肺挫傷幻燈片

Email:肺挫傷肺挫傷Email:肺挫傷定義：通俗的講就是胸部鈍性傷下方的一塊肺的烏青血腫。肺挫傷的發(fā)生是由于強大暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力壓迫肺臟，引起肺實質(zhì)出血、水腫；外力消除后變形的胸廓回彈，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的瞬間又導致原損傷區(qū)附加損傷。肺挫傷Email:肺挫傷普遍認為是由直接暴力損傷和炎癥反應(yīng)導致的繼發(fā)性損傷兩部分構(gòu)成：(1)直接暴力損傷。由于強大的暴力作用于胸壁，使胸腔驟然縮小，增高的胸內(nèi)壓力作用于肺臟，引起肺實質(zhì)的出血、水腫。外力消除后，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負壓的一瞬間又導致原來損傷區(qū)的附加損傷。(2)炎癥反應(yīng)導致的繼發(fā)性損傷。一、致傷機制肺挫傷Email:肺挫傷病理改變：主要為挫傷區(qū)外觀呈暗紫色，含氣少，不易萎縮。嚴重肺挫傷合并肺撕裂傷常形成肺內(nèi)血腫及肺內(nèi)假性氣囊腫，并發(fā)肺不張、血氣胸等。鏡下可見肺毛細血管破裂，間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出，間質(zhì)水腫，細胞液及滲出液廣泛充滿肺泡內(nèi)，肺泡問質(zhì)出血。生理改變：主要表現(xiàn)在炎癥遞質(zhì)的釋放破壞肺泡的正常結(jié)構(gòu)，從而影響肺的氣體交換。二、病理與生理變化肺挫傷Email:肺挫傷(1)炎癥細胞的遷移與聚集。中性粒細胞是參與急性肺損傷發(fā)病最重要的效應(yīng)細胞之一。在細菌內(nèi)毒素、免疫復合物、腫瘤壞死因子、白介素(IL-l、IL-6、IL-8)等細胞因子作用下，導致中性粒細胞經(jīng)跨內(nèi)皮移行浸潤至肺泡腔。被活化的中性粒細胞膜上還原輔酶Ⅱ氧化酶活性增強，引發(fā)呼吸爆發(fā)，導致多種炎癥遞質(zhì)其代謝產(chǎn)物的大量釋放，引起肺毛細血管內(nèi)皮和肺泡上皮細胞損傷，這是導致ARDS的重要環(huán)節(jié)。二、病理與生理變化肺挫傷Email:肺挫傷(2)炎癥遞質(zhì)釋放。來自肺內(nèi)外的各種病原體(如LPS)與單核-巨噬細胞及中性粒細胞表面的Toll樣受體(Toll-likereceptors)結(jié)合后，通過激活髓樣分化因子88(MyDS8)依賴性與非MyD88依賴性信號轉(zhuǎn)導通路，導致多種炎癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子的活化，繼而啟動TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8等促炎細胞因子、趨化因子、黏附因子及誘導性NO合酶(iNOS)等基因轉(zhuǎn)錄，導致表達調(diào)控機制發(fā)生紊亂，并且由此分泌的炎癥遞質(zhì)又可與炎癥細胞受體結(jié)合，進一步促使炎癥細胞的激活產(chǎn)生次級炎癥遞質(zhì)，引起炎癥反應(yīng)的放大。二者互為因果，形成所謂的“炎癥級聯(lián)反應(yīng)”，造成炎癥遞質(zhì)的泛濫。其中核因子-?B(NF-?B)的激活在炎癥反應(yīng)中起著中心作用。二、病理與生理變化肺挫傷Email:肺挫傷(3)急性彌漫性肺泡-毛細血管膜損傷。