人常不能明確指出具體的發(fā)病時間。病人的耳聾程度常有波動。原因：當人頭部前傾或偏向患側(cè)時，由于鼓室內(nèi)的液體離開蝸窗，聽力可暫時得到改善；小兒大多無聽力下降的主訴，嬰幼兒可表現(xiàn)為言語發(fā)育延遲，學齡前兒童則表現(xiàn)為對父母的呼喚不理睬。262、耳痛急性分泌性中耳炎起病時可有輕微耳痛。慢性者多在繼發(fā)感染時，或合并感冒、上呼吸道感染、鼻竇炎急性發(fā)作時，才出現(xiàn)耳痛。273、耳內(nèi)閉塞感耳內(nèi)閉塞或悶脹感是成年人常見的主訴癥狀。按捺耳屏后這種閉塞感可暫時得到減輕。284、耳鳴耳鳴一般不嚴重，可為間歇性，如“劈拍”聲。當頭部運動或打呵欠時，耳內(nèi)可出現(xiàn)氣過水聲。295、耳漏少數(shù)患者可出現(xiàn)耳內(nèi)流水，但持續(xù)時間短暫，僅數(shù)小時或一天左右，次日就診時鼓膜穿孔大多已經(jīng)閉合，而且流水前一般無耳痛。30檢查與診斷1、鼓膜：(1)鼓膜外觀由半透明度變?yōu)椴煌该鞯臏\黃色或琥珀色，呈毛玻璃狀，光錐消失，鼓膜周緣或錘骨柄充血。正常鼓膜分泌性中耳炎鼓膜表現(xiàn)31(2)鼓膜周邊與鼓環(huán)對比明顯內(nèi)陷，透過鼓膜可見氣泡或液平。內(nèi)陷特點：①錘骨短突凸出，鼓膜后皺襞比正常明顯。②鼓膜松馳部凹入上鼓室。③錘骨柄后移呈橫位，其長度似乎縮短。④光錐變形，移位或消失。32漿液性分泌性中耳炎中耳抽出的漿液33(3)鼓膜極度內(nèi)陷與鼓岬粘連，穿刺時有少許稠厚粘液或不易抽出。(4)藍色鼓膜由鼓室內(nèi)有膠凍狀積液所致。34聽力檢查(1)音叉檢查：Rinne試驗陰性。Weber試驗偏向患側(cè)。35(2)純音聽閾測試：純音聽力圖一般表現(xiàn)為輕度的傳導性聾。少數(shù)病人聽閾無明顯改變，而重者聽力損失可達40dB左右。聽力損失以低頻為主，但因中耳傳音結(jié)構(gòu)及兩窗阻抗的改變，高頻氣導及骨導聽力亦可下降。

