IABP的適應證及操作要點 二套

History1953年Kantrowitz發(fā)現(xiàn)延長收縮壓的時間，增加動脈舒張壓及冠狀動脈灌注壓，可使冠狀動脈血流量增加22%～53%，首先提出應用機械來輔助心功能差的患者1958年Harken描述了主動脈內(nèi)氣囊反搏的概念1962年Moulopoulos建立了IABP動物實驗模型1967年Kantrowitz首次在臨床上使用IABP成功救治一例心源性休克患者1973年Buckley將IABP用于26例心臟手術體外循環(huán)后難以脫機者，使22例脫離體外循環(huán)1978年BREGMAN發(fā)明經(jīng)皮主動脈內(nèi)球囊導管，操作更加簡便省時1979年Gruzentig完成了世界上第一例PTCA，冠心病治療從此進入介入時代1981年雙腔IABP應用于臨床1986年有多種驅(qū)動模式的IABP問世至1990年全世界IABP導管用量已超過10萬例目前一頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點Intra-AorticBalloonPump（IABP）主動脈球囊反搏（IABP）：通過動脈系統(tǒng)植入一根帶氣囊的導管到左鎖骨下動脈開口遠端和腎動脈開口上方的降主動脈內(nèi)，通過心電、壓力等方式觸發(fā)其充盈和收縮，而改善血流動力學，輔助泵功能衰竭的心臟目前二頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP的工作原理目前三頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP通過控制球囊在主動脈中的充盈和排空時間發(fā)揮作用，達到其治療效果，即：1.增高舒張壓，增加冠脈灌注；2.降低后負荷和心肌耗氧量IABP的工作原理目前四頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP適應證1.各種心臟原因引起的心臟功能衰竭（AMI并發(fā)心源性休克；CABG圍術期發(fā)生的MI；體外循環(huán)心臟手術后低心、排；心臟挫傷；中毒性休克；病毒性心肌炎等）2.高?；颊叩腜CI治療輔助（嚴重的左心功能不全、多支病變、高齡等）3.AMI后發(fā)生機械并發(fā)癥（室間隔穿孔；乳頭肌斷裂致二尖瓣關閉不全；冠心病合并大室壁瘤等）4.外科手術輔助（高?；颊逤ABG輔助、心臟術后脫機困難患者等）5.內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛6.心肌缺血而致心律失常7.心臟移植前的過渡治療8.其他?DatascopeCorp.目前五頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP應用指征多巴胺用量>15ug/Kg/min，應用兩種升壓藥難以維持血壓CI<2.0L/min/m2平均動脈壓<50mmHg左房壓>20mmHgCVP>20cmH2O尿量<0.5mL/Kg/h末梢循環(huán)差，手足涼IABP有效指標升壓藥的用量逐漸減少CO增加血壓逐漸回升心率（律）恢復正常尿量增加末梢循環(huán)改善，手足變暖目前六頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP禁忌癥絕對禁忌癥

主動脈瓣關閉不全主動脈夾層動脈瘤相對禁忌癥嚴重的主動脈和外周血管粥樣硬化腹主動脈或胸降主動脈動脈瘤嚴重凝血機制障礙慢性心臟病的晚期過度肥胖目前七頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP的操作要點在IABP的置入、參數(shù)調(diào)節(jié)和護理的全過程中，始終要以以下兩點作為行為的準則和目標，即：

1.達到最優(yōu)治療效果

2.避免或最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生目前八頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點最優(yōu)治療效果

觸發(fā)時機觸發(fā)模式反搏比例IABP的操作要點預防并發(fā)癥IABP的植入觀察護理抗凝的管理目前九頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點通過壓力波形調(diào)節(jié)觸發(fā)時機獲得最佳血流動力學效應觸發(fā)時機的調(diào)節(jié)沒有IABP使用IABP1:2目前十頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點球囊充盈：產(chǎn)生高的動脈舒張壓（理想的PDP），增加冠狀動脈的灌注氣囊充氣點調(diào)在舒張期切跡（DN點）稍前

PDP>PSP球囊排空：降低主動脈舒張末（后負荷），從而減少心肌氧耗，增加心排量

BAEDP<PAEDPAPSP<PSPAPSP輔助的收縮峰壓舒張峰壓（PDP）PSP收縮峰壓PAEDP病人主動脈舒張末壓PAEDPBAEDP球囊主動脈舒張末壓DN70901107080反搏搏動輔助后搏動理想觸發(fā)狀態(tài)目前十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點觸發(fā)時機不良–充氣過早球囊于主動脈瓣關閉前充氣波形特點:球囊在V型切口前充氣舒張壓侵占收縮期(可難以分辨）生理效應:主動脈瓣提前關閉每搏量/心輸出量減少前負荷增加增加加心肌耗氧

充氣過早矯正目前十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點觸發(fā)時機不良–充氣過晚球囊于主動脈瓣關閉后較晚充氣波形特點:球囊在V型切口后充氣缺乏尖V反搏壓不足生理效應:PDP(舒張峰壓)增加不明顯冠脈灌注不足

