CRRT的適應(yīng)癥及治療劑量設(shè)置

CRRT的適應(yīng)證及治療劑量設(shè)置新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科柴瑞峰目前一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT定義“Anyextracorporealbloodpurificationtherapyintendedtosubstituteforimpairedrenalfunctionoveranextendedperiodoftimeandappliedfororaimedatbeingappliedfor24hours/day.”

任何一種旨在替代受損/減弱的腎功能而進(jìn)行的/持續(xù)至少24小時(shí)的體外循環(huán)血液凈化治療。

BellomoR.,RoncoC.,MehtaR,NomenclatureforContinuousRenal

ReplacementTherapies,AJKD,Vol28,No.5,Suppl3,November1996目前二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)21世紀(jì)重癥領(lǐng)域重要發(fā)展1970’s.…….1980’s…2000’sIntermittent

HemodialysisContinuousRenalReplacementTherapyNephrologistIntensivist目前三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的臨床適應(yīng)證:R.L.Metha.BloodPurification2001;19:227-232腎臟替代危及生命的適應(yīng)證：

高鉀血癥

酸血癥

肺水腫

尿毒癥并發(fā)癥溶質(zhì)控制脫水調(diào)節(jié)電解質(zhì)和酸堿平衡腎臟支持營(yíng)養(yǎng)CHF時(shí)的脫水細(xì)胞因子清除（膿毒血癥）癌癥化療ARDS時(shí)的呼吸性酸中毒MOF時(shí)的液體管理目前五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的ICU臨床適應(yīng)證R.Bellomo,C.Ronco.CriticalCare2000–4:339-345非梗阻性少尿（尿量<200ml/12h）或無(wú)尿嚴(yán)重酸血癥（pH<7.1）即代謝性酸中毒氮血癥（尿素>30mmol/l）高鉀血癥（K>6.5mmol/l）或血鉀迅速上升臨床顯著的器官水腫（特別是肺水腫）嚴(yán)重的進(jìn)行性血鈉紊亂（Na>180或<115mmol/l）需要大量輸注血制品的凝血功能障礙患者，存在肺水腫或ARDS的風(fēng)險(xiǎn)懷疑尿毒癥性器官受損（心包炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌?。┧幬镞^(guò)量（可透析的毒素）高溫（核心體溫>39.5℃）目前六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的ICU臨床適應(yīng)證BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154AEIOU酸中毒電解質(zhì)紊亂中毒超負(fù)荷尿毒癥目前七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的ICU臨床適應(yīng)證BruceA.Molitoris.CriticalCareNephrology2005.151-154Acidosis酸中毒Electrolytes電解質(zhì)Intoxications中毒Overload液體過(guò)載Uremia尿毒癥↓HCO3-↑Lactate↑pCO2↑K+↑Na+/↓Na+↑Ca2+↑Uricacid↑PO4-↑Mg2+阿斯匹林茶堿鋰乙二醇甲醇環(huán)磷酰胺營(yíng)養(yǎng)CHF低血壓精神狀態(tài)改變心包炎不知原因的出血目前八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)9

