細菌性傳染病的抗菌治療

全國基層醫(yī)療機構(gòu)

抗菌藥物合理應用培訓項目第一頁，共五十頁。細菌性傳染病的抗菌治療張永信華山醫(yī)院傳染病科抗生素研究所第二頁，共五十頁。InfectiousDiseases

傳染病感染性疾病病毒支原體衣原體立克次體細菌螺旋體真菌原蟲蠕蟲

第三頁，共五十頁。傳染病防治重要性肝炎、結(jié)核等病人數(shù)居世界前位某些已控制的傳染?。ㄑx病、性病等）死灰復燃新發(fā)傳染病艾滋病、SARS、禽流感等嚴重威脅人群生命和社會安全第四頁，共五十頁。法定傳染病甲類鼠疫、霍亂乙類傳染性非典型肺炎、人感染高致病性禽流感、病毒性肝炎、細菌性和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒、AIDS、淋病、梅毒、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、流腦、猩紅熱、流行性出血熱、狂犬病、鉤體病、布魯菌病、炭疽、肺結(jié)核、血吸蟲病、乙腦、破傷風、瘧疾、登革熱丙類流腮、絲蟲病、包蟲病、麻風病、斑疹傷寒、流感、風疹、感染性腹瀉病、黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎第五頁，共五十頁。病原診斷是有效治療的關鍵病史

}與發(fā)熱及感染定位、定性相關的為重點體檢實驗室、輔助檢查流行病學資料：極其重要病原檢查（病原學、免疫學、病原基因）第六頁，共五十頁。傳染病的基本特征有病原體流行性、地方性、季節(jié)性有傳染性免疫性第七頁，共五十頁。1.發(fā)熱

共同最突出表現(xiàn)

短期<2W病毒、立克次體、支原體、某些細菌流感、肺炎

長期>2W某些細菌、寄生蟲病傷寒、結(jié)核病、急性血吸蟲病長期低熱某些細菌感染、病毒感染結(jié)核、病毒性肝炎、慢性尿感、>4W布魯菌病、CMV

第八頁，共五十頁。熱型弛張熱>39℃日間波動3-4℃，敗血癥、膿毒血癥、肝熱退不盡膿腫、嚴重結(jié)核、風濕熱稽留熱40℃上下日間波動1℃大葉肺炎、傷寒、斑疹傷寒間隙熱高熱間歇出現(xiàn)日間波動在瘧疾、腎盂腎炎、淋巴高熱與正常間瘤、布魯菌病、回歸熱波狀熱逐漸上升、布魯菌病逐漸下降至低熱常溫不規(guī)則熱無規(guī)律、熱高低不等流感、肺結(jié)核、癌性熱消耗熱>39-40℃日間波動4-5℃，嚴重毒血癥、險惡第九頁，共五十頁。2.皮疹粘膜疹風疹發(fā)熱第1天面頸軀干、四肢、斑丘疹水痘第1天向心性、斑丘皰痂猩紅熱第2天頸胸全身、猩紅色針尖皮疹、劃痕癥、帕氏線、蒼白圈天花第3天離心性、面、頸、上下麻疹第4天耳后面、頸軀干、四肢前驅(qū)期、頰粘膜Kopliks斑斑疹傷寒第5天軀干，上肢鮮紅斑血疹暗紅、出血性，面部、下肢無疹傷寒第6-7天玫瑰疹胸腹、背、四肢第十頁，共五十頁。猩紅熱樣皮疹帕氏線（Pastialines）第十一頁，共五十頁。楊梅舌第十二頁，共五十頁?？谥苌n白第十三頁，共五十頁。3.毒血癥致病原的代謝產(chǎn)物內(nèi)毒素入血頭痛、酸痛、譫妄、腦膜刺激癥、腸脹氣、中毒性心肌炎、休克第十四頁，共五十頁。革蘭陽性菌感染的臨床表現(xiàn)外毒素（蛋白質(zhì)、多肽）*發(fā)熱、高熱及其毒性表現(xiàn)（面紅、皮膚發(fā)燙，心率加快，脈洪、興奮等）*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表現(xiàn)第十五頁，共五十頁。外毒素的特殊表現(xiàn)白喉毒素心肌炎、循環(huán)衰竭、周圍神經(jīng)麻痹破傷風毒素肌痙攣搐、抽、角弓反張肉毒毒素肌肉麻痹腸毒素（葡）嘔吐、腹瀉紅疹毒素（鏈）紅斑炭疽毒素損傷內(nèi)皮細胞、出血、滲出↑皮膚壞死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素大皰型天皰瘡第十六頁，共五十頁。角弓反張第十七頁，共五十頁。4.致病原

