休克病例分析與討論(心內(nèi)科胡勇)

休克定義休克病例病因及分類鑒別（病例診斷與鑒別診斷）檢查與治療醫(yī)患溝通第一頁，共二十五頁。第一頁，共25頁。ConceptofShock休克是指機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素作用下，有效循環(huán)血量急劇減少、組織血液灌流量嚴重不足，引起組織細胞缺血、缺氧、各重要生命器官的功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程。第二頁，共二十五頁。第二頁，共25頁。病例患者凃某某，男，76歲，主訴“發(fā)熱12天，間斷心慌胸悶1周”；患者于12天前因受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，體溫最高達39.5攝氏度，偶有咳嗽，可少量白痰，無寒戰(zhàn)等其他不適，遂在當?shù)蒯t(yī)院住院治療（具體不詳），，未再發(fā)熱，咳嗽、咳痰不明顯，1周前，無明顯誘因出現(xiàn)間斷心慌、氣促，測血壓最低達50/30mmHg，并出現(xiàn)間斷暈厥3次，升壓治療后隨即恢復(fù)，患者血壓持續(xù)偏低在60/40mmHg，無胸痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無肢體活動障礙，為求進一步診治，今來我院，以“休克原因待查”收入我科。第三頁，共二十五頁。第三頁，共25頁。既往慢阻肺病史20年，否認特殊病史?；A(chǔ)血壓110/70mmHg，有長期大量煙酒史，已戒1年查體：體溫36.7攝氏度，心率94次/分，呼吸20次/分，血壓84/60mmHg，神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏，頸軟，桶狀胸雙肺呼吸音粗，雙下肺底可聞及少許濕羅音，心律齊，腹軟，劍突下有壓痛，無反跳痛，雙下肢不腫，雙側(cè)病理征（-）。第四頁，共二十五頁。第四頁，共25頁。輔助檢查：當?shù)蒯t(yī)院肺CT示左下肺支擴并少許感染，慢支肺氣腫，肺動脈高壓；心電圖未見明顯異常；血肝腎功能血糖電解質(zhì)及血常規(guī)基本正常；我院急診科血氣PH7.35,氧分壓98mmHg，氧飽和度98%，乳酸1.5mmol/L。診療經(jīng)過①入院后相關(guān)檢查數(shù)次查血血肝腎功能血糖電解質(zhì)及血常規(guī)基本正常；血PT、APTT正常，尿常規(guī)心肌酶譜正常。D1：腹腔彩超示肝臟體積稍增大，肝靜脈略增寬，脾腎未見異常，未見胸腹腔積液；心電圖示竇性心律、異常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改變；第五頁，共二十五頁。第五頁，共25頁。D2：心臟彩超示升主動脈增寬（39mm），左房增大44mm，三尖瓣中度關(guān)閉不全，估測肺動脈壓60mmHg，左心功能減低；心電圖示心房顫動、異常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改變、ST改變。D3：肺動脈CTA示左肺下葉動脈及基底段各分支動脈栓塞、慢支并肺氣腫。D4：竇性心律、異常Q波（ⅡⅢaVF）、T波改變。

其他相關(guān)檢查如圖：第六頁，共二十五頁。第六頁，共25頁。第七頁，共二十五頁。第七頁，共25頁。②入院后，繼續(xù)予以去甲腎上腺素初32ug/kg/h泵入、頭孢美唑抗感染及低分子肝素抗凝及其他對癥治療，D2加用多巴酚丁胺泵入、地高辛0.125mgQd,D3結(jié)合肺CT及PCT調(diào)整抗生素為哌拉西林舒巴坦；病程中去甲腎上腺素漸減量D6至泵入。病程中患者咳痰不明顯，D3-D4有中度發(fā)熱，最高體溫38.5攝氏度左右，經(jīng)調(diào)整抗生素治療后體溫降至正常，呼吸、血氧飽和度一直相對平穩(wěn)，經(jīng)口進食，飲食可（復(fù)查血生化ALB無明顯下降），心率D2-D3為快速房顫，可達150次/分，予胺碘酮150mg靜推后300mg泵入維持10h，間斷靜推西地蘭等處理后目前心率60-80次/分，血壓維持在100/65mmHg左右。第八頁，共二十五頁。第八頁，共25頁。休克診斷標準1、有休克的誘因2、意識障礙4、四肢濕冷、再充盈時間＞2s

皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)3、脈搏＞100次／分或不能觸及6、脈壓＜30mmHg7、原高血壓者收縮壓較基礎(chǔ)水平下降>30％5、收縮壓＜90mmHg第九頁，共二十五頁。第九頁，共25頁。Shock？感染起病血壓60-50/40-30mmHg暈厥、血壓低時有心慌氣喘第十頁，共二十五頁。第十頁，共25頁。分類休克

病因分類血流動力學(xué)分類神經(jīng)源性休克過敏性休克心源性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克

