中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案

中風(fēng)后吞咽障礙中醫(yī)診療方案第一頁，共77頁。一、吞咽障礙的概念二、吞咽障礙的診斷三、吞咽障礙的評定四、吞咽障礙的治療五、吞咽障礙的注意事項第二頁，共77頁。一、吞咽障礙的概念第三頁，共77頁。第四頁，共77頁。第五頁，共77頁。神經(jīng)功能三叉神經(jīng)V面部牙齒感覺，頜肌及牙槽的本體感覺，咀嚼活動面神經(jīng)VII味覺，控制頜下腺、舌下腺、淚腺及面部表情肌舌咽神經(jīng)IX喉部感覺，舌面上的味蕾，吞咽動作，唾液腺分泌迷走神經(jīng)X頜及咽喉的肌肉感覺舌下神經(jīng)XII舌內(nèi)外肌和舌肌的運動副神經(jīng)XI協(xié)助迷走神經(jīng)的活動吞咽的神經(jīng)支配第六頁，共77頁。頸部肌群第七頁，共77頁。攝食-吞咽階段一般分為以下6個階段：對食物的認識(認知期、先行期)進食咀嚼及食塊形成食物入咽（口腔期）食塊通過咽部（咽期）食塊通過食道（食管期）吞咽動作3個時相準備期第八頁，共77頁。1.對食物的認識（認知期、先行期）

是食物入口之前的階段。意識水平低下的患者，即使見到食物亦無任何反應(yīng)；精神不能集中、對食物反應(yīng)冷漠的患者，在進食時則極易發(fā)生誤咽。食物認知：硬度、一口量、溫度、味道、氣味；半側(cè)空間忽視有進食殘留。攝食程序：進食速度；狼吞虎咽、異食癥納食動作：食具失用、進食強迫哭笑攝食-吞咽階段第九頁，共77頁。2.進食

口唇及前齒協(xié)調(diào)地適應(yīng)食物和餐具的形態(tài)，將食物納入口中?？诖介]合不良的患者不能順利地將食物納入口中，即使將食物送入口腔，亦多漏出。

攝食-吞咽階段第十頁，共77頁。3.咀嚼及食塊形成在口腔內(nèi)，食物與唾液混合，形成容易吞咽的食塊。流質(zhì)飲食直接吞咽；半流質(zhì)食物需通過“推壓咀嚼”（舌體上下活動，使食物在舌與硬腭之間被推壓、擠碎）形成食塊；固體食物還需“磨碎咀嚼”（下頜做上下、回旋運動，舌體左右活動、使食物在臼齒上磨碎）以形成食塊。此時軟腭與舌根之間（口峽部）閉鎖，避免食物進入咽部。攝食-吞咽階段第十一頁，共77頁。4.食物入咽（口腔期）

咀嚼完成以后，舌上舉，食塊沿硬腭從舌尖被推至舌根，抵達誘發(fā)吞咽反射的部位，隨之，口唇閉鎖，下頜固定不動，將發(fā)生吞咽動作。舌肌運動障礙者完成困難。攝食-吞咽階段第十二頁，共77頁。5.食塊通過咽部（咽期）

食塊抵咽，旋即軟腭和會厭分別閉鎖咽部與鼻腔、氣管的通路，引起瞬間吞咽性呼吸停止，同時，舌根向咽后壁推壓，咽壁產(chǎn)生蠕動，食道入口括約肌松弛，將食塊送入食道。這一過程謂之吞咽反射，正常人完成該反射歷時約0.5s。誤咽是由于吞咽動作無力，食物吞咽不完全，殘留于咽部的食物于呼吸時進入氣管，或者由于吞咽反射動作失調(diào)，氣管閉鎖不全所致。攝食-吞咽階段第十三頁，共77頁。6、食塊通過食道（食管期）