4.1.正確收集臨床標本規(guī)定用藥前收標本，提高陽性率及時正確收標本，避免正常菌群污染特殊培養(yǎng)，特殊試驗涂片染色密切與微生物實驗室聯(lián)系

第十八頁，共五十頁。血培養(yǎng)

畏寒、寒顫時，或高熱前選擇不同部位的靜脈間隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床邊直接接種培養(yǎng)基加中和血液殺菌因子物質(zhì)和抗菌藥裂介、拮抗劑或直接選用商售的血培養(yǎng)瓶必要時抽骨髓培養(yǎng)血培養(yǎng)1-2天后發(fā)現(xiàn)培養(yǎng)液混濁，可先涂片染色

第十九頁，共五十頁。直接涂片痰涂片見抗酸染色陽性桿菌腦脊液或瘀斑刺破液涂片腦脊液加墨汁混合后鏡檢白喉患者咽部假膜涂片免疫熒光、酶標抗體檢測結(jié)合直接涂片鏡檢

第二十頁，共五十頁。4.2.依據(jù)臨床特點判斷綠色膿液帶熒光綠膿桿菌織壞死明顯惡臭厭氧菌遷移性膿腫金葡菌、消化鏈球菌、類桿菌劇烈腹瀉，鏡檢產(chǎn)腸毒素細菌致膿細胞、白細胞少非入侵性腸炎明確致病原第二十一頁，共五十頁。尿道口、龜頭紅腫，尿道口黃白色

膿性分泌物流出第二十二頁，共五十頁。

喉白喉第二十三頁，共五十頁。尋找規(guī)律中段尿鏡檢細菌≧2/油鏡10CFU/ml糞檢Wbc大量侵襲性腸炎糞檢Wbc少非侵襲性或產(chǎn)毒素細菌糞檢G+桿菌艱難梭菌膿液涂片多形G-桿類桿菌膿液涂片G+球葡、鏈膿液涂片G+桿+硫磺顆粒放線菌5第二十四頁，共五十頁。傳染病的病原治療治療目標明確大多治療療效確切

抗病毒藥、抗菌藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥第二十五頁，共五十頁。傳染病的抗菌治療特異性病原治療抗菌藥、抗病毒藥、抗真菌藥、抗寄生蟲藥一般對癥治療水、電解質(zhì)、酸堿平衡，心衰、出血止血、肝腎功能衰竭糾正第二十六頁，共五十頁。傳染病抗菌治療事項選藥針對病原劑量、療程參照規(guī)范注意不良反應、治療反應等注重傳報與相關人群防治第二十七頁，共五十頁。傳染病病原的抗菌治療疾病致病原首選療程（天）其他注意白喉白喉棒狀桿菌青7～10大環(huán)內(nèi)酯克林1.同時給白喉抗毒素2,用抗毒素前作皮試百日咳百日咳博德特菌紅或復方磺胺7～10阿莫西林、阿莫/克拉維酸痙咳后不必用抗菌藥猩紅熱A組溶血鏈球菌（C、G組極少）青10一、二代頭孢、大環(huán)丙酯第二十八頁，共五十頁。傳染病病原的抗菌治療疾病致病原首選療程(天)其他注意鼠疫鼠疫耶爾森菌慶大或鏈7～10多西,環(huán)丙等

,磺胺,三代頭孢淋巴結(jié)切忌擠壓炭疽炭疽芽胞桿菌皮膚:青霉素環(huán)丙吸入:環(huán)丙,多西＋克林＋利10～60多西,阿莫青皮損處忌擠壓或切開第二十九頁，共五十頁。傳染病病原的抗菌治療疾病致病原首選療程(天)其他注意破傷風破傷風梭菌抗毒素青霉素10

多西環(huán)素甲硝唑清創(chuàng)用血清前皮試抗菌藥均靜脈給藥氣性壞疽產(chǎn)氣莢膜桿菌青＋克林多西環(huán)素氯、紅頭孢曲松合并需氧菌感染時聯(lián)合相應抗菌藥，徹底清創(chuàng)第三十頁，共五十頁。傳染病病原的抗菌治療疾病致病原首選療程(天)其他注意傷寒、副傷寒沙門菌感染沙門菌屬氟喹諾酮類10－14帶菌者:6W頭孢曲松頭孢噻肟阿莫、氨芐西林、SMZ-TMP氯兒童、孕婦哺乳婦不宜選用喹諾酮類并發(fā)癥治療

布魯菌病布魯菌屬多西環(huán)素＋慶大（或鏈）6W2-3W多西＋利福6WSMZ-TMP6W慶大2W并發(fā)癥治療第三十一頁，共五十頁。傳染病病原的抗菌治療疾病致病原首選療程(天)其他注意鉤體病鉤端螺旋體青5-7阿莫、多西、慶大、紅、氯赫氏反應回歸熱梅毒

