淺談冠心病的介入診斷和治療

關(guān)于淺談冠心病的介入診斷和治療第1頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的定義

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。–oronary

AtheroscleroticHeartDisease)的簡(jiǎn)稱(chēng)，是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病；亦稱(chēng)缺血性心臟病。第2頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的流行病學(xué)

冠心病是一個(gè)全球性的健康問(wèn)題，為當(dāng)今人類(lèi)一大災(zāi)難性疾病。第3頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的流行病學(xué)

國(guó)外：自從50年代以來(lái)，冠心病成為西方發(fā)達(dá)國(guó)家患者致死的首因。美國(guó)每年冠心病患者約600萬(wàn)例，發(fā)生心臟事件約150萬(wàn)例，用于冠心病的開(kāi)支為500億美元。第4頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的流行病學(xué)國(guó)內(nèi)：冠心病發(fā)病率10年增加2-3倍急性心肌梗死10年增加2倍以上發(fā)病總趨勢(shì)是北方高于南方冠心病致死率位于首位，腫瘤、腦血管意外分別位居第二、三位。第5頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的流行病學(xué)

WHO預(yù)測(cè)

預(yù)計(jì)到2020年，全球每年有2500萬(wàn)人死于心血管疾病，其中的1900萬(wàn)人在發(fā)展中國(guó)家。第6頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病分型現(xiàn)行分型法

隱匿型冠心病(無(wú)癥狀性心肌缺血)

心絞痛

心肌梗死

缺血性心肌病

X綜合征(微血管性心絞痛)

心性猝死第7頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的臨床表現(xiàn)

癥狀：發(fā)作性胸痛、胸悶。

體征：常無(wú)特殊，可有S4，雜音，BP

增高。

第8頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

血常規(guī)

心肌壞死標(biāo)志物

X線胸片：無(wú)異?；蛐呐K增大、肺淤血。

心電圖：1.靜息心電圖

2.發(fā)作時(shí)心電圖

3.心電圖負(fù)荷試驗(yàn)

4.心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)(Holter)第9頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

超聲心動(dòng)圖

放射性核素

64排螺旋CT

冠狀動(dòng)脈造影：為冠心病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，管腔直徑狹窄70~75%以上。第10頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影

冠狀動(dòng)脈造影術(shù)(CAG)

CAG是利用特制的冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管注入造影劑對(duì)冠狀動(dòng)脈的解剖形態(tài)進(jìn)行的放射影像學(xué)檢查術(shù)，屬于介入性心臟病學(xué)的診斷技術(shù)。

第11頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影歷史回顧1929年，德國(guó)醫(yī)師WernerForssmann在一家小醫(yī)院的地下室里將一根導(dǎo)尿管插入自己的心臟，這是插入心臟的第一根導(dǎo)管。1959年，Sones利用特制的造影導(dǎo)管，分別置于左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使其清晰顯影，從而開(kāi)創(chuàng)了選擇性冠狀動(dòng)脈造影術(shù)。1967年，MelvinP.Judkins設(shè)計(jì)出冠脈造影專(zhuān)用導(dǎo)管。1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。1980年，指引導(dǎo)管首次問(wèn)世。2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過(guò)歐洲CE論證。2003年1月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過(guò)歐洲CE論證。2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脫支架通過(guò)FDA論證.2004年3月，波士頓公司紫杉醇洗脫支架通過(guò)FDA論證。第12頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影非選擇性冠脈造影：在主動(dòng)脈根部注射造影劑半選擇性冠脈造影：分別在左、右主動(dòng)脈竇內(nèi)注射造影劑選擇性冠脈造影：分別將導(dǎo)管置入左、右冠狀動(dòng)脈口并注射造影劑行血管造影。第13頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備詳細(xì)了解患者的病情，做出初步的臨床診斷必要的術(shù)前檢查詳細(xì)了解過(guò)敏史檢查動(dòng)脈搏動(dòng)情況

第14頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影術(shù)前準(zhǔn)備向患者及家屬做好解釋工作，簽署手術(shù)同意書(shū)備皮術(shù)前3~4小時(shí)禁食及禁水常規(guī)口服藥可酌情給予碘過(guò)敏試驗(yàn)第15頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影術(shù)前常規(guī)用藥抗血小板藥物：阿司匹林氯吡格雷抗心絞痛藥物：硝酸酯類(lèi)β受體阻滯劑鎮(zhèn)靜劑抗過(guò)敏藥第16頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈解剖↖↘左主干第17頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左、右冠狀動(dòng)脈解剖第18頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈的解剖左冠狀動(dòng)脈左主干前降支回旋支對(duì)角支前間隔支鈍緣支左房支右冠狀動(dòng)脈圓錐支竇房結(jié)動(dòng)脈右室支銳緣支后降支左室后側(cè)支后間隔支房室結(jié)動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)類(lèi)型:右優(yōu)勢(shì)型:85%左優(yōu)勢(shì)型:8%均衡型:7%第19頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系左主干：左心室及室間隔大部分前降支：室間隔前上2/3，左室游離壁，心尖對(duì)角支：左室前壁及前側(cè)壁前間隔支：室間隔前上2/3回旋支：左室側(cè)壁和后壁鈍緣支：左室側(cè)壁和后壁竇房結(jié)動(dòng)脈或左房支：左房和/或竇房結(jié)后降支：后室間隔及下壁第20頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈與心臟的血供關(guān)系右冠狀動(dòng)脈：