食塊進入食道后，以蠕動運動把食團由食管向胃部移送的階段。

三處生理性狹窄：食管入口處的下咽（環(huán)狀咽肌）、大動脈和支氣管相交處、賁門處（食管胃括約?。?。攝食-吞咽階段第十四頁，共77頁。口腔期:屬隨意性運動，主要由口輪匝肌、咬肌參與。咽期:在正常情況下，當食團觸及腭舌弓刺激舌咽神經(jīng)時，即可觸發(fā)自發(fā)性吞咽反射，主要由舌肌、咽喉肌參與。食管期：經(jīng)過一系列神經(jīng)肌肉的反射性活動遮蓋鼻咽腔和喉腔，食團快速通過口咽和喉咽，通過開放的食管上括約肌進入食管，再通過食管的蠕動經(jīng)賁門入胃，完成吞咽動作。攝食-吞咽階段(肌肉)第十五頁，共77頁。咽及吞咽運動的適應(yīng)性極強，能根據(jù)吞咽物的特性做出不同的反應(yīng)，并調(diào)整咽的收縮速度和吞咽強度。當咽部某一結(jié)構(gòu)出現(xiàn)欠缺或活動受限時，其附近的結(jié)構(gòu)可以做出彌補性或代償性活動，使吞咽仍能順利進行，稱為吞咽障礙代償期。當結(jié)構(gòu)或功能欠缺程度超過彌補性活動所能達到的范圍和限度時，出現(xiàn)失代償，亦即吞咽障礙。攝食-吞咽階段（特點）第十六頁，共77頁。吞咽反射過程外周感受器（舌根、喉后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭等）孤束核（外周感受器信息匯總）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)吞咽中樞（吞咽運動程序）運動神經(jīng)元（疑核、舌下神經(jīng)核、面神經(jīng)核、三叉神經(jīng)運動核）吞咽相關(guān)肌肉上位中樞（大腦皮層）第十七頁，共77頁。二、中風(fēng)后吞咽障礙的診斷第十八頁，共77頁。疾病診斷中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病癥診斷療效標準》（ZY/T001.1-94）符合中醫(yī)中風(fēng)病的診斷同時具有吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙等主要癥狀表現(xiàn)。西醫(yī)診斷：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會編寫的《中國腦血管病防治指南》（2010年）標準，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標準；吞咽障礙符合腦卒中后延髓麻痹診斷標準。第十九頁，共77頁。癥候診斷主證：吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙兼證：風(fēng)痰阻絡(luò)證---肢體麻木拘急、關(guān)節(jié)酸痛、舌質(zhì)淡紅、苔薄白膩、脈弦滑。肝腎虧虛證---面紅目赤、耳鳴、腰膝酸軟、舌質(zhì)淡紅、少苔、脈沉細。氣虛血瘀證---肢體倦怠、少氣懶言、舌淡紫或有瘀斑、脈沉澀。第二十頁，共77頁。中風(fēng)后的吞咽障礙吞咽障礙是腦中風(fēng)后常見并發(fā)癥之一，據(jù)文獻報道，中風(fēng)急性期吞咽障礙發(fā)生率為41%，慢性期為16%，腦干卒中吞咽障礙發(fā)生率為51%。主要是腦干與吞咽功能有關(guān)的顱神經(jīng)核受損引起的延髓麻痹或雙側(cè)皮質(zhì)延髓束損害產(chǎn)生的假性延髓麻痹引起的吞咽障礙。第二十一頁，共77頁。

多數(shù)患者伴有構(gòu)音障礙和攝食困難，難以實現(xiàn)語言交流。吞咽障礙嚴重影響患者的生活質(zhì)量，可并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、甚則窒息等，危及生命。第二十二頁，共77頁。通常將吞咽障礙分為以下幾種類型：1、口腔準備期及口腔期障礙2、咽期障礙3、食管期障礙第二十三頁，共77頁。1、口腔準備期及口腔期障礙

主要表現(xiàn)為:開口、閉唇困難,流口水,食物從口中灑落,咀嚼費力,食物向口腔后部推進困難。如果口腔控制食物的能力降低則可導(dǎo)致食物過早地進入咽部,甚至進入(吸入)喉和氣管,即發(fā)生“吞咽前吸入”。第二十四頁，共77頁。2、咽期障礙

