三甲醫(yī)院創(chuàng)建匯報(bào)說明

PAGE..XX醫(yī)院創(chuàng)建"三甲醫(yī)院"自評自審報(bào)告說明省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)：現(xiàn)將我院創(chuàng)建"三甲醫(yī)院"自評自審情況向省衛(wèi)計(jì)委做簡要說明。一、醫(yī)院基本情況我院成立于1983年,歷經(jīng)30多年的不斷發(fā)展壯大,現(xiàn)在已成為集醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防、康復(fù)于一體的三級綜合性醫(yī)院,醫(yī)院開設(shè)病床1200張,設(shè)有34個(gè)病區(qū),臨床、醫(yī)技科室58個(gè),醫(yī)療行政管理和職能科室28個(gè)。現(xiàn)有在崗職工1600余人,其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員1290余人,高級職稱210人,中級職稱350人。省級重點(diǎn)專科1個(gè),市級重點(diǎn)?？?0個(gè)。為國家級住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地,省首批危重孕產(chǎn)婦和新生兒搶救中心、省首批兒童聽力障礙診斷單位,XX市急救中心,XX市糖尿病防治中心、XX市腫瘤防治中心、XX市小兒腦癱康復(fù)中心、XX市小兒急救中心、XX市腎病防治中心。XX市婦嬰專科醫(yī)院新樓正在建設(shè)中,2017年初投入使用。醫(yī)院擁有萬元以上設(shè)備1180余臺(tái)〔件,價(jià)值1.8億元。影像類有德國西門子1.5T磁共振、128層CT、40層大孔徑CT、16層CT、數(shù)字鉬鈀乳腺機(jī),荷蘭飛利浦?jǐn)?shù)字減影心血管造影系統(tǒng)〔DSA、法國斯達(dá)福數(shù)字胃腸機(jī)、德國西門子YiSo雙板DR、法國斯達(dá)福數(shù)字直接成像系統(tǒng)〔DR、美國GE四維彩超、荷蘭飛利浦三維彩超；腔鏡類有日本富士能/奧林巴斯電子胃腸鏡、結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、腹腔鏡、陰道鏡、宮腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、汽化電切鏡等。檢驗(yàn)類有奧地利羅氏全自動(dòng)生化分析儀、貝克曼全自動(dòng)生化分析儀、美國強(qiáng)生全自動(dòng)干式生化分析儀、貝克曼庫爾特五分類全自動(dòng)血球儀,德國西門子全自動(dòng)發(fā)光儀等。其它有法國光太眼底激光儀、德國歌德超聲乳化儀、眼底造影機(jī)、德國費(fèi)森尤斯血液透析機(jī)、16導(dǎo)心電分析系統(tǒng)、心電功能平板測試系統(tǒng)、骨密度分析儀、動(dòng)脈硬化分析儀、神經(jīng)壓力分析儀、ET、肌電圖、聽力篩查儀、直線加速器、醫(yī)用高壓氧艙等設(shè)備。二、創(chuàng)建工作措施〔一醫(yī)院精心謀劃部署,組織措施層層到位20XX我院開始籌劃創(chuàng)建三甲醫(yī)院工作,成立了三甲工作領(lǐng)導(dǎo)小組,明確了責(zé)任分工,根據(jù)衛(wèi)計(jì)委〔原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》,制定了《XX市第二醫(yī)院<三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)>任務(wù)分解表》,組織了專項(xiàng)創(chuàng)建活動(dòng),查找關(guān)鍵點(diǎn),明確措施,使創(chuàng)建工作全面落實(shí)到位?！捕讲橹笇?dǎo)緊密結(jié)合,推動(dòng)整改環(huán)環(huán)相扣加強(qiáng)對創(chuàng)建工作的全程督導(dǎo),制訂了《XX市第二醫(yī)院創(chuàng)建"三甲"醫(yī)院實(shí)施方案》,將創(chuàng)建工作考核納入年度目標(biāo)月考核的同時(shí),分階段組織創(chuàng)建工作專項(xiàng)考核；聘請專家進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)解讀及現(xiàn)場指導(dǎo)；充分利用PDCA質(zhì)量工具提高創(chuàng)建工作質(zhì)量。三、創(chuàng)建工作完成情況〔一突出醫(yī)院公益性質(zhì),維護(hù)群眾健康權(quán)益1、堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性,把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。2、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求。在完成本轄區(qū)醫(yī)療任務(wù)的同時(shí),積極配合上級部門完成對口支援及援疆工作。20XX,我院積極響應(yīng)上級部門的號召,開展對口支援,定點(diǎn)幫扶工作。