危重癥護理常規(guī)

一、危重癥患者護理常規(guī)230分鐘，開窗時避免患者受涼。備好急救藥品、物品和器械，及時配合醫(yī)生進行搶救和治療。迅速建立兩條或兩條以上的靜脈通路，以便及時搶救和治療。能隨時搬動。要時給予氧氣吸入。細記錄，發(fā)現異常及時通知醫(yī)生。操作，防止逆行感染。加強防護，躁動時給予床檔或適當約束，避免墜床或碰傷；抽搐（驚厥）護性措施，定時為患者翻身、叩背，防止墜積性肺炎和壓瘡發(fā)生。液，管飼患者做好胃腸營養(yǎng)管及鼻飼的護理。2洗臉及會陰護理等，保持皮膚清潔無異味。眼瞼不能閉合者，每日用抗生素眼藥水（膏）點眼，用凡士林紗布覆蓋。予緩瀉劑或灌腸，觀察大便的顏色及性狀。保持各肢體處于功能位，生命體征平穩(wěn)后盡早開始功能鍛煉。以樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心。二、ICU一般護理常規(guī)1、保持環(huán)境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節(jié)適宜的溫度和濕度。2、保持患者臥位舒適、肢體處于功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。3、熟悉患者病情并做好基礎、生活及心理護理。持續(xù)心電監(jiān)測，定時觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征變化。測血氧飽和度。對人工氣道患者，按氣管插管和氣管切開護理常規(guī)執(zhí)行。624小時出入量。7注射泵控制輸注速度。8．熟悉各類監(jiān)護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，根據病情確定各種監(jiān)測儀報警上下限。酌情確定飲食種類、方式。及時準確記錄危重癥患者《ICU及時留送檢驗標本。量。三、完全胃腸外營養(yǎng)護理常規(guī)在完全胃腸外營養(yǎng)(TPN)TPN治療宜選用中心靜脈。嚴格無菌操作，穿刺點無菌敷料覆蓋，保持穿刺部位干燥、清潔。保持中心靜脈導管通暢，接頭連接緊密牢固．防止導管扭曲折疊。入其他藥物。6．輸注過程中嚴密監(jiān)測生命體征及觀察患者反應，防止發(fā)生并發(fā)癥。四、腸內營養(yǎng)護理常規(guī)胃管內注食時取半臥位，避免誤吸。每次注食前后溫開水沖洗胃管，防止管道堵塞。使用喂養(yǎng)泵勻速輸入，濃度從低到高，逐漸增加滴注速度。嚴防營養(yǎng)液發(fā)生感染，輸注過程中使用加溫器，避免溫度過低引起腸道功能障礙。5速度是否合適，胃管位置是否合適。6．做好心理護理。五、降溫儀應用護理常規(guī)嚴格遵照操作規(guī)程進行操作。在使用前要檢查水箱中的水位應保持在規(guī)定的范圍內，缺水時要及時補充。使用中一定要正確連接各管路，連接口要擰緊。根據醫(yī)囑準確設定所需水溫、體溫的控制范圍。以防凍傷，做好記錄。6．嚴密注意溫度探頭放置位置是否正確，以防溫度探頭脫出。六、經外周中心靜脈置管術護理常規(guī)（一）目的1成的不可修復的損傷。減少反復外周靜脈直接穿刺輸液的痛苦。安全方便，減少護理工作量。（二）置管前護理1事項，尊重患者的知情同意權，并簽字。2．環(huán)境準備：患者周圍環(huán)境要寬敞整潔，溫度適宜，減少人員走動。（三）置管術中護理在置管的過程中，應密切觀察病情變化，穿刺時，要嚴格執(zhí)行無菌操作，減少人員走動。與術者密切配合，正確選擇穿刺點，維持好體位，盡可能提高一次穿刺成功率。（四）置管術后護理置管24241—275%酒精消毒三遍，再用碘伏消毒三遍。注意沿導管的方0發(fā)紅、分泌物等，有無導管滑脫、移位等情況。3．毒天輸液前后用生理鹽水沖洗導管，輸液畢用含肝素的生理鹽水正壓脈沖式封管，禁忌用l0ml以下的空針進行沖封管。450ml10萬單位稀釋注2020ml生理鹽水正壓脈沖式封管。