吞咽期吸入吞咽時,食物逆流入鼻腔,如誤入喉及氣管則引起嗆咳。吞咽后吸入：吞咽動作完成后,部分食物殘留在咽壁、會厭谷和梨狀窩,隨時有可能溢入喉及氣管而引起嗆咳。第二十五頁，共77頁。食物吸入(或稱誤咽)：癥狀的嚴重程度取決于吸入物的性質(zhì)和量以及患者通過反射或主動咳嗽清潔氣道的能力。吸入的量較少時,僅引起攝食時及攝食后的咳嗽、發(fā)聲異常。如果吸入的食塊較大,則引起咳嗽、喘息、呼吸困難、發(fā)紺、心動過速等。如果喉及聲門下區(qū)的敏感性喪失,吸入物進入氣管后也不能引起咳嗽反射,常導(dǎo)致發(fā)熱和肺炎等。第二十六頁，共77頁。3、食管期障礙此種障礙包括食管平滑肌蠕動障礙、環(huán)狀咽肌和食管、胃括約肌的弛緩不能或關(guān)閉不全,從而引起吞咽后胸部憋悶或吞入食物返流至口咽部。第二十七頁，共77頁。三、吞咽障礙的評定第二十八頁，共77頁。中風(fēng)后吞咽障礙應(yīng)——早期診斷、早期評定、早期治療所有中風(fēng)患者在給予飲食前均應(yīng)確定有無吞咽困難或誤吸的危險。在進行吞咽障礙的評定時,應(yīng)仔細了解病史、觀察進食情況。第二十九頁，共77頁。吞咽障礙量表-1吞咽困難評價標準。來自日本康復(fù)學(xué)界，分為0～10分，分數(shù)越高表示吞咽困難的程度越低，10分表示正常吞咽。該量表包含康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇，以營養(yǎng)攝取為線索反應(yīng)經(jīng)口進食的能力，分級較細。分數(shù)評價內(nèi)容

1

不適合任何吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進食

2

僅適合基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練,不能經(jīng)口進食

3

可進行攝食訓(xùn)練,不能經(jīng)口進食

4

在安慰中可能少量進食，但需靜脈營養(yǎng)

5

1～2種食物經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)

6

3種食物可經(jīng)口進食，需部分靜脈營養(yǎng)

7

3種食物可經(jīng)口進食，不需靜脈營養(yǎng)

8

除特別難咽的食物外，均可經(jīng)口進食

9

可經(jīng)口進食，需臨床觀察指導(dǎo)

10

正常攝食吞咽能力

第三十頁，共77頁。吞咽障礙量表-2洼田飲水試驗。日本學(xué)者洼田俊夫提出，分級明確清楚，操作簡單，但是該檢查根據(jù)患者主觀感覺，與臨床和實驗室檢查結(jié)果不一致的很多，并要求患者意識清楚并能夠按照指令完成試驗?；颊叨俗?，喝下30毫升溫開水，觀察所需時間喝嗆咳情況。

1級（優(yōu)）能順利地1次將水咽下

2級（良）分2次以上，能不嗆咳地咽下

3級（中）能1次咽下，但有嗆咳

4級（可）分2次以上咽下，但有嗆咳

5級（差）頻繁嗆咳，不能全部咽下

正常：1級，5秒之內(nèi)；可疑：1級，5秒以上或2級；異常：3～5級

第三十一頁，共77頁。吞咽障礙量表-3洼田吞咽能力評定法。該表提出3種能減少誤吸的條件，根據(jù)患者需要條件的多少及種類逐步分級，分為1～6及，級別越高吞咽障礙越輕，6級為正常。