36分泌性中耳炎電測聽結(jié)果37（3）聲導抗測試：

聲導抗圖對本病的診斷具有重要價值。平坦型（B型）為分泌性中耳黨性典型曲線，高負壓型（C型）示咽鼓管功能不良，其中約45％有鼓室積液。聲反射均消失。3839（4）顳骨CT掃描：可見鼓室內(nèi)有密度均勻一致的陰影，乳突氣房中可見液氣面。此項檢查不屬常規(guī)檢查項目。40（5）診斷性鼓膜穿刺可以確定有無積液及液體的類型。中耳滲液有漿液性和粘液性之分，在中耳積液中80－90％為粘液性。41鑒別診斷1、鼻咽癌：對一側(cè)分泌性中耳炎的成年人，應注意鼻咽部有無腫瘤，特別是鼻咽癌。應對這些病人進行常規(guī)的鼻咽部檢查。422、腦脊液耳漏：顳骨骨折并腦脊液耳漏而鼓膜完整者，腦脊液聚集于鼓室內(nèi)，可產(chǎn)生類似分泌性中耳炎的癥狀。根據(jù)頭部外傷史，鼓室液體的實驗室檢查結(jié)果，以及顳骨X線片，顳骨CT掃描可鑒別。433、膽固醇肉芽腫、頸靜脈體瘤膽固醇肉芽腫也稱特發(fā)性血鼓室，可為分泌性中耳炎的晚期并發(fā)癥。鼓室內(nèi)有棕褐色的液體聚集，伴有暗紅色或棕褐色肉芽，內(nèi)含有含鐵血黃素與膽固醇結(jié)晶溶解后形成裂隙，伴有異物巨細胞增生，鼓膜呈藍色或藍黑色。頸靜脈體瘤為血管性腫瘤，可突入鼓室。44特發(fā)性血鼓室45預后1、部分輕癥患者的中耳積液可自行吸收，或經(jīng)咽鼓管排出。2、病程長而未作治療的小兒患者，將影響其發(fā)育、學習及生活。3、鼓室硬化4、粘連性中耳炎。粘稠的分泌物容易發(fā)生機化，形成粘連。5、咽鼓管功能不良，中耳長期處于負壓者，可逐漸出現(xiàn)鼓膜松弛部內(nèi)陷袋形成。6、并發(fā)膽固醇肉芽腫46治療治療原則（掌握）：清除中耳積液，改善中耳通氣引流功能，以及病因治療。47(一)根除病因，防止復發(fā)。1、肥大的扁桃體和增殖體，特別是鼻咽部的增殖體都應作手術(shù)切除。腺樣體切除的腺樣體482、腭裂：修補的腭裂并不能獲及正常的ET功能，但腭裂的修補總的來講對患兒口咽部發(fā)育是有益的。3、鼻息肉及肥厚性鼻炎：后鼻孔息肉及肥厚性鼻炎的下甲后端可阻塞ET的咽口，導致SOM，應手術(shù)切除。4、鼻及鼻腔炎癥：進行積極藥物治療。5、全身抗感染治療：一般認為在病程的早期(特別是粘液稀薄，可見液可氣泡時)應堅持藥物治療2－3周。49(二)改善中耳腔通氣引流，預防后遺癥1、消除咽鼓管充血腫脹：①類固醇激素作短期治療②1％麻黃素與0.5%可的松液作鼻咽部噴霧。502、凡因呼吸道感染并發(fā)的咽鼓管阻塞和中耳滲液者，在癥控制后，必需定期在門診進行咽鼓通氣(導管法、波氏法)治療，其后亦可指導病人自行通氣即作捏鼻通氣法，每日數(shù)次。51(三)清除積液，恢復聽力。1、鼓膜穿刺抽液注射粘液溶解劑：在無菌操作下，從鼓膜的前下方刺入鼓室，抽吸積液，抽液后向鼓室內(nèi)注入α糜旦白酶，尿激酶等，使積液由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄，易于排出，同時可注入類固醇激素，減輕中耳腔及咽管腫脹。522、鼓膜切開術(shù)：穿刺抽液無效者，在顯微鏡下于鼓膜前下方作鼓膜切開，吸盡鼓室內(nèi)的液體，同時注藥。也可用激光在鼓膜前下方打孔。鼓膜切開前鼓膜內(nèi)陷鼓膜切開后533、鼓室置管術(shù)：一般用于中耳粘膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谛哉衬?。分泌物稠厚，反復發(fā)作，長期不愈，經(jīng)上述處理無效或ET不能于短期內(nèi)恢復正常者，可行置管法，它不僅利于中耳積液排出，同時可改善中耳通氣。置管時間看法不一。一般為6－8周，最長可達半年至一年。54鼓膜置管55急性化膿性中耳炎

acutesuppurativeotitismedia

耳鼻咽喉頭頸外科

概述急性化膿性中耳炎(acutesuppurativeotitismedia)又稱為細菌性中耳炎（acutebacterialotitismedia）是指因細菌感染引起的中耳粘膜的急性化膿性炎癥。病變主要位于鼓室。57流行病學特點中耳炎的發(fā)病沒有年齡限制，但多發(fā)生在新生兒到7歲年齡的兒童。據(jù)估計70％的小兒在3歲前有過一至數(shù)次的中耳炎發(fā)作史，其后發(fā)病率逐漸降低。本病多發(fā)于冬春季節(jié)。58病因細菌感染是最主要的原因，真菌感染比較少見。

致病菌：常見的病菌有：乙型溶血性鏈球菌、金黃色或白色葡萄球菌、Ⅲ型肺炎球菌、變形桿菌，草綠色鏈球菌及綠膿桿菌等。59成人和小兒常見的治病菌：成人多為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、變形桿菌；小兒多為肺炎球菌、流感嗜血桿菌、β溶血性鏈球菌；60（二）感染途徑：1、咽鼓管途徑是引起中耳炎最常見的途徑。（1）上呼吸道急性炎癥(急性鼻炎、急性鼻咽炎、急性扁桃體炎等)沿咽鼓管蔓延侵入中耳。（2）急性傳染病期間（如流行性感冒、麻疹、猩紅熱、肺炎、傷寒等），致病微生物經(jīng)咽鼓管侵入中耳。61（3）過度用力擤鼻，在不潔水中游泳及跳水，不合適的咽鼓管吹張，鼻腔沖洗及鼻部填塞，可使感染物經(jīng)咽鼓管直接進入中耳。（4）小兒的咽鼓管相對于成人短、平、寬是小兒中耳炎發(fā)病率明顯高于成人的原因之一。622、外耳道鼓膜途徑：