5．如需采集血標本、輸注血液制品及黏稠液體后，要進行沖管及更換接頭，減少有形成分附著，防止導管堵塞。并發(fā)癥觀察及護理項，取得合作。完善。出血：長期留置導管；肝素封管次數較多；有些患者肝臟功能差，凝血功能低下，可出現穿刺處出血或滲血。應定期檢查出、凝血時間和血液黏稠度，密切觀察局部皮膚、黏膜有無瘢點、瘀斑，牙齦有無出血。消毒穿刺處時切不可強行將結痂脫掉，以免引起出血。PICC置管后最常見的并發(fā)癥。多為機械性靜脈炎，其癥狀為穿（五）健康教育置管的上肢勿負重（舉重，提重物等。24包好，勿弄濕敷料，如有發(fā)生及時更換。3．學會自我觀察穿刺點及導管的情況，如有回血、紅腫或不明原因的高熱及時就診。七、意識障礙護理常規(guī)基礎護理21—2次。給患者用抗生素眼膏并加幾士林紗布，以防止角膜損傷。予防血栓泵預防深靜脈血栓的形成。及時更換被服，保持床單位整潔。2根據呼吸情況選擇合適的給氧方式，保持氧飽和度和血氣在正常范圍。舌根后墜患者給予放置口咽通氣道，必要時建立人工氣道。采取合適的手段幫助患者排痰：CTP、氣道吸引、霧化吸人等。2小時翻身叩背，防止墜積性肺炎。及時清除口腔分泌物，防止誤吸。3．降低顱內壓，防止腦疝高。30—45°。安置體位時保持頭頸和軀干呈一直線，防止頸部過屈過伸或扭曲。積極降溫，減少腦耗氧。防止劇咳及便秘等增加腹內壓的動作。配合降顱內壓治療：脫水、側腦室引流等祥見?？谱o理常規(guī)。=70—90mmHg。采取合理的進食方式，保證患者的營養(yǎng)可以經口進食的患者，準備營養(yǎng)合理的軟食或者糊狀食物，以便于吞咽，防口腔內是否有食物殘留。6．維持正常的排泄功能4協(xié)助排尿。留置導尿管或膀胱造瘺管定期夾管，注意管道護理防止尿路感染。保持大便通暢，幫助患者建立規(guī)律排便。定時按摩下腹部以促進排便，必要時協(xié)同使用開塞露或者人工取便。注意患者安全固定患者身上的各種管道，防止滑脫。50°，以免發(fā)生燙傷。者自傷。預防并發(fā)癥的發(fā)生皮膚破損：常規(guī)使用氣墊床，對于運動和感覺障礙側肢體給予特別注意和保皮膚保護產品，防止皮膚破潰。泌尿系感染：盡量幫助患者自行排尿，幫助家屬迭購合適的接尿產品。如患勵患者多進水，保持一定的尿量，以達到沖洗尿道的目的。健康教育體位與翻身的方法。采取安全措施的方法。自備飲食方法和喂食注意事項。助排尿．排便方法。皮膚護理和壓瘡預防知識。被動活動以防止關節(jié)畸形和肌肉萎縮。八、昏迷患者護理常規(guī)1咽通氣道，氣管切開者按氣管切開護理常規(guī)護理，取出活動性假牙。2醫(yī)生給予處理。3．降低顱內壓：患者取半臥位，抬高床頭30—45°，露醇，并觀察患者反應。4．適當的肢體活動：定時進行床上被動肢體運動，保持功能位。5．維持水電解質平衡，補充營養(yǎng)，記出入量。如患者吞咽功能未恢復，根據醫(yī)囑給予鼻飼飲食。定期監(jiān)測電解質水平。6．保持身體的清潔與舒適：口腔、會陰護理每日麗次。保持皮膚干燥、清潔、完整，每周洗頭一次，每兩小時翻身，觀察受壓部位。保持床鋪平整、清潔。74期夾管、開放，更換引流袋時注意無菌操作。保持大便通暢。8．保護眼睛：有隱形眼鏡者取下交家屬保管，用生理鹽水滴眼后再根據醫(yī)囑給予眼膏保護。9．患者安全的護理：妥善固定各種管道防止滑睨。使用床擋、約束帶防止墜床。室內物晶固定放置。10九、休克護理常規(guī)休息與活動嚴重休克患者應安置在ICU22—24C60u/o左右。保持環(huán)境安靜、光線柔和，限制探視。體位：平臥或休克臥位（15—20020—300休克同時伴有心力衰竭的患者取半臥位。2、飲食護理醫(yī)囑給予鼻飼、腸內營養(yǎng)或靜脈營養(yǎng)。避免誤吸。必要時禁食。3保持呼吸道通暢。如出現喉頭梗阻時，行氣管切開。及時給予鼻導管或面罩吸氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。及時吸痰，必要時霧化吸入。呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。4．補液護理：輸液擴容是抗休克治療的首要措施。建立靜脈通道：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另又可監(jiān)測中心靜脈壓，以指導治療。合理安排輸液順序（先快后慢，先鹽后糖，先晶后膠，見尿補鉀，遵醫(yī)囑及時、正確給藥。等。如發(fā)現第五篇護理常規(guī)重要器官的損害，應及時處理。24紊亂，酸中毒，按病情掌握藥量、滴速，保證準確及時給藥.5．血管活性藥物的護理在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。血管活性藥物應用微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈。如從外周靜脈泵入血管活性藥，應嚴防藥液滲漏。用量。病情觀察P、R、BP15—30分鐘測量一次。維持體溫的護理體溫每四小時測一次，避免體溫驟降，以免虛脫加重休克。袋或電熱毯進行體表加溫。高熱應采取措施（擦浴、冰袋、降溫毯）降低體溫。觀察意識當中樞神經細胞輕度缺氧時，病員表現煩躁不安或興奮，甚至狂燥，對此由興奮轉抑制，患者表現精神不搌，反應遲鈍，甚至昏迷。50—loom5—10mg，肌肉注射或靜脈推注。DIC出現。PH<15ml/h感染。泡沫痰，提示心力衰竭，應及時報告醫(yī)生處理。監(jiān)測中心靜脈壓，作為調整血容量及糾正心功能依據。7．心理護理及時做好安慰和解釋工作，指導患者和家屬配合搶救，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。十、氣管切開護理常規(guī)1．將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內，室溫保持在22—24℃，濕度保持在50—60%．氣管套口覆蓋2～4層溫濕紗布，室內應用加濕器。2．患者宜采取半坐位，床頭抬高30—45°，變換體位。3．備齊急救藥品和物品。同號氣簪套管、氣管擴張器、換藥用具與敷料、生理鹽水、吸引器、手電筒等都應備齊，并妥為存放，以備急需。4．及時吸痰：氣管切開的患者，咳嗽排痰困難，應隨時清除氣道中的痰液，吸痰時要嚴格遵守操作規(guī)程，注意無菌操作。5．充分濕化：氣管切開的患者失去濕化功能，容易產生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。6．預防局部感染：氣管導管的紗布應保持清潔干燥，每日更換。經常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。7．關心體貼患者，給予精神安慰：患者經氣管切開術后不能發(fā)音，可采用書面交談或動作表示，預防患者因急躁而自己將套管拔出，必要時適當約束。十一、氣管插管護理常規(guī)30—450。移位或脫出并嚴格交接班。2次。若氣道阻力大或導管過細、死腔量大，可把留在口腔外的導管剪除。保持氣道通暢，及時吸痰。及時評估氣道濕化效果。為防止氣管套囊對氣管粘膜的長時間壓迫，每班監(jiān)測氣囊壓力，作好記錄。管或開放面罩吸氧，以防低氧血癥。十二、有創(chuàng)機械通氣護理常規(guī)休息與活動30～45°。脫機。建立良好的作息制度，盡量避免晝夜睡眠紊亂。必要時使用鎮(zhèn)靜劑和止痛劑，減少氧耗和提高呼吸機的同步性。2．飲食護理道和口腔。防止便秘。1500—2000ml3．人工氣道的護理吸入氣體加溫加濕問題：氣管插管或切開的患者失去了上呼吸道的溫、濕化作用，機械通氣時需使用加溫加濕器予以補償。要求吸入氣體溫度在相對濕度100，24小時濕化液量至少250ml。15秒，吸痰中定時翻身，CPT，鼓勵患者深呼吸，咳嗽咳痰。于頸部，以免導管尖端壓迫氣囊引起損傷。2的預防(CHOOSENOC：氣囊：應經常評估氣囊的壓力，保證氣囊的壓力始終在聲門下分泌物進入兩肺。C:H2—3次口腔護理。O菌移位。