評定條件：幫助的人，食物種類，進食方法和時間。

1級：任何條件下均有吞咽困難和不能吞咽；

2級：3個條件均具備則誤吸減少；

3級：具備2個條件則誤吸減少；

4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；

5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；

6級：吞咽正常。

第三十二頁，共77頁。吞咽障礙量表-4吞咽障礙程度分級。分為正常輕中重4個層面，從嚴重吞咽困難到正常吞咽功能共10級。該量表以所能吞咽食物的種類及營養(yǎng)攝取途徑為線索，分級與量表1非常接近，因此從表面看二者的相關(guān)性應(yīng)該最好。

重度（不能經(jīng)口進食）

1級吞咽困難或不能吞咽，不適合做吞咽訓(xùn)練

2級大量誤吸，吞咽困難或不能吞咽，適合做吞咽基礎(chǔ)訓(xùn)練

3級如做好準備可減少誤吸，可進行進食訓(xùn)練

中度（經(jīng)口及輔助營養(yǎng)）

4級作為興趣進食可以，但營養(yǎng)攝取仍需非口途徑

5級僅1～2頓的營養(yǎng)攝取可經(jīng)口

6級3頓的營養(yǎng)攝取均可經(jīng)口，但需補充輔助營養(yǎng)

輕度（可經(jīng)口營養(yǎng)）

7級如為能吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取

8級除少數(shù)難吞咽的食物，3頓均可經(jīng)口攝取

9級可吞咽普通食物但需給予指導(dǎo)

正常：

10級進食，吞咽能力正常

第三十三頁，共77頁。吞咽障礙量表-5吞咽功能障礙評價標準。日本洼田提出，注重于吞咽肌的臨床評定，以肌力減弱的程度分為4級，1級為正常肌力。

舌肌：

1級：可緊抵上腭及左右牙齦

2級：可緊抵上腭但不能抵左右牙齦

3級：可上抬但不能達上腭

4級：不能上抬

咀嚼肌及頰?。?/p>

1級：可左右充分偏口角，鼓氣叩頰不漏氣，上下牙齒咬合有力

2級：鼓氣叩頰漏氣，上下牙齒咬合一側(cè)有力一側(cè)力弱

3級：鼓氣扣不緊，有咬合動作，但力弱

4級：鼓氣完全不能，咬合動作不能

咽喉肌：

1級：雙軟腭上舉有力

2級：一側(cè)軟腭上舉有力

3級：軟腭上舉無力

4級：軟腭不能上舉

第三十四頁，共77頁。吞咽障礙量表-6吞咽功能的分級，評定難度最小。

1級：完全胃管進食

2級：口腔與胃管混合進食

3級：完全口腔進食，但需輔以代償合適應(yīng)等方法

4級：完全口腔進食，無需代償適應(yīng)等方法

第三十五頁，共77頁。吞咽障礙量表-7吞咽功能分級標準。是日本學(xué)者才藤結(jié)合康復(fù)鍛煉方法制定的，該量表將癥狀和康復(fù)治療的手段相結(jié)合，對臨床指導(dǎo)價值較大。7級：正常范圍：攝食咽下沒有困難，沒有康復(fù)醫(yī)學(xué)治療的必要；6級：輕度問題：攝食咽下有輕度問題，攝食時有必要改變食物的形態(tài)，5級：口腔問題：是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時需要他人的提示或者監(jiān)視，沒有誤咽。這種程度是吞咽訓(xùn)練的適應(yīng)癥；4級：機會誤咽：攝食吞咽有誤咽，調(diào)整姿勢或一口量后可充分防止誤咽。包括咽下造影沒有誤咽，僅有多量的咽部殘留，水和營養(yǎng)的主要經(jīng)口攝取，有時吃飯需要選擇調(diào)整食物，有時需要間歇性的補給靜脈營養(yǎng)，如果用這種方法可以保持患者的營養(yǎng)供給就需要積極地進行咽下訓(xùn)練。3級：水的誤咽：有水的誤咽，吃飯只能吃咽下食物，全身長期的營養(yǎng)管理需要考慮胃造瘺，適當采取的攝食咽下方法，同樣可以保證水分和營養(yǎng)的供應(yīng)，還有可能進行直接咽下訓(xùn)練。2級：食物誤咽：有誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給，長期管理應(yīng)積極進行胃造瘺，間接訓(xùn)練不管什么時間都可以進行，直接訓(xùn)練要在專門設(shè)施進行。1級：唾液誤咽：連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)，由于誤咽難以保證患者的生命穩(wěn)定性，并發(fā)癥的發(fā)生率很高，不能試行直接訓(xùn)練。