細菌通過穿孔的鼓膜直接進入中耳。

鼓膜穿孔見于①外傷性，②醫(yī)源性，③陳舊性。

633、血循環(huán)途徑：極少見。在急性嚴重傳染病和膿毒血癥時，血液中的細菌栓可能進入鼓室而引起感染。64誘因1、全身抵抗力減弱。2、變態(tài)反應性疾病。65小兒中耳炎發(fā)病率明顯高于成人，其原因有：

a、小兒的咽鼓管相對于成人短、平、寬；從解剖結(jié)構(gòu)上為感染進入中耳提供條件。

b、小兒常腺樣體肥大，因炎癥腫脹后，致咽鼓管阻塞而繼發(fā)中耳炎。

c、小兒易患麻疹、猩紅熱、百日咳、肺炎等各種急性傳染病。d、兒童上呼吸道粘膜局部的免疫功能尚不完善。e、先天性唇裂、腭裂使腭咽功能不良而引起咽鼓管炎癥。f、不當哺乳使乳汁經(jīng)咽鼓管進入中耳所致。66病理病變常累及整個中耳粘－骨膜。包括鼓室，鼓竇及乳突氣房，但以鼓室為主。67病理發(fā)展的一般過程：咽鼓管及鼓室粘膜充血腫脹咽鼓管阻塞炎性滲出物積聚(漿液性粘膿性膿性)鼓室積液積膿，內(nèi)壓增高壓迫鼓膜使小動脈缺血，小靜脈栓塞(鼓膜貧血，血栓性靜脈炎形成)鼓膜局部壞死潰破鼓膜穿孔鼓室積膿外泄于耳道7~10天粘膜充血腫脹消退，小穿孔自行愈合；或遷延不愈形成慢性。68臨床表現(xiàn)鼓膜穿孔前后臨床表現(xiàn)有一定差異。69鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后1、全身癥狀明顯畏寒，發(fā)熱，乏力，納差。

明顯減輕，體溫下降。70鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后2、耳痛逐慚加劇，常呈搏動性跳痛或刺痛，可放射。耳痛迅速減輕或消失。此時多出現(xiàn)聽力減退。71鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后3、耳聾，耳鳴聽力逐慚下降，穿孔前最明顯。患者常因耳痛而忽略了耳鳴和耳悶脹感。

聽力稍好轉(zhuǎn)，耳悶脹感消失。72鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后4、耳部檢查鼓膜松弛部充血，沿錘骨柄向周邊延伸；鼓膜緊張部周邊充血向臍部延伸。最后，涉及整個鼓膜。鼓膜彌謾性紅腫和外凸，正常標志消失。常在鼓膜最凸處有針尖大小穿孔。

鼓膜上有搏動性閃光點（燈塔征）外耳道分泌物1~2天內(nèi)較多，逐日減少。由漿血性→粘膿性→膿性。73鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后5、聽力檢查傳導性聾。聽力損失在500-2000Hz范圍，0-45db不等。聽力改善。

74鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后6、血象白細胞，中心粒細胞上升。逐慚正常。75鼓膜穿孔前鼓膜穿孔后7、耳漏無在鼓膜穿孔或鼓膜切開后，有膿性、膿血性或粘膿性分泌物流出。76診斷對大多數(shù)的急性化膿性中耳炎的病例，根據(jù)詳細的病史和仔細的檢查即能作出診斷。嬰幼兒的不明原因發(fā)熱，應考慮本病的可能。有報導對164例嬰幼兒急性中耳炎進行分析，發(fā)現(xiàn)76.0%病兒是因發(fā)熱查找原因才發(fā)現(xiàn)本病的。

77急性中耳炎鼓膜表現(xiàn)7879鑒別診斷1、外耳道炎，外耳道癤外耳道炎，外耳道癤的耳痛常在牽拉耳廓或按壓耳屏時耳痛明顯加劇。通常不伴發(fā)熱。802、急性鼓膜炎耳痛較為明顯，極似急性化膿性中耳炎的早期表現(xiàn)，一般不會發(fā)生穿孔。鼓膜未穿孔前較難作出鑒別。大皰性鼓膜炎813、耳部帶狀皰疹急性劇烈耳痛，局部皮膚可有紅腫，但隨著病變的發(fā)展，外耳道和耳甲腔出現(xiàn)皰疹及面癱等征象而明確診斷。824、反射性耳痛多為咽、喉及口腔等處疾病引起，無耳