急性腎損傷教案

關于急性腎損傷教案第1頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月急性腎損傷

Acutekidneyinjury，AKI是一組臨床常見的原發(fā)或繼發(fā)性腎功能受損對急性腎功能不全（acuterenalinsufficiency,ARI）或急性腎衰竭（acuterenalfailure，ARF）的替代和擴展。第2頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月國際腎臟病和急救醫(yī)學界趨向將ARF改稱為AKI的目的：其基本出發(fā)點是將對這一綜合征的臨床診斷提前不要等到腎衰竭時才承認它的存在，而要在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標志物改變)而GFR尚正常的階段將之識別、及早干預。第3頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI定義

急性腎損傷是指不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常。包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標志物的異常第4頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性腎臟疾病的定義1.腎臟損傷（腎臟結構或功能異常）≥3個月，可以有或無GFR下降，可表現為下面任何一條病理學檢查異常腎損傷的指標：包括血、尿或影像學檢查異常2.GFR<60ml/min/1.733個月，有或無腎臟損傷證據對比第5頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標識物的選擇識別AKI首先需要一種可廣泛應用、測定簡便的量化標準。至今血肌酐水平和尿量改變仍然被認為是最常用的腎功能的檢測指標。第6頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準腎功能突然的減退（在48h內)目前定義為血肌酐絕對值＞25mmol/L(0.3mg／dl；或血肌酐較前升高＞50%尿量減少(尿量＜0.5ml·kg-1·h-1，時間超過6h）。第7頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋上面的標準包括血肌酐絕對值的改變，相對于年齡、性別、體重指數等差異的絕對值的改變不需要基礎肌酐水平，但仍需要48h內至少2次的肌酐值第8頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋尿量標準的納入是由于該指標在預測方面的重要性同時要考慮到非ICU患者尿量的測量并不正規(guī)的情況在單獨應用尿量診斷標準時要除外尿路梗阻或其他可導致尿量減少的可逆因素；上面的標準在應用時要與臨床相結合(已經存在的腎功能不全的程變）。并給予充分的液體補充。第9頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋無論血肌酐還是尿量，都不能為明確腎損傷的部位和性質提供任何有用的信息第10頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋越來越多的證據表明血肌酐的輕微升高與預后不良呈正相關。臨床實踐中還沒有充分認識到血肌酐輕微升高的意義，血肌酐25mmol/L的升高不太可能是由于測定誤差所致。容量狀態(tài)的變化影響血肌酐水平，因此診斷標準的應用要基于對患者充分水化的基礎之上，并選擇48h作為時間限制，以保證該過程是在臨床的一個相對期間發(fā)生的急性的、代表性的事件。第11頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋尿量是AKI的診斷標準之一。對于重癥患者來說，該參數常常能夠在血肌酐升高之前預示腎功能紊亂。尿量指標是一種敏感而又容易的鑒別AKI的方法。尿量作為診斷AKI的一個獨立指標仍需要進一步驗證。我們認為在應用尿量指標來診斷AKI之前，可以先將其用于尿路梗阻和糾正脫水的診斷評價中。第12頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI診斷標準詮釋建立AKI的診斷標準的目的是為了增加認識臨床存在該情況的敏感性。盡管可能會增加假陽性，但是大家的共識是這種更寬松的診斷標準是適合目前情況的。目前的主要問題是對這種病情的認識不夠，導致很多患者在病程的晚期才被發(fā)現，很大程度上失去了防止或減輕早期損傷的機會。第13頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月

AKI的分期

項目血清肌酐標準尿量標準1期

升高>0.3mg/dl或增加>50%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>6h)2期

升高>200%-300%＜0.5ml·kg-1·h-1(時間>12h)3期

增加>300%或>4.0mg/dl(急性升高>0.5mg/dl)少尿（<0.3ml·kg-1·h-1）24h或無尿>12h第14頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期