第三十六頁，共77頁。吞咽障礙量表-8神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表。分為5個評分級別，0分為正常。

0分：沒有異常；

2分：有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多；

4分：進食明顯緩慢，避免一些食物或流食；

5分：僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；

6分：不能吞咽，必須用鼻飼管。

第三十七頁，共77頁。吞咽障礙量表-9醫(yī)療床旁評估量表(SSA)。是南曼徹斯特大學(xué)醫(yī)學(xué)院語言治療科SmithardDG及WyattR編寫的。

意識水平

清醒＝1，嗜睡但能喚醒＝2，有反應(yīng)但無睜眼和言語＝3，對疼痛有反應(yīng)＝4

頭與軀干的控制

正常坐穩(wěn)＝1，不能坐穩(wěn)＝2，只能控制頭部＝3，頭部也不能控制＝4

呼吸模式

正常＝1，異常＝2

唇的閉合

正常＝1，異常＝2

軟腭運動

對稱＝1，不對稱＝2，減弱或缺乏＝3

喉功能

正常＝1，減弱＝2，缺乏＝3

咽反射

存在＝1，缺乏＝2

自主咳嗽

正常＝1，減弱＝2，缺乏＝3

第三十八頁，共77頁。吞咽障礙量表-9

第1階段:給予1湯匙水（5毫升）3次

水流出

無或一次＝1，大于一次＝2

有無效喉運動

有＝1，無＝2重復(fù)吞咽

無或一次＝1，一次以上＝2

吞咽時咳嗽

無或一次＝1，一次以上＝2

吞咽時喘鳴

無＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，減弱或聲音嘶?。?，發(fā)音不能＝3

第三十九頁，共77頁。吞咽障礙量表-9

第2階段：如果第1階段正常（重復(fù)3次，2次以上正常），那么給予吞咽60毫升燒杯中的水

能否完成？

能＝1，不能＝2

飲完需要的時間

秒

吞咽中或完畢喉咳嗽

無＝1，有＝2

吞咽時或完畢喉喘鳴

無＝1，有＝2

吞咽后喉的功能

正常＝1，減弱或聲音嘶啞＝2，發(fā)音不能＝3

誤吸是否存在

無＝1，可能＝2，有＝3

如果患者不能正常吞咽5毫升的水，即嘗試3次中多于1次出現(xiàn)咳嗽或者氣哽，或者出現(xiàn)吞咽后聲音嘶?。春砉δ軠p弱），則不再繼續(xù)第2階段。不能進入第2階段，在第2

階段中出現(xiàn)咳嗽或氣哽，或出現(xiàn)吞咽后聲音嘶啞，就認為是不安全吞咽。第四十頁，共77頁。吞咽障礙的其它評定1、錄像吞咽影像檢查濃稠鋇劑吞咽檢查是評估食管上括約肌功能異常和手術(shù)選擇標準的有效手段。如果食管上括約肌處或下咽部鋇劑殘留量＞咽下量的50％，提示括約肌開放不良。2、光纖內(nèi)窺鏡結(jié)合氣流刺激吞咽功能檢查法通過用光纖內(nèi)窺鏡觀察以一定壓力和時間噴出的氣流是否引起環(huán)狀軟骨的內(nèi)收反射，來評價吞咽功能。這是目前最可信的吞咽障礙檢查,但需要一定的設(shè)備,故其使用范圍受到限制。第四十一頁，共77頁。