回歸熱疏螺旋體蒼白密螺旋體

青普青

5-1015

多西、氯、紅頭孢曲松芐星青紅,多西環(huán)素

赫氏反應赫氏反應第三十二頁，共五十頁。萊姆病的病原治療萊姆病伯氏螺旋體疾病狀況宜選藥可選藥備注游走性紅斑多西環(huán)素阿莫，頭孢呋新酯、紅療程10-20，紅霉素治療復發(fā)率高心肌炎頭孢曲松，頭孢噻肟、青多西、阿莫療程3-4W面神經(jīng)麻痹多西、阿莫頭孢曲松腦膜腦炎頭孢曲松頭孢噻肟、青療程3-4W關節(jié)炎多西、阿莫頭孢曲松、青療程3-4W孕婦阿莫青過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類第三十三頁，共五十頁。立克次體病的原治療疾病病原體首選可選藥備注流行性斑疹傷寒普氏立克次體多西四、氯療程7天地方性斑疹傷寒莫氏立克次體多西四、氯療程7天恙蟲病恙蟲病東方體多西四、氯環(huán)丙療程7天Q熱貝納可克斯體多西四、氯療程7天第三十四頁，共五十頁。急性感染性腹瀉的病原治療

疾病病原宜選藥可選藥備注病毒性腹瀉輪狀病毒諾瓦克樣病毒腸型腺病毒對癥治療菌痢志賀菌屬氟喹諾酮類SMZ-TMP阿莫、呋喃唑酮、磷一、二代頭孢療程5-7天中毒性菌痢:積極有效的對癥支持治療緊迫,抗菌天7～10天霍亂霍亂弧菌EITor霍亂弧菌氟喹諾酮類SMZ-TMP多西，氨芐西林糾正水、電解質(zhì)紊亂為首要措施抗菌療程3天第三十五頁，共五十頁。急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥可選藥備注沙門菌屬胃腸炎沙門菌屬氟喹諾酮SMZ-TMP氨芐西林磷輕癥對癥治療療程3-7天大腸埃希菌腸炎大腸埃希菌氟喹諾酮磷輕癥對癥治療療程3-7天葡萄球菌食物中毒產(chǎn)腸毒素金葡菌對癥治療第三十六頁，共五十頁。急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥可選藥備注旅游者腹瀉產(chǎn)腸毒素大腸桿菌、志賀菌屬、沙門菌屬、彎曲桿菌等氟喹諾酮類輕癥對癥治療療程3-7天副溶血弧菌食物中毒副溶血性弧菌多西環(huán)素SMZ-TMP氟喹諾酮類輕癥對癥治療療程3-7天空腸彎曲菌腸炎空腸彎曲菌氟喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類輕癥對癥治療重癥及發(fā)病4天內(nèi)用抗菌藥第三十七頁，共五十頁。急性感染性腹瀉的病原治療疾病病原宜選藥可選藥備注抗生素相關性腸炎及假膜炎腸炎艱難梭菌（重癥）甲硝唑口服萬古去甲萬古輕癥停用抗菌藥10-14天耶爾森菌小腸結(jié)腸炎耶爾森菌氟喹諾酮類SMZ-TMP氨基糖苷類對癥治療合并菌血癥時才用抗菌藥阿米巴腸病溶組織阿米巴甲硝唑雙碘喹林巴龍霉素10天隱孢子蟲腸炎隱孢子巴龍霉素螺旋霉素蘭氏賈第鞭毛蟲腸炎賈第鞭毛蟲甲硝唑阿苯達唑替哨唑7-10天第三十八頁，共五十頁。結(jié)核感染的治療基本原則:早期、規(guī)則、全程，適量、聯(lián)合的“十字方針”1.一線藥物:異煙肼（H）、利福平(甲哌利福霉素，R)、鏈霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)和氨硫脲（TB1）。其中HIV/AIDS者避免使用利福平2.二線藥物:對氨基水楊酸(P)、丙硫異煙胺(PTH)、阿米卡星（AMK）、卷曲霉素(CPM)、利福噴汀(