血管內(nèi)皮細胞(EC)對血管壁通透性的調(diào)節(jié)和肺泡Ⅱ型上皮細胞合成及分泌肺表面活性物質(zhì)(Ps)起到較為重要的作用[6]。氧自由基、蛋白酶等造成肺泡、毛細血管膜結(jié)構(gòu)完整性被破壞，肺微血管通透性增高，血漿蛋白質(zhì)滲入肺間質(zhì)，造成肺間質(zhì)和肺泡水腫及大量纖維素滲出；PS減少或活性降低，導致肺泡表面透明膜形成，小氣道陷閉，肺泡萎陷不張，發(fā)生彌漫性微肺不張，肺的順應(yīng)性降低。上述改變都能造成肺內(nèi)氧彌散障礙，氣／血比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加而發(fā)生低氧血癥，引起呼吸窘迫。二、病理與生理變化肺挫傷Email:肺挫傷據(jù)損傷程度分為單純型肺挫傷和嚴重肺挫傷。前者表現(xiàn)為胸壁壓痛，咳嗽時加重，無明顯氣短；有合并傷者，除胸痛較前加重外，出現(xiàn)不同程度的胸悶、氣短、咳嗽、咯血、皮下氣腫、呼吸淺快及口唇紫紺。而嚴重肺挫傷患者易發(fā)生ARDS。三、臨床表現(xiàn)肺挫傷Email:肺挫傷X線胸片是肺挫傷的主要傳統(tǒng)診斷手段，且經(jīng)濟、方便，應(yīng)首先使用。其表現(xiàn)大多在受傷即刻或l小時內(nèi)出現(xiàn)，一部分在傷后4-6小時出現(xiàn)，也有小部分在創(chuàng)傷后48小時后出現(xiàn)。范圍可由小片局限區(qū)域到一側(cè)多個肺葉，程度可以有斑點狀浸潤、彌漫性或局部斑片融合浸潤，以至彌漫單肺或雙肺大片浸潤或?qū)嵶冴幱啊５玐線胸片的改變不一定在傷后早期出現(xiàn)，而且其發(fā)現(xiàn)往往比實際損傷為輕，故對懷疑本癥者應(yīng)多次復查。四、X線胸片檢查肺挫傷Email:肺挫傷試驗表明，CT對肺挫傷的評價與活檢結(jié)果基本一致，無假陽性?，F(xiàn)多數(shù)學者認為CT診斷肺挫傷的準確性高于X線胸片，且肺挫傷常繼發(fā)于其它嚴重胸傷，為快速準確了解胸部創(chuàng)傷情況，有條件的單位高速螺旋CT檢查作為早期主要診斷方法，是確診的最主要手段。CT檢查肺挫傷Email:肺挫傷肺挫傷患者的動脈血氣分析指標都有不同程度的改變，故它主要用來區(qū)別單純型肺挫傷和和呼吸功能不全性肺損傷。一般認為：單純型肺挫傷：PaO2可正常或輕度下降，經(jīng)吸純氧后好轉(zhuǎn)；肺功能不全性肺損傷：有明顯的低氧血癥Pa02<60mmHg，吸純氧時仍較低；當肺泡-動脈氧壓差加大或氧合指數(shù)<300mmHg時，應(yīng)該高度懷疑肺挫裂傷的存在；當氧合指數(shù)<200mmHg時，應(yīng)高度懷疑ARDS的可能。另外，血氣分析在連枷胸對呼吸功能影響的評價，決定是否實施胸壁固定術(shù)及呼吸機使用的指征中有重要的作用，且有助于隨時了解治療效果及判斷預(yù)后。五、血氣分析肺挫傷Email:六、肺挫傷的治療保持呼吸道通暢，維持胸廓的完整性，止痛，供氧，必要機械通氣、補液、利尿、廣譜高效的抗生素預(yù)防控制感染，短期大劑量激素沖擊治療，藥物解除肺血管、支氣管痙攣及預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。（一）基本原則肺挫傷Email:肺挫傷的治療1、凡肺挫傷都有一定程度的下呼吸道阻塞，特別要注意嚴重肺挫傷氣管內(nèi)有血液、滲出液及分泌物等儲留、阻塞，且常合并連枷胸，排痰功能減弱，易發(fā)生嚴重低氧血癥而致ARDS，故保持呼吸道通暢甚為重要。