DRGs醫(yī)保付費相關知識

DRGs醫(yī)保付費相關知識

醫(yī)保科2017年4月目前一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點（六）繼續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革。要把支付方式改革放在醫(yī)改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規(guī)范醫(yī)療服務行為、控制醫(yī)療費用不合理增長方面的積極作用，加強與公立醫(yī)院改革、價格改革等各方聯(lián)動，同步推進醫(yī)療、醫(yī)藥領域的供給側改革，為深化支付方式改革提供必要的條件。結合醫(yī)?；痤A算管理，全面推進付費總額控制，加快推進按病種、按人頭等付費方式，積極推動按病種分組付費（DRGs）的應用，探索總額控制與點數(shù)法的結合應用，建立復合式付費方式，目前二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點第四十七條

（四）醫(yī)療質量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第二十六條醫(yī)療機構應當熟練運用醫(yī)療質量管理工具開展醫(yī)療質量管理與自我評價目前三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點醫(yī)療保險付費總額控制局部控制的壓力醫(yī)療費用醫(yī)療費用局部控制的氣球效應總量控制目前四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs系統(tǒng)的發(fā)展1920s

DRGs系統(tǒng)出現(xiàn)，凸現(xiàn)在管理上的優(yōu)勢DRGs國際化發(fā)展，自美國擴展至世界各國在中國的相關研究，從爭論到開發(fā)到初步應用1960s1980s1990s1970s應用于醫(yī)療付費（美國）北京2003年啟動,2008年完成北京版DRGs目前五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs的概念目前六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點分類原則

臨床經(jīng)驗與統(tǒng)計驗證相結合，臨床專家、統(tǒng)計學者及計算機工程專家共同參與。醫(yī)生評判DRGs的分類原則計算機實現(xiàn)/統(tǒng)計分析不同專業(yè)、不同科室的臨床醫(yī)生共同參與(1)疾病類型不同診斷編碼(ICD-10)(2)不同治療方式操作編碼(ICD-9)(3)個體特征差異年齡、體重等信息臨床醫(yī)學專家團隊在“分組器”自動實時實現(xiàn)病案首頁/統(tǒng)計學目前七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs分組思路目前八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs分組過程目前九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs分組形成過程--MDC目前十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs分組形成過程--穩(wěn)定性測算目前十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs分組形成過程--分組器形成目前十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點DRGs的命名及其含義目前十三頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【1】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）關鍵詞的名詞解釋目前十四頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【2】基準點數(shù)、【3】成本系數(shù)、【4】病組點數(shù)原理：根據(jù)病組之間的費用比例關系確定關鍵詞的名詞解釋本病組全市平均住院費用基準點數(shù)=全市所有入組病例平均費用×100各醫(yī)院某病組平均住院費用成本系數(shù)=全市所有入組病例平均費用基準點數(shù)病組點數(shù)=成本系數(shù)×目前十五頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【3】成本系數(shù)某醫(yī)院的某DRGs組的成本系數(shù)，可反映該院該DRGs組相對全市該DRGs組的費用水平，用于體現(xiàn)不同醫(yī)院定價或治療成本的差異。歷史成本與效率兼顧。關鍵詞的名詞解釋病組的成本系數(shù)大于1.4或小于0.6，且病組CV>1時，調(diào)整成本系數(shù)。目前十六頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【5】組內(nèi)變異系數(shù)CV關鍵詞的名詞解釋組內(nèi)變異系數(shù)用于評價各DRGs組內(nèi)病例費用穩(wěn)定性，按照國際標準CV>1則為不穩(wěn)定分組目前十七頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【6】穩(wěn)定組、非穩(wěn)定組（統(tǒng)計學方法）組內(nèi)例數(shù)符合大數(shù)定理要求界值或者原則上例數(shù)達到5例以上且組內(nèi)變異系數(shù)CV≤1的病組為穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)≤5例為非穩(wěn)定病組。組內(nèi)例數(shù)＞5且CV＞1的病組經(jīng)中間區(qū)段法再次裁剪后，CV≤1的納入穩(wěn)定病組，其他納入非穩(wěn)定病組。關鍵詞的名詞解釋目前十八頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準點數(shù)小于等于300且費用高于病組平均費用3倍的病例;B.基準點數(shù)大于300且費用高于病組平均費用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關鍵詞的名詞解釋目前十九頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：

A.穩(wěn)定病組中基準點數(shù)小于等于300且費用高于病組平均費用3倍的病例;B.基準點數(shù)大于300且費用高于病組平均費用2.5倍的病例;C.或不穩(wěn)定病組中費用高于病組中位費用2倍的病例。2.低倍率病例：A.穩(wěn)定病組中費用低于病組平均費用0.4倍的病例;B.住院天數(shù)低于病組平均住院天數(shù)0.4倍的病例;C.不穩(wěn)定病組中費用低于病組費用中位數(shù)0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入組病例。關鍵詞的名詞解釋目前二十頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點【8】特病單議符合因病施治（統(tǒng)計學意義）例外費用特殊處理。關鍵詞的名詞解釋符合特病單議的病例，醫(yī)院應在本年度內(nèi)向市社保局提出申請，并如實準備好相關材料納入范圍全市本組病例數(shù)不足（含）5例，重新計算仍不穩(wěn)定的，低倍率病例、高倍率病例其它病組中因病施治的低倍率病例、高倍率病例目前二十一頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點鼓勵新技術

支持試點醫(yī)療機構開展新技術、新項目，若新技術、新項目屬于基本醫(yī)療保障范疇的，應向市社保局申請調(diào)整病組點數(shù)。目前二十二頁\總數(shù)二十四頁\編于十二點基金結算管理--DRGs病組點數(shù)管理入組病例

正常病例高倍率病例低倍率病例核撥點數(shù)高倍率病例、正常病例核撥點數(shù)=對應病組基準點數(shù)×本院該病組成本系數(shù)低倍率病例核撥點數(shù)=對應病組基準點數(shù)×（該病例實際費用/地區(qū)平均住院