右室壁，室間隔后下1/3，左室下壁、后壁圓錐支：右室前/左上部，肺動(dòng)脈圓錐竇房結(jié)動(dòng)脈：竇房結(jié)右室支：右室前壁銳緣支：右室外側(cè)壁房室結(jié)支：房室結(jié)

后降支：左右室后壁，后室間隔左室后側(cè)支：左室下壁第21頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影的血管路徑：①股動(dòng)脈路徑②橈動(dòng)脈路徑③肱動(dòng)脈路徑←←→←第22頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影術(shù)的穿刺途徑股動(dòng)脈途徑橈動(dòng)脈途徑最常用第23頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影升主動(dòng)脈寬度>4.0cm擴(kuò)張3.5-4.0cm正常<3.5cm過(guò)窄第24頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影Judkins冠狀動(dòng)脈造影導(dǎo)管（6FJR4和JL4）JRJL4cmJR44cmJL4第25頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左冠插管第26頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影右冠插管第27頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影心臟介入導(dǎo)管室第28頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影的投照體位←→第29頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影的投照體位

要求能清楚地暴露冠狀動(dòng)脈的主支和分支血管的全貌及血管開(kāi)口處的情況

左冠造影體位：

左前斜+足、左前斜+頭、右前斜+頭、右前斜+足、前后位+頭/足、左側(cè)位

右冠造影體位：

左前斜、右前斜、左前斜+頭、左側(cè)位第30頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠脈造影病變的判斷正常不規(guī)則改變非典型典型次全閉塞全閉塞第31頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左冠造影體位—RAO30°+Cau30°（肝位）↘→↘→第32頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左冠造影體位—RAO30°+Cra30°（右肩位）↑第33頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左冠造影體位—LAO50°+Cra30°（左肩位）↑第34頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影左冠造影體位—LAO50°+Cau30°（蜘蛛位）←第35頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影右冠造影體位—LAO50°第36頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影右冠造影體位—RAO30°第37頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影側(cè)枝循環(huán)的方式

同側(cè)側(cè)枝循環(huán)LAD-LCX

對(duì)側(cè)側(cè)枝循環(huán)

LAD(前降支) LCX(回旋支)

雙側(cè)側(cè)枝循環(huán)

橋側(cè)枝RCA(右冠脈)第38頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影側(cè)枝循環(huán)第39頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影側(cè)枝循環(huán)第40頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影的局限性病變狹窄的判定誤差：原因：—痙攣病變

—正常參考血管段的確定

—造影劑充盈不滿(mǎn)意

—投照角度影響病變長(zhǎng)度判斷

—投影體位不足遺漏偏心病變

—導(dǎo)管刺激冠脈口痙攣

—超選擇注射誤認(rèn)為鄰近血管的完全閉塞

—經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致讀片誤差鈣化、撕裂、血栓的判定介入治療效果的判定第41頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲檢查導(dǎo)管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ檢查方法安全性：冠脈痙攣、一過(guò)性缺血第42頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影IVUS在冠心病診斷中的應(yīng)用發(fā)現(xiàn)冠脈造影未能顯示的斑塊↖↖第43頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影VS64排螺旋CT▽冠狀動(dòng)脈造影是冠心病診斷的唯一“金標(biāo)準(zhǔn)”嗎?△過(guò)去是，現(xiàn)在不是。

64排螺旋CT可以很好地用于診斷冠心病。▽

64排螺旋CT會(huì)完全替代冠狀動(dòng)脈造影嗎？△不會(huì)，但會(huì)部分替代。第44頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入診斷—冠狀動(dòng)脈造影正常冠狀動(dòng)脈成像64排螺旋CT第45頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療1977年Gruzentig進(jìn)行了首例球囊成形術(shù)，處理前降支近段狹窄，開(kāi)創(chuàng)了冠心病介入治療的新紀(jì)元。Gruzentig第46頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI)定義：所有經(jīng)介入途徑減輕冠脈狹窄的技術(shù)，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術(shù)等。PCI術(shù)成功的定義：影像、技術(shù)、臨床影像：殘余狹窄﹤20%，TIMI血流3級(jí)技術(shù)：住院期間無(wú)主要臨床并發(fā)癥發(fā)生臨床：短期：6個(gè)月以?xún)?nèi)無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。長(zhǎng)期：持續(xù)6個(gè)月以上無(wú)心肌缺血的癥狀及體征。第47頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療