分期標準修訂自RIFLE標準：提議的分期系統高度敏感，是基于最近血肌酐的輕薇改變也會影響預后的考慮；該標準的目的是為了收集更多的數據以便進一步的修訂

第15頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期詮釋為了正確識別AKI并估計其預后，需要一種分期系統。現存在的一些分期或分類方法中，幾乎沒有一種系統是建立在跨學科和國際共識的基礎之上第16頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的分期詮釋ADQI（AcuteDialysisQualityInitiative)提出的RIFLE(risk、injury、failure、loss、end-stagekidneydisease)建立在跨學科和國際共識的基礎之上RIFLE標準包括血肌酐和尿量的改變對急性腎功能改變高度敏感而特異性又較高。第17頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的研究方向AKI生物學標志物研究AKI的臨床流行病學研究AKI協作組提議的未來國際合作的研究課題和國際AKI合作網的工作內容第18頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI生物學標志物研究近年來，在臨床研究領域中十分注重轉移醫(yī)學(translationmedicine)即臨床—基礎相結合研究，臨床生物學標志物是其中的研究重點。第19頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學標志物腎損傷分子1(kidneyinjurymoleculel，KIM=1):是位于近曲小管上皮細胞膜上，與腎臟再生有關的黏附因子蛋白，缺血性損傷時從尿中排出。肝素結合蛋白（CyStein-rich，heparin-bindingprotein，Cyr61):近年發(fā)現近曲腎小管合成富含半胱氨酸的Cyr61，從尿中排出也是腎小管缺血性損傷的早期生物學標志物之一。第20頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學標志物中性粒細胞明膠酶（neutrophilgeltinase-associatedlipocalin，NGAL)是一種調控腎小管上皮細胞凋亡的蛋白分子，腎缺血及順鉑引起腎損害時，其在腎組織中的表達上調及尿液中出現。白介素18(IL-18)近年研究提示IL-18在腎小管損傷時其上調表達，急性腎小管壞死時血及尿中濃度明顯上升其他如影像學檢查(如功能性磁共振檢查)也可提供的一些生物學信息第21頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI(主要是ATN)的生物學標志物上述生物學標志物所提供信息的臨床意義尚缺乏大量前瞻、對照性研究的評估。在ICU，AKI(主要是ATN)的處理過程中判斷個體血容量狀態(tài)、決定液體補充的強度是防治AKI的關鍵技術。除了傳統的體格檢查、補液反應等經典方法外，學術界也很關心一些判斷個體血流動力學、容量狀態(tài)的生物學標志物研究。第22頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學研究

至今國際上尚無較大人群的、或有代表性人群的AKI發(fā)生率、發(fā)病率、高危因素、高危人群疾病譜等方面的確切資料。

AKI(主要指ATN)的嚴重程度是否與腎臟預后及生命預后有關目前尚無確切答案。特別是AKI(除已知的急性腎小球疾病引起的AKI外)是否能引起慢性腎臟病(CKD)，在當前人們普遍開始關注CKD對人類健康的危害時，AKI(如ATN、AIN)是否也是CKD的原因之一?目前尚無資料能回答上述問題，還需要有臨床中、長期的追蹤研究。第23頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學研究AKI的流行病學發(fā)病存在2種不同狀況：醫(yī)院獲得性。非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性。第24頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學研究醫(yī)院獲得性。主要發(fā)生在大醫(yī)院，與老年人、慢性疾病患者群的搶救，新診斷與治療技術的應用(藥物、造影劑、器官或造血干細胞移植等)及院內多重感染有關。這類AKI病情較重，常出現多器官衰竭(MOF)，預后較差。第25頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的臨床流行病學研究非醫(yī)院獲得性，或稱之為社區(qū)獲得性、自然人群獲得性主要于城市和鄉(xiāng)村(地、級)的基層醫(yī)院首診，就地處置或轉診至城市大醫(yī)院腎臟中心。這類AKI常與感染(如流行性出血熱、瘧疾各種胃腸道感染等)及中毒(毒蘑菇、蛇咬傷、特殊食物)有關，有時可呈人群或家庭發(fā)病。另外，也包括老年人腎后性梗阻引起AKI。第26頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月未來國際合作的研究課題~$將來共識會議的主題AKI鏈接.doc第27頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月合作范圍吸引多方興趣，應用廣泛的領域確定題目。由于循證醫(yī)學證據的缺乏或地域的限制，以現行的醫(yī)療實踐方法很難獲得證據，所以，可以將最好的實踐方法發(fā)表于共識聲明。建立可用于AKI標準化管理的工具。在可行性強的方面通過臨床研究形成證據。建立實踐指南。推行實踐指南。第28頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的治療對癥、非透析治療：除補充液體的預防及治療作用已在腎前性及造影劑ARF中得到肯定之外，其他的治療方法均尚無循證醫(yī)學證據。目前國內在各種類型AKI的治療中仍廣泛應用利尿劑、多巴胺等藥物。從提高臨床水平的目的出發(fā)，十分需要有對各種病因、各個病程的AKI應用各種利尿劑的前瞻、對照性研究。常見的藥物性急性間質性腎炎，數十年來一直沿用的糖皮質激素(甚至合用細胞毒藥及免疫抑制劑)也亟待循證醫(yī)學的驗證。第29頁，課件共33頁，創(chuàng)作于2023年2月AKI的治療腎臟替代治療(RRT)近年國際研究已證實，在ARF的替代治療中，間斷血液透析治療(IHD)與持續(xù)血液(動-靜脈或靜-靜脈)濾過治療(CRRT)有著相似的療效、病死率及并發(fā)癥發(fā)生率。CRRT的價格較IHD大約貴20％左右，但我國卻更為普遍地應用CRRT。針對這一現象值得開展一些臨床研究以闡明CRRT的適應證和醫(yī)學經濟學問題。針對廣大經濟落后、交通不便地區(qū)，應用腹膜透析救治AKI患者值得我們探討。第30頁，課件共33頁，創(chuàng)作于