20XX至今,我院每年派出骨干醫(yī)生赴新疆開展醫(yī)療援疆工作,在所在的支援醫(yī)院進(jìn)行臨床服務(wù)的同時(shí)還對該院的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行全方面的培訓(xùn)。20XX我院與XX鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽訂了對口支援協(xié)議,每年派出大量骨干醫(yī)護(hù)人員到支援醫(yī)院進(jìn)行定點(diǎn)幫扶,有計(jì)劃、有步驟的從診療技術(shù)、醫(yī)療管理、人才培養(yǎng)、設(shè)備管理等方面開展工作。在逐步實(shí)現(xiàn)分級診療、雙向轉(zhuǎn)診的大的醫(yī)療環(huán)境下,2016年,我院分別與XX市中心醫(yī)院、XX縣中心醫(yī)院成立了醫(yī)療聯(lián)合體,建立重點(diǎn)?？茖趲头觥㈦p向轉(zhuǎn)診綠色通道、業(yè)務(wù)指導(dǎo)和遠(yuǎn)程會(huì)診等機(jī)制。3、加強(qiáng)應(yīng)急管理,不斷提升應(yīng)急能力。20XX我院成立了抗震救災(zāi)醫(yī)療隊(duì),奔赴XX汶川災(zāi)區(qū)進(jìn)行醫(yī)療救援工作。20XX成立"XX市120急救中心"。4、堅(jiān)持科教興院,不斷提升醫(yī)教研水平。作為XX大學(xué)和XX衛(wèi)生學(xué)校的教學(xué)基地,自20XX至今共接受實(shí)習(xí)生990人,20XX至今我院共有15項(xiàng)科研成果獲得市級科技成果獎(jiǎng),并于20XX成為國家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。〔二持續(xù)提升服務(wù)能力,增強(qiáng)社會(huì)滿意度1、完善預(yù)約診療服務(wù),強(qiáng)化門診流程管理工作。2、暢通急診急救綠色通道。加強(qiáng)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),規(guī)范房間設(shè)置,優(yōu)化功能布局,使急診急救工作開展更加有保障；嚴(yán)格執(zhí)行急診管理規(guī)定,確保急診救治及時(shí)、準(zhǔn)確,提升急診救治能力；加強(qiáng)急診重危環(huán)節(jié)管理,確保急危重病人的安全。3、切實(shí)保障患者合法權(quán)益。嚴(yán)格知情告知,改進(jìn)投訴管理,重視醫(yī)患溝通,讓患者參與醫(yī)療安全管理。4、創(chuàng)建"平安醫(yī)院",加強(qiáng)就診環(huán)境管理,提供溫馨的診療環(huán)境?！踩龔?qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理,確保質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)1、完善質(zhì)量管理體系。20XX修訂了醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案,成立了以院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃領(lǐng)導(dǎo)小組,科室成立了以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組。實(shí)行院科兩級負(fù)責(zé)制,建立健全醫(yī)院、科室、個(gè)人三級醫(yī)療管理與質(zhì)量控制體系。重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí),各科室建立醫(yī)療質(zhì)量管理文檔21個(gè)。系統(tǒng)規(guī)范了病例書寫,建立健全了各種知情同意,注重抓好臨床治療的合理性,特別是抗生素合理應(yīng)用。明確醫(yī)生、護(hù)士、藥檢技人員為醫(yī)療質(zhì)量實(shí)施直接責(zé)任人,科主任、護(hù)士長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人,分管院領(lǐng)導(dǎo)及職能科室為監(jiān)管責(zé)任人,使質(zhì)量管理做到有機(jī)構(gòu)、有人員、有活動(dòng)、有效果。2、健全質(zhì)量管理機(jī)制。完善質(zhì)量管理制度,推進(jìn)質(zhì)量管理的制度化、規(guī)范化建設(shè),狠抓"醫(yī)療核心制度"的落實(shí)；嚴(yán)格實(shí)行病歷質(zhì)量四級控制,病歷質(zhì)量逐年提高,甲級病歷率達(dá)到95%以上；推進(jìn)合理用藥管理,積極推行使用基本藥物,嚴(yán)格抗生素、激素、腸外營養(yǎng)及血液制劑、腫瘤藥物的管理,明確具體使用權(quán)限和范圍。3、強(qiáng)化質(zhì)量全程監(jiān)管,醫(yī)院實(shí)施全程質(zhì)量管理,重視基礎(chǔ)質(zhì)量,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量,保證終末質(zhì)量。