S：聲門下分泌物的吸引：氣囊上分泌物的長期聚集，可使細菌繁殖。E：使用側腔開口的氣管插管，這類氣管插管可以持續(xù)吸引口咽部分泌物。N的細菌移位。呼吸機環(huán)路：需要時才更換，防止環(huán)路內水返流。呼吸皮囊：新患者使用消毒過的皮囊。P5．安全管理窒息。床邊備氣囊，氧氣，吸痰裝置，以便急救時用。確保呼吸機報警保持開啟，常見報警處理。痰。氣道壓力過低報警處理：檢查管道有無脫開，氣囊是否漏氣。窒息報警處理：檢查管道有無堵塞，扭曲或折疊。氣管套管有無移位。氣囊給氧，立即通知醫(yī)生。求助。十三、上消化道出血的護理常規(guī)休息與活動：出血期臥床休息，隨著病情的好轉，逐漸增加活動?；能浭?。3引流物，避免惡性刺激。4．用藥護理：靜脈滴入或微泵注入止血藥或抑酸藥時，密切觀察其療效。癥狀護理嘔血的護理側臥位或半臥位，意識不清頭偏向一側，必要時準備負壓吸引器。觀察出血情況，并記錄顏色、量。給予氧氣吸入。遵醫(yī)囑輸血、輸液、止血，保持靜脈通暢。便血的護理：便后應擦凈，保持肛周清潔、干燥。排便后應緩慢站立。疼痛的護理5.3.1觀察疼痛的性質、程度，及時通知醫(yī)師。5.3.2遵醫(yī)囑給予抑酸、胃粘膜保護劑等藥物。6．病情觀察24色及肢端溫度變化。觀察嘔血與黑便的量、次數、性狀。出血量估計：250～300ml，可引起嘔血。50～70ml甚至更多。5ml以上。500—l000ml。7．健康教育介紹本病相關知識，指導患者避免誘發(fā)因素。鍛煉、增強、體質。保持良好的心境和樂觀主義精種，正確對待疾病。注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。利血平、保泰松等。正確按時服藥，定期復查。十四、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)護理常規(guī)休息與體位半臥位：若無禁忌證，行機械通氣的ARDS30—45°半臥位，每2小時翻身。俯臥位通氣：俯臥位通氣通過降低胸腔內壓力梯度，促進分泌物引流和肺內ARDS患者，若無禁飲食護理或全胃腸外營養(yǎng)予以補充。保證蛋白和磷的水平在正常范圍。3．鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松：機械通氣患者應考慮使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。對行機械通氣的ARDS患者，應制定鎮(zhèn)靜方案，并實施每日喚醒。4．呼吸道護理Pa02≥60mmHg或氧飽和度≥90%，輕癥者可使用面罩給氧，但多數患者需使用機械通氣。機械通氣：ALIARDS情加重時盡快行氣管插管或切開行有刨機械通氣。6-8ml/kg3035cmH20C02吸性酸中毒。ARDS患者塌陷的肺泡復張，改善氧合，PEEP實施過程中應密切監(jiān)測。PEEPPEEPP-V曲線低位轉折點壓力+2cmH20密觀察血壓。ARDS患者肺重力依賴區(qū)較好的情況下，ARDS患者機械通氣時應盡量保留自主呼吸。。5在保證足夠血容量、血壓穩(wěn)定的前提下，要求出入液量呈輕度負平衡-500ml1500—2000ml。電解質紊亂。健康教育向患者及家屬講解疾病的發(fā)病機制、發(fā)展和轉歸。腹式呼吸、體位引流、拍背等方法。家屬學會合理的家庭氧療方法及注意事項。法。十五、呼吸衰竭護理常規(guī)1、一般護理孔大小、對光反射、肌張力、腱反射及病理癥。飲食護理：慢性呼衰患者體力消耗大，尤其在施行人工通氣者，機體處于應不能進食或昏迷患者，應予鼻飼營養(yǎng)。壓瘡發(fā)生。242．對癥護理呼吸困難、發(fā)紺的護理保持呼吸道通暢指導患者深呼吸和有效咳嗽．2～3小時一次。降低痰液黏度：口服沐舒坦。2.1.1.4增加水分：包括多飲水和靜脈輸液，配合霧化吸人治療。2.1.1.5必要時用吸痰或纖維支氣管鏡吸痰。降低氣道阻力及肺泡壓，使痰液易于咳出。