3、反復(fù)吞咽唾液試驗患者取坐位或臥位,檢查者將手指放在患者的喉結(jié)(甲狀軟骨)及舌骨處,囑患者盡量快速反復(fù)吞咽唾液,如因口腔干燥無法吞咽時,可在舌面上滴1ml水再讓其吞咽,如感覺喉結(jié)和舌骨隨著吞咽動作越過手指上、下移動,即為吞咽動作完成。一般情況下,應(yīng)觀察30秒,確認完成的吞咽次數(shù)?；颊吣芡瓿?次即可,少于3次即為吞咽反射引發(fā)低下,這常是假性球麻痹等功能性吞咽障礙的主要表現(xiàn)。第四十二頁，共77頁。

患者坐位,讓其按習(xí)慣喝下溫水30ml,根據(jù)飲水結(jié)果進行分級。Ⅰ級:能1次喝完,無噎嗆;Ⅱ級:分2次以上喝完,無噎嗆;Ⅲ級:能1次喝完,但有噎嗆;Ⅳ級:分2次以上喝完,仍有噎嗆;Ⅴ級:頻發(fā)嗆咳,難以全部喝完。對于Ⅱ、Ⅲ級患者,處理的重點是給予進食方法的指導(dǎo),Ⅳ、Ⅴ級患者則需進行積極的康復(fù)治療。洼田氏飲水試驗第四十三頁，共77頁。洼田吞咽能力評定法洼田吞咽能力評定標準：評定條件：幫助的人；食物種類；進食方法和時間1級：任何條件下均有吞咽困難或不能吞咽；2級：3個條件均具備則誤吸減少；3級：具備2個條件則誤吸減少；4級：如選擇適當食物，則基本上無誤吸；5級：如注意進食方法和時間基本上無誤吸；6級：吞咽正常。第四十四頁，共77頁。腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評分標準中的吞咽困難量表評分標準得分沒有異常；有一定困難，吃飯或喝水緩慢，喝水時停頓比通常次數(shù)多；進食明顯緩慢，避免一些食物或流食；僅能吞咽一種特殊的飲食，如單一的或絞碎的食物；不能吞咽，必須用鼻飼管。0分：2分：4分：5分：6分：第四十五頁，共77頁。床邊吞咽功能評價量表（SSA）床邊吞咽功能評價量表共20項，每項評分為1-4分。20分為正常，21-30分為輕度吞咽障礙，31-40為中度吞咽障礙，＞40分為重度吞咽障礙。第四十六頁，共77頁。四、中風(fēng)后吞咽障礙的治療第四十七頁，共77頁。重建吞咽功能避免因飲食攝入不足導(dǎo)致的液體缺失和營養(yǎng)不良預(yù)防吸入性肺炎提高患者獨立進食能力治療原則第四十八頁，共77頁。藥物治療內(nèi)科基礎(chǔ)治療辨證選擇口服藥辨證選擇靜點藥康復(fù)治療針灸治療護理調(diào)攝第四十九頁，共77頁。藥物治療內(nèi)科基礎(chǔ)治療辨證選擇口服藥辨證選擇靜點藥第五十頁，共77頁。康復(fù)治療：吞咽障礙訓(xùn)練：口腔期障礙：口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊摩擦皮膚、冰塊按摩咽喉等。咽喉期障礙：側(cè)臥吞咽、遍低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓(xùn)練、小口呼吸、咳嗽、哼歌等。第五十一頁，共77頁?？祻?fù)技術(shù)

