脂肪肝(科普版)3

脂肪肝(科普版)3第一頁(yè)，共53頁(yè)。代謝綜合癥高體重高血脂高脂肪肝發(fā)病率高血糖胰島素抵抗高血粘稠度高尿酸血癥高胰島素血癥高血壓第二頁(yè)，共53頁(yè)。NAFLD與代謝綜合征代謝綜合征的發(fā)病核心為胰島素抵抗；胰島素抵抗也是NAFLD的發(fā)病關(guān)鍵因素NAFLD與代謝綜合征互為因果NAFLD是代謝綜合征各組分發(fā)生較早者NAFLD是代謝綜合征其它組分最常并發(fā)者NAFLD比肥胖、內(nèi)臟性肥胖、代謝綜合征更能反映冠心病危險(xiǎn)因素聚集傾向第三頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝定義脂肪肝是一種由多種誘因引起的疾病，同時(shí)也是多種肝臟疾病發(fā)展中的一種病理過(guò)程。是一組肝細(xì)胞脂肪變性和脂肪蓄積為特征的臨床病理綜合征。肝脂質(zhì)蓄積超過(guò)肝重量的5%以上，或50%以上肝細(xì)胞出現(xiàn)脂肪化的病理改變。第四頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝病理改變第五頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝流行病學(xué)一般來(lái)說(shuō)檢出率為10-24%；肥胖者和糖尿病患者中約57-74%；嗜酒者為57.7%，其中10-20%有不同程度的肝硬化。無(wú)癥狀A(yù)LT升高者排除其他原因后，42%-90%由脂肪肝引起。第六頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的危害脂肪肝一般認(rèn)為是一良性病變，但是脂肪肝在2型糖尿病中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在代謝綜合征發(fā)展過(guò)程中起關(guān)鍵作用；脂肪肝在其他肝臟疾病的發(fā)展中起重要作用；脂肪肝有可能發(fā)展為肝癌（2型糖尿病也是肝癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素）；脂肪性肝病可使50歲以下患者壽命縮短4年，50歲以上者則為10年。第七頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制高脂飲食，高脂血癥及脂肪組織動(dòng)員增加→脂肪酸（FFA）輸送入肝臟增多肝細(xì)胞過(guò)氧化酶增殖體受體（PPAR）和線粒體解偶聯(lián)蛋白-2（UCP-2）基因表達(dá)增強(qiáng)，線粒體能量合成不足→線粒體功能障礙→FFA在肝細(xì)胞線粒體內(nèi)氧化磷酸化及β-氧化減少，轉(zhuǎn)化為T(mén)G增多肝細(xì)胞合成FFA和TG功能增強(qiáng)或以碳水化合物轉(zhuǎn)化為T(mén)G增多極低密度脂肪蛋白合成不足或分泌減少→TG轉(zhuǎn)運(yùn)出肝細(xì)胞減少第八頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的發(fā)病機(jī)制——二次打擊學(xué)說(shuō)肥胖、2型DM、高脂血癥等伴隨的胰島素抵抗：肝內(nèi)脂肪堆積氧應(yīng)激：肝組織鐵負(fù)荷過(guò)重，UCP-2表達(dá)增強(qiáng)以及宿主防御機(jī)制失調(diào)等→脂肪堆積的肝臟發(fā)生氧化應(yīng)激脂質(zhì)過(guò)氧化損傷，脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物形成增多→肝細(xì)胞酶的活性和線粒體功能受損→肝星狀細(xì)胞激活增殖→炎癥及纖維化第九頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的分類酒精性脂肪性肝病（Alcoholicliverdisease，ALD）非酒精性脂肪性肝病（Non-alcoholicfattyliverdisease,NAFLD)肥胖性脂肪肝高脂血癥性脂肪肝

糖尿病性脂肪肝營(yíng)養(yǎng)失調(diào)性脂肪肝

藥物性脂肪研妊娠急性脂肪肝等第十頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的分類按肝內(nèi)脂肪沉積的量：