2、單純肺挫傷患者：①可采用高頻霧化吸入，加入沐舒坦等藥物效果更好；②運用鎮(zhèn)靜止痛藥，并拍背協(xié)助排痰。③若是患者仍不能有效咳嗽排痰，可采用纖支鏡沖洗排痰，對胸廓損傷嚴重或伴顱腦損傷者宜盡早行氣管切開排痰。（二）保持呼吸道通暢肺挫傷Email:肺挫傷的治療嚴重肺挫傷采用呼吸器治療，（能減少或防治肺出血、水腫，促進不張的肺膨脹，保證充分的換氣、供氧，糾正低氧血癥。)肺挫傷伴呼吸功能不全者，應(yīng)立即施行機械通氣，其應(yīng)用指征為：呼吸頻率>40次/分或<10/分，Pa02<7.98kPa(60mmHg)(Fi02>50％)，PaC02>6.67kPa(50mmHg)。在使用呼吸機時，PEEP是呼吸支持的標準治療，在獲得有效的氧合情況下應(yīng)保持較低的PEEP值，過高的PEEP值會減少氧合，使肺挫傷區(qū)加大，產(chǎn)生氣壓損傷，同時因胸腔內(nèi)負壓消失，使回心血量減少，對循環(huán)穩(wěn)定造成不良影響。過去認為在患者合并連枷胸時，使用PEEP能減輕反常呼吸對肺功能的損害，大大減少了手術(shù)內(nèi)固定的應(yīng)用，現(xiàn)在也主張連枷胸早期手術(shù)固定.（三）機械通氣肺挫傷Email:肺挫傷的治療1、肺挫傷最常見的并發(fā)癥是肺部感染。2、肺挫傷可導致嚴重的巨噬細胞、單核細胞免疫功能障礙，對感染的易感性增加，一旦感染后患者生存率將降低。特別是合并失血、晶體液輸入或腎上腺皮質(zhì)激素都可導致挫傷肺降低細菌清除能力，使肺部易于發(fā)生感染。故應(yīng)使用有效的廣譜抗生素。所有的肺挫傷病人都應(yīng)給予廣譜抗生素。（四）抗生素的運用肺挫傷Email:肺挫傷的治療肺挫傷本身并無手術(shù)指征。其常常伴其他部位的損傷，特別是胸部創(chuàng)傷常常有多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸、血氣胸及肺裂傷等，合并傷傷情嚴重，需要緊急處理。如胸腔內(nèi)積氣、積血，需要行胸腔閉式引流；連枷胸形成反常呼吸運動，需要行肋骨固定；腹腔內(nèi)臟器破裂或出血行剖腹探查手術(shù)；合并有頭顱開放性損傷或顱內(nèi)出血的患者，需緊急開顱手術(shù)。（五）合并傷的治療/手術(shù)治療肺挫傷Email:肺挫傷的治療傷后疼痛是引起肺部感染的重要原因?；颊咭蚝ε绿弁矗桓疑詈粑陀昧人?，使氣體交換量減少，氣管和支氣管內(nèi)分泌物潴留。故有效的鎮(zhèn)痛有助于患者咳嗽排痰，且能緩解因疼痛引起的限制性呼吸困難，讓患者早期下床活動，促進腸蠕動恢復，改善因術(shù)后傷口疼痛所致凝血功能紊亂，有利于術(shù)后康復。藥物的選擇可根據(jù)具體情況選用非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等；用藥方式包括傳統(tǒng)的口服、肌肉注射及皮下及靜脈途徑?，F(xiàn)目前國內(nèi)外應(yīng)用硬膜外自動鎮(zhèn)痛泵術(shù)后鎮(zhèn)痛日益增多，通過一次性自控鎮(zhèn)痛泵硬膜外腔連續(xù)釋放藥物，鎮(zhèn)痛療效確切，平均用量小，不良反應(yīng)少。。

（六）緩解疼痛肺挫傷Email:肺挫傷的治療（七）激素治療激素阻止許多胺類的相互作用，從而減輕炎癥反應(yīng)，抑制毛細血管壁通透性增高及滲出，促進肺泡表面活性物質(zhì)的產(chǎn)生，預(yù)防ARDS發(fā)生。地塞米松1-1.5mg/(kg.d)氫化可得松30-50mg/(kg.d)肺挫傷Email:肺挫傷的治療（八）限制水分及晶體液輸入醫(yī)源