PCI的危險(xiǎn)分層（AHA/ACC)

低危中危高危局限（長(zhǎng)度﹤10mm)向心性易到達(dá)非成角病變（﹤45°)管壁光滑無(wú)或有輕度鈣化未完全閉塞非開(kāi)口病變未累及大分支無(wú)血栓管狀狹窄（長(zhǎng)度10-20mm)偏心性近端血管中等迂曲中度成角病變(﹥45°,﹤90°)管壁不規(guī)則中、重度鈣化完全閉塞（﹤3個(gè)月）開(kāi)口處病變分叉處病變，需導(dǎo)絲保護(hù)冠脈內(nèi)血栓彌漫性（長(zhǎng)度﹥20mm)近端血管重度迂曲嚴(yán)重成角病變（﹥90°)完全閉塞﹥3月和/或橋狀側(cè)支有重要分支不能保護(hù)易碎的退化靜脈橋病變第48頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療PCI治療的基本機(jī)制1、血管塑形（remodeling）：球囊成形術(shù)及支架植入術(shù)等，使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形態(tài)發(fā)生改變。2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑塊或血栓，達(dá)到使管腔擴(kuò)大的目的。第49頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療球囊成形術(shù)機(jī)制：斑塊壓縮，斑塊破裂；病變冠脈均衡擴(kuò)張并伴有斑塊的輕微壓縮，斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離。模式圖第50頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療支架植入術(shù)1986年Sigwart首次將支架應(yīng)用于臨床，目前Stents術(shù)已取代單純PTCA成為PCI首選。第51頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療急性心肌梗死(AMI)的治療選擇臨床試驗(yàn)證明：開(kāi)通梗死相關(guān)血管（IRA)是治療

AMI的關(guān)鍵，可有效改善近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。直接PCI效果優(yōu)于溶栓治療。溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI對(duì)患者仍然有益。直接PCI時(shí)支架植入術(shù)優(yōu)于單純PTCA治療。轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件的中心實(shí)施PCI術(shù)優(yōu)于就地溶栓治療。

結(jié)論：直接PCI應(yīng)成為AMI治療的首選。第52頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療1例PCI患者，男，67歲。主因“劇烈胸痛2小時(shí)”入院。ABC←第53頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療旋磨及旋切術(shù)旋切術(shù)旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內(nèi)膜懸漂物的內(nèi)膜撕裂等是良好的適應(yīng)證。旋磨：鈣化的病灶，開(kāi)口處病灶，球囊難以擴(kuò)開(kāi)的病灶和長(zhǎng)段血管病變。第54頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療其他冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)激光冠狀動(dòng)脈成形術(shù)超聲血管成形術(shù)“熱”球囊血管成形術(shù)經(jīng)皮心肌血管成形術(shù)Hint：相對(duì)PTCA及支架術(shù)并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，在臨床應(yīng)用較少第55頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療特殊復(fù)雜病變的處理

分叉病變

開(kāi)口病變

左主干病變（LM)

慢性完全閉塞病變（CTO)第56頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療PCI術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前當(dāng)日晨禁食、可飲少量水，可服藥。術(shù)前充分抗血小板治療。完善凝血全套。第57頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療PCI術(shù)后處理

右腿伸直平臥至拔除股動(dòng)脈鞘后24h。

術(shù)后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測(cè)24h，并注意監(jiān)測(cè)心肌酶，腎功能情況。

術(shù)后補(bǔ)液2000—3000ml(包括口服和靜脈補(bǔ)液)。

術(shù)后用藥：阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。第58頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療術(shù)后再狹窄彈性回縮（elasticcoil）內(nèi)膜增生（neointimalhyperplasia）第59頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療再狹窄的預(yù)防

臨床特征：女性、糖尿病

病變特征：長(zhǎng)病變、成角病變、彌漫性病變等

手術(shù)技巧：支架選擇、充分釋放

藥物涂層支架：Cypher（雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的進(jìn)展

藥物：安體舒通、ACEI、降脂（他汀類(lèi)藥物）第60頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療再狹窄的處理

球囊擴(kuò)張

支架植入：藥物洗脫支架（DES）

切割球囊

旋磨術(shù)

血管內(nèi)放射治療

冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)（CABG）第61頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療藥物涂層支架（DES）第62頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠心病的介入治療

DES的臨床益處

1.降