感染性休克

低血容量性休克第十一頁，共二十五頁。第十一頁，共25頁。診斷休克：1.心源性休克2.感染性休克？冠心病心梗待排心律失常陣發(fā)性心房纖顫心功能Ⅳ級心肌炎待排慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┓蝿用}高壓肺栓塞第十二頁，共二十五頁。第十二頁，共25頁。診斷及鑒別診斷依據(jù)心源性休克：①非心肌炎源性：患者有慢阻肺病史，入院前肺CT提示支氣管擴張并感染，慢支肺氣腫，肺動脈高壓形成，肺高壓患者血管內(nèi)膜抗血栓形成能力受損，考慮有慢性肺栓塞性可能，入院檢查證實了這一點；慢性肺栓塞又加重肺動脈高壓，患者休克缺氧（缺氧是肺動脈高壓形成的最重要因素），進一步加重肺動脈高壓，最終導(dǎo)致右心后負荷大----右心衰，患者入院腹部彩超提示肝臟稍大，劍下壓痛，均考慮臟器淤血，支持右心衰診斷。入院彩超三尖瓣返流，考慮右心室心室擴大導(dǎo)致。右心室未及時糾正可通過室間隔影響左心，導(dǎo)致左心衰，患者入院后補液，心衰加重。②心肌源性：患者有長期大量煙酒史，動脈粥樣硬化可能，入院前后心電圖對比，考慮心電圖動態(tài)變化，入院后心肌鈣蛋白升高，3天后有逐漸下降，不排除心肌梗死可能，下壁心肌梗死易出現(xiàn)休克、心律失常。第十三頁，共二十五頁。第十三頁，共25頁。感染性休克：患者有發(fā)熱，入院時雖無膿毒血癥臨床表現(xiàn)（無多器官功能衰竭，無尿量減少，入院乳酸小于3mmol/l），但感染一直存在，從PCT結(jié)果可以看出，患者入院后患者血氣提示呼堿代酸，乳酸升高，而且體溫再次升高大于38.3攝氏度，SIRS可能，調(diào)整抗生素后體溫正常，考慮合并有感染性休克可能。第十四頁，共二十五頁。第十四頁，共25頁。肺栓塞

肺栓塞引起的暈厥常見于肺動脈急性肺栓塞，因大面積肺栓塞導(dǎo)致心輸出量急劇降低，引起腦供血不足所致，為時短暫。呼吸常40-50次/分。本例考慮慢性肺栓塞可能性大。輔助檢查：D二聚體敏感性高特異性差，急性PTE升高，其含量低于500ug/L有重要的排斥診斷價值。心電圖大多有非特異性異常。休克肺？休克時缺氧使肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮受損，表面活性物質(zhì)減少，復(fù)蘇過程中如使用大量庫存血，則可形成肺微循環(huán)阻塞，嚴重者導(dǎo)致MODS。第十五頁，共二十五頁。第十五頁，共25頁。心肌炎

最常見的為病毒性感染。臨床表現(xiàn)取決于病變部位及廣泛程度。多數(shù)患者發(fā)病前1-3周有病毒感染的前驅(qū)癥狀。查體常有心律失常，以房性與室性期前收縮及房室傳導(dǎo)阻滯多見。心率可增快與體征不相符?？沙霈F(xiàn)心衰、心源性休克。輔助檢查：心電圖改變需與心肌梗死鑒別，可出現(xiàn)ST-T抬高，少數(shù)可有病理性Q波。超聲心動圖可正常，也可顯示為左室增大，室壁運動減弱，附壁血栓等。心肌損傷標志物可有心肌肌酸激酶、肌鈣蛋白增高。非特異性炎癥指標（C反應(yīng)蛋白、ESR增高），病毒學(xué)檢測對病因有提示作用，但不能作為診斷指標。確診有賴于心內(nèi)膜心肌活檢，但僅限于重癥病例。第十六頁，共二十五頁。第十六頁，共25頁。COPD有慢阻肺病史20年，當?shù)胤蜟T及入院后肺動脈CTA都支持診斷。肺動脈高壓：當?shù)谻T及入院后心臟彩超支持診斷。肺栓塞：肺動脈CTA支持診斷。第十七頁，共二十五頁。第十七頁，共25頁。低血容量性休克：患者無失血失液史，不考慮。過敏性休克：無過敏史。神經(jīng)源性休克：劇烈疼痛、高位脊髓損傷→影響交感縮血管功能→血管緊張性↓→外周血管擴張→血管容量↑、循環(huán)血量↓→休克

第十八頁，共二十五頁。第十八頁，共25頁。休克治療

去除原因、誘因

恢復(fù)有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復(fù)正常代謝

治療－治療原則第十九頁，共二十五頁。第十九頁，共25頁。加強一般監(jiān)測（如生命體征、尿量、24小時出入量、中心靜脈壓、動脈壓、有條件可行血流動力學(xué)監(jiān)測等）。積極治療原發(fā)病，恢復(fù)有效循環(huán)血量，擴容—“量需而入”，“需多少補多少”，關(guān)鍵是“及時和盡早”。（監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、脈搏、尿量等）合理使用血管活性藥（如后圖）擴血管藥:充分擴容基礎(chǔ)上使用；（早期）

主要用低排高阻型

縮血管藥:不宜長期使用；（后期）

過敏性休克、神經(jīng)源性休克首選；對癥治療：

糾酸、水電平衡保護細胞膜（皮質(zhì)激素）

體液因子拮抗劑（消炎痛、納洛酮）改善臟器功能支持和保護療法

1、營養(yǎng)與代謝支持

2、連續(xù)性血液凈化（清除內(nèi)毒素、炎癥介質(zhì)、保持酸堿平衡）

第二十頁，共二十五頁。第二十頁，共25頁。多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)多巴酚丁胺心源性休克：2.5-10μg/(kg·min)異丙腎上腺素心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min治療－血管活性藥物第二十一頁，共二十五頁。第二十一頁，共25頁。去甲腎上腺素重度、極重度感染性休克：

4-8μg/min腎上腺素過敏性克：0.5-1mg皮下或肌注間羥胺與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min治療－血管活性藥物第二十二頁，共二十五頁。第二十二頁，共25頁。結(jié)合本例，早期應(yīng)加強一般監(jiān)測（尿量、血壓、等等）及各檢驗指標監(jiān)測，如PCT、D-二聚體、血沉、等等在D2擴容升壓同時可酌情考慮