DL473)和利福布汀、克拉霉素等。國內(nèi)沒有生產(chǎn)的異煙腙、乙硫異煙胺、環(huán)絲氨酸、特立齊酮、紫霉素、恩維霉素等3.氟喹諾酮類:氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等，主要用于：①耐藥結(jié)核，尤其是耐多藥結(jié)核；②不能耐受傳統(tǒng)抗結(jié)核藥物者4.復合制劑FRP、INH、PZA固定劑量復合制劑（衛(wèi)非特）和RFP、INH固定劑量復合制劑（衛(wèi)非寧）第三十九頁，共五十頁。結(jié)核病化學治療用藥方法頓服法:療效提高，而不良反應未增加強化和鞏固兩個階段用藥法:盡快殺死繁殖期菌群,，使菌量急劇減少,防止或減少耐藥菌產(chǎn)生;殺滅殘留的少數(shù)代謝低下或半靜止狀態(tài)的結(jié)核菌間歇療法：使殘存的結(jié)核菌恢復對藥物的敏感性第四十頁，共五十頁。標準短程化療⑴2S（E）HRZ/4H3R3：即強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R⑵2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3：全程間歇用藥方案。強化期2個月，每周3次間歇使用H、R、Z和S（或E）2個月；鞏固期4個月，每周3次間歇使用H和R⑶2S（E）HRZ/4HR;全程每日用藥方案。強化期2個月，每日使用H、R、Z和S（或E）；鞏固期4個月，每日使用H和R第四十一頁，共五十頁。傳染病的預防控制傳染原傳報與相應的消毒處理、預防措施切斷傳染途徑保護易感人群人工主動免疫以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動產(chǎn)生免疫力活菌疫菌卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗死菌疫菌傷寒、副傷寒、乙腦、流腦類毒素甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破傷風人工被動免疫以特異性抗體的免疫血清提高人體免疫力非特異性保護抗菌藥物第四十二頁，共五十頁。傳染病的預防控制傳染原傳報與相應的消毒處理、預防措施切斷傳染途徑保護易感人群人工主動免疫以病原生物及其毒素制成生物制品，接種，主動產(chǎn)生免疫力活菌疫菌卡介苗、麻疹疫苗、脊髓灰質(zhì)炎疫苗死菌疫菌傷寒、副傷寒、乙腦、流腦類毒素甲醛處理外毒素去毒性而保留抗原性、白喉、破傷風人工被動免疫以特異性抗體的免疫血清提高人體免疫力非特異性保護抗菌藥物第四十三頁，共五十頁。慢性傳染性肺結(jié)核、耐多藥結(jié)核病據(jù)藥敏結(jié)果和患者的用藥史制定個體化治療方案常以二線藥物為主:對氨基水相酸（P）、丙硫異煙胺、卷曲霉素、環(huán)絲氨酸、阿米卡星、氟喹諾酮類、克拉霉素、氯法齊明等。氟喹諾酮類起重要角色，方案中至少要有2種敏感或患者未曾使用過的抗結(jié)核藥物，強化期至少3個月，鞏固期至少18個月第四十四頁，共五十頁。麻風的治療

多菌型（包括瘤型、界線類偏瘤型和多數(shù)中間界線類型涂片查菌陽性）利福平600mg每月1次監(jiān)服，氯苯吩嗪300mg每月1次監(jiān)服后300mg每日1次自服，氨苯砜100mg每日1次自服。療程至少2年或至臨床癥狀消失，細菌檢查陰性少菌型（包括結(jié)核樣型、界線類偏結(jié)核樣型、少數(shù)中間界線類型和未定類型涂片查菌陰性）利福平600mg每月1次監(jiān)服，氨苯砜100mg每日1次自服。療程至少6個月或至臨床癥狀消失麻風反應的治療潑尼松,沙利度胺（反應停）第四十五頁，共五十頁。淋病的治療

淋菌性尿道炎、宮頸炎、直腸炎頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,一次肌注淋菌性咽炎頭孢曲松或頭孢噻肟，一次肌注淋菌性眼炎頭孢曲松或大觀霉素,靜脈或肌注連續(xù)7天

妊娠期淋病頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注兒童淋病頭孢曲松或大觀霉素，一次肌注淋菌性附睪炎、精囊炎、前列腺炎頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天

淋菌性盆腔炎頭孢曲松、大觀霉素或頭孢噻肟,肌注，連續(xù)10天

播散性淋病頭孢曲松或大觀霉素，肌注10天以上

淋菌性腦膜炎療程約2周，心內(nèi)膜炎療程要4周以上同時有衣原體或支原體感染時，加用多西環(huán)素或阿奇霉素

10天以上

治療結(jié)束后2周內(nèi)，在無性接觸史情況下符合如下標準為治愈：①癥狀和體征全部消失；②在治療結(jié)束后4～7天作淋球菌復查陰性第四十六頁，共五十頁。流腦的治療

病原治療首選青霉素或氨芐西林，療程至少7天

青霉素過敏者可選用氯霉素或頭孢曲松對癥治療：高熱時物理降溫和藥物降溫；顱內(nèi)壓高時予20%甘露醇，快速靜滴脫水，驚厥時苯巴比妥鈉、地西泮止痙等暴發(fā)型流腦的治療擴充血容量和糾正酸中毒基礎上，正確使用血管活性藥物以糾正休