給予正確的氧療方式：一般采用低濃度（30～35%）持續(xù)給氧，給氧病情穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予停氧。氣道建立：必要時氣管插管或氣管切開。精神神經癥狀護理煩躁時給予約束帶約柬、使用床檔，防止墜床。表情淡漠、嗜睡甚至昏迷者遵醫(yī)囑應用呼吸興奮劑。機械輔助通氣：經正確的給氧及應用呼吸興奮劑后，患者意識障礙仍嚴重呼吸費力、淺弱或呈潮式呼吸，PaC02 高于6.67kPa( 50mmHg),Pa02 在8.0kPa(60mmHg)以下，應予機械輔助通氣。病情觀察神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。有無肺性腦病癥狀及休克。尿量及糞便顏色，有無上消化道出血。各類藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑。動脈血氣分析和各項化驗指數變化。觀察用藥后的反應。錄出入量，觀察痰液的變化及血氣分析，注意監(jiān)測通氣量，及時防治并發(fā)癥。4．健康教育教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。鼓勵患者適當活動，盡可能下床活動。預防上呼吸道感染，保暖，季節(jié)交換和流感季節(jié)少外出，少去公共場所。十六、心力衰竭護理常規(guī)一般護理休息與活動息限制活動量。心慌、氣短、呼吸困難時取半臥位或坐位。必要時端坐位，雙足下垂。飲食護理：給予低鈉、易消化飲食。2～4L/min，肺心病患者1—2L/min發(fā)紺的改變，及時調整氧流量。保持大便通暢：大便勿用力。心理護理：指導患者消除緊張焦慮情緒，避免各種誘因。電解質。生積極搶救，做到分秒必爭。迅速將患者端坐位，雙足下垂。30—40%濾過吸入。15即可，以減少靜脈血液回流，減輕心臟前負荷，政善心衰。3．病情觀察停等征兆，以便及時搶救。及強心、利尿劑等藥物，減輕心臟前負荷，改善心衰。20—30測時，應定時測量，以防輸液過多、過快加重心衰及誘發(fā)肺水腫發(fā)生。清潔和按摩局部皮膚。健康教育合理調節(jié)飲食，飲食易清淡、富營養(yǎng)，每餐不宜過飽。保持大便通暢。意避孕，以防心衰復發(fā)。向患者解釋按醫(yī)囑用藥的重要性，不得隨意增減藥物。十七、急性腎功能衰竭護理常規(guī)一般護理少尿期絕對臥床休息，注意肢體功能鍛煉。飲食給予高糖、高維生素半流飲食，嚴格控制含鉀食物、水果攝人。有恐懼心理者，護士應以關心、安慰為主，多給予鼓勵。多尿期以安靜臥床休息為主。供給足夠熱量和維生素，給予含鉀多的食物?；謴推诠膭罨颊咧饾u恢復活動，防止肌肉無力。給予高熱量、高蛋白飲食。2．癥狀護理少尿期的護理：嚴格限制液體人量。做好口腔及皮膚護理，嚴格執(zhí)行無菌操作。遵醫(yī)囑監(jiān)測電解質、酸堿平衡、肌酐、尿素氮等。做好血液透析、血液濾過、腹膜透析的準備工作。多尿期的護理準確記錄出入量，特別是尿量。人員?；謴推诘淖o理避免勞累和一切加重腎臟負擔的因素，如高血壓等，3．病情觀察變化、心功能不全、尿毒癥腦病的先兆。多尿期：注意監(jiān)測血鉀、血鈉及血壓的變化?；謴推冢鹤⒁庥盟幉涣挤磻?．健康教育注意休息，勞逸結合，生活規(guī)律，戒煙、酒。每日開窗通風保持室內空氣新鮮。少去人多的場所，預防感冒。進行適當的體育鍛煉。加強營養(yǎng)，進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。自備氧氣瓶，覺憋氣時，可低流量吸氧。臟的藥物。觀察病情變化，如有異常及時就診。十八、彌散性血管內凝血(DIC)1．絕對臥床休息，注意安靜、保暖。立即給予氧氣吸人，保持呼吸道通暢?；杳曰颊?，頭偏向一邊，防止窒息。出血、顏色、四肢溫度、尿量、尿色、大便等變化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生。4管患者按相關護理常規(guī)護理。5．遵醫(yī)囑及時抽