輕、中、重三型按病理變化分：

單純性脂肪肝

脂肪性肝炎

脂肪性肝硬化

第十一頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的臨床表現(xiàn)根據(jù)起病情況，分為慢性和急性兩大類。急性脂肪肝：主要見(jiàn)于晚期妊娠，藥物、毒物作用，偶見(jiàn)于酒精性泡沫樣脂肪變性。起病急驟，臨床表現(xiàn)及預(yù)后類似于急性或亞急性重癥病毒性肝炎。慢性脂肪肝：起病隱匿，病程漫長(zhǎng)。多呈良性經(jīng)過(guò)；部分病例可發(fā)展為肝纖維化及肝硬化。（相對(duì)多見(jiàn)，通常所說(shuō)的脂肪肝主要是指慢性脂肪肝）第十二頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的臨床表現(xiàn)輕度單純性脂肪肝：可無(wú)臨床表現(xiàn)中—重度脂肪肝：可表現(xiàn)不同程度的臨床表現(xiàn)，如肝腫大，右上腹壓迫感或脹滿感，食欲減退，惡心，乏力，腹脹等。脾臟多不大，除非已發(fā)生肝炎或肝硬化。第十三頁(yè)，共53頁(yè)。酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)有長(zhǎng)期飲酒史，一般超過(guò)5年，折合酒精量大于40g/d，女性略低；或2周內(nèi)有暴飲史，折合酒精量大于80g/d。臨床癥狀為非特異性，可無(wú)癥狀，或有右上腹脹痛，食欲不振、乏力、體重減輕、黃疸等，隨病情加重，可有神經(jīng)、精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征。AST、ALT、GGT、TBil、PT、MCV等指標(biāo)升高，禁酒后這些指標(biāo)可明顯下降，通常4周內(nèi)基本恢復(fù)正常，AST/ALT>2，有助于診斷。肝臟B超或CT檢查有典型表現(xiàn)。除外病毒感染、藥物和中毒性肝損傷等。符合1、2、3項(xiàng)和第5項(xiàng)或1、2、4項(xiàng)和第5項(xiàng)可診斷酒精性肝??；僅符合第1、2項(xiàng)和第5項(xiàng)可疑診斷酒精性肝病。第十四頁(yè)，共53頁(yè)。非酒精性脂肪性肝病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)飲酒史或飲酒折含乙醇量每周﹤40g；除外病毒性肝炎、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等可導(dǎo)致脂肪肝的特定疾??；除原發(fā)病臨床表現(xiàn)外，可出現(xiàn)乏力、腹脹、肝區(qū)隱痛等癥狀，可伴肝脾腫大；血清轉(zhuǎn)氨酶可升高，并以丙氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶增加為主，常伴有γ—谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶、三酰甘油等水平增加；肝臟影像學(xué)表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝病的病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。具備以上第1～4項(xiàng)和第5或第6項(xiàng)任一項(xiàng)者第十五頁(yè)，共53頁(yè)。非酒精性脂肪性肝病臨床分型（一）非酒精性單純性脂肪肝具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；肝功能檢查基本正常；影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合單純性脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)。

凡具備以上列第1～2項(xiàng)和第3或4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。第十六頁(yè)，共53頁(yè)。非酒精性脂肪性肝病臨床分型（二）非酒精性脂肪性肝炎具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持續(xù)性時(shí)間大于4周；影像學(xué)表現(xiàn)符合脂肪肝診斷標(biāo)準(zhǔn)；肝臟組織學(xué)表現(xiàn)符合脂肪性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備以上第1～2項(xiàng)和第3或第4項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。第十七頁(yè)，共53頁(yè)。非酒精性脂肪性肝病臨床分型（三）非酒精性脂肪性肝硬化具備臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1～3項(xiàng)；影像學(xué)提示脂肪肝伴肝硬化；肝臟組織學(xué)改變符合脂肪性肝硬化診斷標(biāo)準(zhǔn)。凡具備以上第1項(xiàng)和第2或第3項(xiàng)任一項(xiàng)者即可診斷。第十八頁(yè)，共53頁(yè)。影像學(xué)診斷（