CRRT

ICU標(biāo)準(zhǔn)ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類(lèi)重癥患者并發(fā)腎功能損害2非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等急性腎功能衰竭、全身感染、全身炎癥反應(yīng)綜合征、心臟手術(shù)后、重度血鈉異常、頑固性心力衰竭、橫紋肌溶解、中毒目前九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT在A(yíng)RF中的作用清除毒素（尿素、肌酐）調(diào)節(jié)電解質(zhì)和水平衡調(diào)節(jié)酸堿平衡防止腎臟組織的進(jìn)一步損傷促進(jìn)腎臟功能的恢復(fù)目前十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT在CHF中的作用每時(shí)每刻(24小時(shí)/7天)的維持液體平衡（所有CRRT治療）減少腹水和外周水腫減輕肺水腫使心臟充盈壓恢復(fù)正常全天候維持電解質(zhì)和酸/堿平衡（CVVHD和CVVHDF）電解質(zhì)的透析控制碳酸氫鹽或乳酸鹽緩沖液的輸注可能防止腎臟的進(jìn)一步損害或延長(zhǎng)腎功能不全的時(shí)間可能減少住院天數(shù)RefractoryCongestiveHeartFailure:OverviewandApplicationofExtracorporealUltrafiltration,PaulBlakeandEmilP.Paganini,AdvancesinRRT,Vol3,No2(April),1996:pp166-173目前十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT在全身感染/膿毒癥中的作用推薦意見(jiàn)：膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。（2D）若無(wú)合并AKI，不建議早期行CRRT治療2014中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南目前十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)法國(guó)12個(gè)ICU的80例患者的前瞻性隨機(jī)、多中心研究嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者早期（24小時(shí)內(nèi)）使用CRRT是有害的DidierPayen.Impactofcontinuousvenovenoushemofiltrationonorganfailureduringtheearlyphaseofseveresepsis:Arandomizedcontrolledtrial.CritCareMed2009Vol.37,No.3目前十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)來(lái)自23個(gè)ICU的觀(guān)察性隊(duì)列研究（RENAL）發(fā)現(xiàn)，早期〔達(dá)到RIFLE-I（AKI1期）到CRRT的時(shí)間間隔〕應(yīng)用CRRT并未提高28d及90d生存率MinJun.TimingofRenalReplacementTherapyandPatientOutcomesintheRandomizedEvaluationofNormalVersusAugmentedLevelofReplacementTherapyStudy.CritCareMed.2014,42(8):1756-1765目前十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)早期使用2L/h的持續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)（CVVH）并不能減少膿毒癥相關(guān)炎性介質(zhì)，如白細(xì)胞介素（IL-6、IL-8、IL-10）、TNF-α，也不能改善膿毒癥引起的器官功能障礙，對(duì)無(wú)嚴(yán)重急性腎衰竭的MODS患者不建議行CVVH治療RoncoC.Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:aprospectiverandomisedtrial.Lancet,2000炎癥介質(zhì)器官功能障礙目前十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)全身炎癥反應(yīng)綜合征：推薦意見(jiàn):適合非手術(shù)治療的SAP患者宜盡早(72小時(shí)內(nèi))接受血液濾過(guò)[C級(jí)]2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在急性重癥胰腺炎中的作用目前十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，72小時(shí)內(nèi)開(kāi)始血濾的非手術(shù)SAP患者的臨床癥狀明顯緩解、第14天的胰腺CT評(píng)分和第10天APACHEII評(píng)分顯著降低，平均住院天數(shù)和費(fèi)用也顯著降低毛恩強(qiáng),湯耀卿.短時(shí)血液濾過(guò)對(duì)重癥胰腺炎的影響.中華外科雜志.1999目前十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)小樣本RCT研究顯示，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)接受CVVH，其改善血流動(dòng)力學(xué)和短期存活率的療效優(yōu)于發(fā)病96小時(shí)開(kāi)始血濾的療效JiangHL.Influenceofcontinuousveno-venoushemofiltrationonthecourseofacutepancreatitis.WorldJGastroenterol.2005目前十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦意見(jiàn):創(chuàng)傷患者早期應(yīng)用CVVH有臨床價(jià)值2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在創(chuàng)傷中的作用目前十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)BauerM.Prophylactichemofiltrationinseverelytraumatizedpatients:effectsonpost-traumaticorgandysfunctionsyndrome.IntensiveCareMed.200124例無(wú)ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過(guò)并不影響疾病嚴(yán)重度，同時(shí)可提高心輸出量和組織氧攝取目前二十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦意見(jiàn):心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早RRT治療2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在心臟手術(shù)后的作用目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)GummertJF.Requirementforrenalreplacementtherapyinpatientsundergoingcardiacsurgery.ThoracCardiovascSurg.2004心臟手術(shù)患者術(shù)后常常并發(fā)氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷，若并發(fā)ARF，死亡率極高，CPB(體外循環(huán))術(shù)后出現(xiàn)尿量開(kāi)始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療，而盡快接受CRRT治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)圍手術(shù)期多因素導(dǎo)致AKI圍術(shù)期發(fā)生AFR患者死亡率明顯上升目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦意見(jiàn):高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但介入時(shí)機(jī)仍不明確2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在重度血鈉異常中的作用目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)原則上，重度血鈉異常經(jīng)過(guò)合理的治療無(wú)效即應(yīng)血液濾過(guò)，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常使用CRRT糾正高鈉血癥或低鈉血癥安全性良好JiDX.Continuousveno-venoushemofiltrationinthetreatmentofacuteseverehyponatremia:areportof11cases.IntJArtifOrgans.Feb2007陳立平.連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療急性高鈉血癥.中南大學(xué)學(xué)報(bào).2006目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療原則急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以1~2mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130~135mmol/L水平慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變高鈉血癥，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以?xún)?nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓

必須注意調(diào)整CRRT配方目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦意見(jiàn):頑固性心力衰竭藥物治療無(wú)效時(shí)，可選用血液濾過(guò)治療。[B級(jí)]2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在頑固性心力衰竭中的作用目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)200例患者的RCT研究[Ⅰ級(jí)證據(jù)]顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低和液體凈丟失量顯著高于利尿組；90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低CostanzoMR.Ultrafiltrationversusintravenousdiureticsforpatientshospitalizedforacutedecompensatedheartfailure.JAmCollCardiol.2007目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)小樣本RCT研究顯示[Ⅱ級(jí)證據(jù)]，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加LibettaC.Intermittenthaemodiafiltrationinrefractorycongestiveheartfailure:BNPandbalanceofinflammatorycytokines.NephrolDialTransplant.2007目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT在A(yíng)RDS中的作用維持酸堿平衡液體控制調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡清除毒素一位經(jīng)過(guò)高容量CVVH治療的患者有明顯的氧分壓/吸入氣體氧含量(PaO2/FiO2)比值的改善。ACUTERENALFAILUREINSEPSISFROMPATHOPHYSIOLOGYTOTHERAPYbyClaudioRoncoattheERA–EDTAcongress2006inGlasgow目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT—擠壓綜合征目前三十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)Myoglobinclearancebysuperhigh-fluxhemofiltrationinacaseofsevereRhabdomyolysis.CriticalCare2005.Myoweight:17,000DCRRT在橫紋肌溶解中的作用維持液體、電解質(zhì)、酸/堿平衡防止對(duì)腎臟組織的進(jìn)一步損傷通過(guò)對(duì)流清除小分子到中分子溶質(zhì)目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)治療時(shí)機(jī)小樣本RCT研究顯示橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過(guò)治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液PeltonenS.Theeffectofcombiningintermittenthemodiafiltrationwithforcedalkalinediuresisonplasmamyoglobininrhabdomyolysis.ActaAnaesthesiolScand.2007目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)推薦意見(jiàn):植物毒素(如蠅蕈毒素)、動(dòng)物毒素(如蛇毒)、細(xì)菌毒素和各類(lèi)農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療2011ICU中血液凈化的應(yīng)用指南CRRT在中毒中的作用目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)百草枯目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)毒蘑菇目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)毒蘑菇目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)血液灌流采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴(lài)于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRTCVVH→毒鼠強(qiáng)低流量血液透析→如丙戊酸鈉中毒血液透析序貫CVVHD→如金屬鋰中毒高效血液透析→萬(wàn)古霉素過(guò)量CAVHD→乙二醇中毒中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以對(duì)治療時(shí)機(jī)進(jìn)行對(duì)比研究，理論上一旦明確診斷，即需盡早治療目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT的劑量目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)為什么要關(guān)注CRRT劑量目前四十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT治療劑量與預(yù)后目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT治療劑量與預(yù)后35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面優(yōu)于20ml/kg/h45ml/kg/h治療劑量可以改善膿毒癥AKI患者的存活率目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)因此Ronco提出替代腎臟治療的劑量20-35ml/kg/h糾正氮質(zhì)血癥、水、電解質(zhì)、酸堿失衡治療膿毒癥的劑量>42.8ml/kg/h清除膿毒癥和MODS的炎癥介質(zhì)目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)ATN研究是一項(xiàng)包括1124例危重癥患者的多中心、前瞻性、隨機(jī)試驗(yàn)（2003-2007）研究受試者被隨機(jī)分配到強(qiáng)化治療組或非強(qiáng)化治療組根據(jù)SOFA評(píng)分將研究受試者分為血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或不穩(wěn)定，然后分配適當(dāng)?shù)闹委熌Ｊ侥壳八氖屙?yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)強(qiáng)化治療組：CVVHDF35ml/kg/h或SLED6/W;IHD6/W非強(qiáng)化治療組：CVVHDF20ml/kg/h或SLED3/W;IHD3/W終點(diǎn)指標(biāo)：60天全因病死率兩組在60天全因死亡率、腎功能恢復(fù)以及減少其他臟器功能衰竭上無(wú)顯著差異53.6%VS51.5%，P=0.47目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)RENAL研究，2005-2008前瞻隨機(jī)平行對(duì)照研究（澳大利亞和新西蘭35個(gè)ICU）治療劑量為40ml/kg/h和25ml/kg/h主要終點(diǎn)90天病死率次要終點(diǎn)28天病死率、ICU病死率、住院病死率、終止腎臟替代治療、ICU住院日、總住院日、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間、90天透析狀態(tài)、新出現(xiàn)器官功能衰竭目前四十七頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)高劑量組40ml/kg/h與低劑量組25ml/kg/h比較并不能改善患者90天存活率44.7%VS44.7%目前四十八頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前四十九頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前五十頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)CRRT治療劑量不重要？CritCareMed2008;36:S229–S237目前五十一頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前五十二頁(yè)\總數(shù)五十八頁(yè)\編于十二點(diǎn)MktLBS201353

是背道而馳還是殊途同歸？Ronco2000LancetSaudan2006KidneyIntATN2008NEJMRENAL2009NEJMCRRT治療AKI劑量之爭(zhēng)治療模式CVVH預(yù)設(shè)劑量20/35/45ml/h/kg實(shí)際完成劑量>85%生存率41%/57%/58%治療模式CVVH/CVVHDF預(yù)設(shè)劑量25/43ml/h/kg實(shí)際完成劑量87%/83%生存率39%/59%治療模式CVVHDF預(yù)設(shè)劑量22/36ml/h/kg實(shí)際完成劑量95%/89%生存率

49%/52%治療模式