（1）面頰、唇等吞咽相關(guān)肌群的功能訓(xùn)練：需根據(jù)障礙的不同采用不同的措施，可用指間扣機、冰塊擊打唇周、短暫的肌肉牽拉和抗肌肉運動、按摩等。頜運動可促進咀嚼所需要的轉(zhuǎn)動運動，唇運動可以改善食物或水從口中漏出。(2)促進舌的運動：讓患者舌作水平、后縮及側(cè)方主動運動和舌背抬高運動，并用勺子或壓舌板給予阻力。(3)感覺刺激：常用的有冷刺激、觸覺和壓力刺激。(4)吞咽反射調(diào)節(jié)：以憋氣反射調(diào)節(jié)呼吸反射調(diào)節(jié)較常用。(5)聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：通過聲帶內(nèi)收訓(xùn)練以達到屏氣時聲帶閉鎖。第五十二頁，共77頁。(6)喉上提訓(xùn)練：其目的是改善喉入口的閉合能力，擴大咽部的空間，增加食管上括約肌開放的被動牽引力。(7)咽收縮訓(xùn)練：該訓(xùn)練的目的在于改善咽閉合功能，提高咽的清理能力。(8)空吞咽：為了使上述功能恢復(fù)訓(xùn)練過渡到復(fù)雜的吞咽模式。每次治療之后都要做吞咽動作，有吸入危險的病人則做空吞咽動作，因為改善吞咽功能最重要的訓(xùn)練就是吞咽。第五十三頁，共77頁。(9)頸部的活動度訓(xùn)練：活動頸部，增強頸部肌力、呼吸控制、舌的運動和喉頭運動，利用頸部屈伸活動幫助患者引起咽下反射，圓滑的抬高喉頭，防止誤吸。(10)呼吸道的訓(xùn)練：呼吸訓(xùn)練：深吸氣----憋氣---咳出，目的是抬高咳出能力和防止誤吸；咳嗽訓(xùn)練：努力咳嗽建立排出氣管異物的各種防御反射。第五十四頁，共77頁。物理因子治療咽部肌肉的電刺激

可以刺激與吞咽有關(guān)的神經(jīng)和肌肉，使吞咽肌群運動障礙得以緩解，提高吞咽動作的協(xié)調(diào)性，使運動和傳感系統(tǒng)的腦細胞再生、重組，同時防止防止吞咽肌群肌肉長期不用而萎縮。

1、神經(jīng)肌肉電刺激--吞咽治療儀，對喉部肌肉進行電刺激治療，通過刺激舌骨上肌群促進喉上抬，從而有利于食物通過，減少誤吸。2、肌肉生物反饋療法；表面電極置于頸前舌骨與甲狀軟骨上緣之間，通過生物反饋維持吞咽所需過程。第五十五頁，共77頁。針灸治療：中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說認為：穴位是人體氣血的有效通路。通過穴位的有效刺激，可以促進氣血運行，疏通經(jīng)絡(luò)，針刺可以改善腦部供血。第五十六頁，共77頁。1.“靳三針”療法項三針：風(fēng)池、翳風(fēng)、完骨舌三針：廉泉及左右旁開1寸面三針：地倉透頰車、下關(guān)、牽正喉三針：天容、天鼎、人迎第五十七頁，共77頁。2.于氏頭穴叢刺：于氏頭穴項區(qū)即風(fēng)池、風(fēng)府及兩穴之間共5穴。第五十八頁，共77頁。3、項針療法：風(fēng)府、人迎、廉泉、百勞、承漿、頰車、水溝、地倉、風(fēng)池、翳明、供血（風(fēng)池穴直下50mm）、治嗆（喉結(jié)與舌骨之間的凹陷中）、吞咽（舌骨與喉結(jié)之間，正中線旁開16.7mm凹陷中）等穴位。第五十九頁，共77頁。