B超診斷依據(jù)）肝區(qū)近場(chǎng)彌漫性點(diǎn)狀高回聲，回聲強(qiáng)度高于脾臟和腎臟，少數(shù)表現(xiàn)為灶性高回聲；遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減，光點(diǎn)稀疏；肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示不清；肝臟輕度或中度腫大，肝前緣變鈍。第十九頁(yè)，共53頁(yè)。影像學(xué)診斷（CT超診斷依據(jù)）肝臟密度普遍低于脾臟或肝/脾CT比值≤1。輕度：CT值稍低于脾臟，肝/脾CT比值≤1.0

中度：肝/脾CT比值≤0.7，肝內(nèi)血管顯示不清重度：肝臟密度顯著降低甚至呈負(fù)值，肝/脾CT比值≤0.5，肝內(nèi)血管清晰可見(jiàn)有時(shí)血管與遠(yuǎn)場(chǎng)衰減不同步，一項(xiàng)即可診斷第二十頁(yè)，共53頁(yè)。病理學(xué)診斷（單純性脂肪肝）診斷依據(jù)為：低倍鏡下視野內(nèi)30%以上的肝細(xì)胞脂肪變性，但無(wú)其他明顯組織學(xué)改變，即無(wú)炎癥、壞死和纖維化。輕度：視野內(nèi)30%～50%的肝細(xì)胞脂肪變中度：50%～75%肝細(xì)胞脂肪變重度：75%以上肝細(xì)胞脂肪變第二十一頁(yè)，共53頁(yè)。病理學(xué)診斷（脂肪性肝炎）診斷依據(jù)為：肝細(xì)胞大泡性或以大泡性為主的混合性脂肪變性；肝細(xì)胞氣球樣變，甚至伴肝細(xì)胞不同程度的壞死；小葉內(nèi)混合性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，或小葉內(nèi)炎癥重于匯管區(qū)。第二十二頁(yè)，共53頁(yè)。病理學(xué)診斷（脂肪性肝硬化）根據(jù)肝腺泡3區(qū)纖維化、門(mén)靜脈纖維化、架橋纖維化的程度和肝硬化的有無(wú)可將脂肪性肝纖維化分為4期。第二十三頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝常見(jiàn)危險(xiǎn)因素肥胖糖尿?。ㄖ饕侵?型糖尿?。└咧Y（各型高脂血癥）嗜酒NAFLD多伴有肥胖、2型糖尿病和脂代謝紊亂；胰島素抵抗及其所致的糖代謝紊亂作為原發(fā)病因參與了NAFLD的發(fā)生和發(fā)展；脂肪肝促進(jìn)胰島素分泌和加劇胰島素抵抗。第二十四頁(yè)，共53頁(yè)。肥胖定義肥胖是身體內(nèi)脂肪過(guò)度蓄積以致威脅健康的慢性疾病。約57-74%的肥胖癥患者合并脂肪肝，而且肥胖程度與脂肪肝發(fā)病率和程度相關(guān)。第二十五頁(yè)，共53頁(yè)。肥胖體形向心性肥胖：內(nèi)臟脂肪在腹部大量堆積，造成腹圍很大，男性多見(jiàn)。周圍性肥胖：脂肪分布較多在大腿和臀部,女性多見(jiàn)。第二十六頁(yè)，共53頁(yè)。衡量肥胖的標(biāo)準(zhǔn)（WHO）標(biāo)準(zhǔn)體重(公斤)=身高（厘米）-105體重指數(shù)(BMI)=體重(公斤)/身高(米2)BMI23超重BMI男性25