充氣過晚矯正PDPDNmoveinflation目前十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點觸發(fā)時機不良–放氣過早球囊于舒張期內(nèi)過早放氣波形特點:反搏壓出現(xiàn)后馬上看到其急降反搏舒張增壓不足反搏后收縮壓升高生理效應:主動脈根部壓力重新達到平衡由于冠脈血液逆流可引起心絞痛 后負荷降低效果不佳心肌耗氧未明顯減少放氣過早矯正目前十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點觸發(fā)時機不良–放氣過晚當主動脈瓣開始打開時球囊才放氣波形特點:有反搏舒張壓末壓可能不小于沒反搏舒張壓末壓有反搏收縮壓上升時間延長反搏壓外觀看來加寬生理效應:球囊阻擋左室心排因而增加后負荷由于左心室射血的阻力增加和等容收縮期延長而增加心肌耗氧心輸出量減少放氣過晚矯正movedeflationBAEDPPAEDP目前十五頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP的觸發(fā)模式1.ECG觸發(fā)——首選觸發(fā)模式，可應用于房顫節(jié)律的患者2.AP觸發(fā)——ECG信號中斷或受干擾時的模式3.起搏（信號）觸發(fā)——適用于安裝起搏器并100%起搏患者4.固定頻率——適用于既無心排量亦無ECG活動患者觸發(fā)模式的選擇目前十六頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點反搏比例的調(diào)整當患者生命體征及血流動力學趨于穩(wěn)定，多巴胺用量小于5ug/kg/min，尿量增加，末梢循環(huán)改善時，應當及時調(diào)整反搏比例，最終撤機撤機指征：多巴胺用量<5ug/(Kg.min)CI>2.5L/m2.min平均動脈壓>80mmHg尿量>1ml/(Kg.h)手足暖,末梢循環(huán)好,意識清醒已撤呼吸機,且呼吸正常減少反搏頻率時,上述指標穩(wěn)定目前十七頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點IABP的并發(fā)癥(5-35%)

1.術肢缺血2.穿刺部位滲血3.血小板減少4.血栓形成5.臟器缺血受累6.球囊破損7.感染8.主動脈撕裂、夾層合并周圍血管疾病的病人并發(fā)癥的發(fā)生率顯著增加高危人群：女性病人糖尿病病人吸煙者肥胖目前十八頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點植入IABP的操作要點1.穿刺小角度穿刺IAB球囊導管穿刺時，大多數(shù)情況下提倡無鞘穿刺，可減少下肢缺血的發(fā)生率，如無法順利穿入時也可改為有鞘穿刺局部動脈病變嚴重者必須有鞘穿刺置管目前十九頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點植入IABP的操作要點1.穿刺置管目前二十頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點植入IABP的操作要點2.球囊的選擇和放置根據(jù)患者的身高選擇合適長度的球囊送入球囊后注意球囊在主動脈中固定的位置，位置過高或過低均會造成并發(fā)癥出現(xiàn)球囊過高：阻擋左側鎖骨下動脈開口影響左上肢供血球囊尖端頂在主動脈弓，造成主動脈內(nèi)膜損傷、夾層球囊過低：阻擋腎動脈開口，影響腎臟灌注，造成腎缺血、壞死植入后注意觀察球囊是夠能夠正常充放氣，控制是否良好，是否位置改變立即拔出球囊的指征：連接球囊的氣體管線內(nèi)出現(xiàn)血液(提示球囊破裂)、球囊無法調(diào)節(jié)、或進行性肢體缺血以及即將發(fā)生的肢體壞死目前二十一頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點植入IABP的操作要點2.球囊的選擇和放置左鎖骨動脈以下2-3cm（第二肋間）連接反搏泵腎臟目前二十二頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點小結IABP的操作要點觀察反搏效果血流動力學狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動脈損傷監(jiān)測血常規(guī)IABP導管位置正確與否(床旁胸片)IABP工作情況觸發(fā)時機，觸發(fā)模式，反搏比例

預防性應用靜脈抗生素、制酸劑監(jiān)測APTT（60-80S），應用肝素目前二十三頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點2010中國STEMI指南STEMI合并低血壓、低心排血量及對藥物治療無效的心源性休克患者為I類推薦對大面積STEMI或高?；颊邞紤]預防性應用IABP對合并心源性休克的STEMI患者，應用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運重建治療有望改善其預后STEMI并發(fā)機械性并發(fā)癥時，IABP作為冠狀動脈造影和修補手術及血管重建術前的一項穩(wěn)定性治療手段IABP也是頑固性室速伴血流動力學不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動脈血運重建前的一種治療措施目前二十四頁\總數(shù)二十七頁\編于十三點2012：breakingnewsthelargestrandomizedcontroltrialeverperformedincardiogenicshock-randomised600patientse