樹立全員質(zhì)量和安全意識,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)崗位的管理和監(jiān)督。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,建立病歷環(huán)節(jié)治療的監(jiān)控、評價(jià)、反饋,每月由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部組織對科室進(jìn)行抽查,每月由醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查小組進(jìn)行一次全面的檢查,檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4、 狠抓全員培訓(xùn),科教科定期組織有關(guān)人員進(jìn)行"三基"考試,不定期組織技能操作考核,保證全員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量和質(zhì)量。各科室加強(qiáng)《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì),嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。5、開展醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)整治活動(dòng)。按照衛(wèi)生部"醫(yī)療安全百日行動(dòng)"、"平安醫(yī)院建設(shè)活動(dòng)"、"醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動(dòng)"要求,積極開展抗菌藥物專項(xiàng)整治、臨床路徑和單病種質(zhì)控活動(dòng)。6、加強(qiáng)院內(nèi)感染控制工作,進(jìn)一步完善院感控制設(shè)施,定期開展感染控制的培訓(xùn)教育,強(qiáng)化重點(diǎn)科室的感染控制。7、切實(shí)加強(qiáng)患者安全管理。重視患者病情評估管理；認(rèn)真實(shí)施查對制度；重視高危環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室安全管理；探索醫(yī)療糾紛調(diào)處新機(jī)制。〔四深化護(hù)理工作管理,全面推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理1、醫(yī)院建設(shè)三級〔醫(yī)院-科室-病區(qū)護(hù)理管理組織體系,實(shí)行三級護(hù)理管理：護(hù)理部—科護(hù)士長—護(hù)士長,具有完善的護(hù)理組織機(jī)構(gòu)。護(hù)理部現(xiàn)有6人,其中科護(hù)士長2人,全院護(hù)士長44人,護(hù)理單元37個(gè),病房34個(gè)。全院實(shí)行扁平化管理,護(hù)理管理高效運(yùn)行。2、優(yōu)化護(hù)理人力資源管理。科學(xué)設(shè)置護(hù)理崗位、合理調(diào)配人力資源;以崗位需求為導(dǎo)向,科學(xué)設(shè)置崗位,實(shí)行定崗分級,我院現(xiàn)有護(hù)理人員792人,平均床護(hù)比為1:0.4;實(shí)行合同制護(hù)士同工同酬,穩(wěn)定"合同制"護(hù)士隊(duì)伍。20XX我院在市級醫(yī)院中率先落實(shí)合同制護(hù)士五險(xiǎn)一金制,使合同制護(hù)士待遇有所保障,20XX又為合同制護(hù)士與在崗員工同比例增加工資,基本實(shí)現(xiàn)了合同制護(hù)士同工同酬。系列舉措保護(hù)了合同制護(hù)士的利益,激發(fā)了合同制護(hù)士的工作熱情,保證了護(hù)士群體的穩(wěn)定。3、規(guī)章制度健全、崗位職責(zé)明確。醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度健全、護(hù)理部、科護(hù)士長、病房護(hù)士長及各級各類護(hù)士崗位職責(zé)明確,護(hù)理常規(guī)、應(yīng)急預(yù)案、操作流程等每2-5年修訂一次,20XX新修訂護(hù)理常規(guī)內(nèi)、外、婦、兒、急診重癥五冊、2015年增訂護(hù)理應(yīng)急預(yù)案32項(xiàng),修訂護(hù)理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng),目前又啟動(dòng)新一輪的章制修訂；護(hù)理工作與時(shí)俱進(jìn)、有章可查、有據(jù)可依,全院的護(hù)理管理工作慣性運(yùn)行。4、嚴(yán)格質(zhì)量控制,持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院成立醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理質(zhì)量委員會(huì),建立了完善的護(hù)理質(zhì)量管理辦法。每年制定詳細(xì)的質(zhì)量管理計(jì)劃,堅(jiān)持按PDCA進(jìn)行質(zhì)量控制,各種質(zhì)控指標(biāo)達(dá)標(biāo)。