取穴：風(fēng)池天柱完骨廉泉旁廉泉金津玉液針刺方法：用28號毫針，風(fēng)池，天柱，完骨震顫進針，針向喉結(jié)，入1.5～2寸，施以約100轉(zhuǎn)/分速度捻轉(zhuǎn)手法，各約15秒，留針30分鐘，期間施手法2次；廉泉，旁廉泉針向舌根直刺2寸，施以約100轉(zhuǎn)/分速度捻轉(zhuǎn)手法，各約15秒后出針，針感強烈；金津，玉液點刺放血。每日2次，6天為一個療程，休息1天后進行第2療程（金津，玉液點刺放血3天1次）。治療時間及療程每次治療時間為30分鐘，連續(xù)應(yīng)用6日為一療程。4、項叢刺療法第六十頁，共77頁。第六十一頁，共77頁。第六十二頁，共77頁。玉液金津金津、玉液穴位于口腔內(nèi)舌底舌系帶兩側(cè)靜脈上，左為金津、右為玉液。第六十三頁，共77頁。五、吞咽障礙的注意事項第六十四頁，共77頁。吞咽障礙的注意事項對于中風(fēng)后有吞咽障礙的患者，必須確定能否維持經(jīng)口進食，是否需要替代進食途徑：這需要綜合營養(yǎng)狀況、發(fā)生誤吸和吸入性肺炎的危險程度以及插鼻胃管帶來的不適等多種因素進行診斷。對于尚能維持經(jīng)口進食的患者，主要采取行為治療，包括對飲食的調(diào)節(jié)，采用特定的體位等。疲勞有可能增加誤吸的危險，進食前應(yīng)注意休息。第六十五頁，共77頁。第六十六頁，共77頁。吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水，因為用吸管飲水需要較復(fù)雜的口腔肌肉功能，易導(dǎo)致誤吸。為避免患者低頭飲水增加誤吸的危險，用杯子飲水時，杯中的水應(yīng)至少保留半杯。急性期患者常有吞咽障礙,平臥位下喂食雖然不容易從口中灑落,但很容易導(dǎo)致誤吸,因此,應(yīng)該盡量避免平臥位喂食?；颊哌M食時應(yīng)坐起，為預(yù)防食管反流，進食后應(yīng)保持坐立位0.5～1h以上。中風(fēng)后發(fā)生的吞咽困難一般可較快恢復(fù)。對于需要采取替代進食途徑的患者常用鼻飼法過渡。第六十七頁，共77頁。為便于吞咽，食物通常做成“中藥丸”大小，并置于舌根部。濃稠的液態(tài)（蜂蜜狀）食物可以降低誤吸的風(fēng)險。對于永久性吞咽障礙患者，鼻飼管或胃造瘺可能是唯一的選擇，當營養(yǎng)出現(xiàn)問題時應(yīng)及時施行。第六十八頁，共77頁。鼻胃管的留置

臨床上對有意識障礙的患者多經(jīng)鼻胃管補充營養(yǎng),即使患者恢復(fù)清醒也因有飲水嗆咳而長期留置胃管。

長期留置鼻胃管既不能避免吸入性肺炎的發(fā)生,又不利于吞咽功能的恢復(fù),甚至可導(dǎo)致廢用性吞咽障礙。第六十九頁，共77頁。進食訓(xùn)練

進食訓(xùn)練包括進食時患者的正確體位、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練，目的是促進攝取足夠營養(yǎng)，使患者具備足夠的體力，逐步恢復(fù)自行進食能力。

1、進食時的最佳體位：進食前應(yīng)囑患者放松精神，保持輕松、愉快情緒15～30min，然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時可使用靠背架)或頭稍前傾45°左右，這樣使在進食時食物由健側(cè)咽部進入食道或可將頭部輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°，使健側(cè)咽部擴大便于食物進入。

2、食物選擇：根據(jù)老年人飲食特點及吞咽障礙的程度，選擇易被患者接受的食物，尤其要注意南方人喜稻米，北方人愛面食的飲食習(xí)慣，再由營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進食。

第七十頁，共77頁。進食訓(xùn)練

3、進食的協(xié)助：當患者開始進食時，護士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè)，一般食團攝入每次以1湯匙大小為宜，放入食團后可將匙背輕壓舌部一下，以刺激患者吞咽。每次進入小食團后，囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次，以使食物全部通過咽部，每咽下一口應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中，可適當給患者喝一口白開水，一般不用吸管，以免液體誤入氣管。為防止吞咽時食物誤吸入氣管，在進食時先囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋住氣，這樣可使聲帶閉合封閉喉部后再吞咽，吞咽后咳嗽一下，將肺中氣體排出，以噴出殘留在咽喉部的食物殘渣。對因真性球麻痹而致口腔或咽部運動障礙，不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者，可用鼻飼的方法進行鼻飼，待進行吞咽功能訓(xùn)練有效后再行經(jīng)口飲食訓(xùn)練。第七十一頁，共77頁。1、