女性27肥胖腰圍

男性90cm（2尺7寸）女性80cm（2尺4寸）肥胖第二十七頁(yè)，共53頁(yè)。肥胖的流行病學(xué)1991年美國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)普查顯示：約35%的美國(guó)成人體重超重或肥胖中國(guó)（2001）：成年人肥胖7000萬(wàn)，城市成人體重超標(biāo)40%

城市中小學(xué)肥胖20%第二十八頁(yè)，共53頁(yè)。引起肥胖的原因攝入過(guò)多運(yùn)動(dòng)過(guò)少遺傳環(huán)境狀況社會(huì)經(jīng)濟(jì)心理因素第二十九頁(yè)，共53頁(yè)。中國(guó)目前肥胖流行的原因烹調(diào)油和動(dòng)物性食品的攝入增多不良飲食習(xí)慣（喜吃瓜子、花生、巧克力等）電梯使用、以車代步家用電器的普及、電視節(jié)目增多相對(duì)休閑活動(dòng)減少第三十頁(yè)，共53頁(yè)?？刂企w重意義重大肥胖者中約57-74%患有脂肪肝改善脂肪肝最重要措施為減輕體重體質(zhì)指數(shù)正常也需要減輕體重第三十一頁(yè)，共53頁(yè)。肥胖的預(yù)防從妊娠期著手預(yù)防糾正小兒越胖越好的錯(cuò)誤觀點(diǎn)從小養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣培養(yǎng)愛(ài)好運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣接受健康教育，意識(shí)到肥胖對(duì)健康的威脅第三十二頁(yè)，共53頁(yè)。糖尿病與脂肪肝脂肪肝為糖尿病常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，發(fā)生率在50％-80%。20-75%的脂肪肝合并2型糖尿病、高血糖或糖耐量異常。第三十三頁(yè)，共53頁(yè)。糖尿病與脂肪肝糖尿病→胰島素抵抗→體內(nèi)葡萄糖利用減少→脂肪分解代謝加速→血中脂肪酸增多→大量的脂肪酸被肝臟攝取，并以脂肪的形式在肝內(nèi)堆積。NAFLD本身也加重胰島素抵抗。重度脂肪肝或出現(xiàn)肝硬化時(shí)→肝臟功能發(fā)生異常→肝糖原合成障礙→血糖持續(xù)處于高水平→引起糖尿病。第三十四頁(yè)，共53頁(yè)。糖尿病與脂肪肝良好的血糖控制有助于肝內(nèi)脂肪消退。理想的控制目標(biāo)：空腹血糖<6.0mmol/L餐后2小時(shí)血糖<8.0mmol/L