5、以病人為中心,全面推行責(zé)任制整體護(hù)理。自開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程以來,護(hù)理部對全院護(hù)理工作模式思路清晰,以落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理為切入點(diǎn)、以推行整體責(zé)任制護(hù)理為抓手、以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量為落腳點(diǎn),穩(wěn)步、扎實(shí)、有效的提高了臨床護(hù)理服務(wù)質(zhì)量?！参逄嵘芾硭?推動(dòng)醫(yī)院科學(xué)發(fā)展1、推行現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,依法執(zhí)業(yè)；明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制,實(shí)行管理問責(zé)制；依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù),確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃。2、實(shí)施人才興院戰(zhàn)略。建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度,制定了人力資源發(fā)展規(guī)劃和人才梯隊(duì)建設(shè)規(guī)劃,重視人才梯隊(duì)建設(shè),加強(qiáng)人才培養(yǎng)。3、規(guī)范財(cái)務(wù)運(yùn)營管理。依據(jù)"三甲"醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)化財(cái)務(wù)管理要求,建立了重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度等經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序；持續(xù)改進(jìn)內(nèi)部績效考核和成本管理辦法,堅(jiān)持多勞多得,質(zhì)效優(yōu)先,兼顧公平的原則,重點(diǎn)考核質(zhì)量和效率,業(yè)務(wù)與服務(wù),成本與消耗,使醫(yī)院績效分配更加合理；主動(dòng)向社會(huì)、患者公示收費(fèi)價(jià)格、物價(jià)投訴渠道、方式,接受社會(huì)的監(jiān)督。4、加強(qiáng)行業(yè)作風(fēng)建設(shè)。加大行風(fēng)管理力度,開展多種形式的職業(yè)道德教育,提高職工思想素質(zhì);注重建立行業(yè)作風(fēng)監(jiān)督長效機(jī)制,開展治理醫(yī)藥購銷領(lǐng)域商業(yè)賄賂工作。5、加強(qiáng)信息化建設(shè),使我院信息化管理水平不斷提高。我院信息化建設(shè)工作開始于1993年,20XX我院成立以院長為核心的"醫(yī)院信息化建設(shè)委員會(huì)",制訂了信息化發(fā)展規(guī)劃及相關(guān)管理制度。我院和東軟集團(tuán)在前期合作的基礎(chǔ)上進(jìn)行了全方位信息化升級改造。臨床應(yīng)用方面：涵蓋了PACS、LIS、電子病歷、臨床路徑、合理用藥、配液中心管理、供應(yīng)室管理、臨床藥學(xué)管理等新模塊,為我院的醫(yī)療業(yè)務(wù)的開展提供了便利手段。安全管理方面：我院采購了異地備份、數(shù)據(jù)庫審計(jì)、桌面管理、NOD網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件,并進(jìn)行了安全等級保護(hù)認(rèn)證,在安全管理方面為我院業(yè)務(wù)開展保駕護(hù)航。財(cái)務(wù)管理方面：我院同東軟望海公司合作開發(fā)了XX市第二醫(yī)院綜合運(yùn)營管理系統(tǒng),包括：會(huì)計(jì)核算、成本核算、預(yù)算管理、物流管理、固定資產(chǎn)管理、績效管理、人力資源管理模塊。為我院全方位的財(cái)務(wù)管理提供了極大便利。近期正在開發(fā)新的績效管理平臺(tái)〔RBRVS,將使我院績效管理更合理、完善。辦公管理方面：新OA的上線,更加便利了公文傳送、消息發(fā)布,使工作人員第一時(shí)間得到最新公告和信息,同時(shí)規(guī)劃了網(wǎng)上審批,達(dá)到節(jié)約紙張等費(fèi)用的目的。圖書館管理方面：圖書館在線系統(tǒng)為我院醫(yī)務(wù)、財(cái)務(wù)、藥學(xué)管理人員獲取最新理念、最新文章等提供了便利手段,對我科研、教學(xué)、論文的提高起到了關(guān)鍵作用。2016年初,我院和XX集團(tuán)達(dá)成了三年合作目標(biāo),通過建立成長型合作模式,使醫(yī)院信息互通互聯(lián)成熟度達(dá)到等級5B級,搭建市屬三級醫(yī)院信息平臺(tái)的最高框架。在具體工作方面將完成門診電子病歷、門診質(zhì)控、醫(yī)保管控、患者自助服務(wù)、省預(yù)約掛號平臺(tái)