糖化血紅蛋白<6.5％胰島素抵抗治療措施：體力活、藥物治療均有效；但上述兩個(gè)措施并不能降低體重。第三十五頁(yè)，共53頁(yè)。降糖藥與脂肪肝首選雙胍類、格列酮類、α－糖苷酶抑制劑等能夠改善胰島素抵抗的藥物。通常不用會(huì)使體重增加的磺脲類藥物如果患者肝功能不正常，轉(zhuǎn)氨酶超過(guò)正常上限的3倍，則應(yīng)換用胰島素治療，以避免增加肝臟負(fù)擔(dān)，加重肝損害。第三十六頁(yè)，共53頁(yè)。高脂血癥定義總膽固醇>5.72mmol/L和（或）甘油三酯>1.76mmol/L第三十七頁(yè)，共53頁(yè)。高脂血癥與脂肪肝約一半以上的高脂血癥患者B超診斷為非酒精性脂肪肝。約20-92%的非酒精性脂肪肝患者合并高脂血癥，尤其是高甘油三酯(TG)血癥與脂肪肝的關(guān)系最為密切。第三十八頁(yè)，共53頁(yè)。高脂血癥與脂肪肝高脂血癥TG合成超過(guò)其運(yùn)轉(zhuǎn)從而在肝內(nèi)沉積導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變第三十九頁(yè)，共53頁(yè)。降脂藥與脂肪肝他汀類藥物—降膽固醇，氯貝丁酯類—降甘油三酯。但至今尚無(wú)降脂藥物對(duì)肝內(nèi)脂肪沉積本身有減輕作用的證據(jù)。調(diào)脂藥物用于治療脂肪肝是得不償失的，約25%的患者出現(xiàn)肝損害。酒精性脂肪肝伴高脂血癥，戒酒是最好的治療，一般無(wú)需應(yīng)用降脂藥物第四十頁(yè)，共53頁(yè)。降脂藥與脂肪肝不伴高脂血癥的脂肪肝患者原則上不用降脂藥物。肥胖癥、糖尿病性脂肪肝伴有的高脂血癥，除非同時(shí)有冠心病，否則僅對(duì)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)及治療原發(fā)病。血脂與心臟血管病相關(guān)，早治療早獲益，長(zhǎng)期堅(jiān)持，持續(xù)獲益。原發(fā)性高脂血癥所致脂肪肝在綜合治療基礎(chǔ)上，可應(yīng)用降血脂藥物。第四十一頁(yè)，共53頁(yè)。飲酒與脂肪肝西方國(guó)家，ALD約占肝臟疾病的半數(shù)以上，而酒精性肝硬化則占肝硬化總數(shù)的50～70%。我國(guó)酒精性肝病有迅速增加的趨勢(shì)。浙江省2000年統(tǒng)計(jì)，ALD的人群患病率高達(dá)4.34%。有報(bào)道其中酒精性肝硬化高達(dá)48.9%，遠(yuǎn)高于歐美8%和22%及日本31.8%的發(fā)病率。酗酒的人群中10～20%有不同程度的肝硬化。第四十二頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝治療誤區(qū)脂肪肝不是病，看不看無(wú)所謂脂肪肝根本不可能治愈治療脂肪肝主要依靠保肝藥物有了脂肪肝就得服用降血脂藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高需服用降酶藥物脂肪肝伴有轉(zhuǎn)氨酶升高不能多活動(dòng)慢性病毒性肝炎合并肥胖性脂肪肝抗病毒治療最為重要肥胖性脂肪肝患者水果多多益善第四十三頁(yè)，共53頁(yè)。脂肪肝的防治原發(fā)病的防治飲食治療運(yùn)動(dòng)療法藥物治療第四十四頁(yè)，共53頁(yè)。飲食治療設(shè)定理想熱量合理營(yíng)養(yǎng)素搭配增加膳食纖維增加維生素?cái)z入充分合理飲水合理飲食制度第四十五頁(yè)，共53頁(yè)。飲食治療飲食應(yīng)給高蛋白、低脂肪及高維生素、節(jié)食減重可改善肥胖伴同的高胰島素血癥、胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥，并使脂肪肝消退。減肥速度過(guò)快易致脂肪性肝炎及體重反跳等并發(fā)癥第四十六頁(yè)，共53頁(yè)。運(yùn)動(dòng)治療肥胖、糖尿病、高脂血癥引起的脂肪肝應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持中等量的有氧運(yùn)動(dòng)。即最大強(qiáng)度的50%前后，心率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，每次持續(xù)20~30分鐘，每周3次以上。對(duì)肥胖者運(yùn)動(dòng)療法比單純節(jié)食減肥更重要。第四十七頁(yè)，共53頁(yè)。藥物治療磷酯酰膽堿（PPC）和多價(jià)不飽和卵磷脂為肝竇內(nèi)皮和肝細(xì)胞膜穩(wěn)定劑，可降低脂質(zhì)過(guò)氧化，減少肝細(xì)胞脂變及其伴同的炎癥和纖維化S-腺苷甲硫氨酸對(duì)惡