物理診斷學(xué)課件 10-3 腹瀉

腹瀉

diarrhea北京醫(yī)院消化科劉方旭什么是腹瀉？一種發(fā)生率很高的癥狀正常的大便頻率總量150－200g性狀含水量60－85％Bristol分型

無異常內(nèi)容Bristolstoolformscale什么是腹瀉？

腹瀉排便次數(shù)增多

可有異常內(nèi)容

排便量增多

糞質(zhì)稀薄

>3次/日

較平日增多>200g/d含水量>85%粘液、膿血未消化食物什么是腹瀉？

急性腹瀉

慢性腹瀉

1月以內(nèi)超過1月病程腹瀉的發(fā)生機(jī)制

腸液1L

胰液1.5L

膽汁0.5L

食物含水2L唾液1.5L

胃液2.5L

消化道

正常糞便水分<200ml空腸吸收5-6L回腸吸收2L結(jié)腸進(jìn)一步吸收腹瀉的發(fā)生機(jī)制

為什么會(huì)腹瀉？腸腔內(nèi)水和電解質(zhì)過度分泌炎癥所致病理性滲出物大量滲出腸腔內(nèi)存在大量不能吸收、有滲透活性的物質(zhì)腸道運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)而致腸蠕動(dòng)亢進(jìn)腸粘膜吸收面積減少或吸收障礙分泌性腹瀉滲出性腹瀉滲透性腹瀉動(dòng)力性腹瀉吸收不良性腹瀉動(dòng)力性腹瀉吸收不良性腹瀉

多為幾種機(jī)制共同作用分泌性腹瀉secretorydiarrhea分泌性腹瀉原理

胃腸水、電解質(zhì)的分泌過多小腸粘膜隱窩細(xì)胞內(nèi)cAMP濃度增加而加速水和電解質(zhì)的主動(dòng)分泌分泌性腹瀉常見病因

細(xì)菌腸毒素促進(jìn)上皮細(xì)胞主動(dòng)分泌，但不引起組織損傷，典型為霍亂、產(chǎn)毒大腸桿菌性腹瀉內(nèi)源性促分泌物質(zhì)增多

VIP、胃泌素、前列腺素、降鈣素典型為VIP瘤、促胃液素瘤（Zollinger-Ellison綜合征）內(nèi)、外源導(dǎo)瀉劑膽酸蓖麻油酚酞番瀉葉分泌性腹瀉特點(diǎn)大便量超過1L/日，重則10L/日以上糞便呈水樣、量大、無膿血往往無腹痛禁食不減輕腹瀉腸液電解質(zhì)和滲透壓與血漿接近常伴有脫水、電解質(zhì)紊亂腸粘膜組織學(xué)基本正常滲出性腹瀉exudativediarrhea滲出性腹瀉原理：又稱炎癥性腹瀉，腸粘膜完整性破壞，大量血漿、粘液、膿血滲出，刺激腸蠕動(dòng)滲出性腹瀉腹瀉特點(diǎn)糞便含滲出物和血多伴腹痛伴有全身的炎癥反應(yīng)：寒顫、發(fā)熱、乏力可有形態(tài)學(xué)和組織學(xué)異常表現(xiàn)滲出性腹瀉病因感染性細(xì)菌病毒寄生蟲非感染性炎癥性腸病缺血性腸病腫瘤放射性腸炎過敏性腸炎滲出性腹瀉結(jié)腸病變?yōu)橹骷?xì)菌性痢疾

潰瘍性結(jié)腸炎腹瀉特點(diǎn)：粘液膿血便次數(shù)多，量少，里急后重鏡檢：大量紅、白細(xì)胞

伴有發(fā)熱、腹痛

滲出性腹瀉小腸病變?yōu)橹鳎翰《拘愿篂a

諾沃克病毒占急性腹瀉的多數(shù)，感冒一樣常見主要侵犯小腸粘膜，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，影響小腸吸收，造成滲透性腹瀉腹瀉特點(diǎn)：起病急，水樣便，次數(shù)較多，無明顯膿血便，大便鏡檢無白細(xì)胞常伴有惡心、嘔吐、痙攣性腹痛，半數(shù)患者有低熱病情較細(xì)菌性腸炎輕，可自愈滲透性腹瀉osmoticdiarrhea滲透性腹瀉原理：腸腔內(nèi)不能吸收的溶質(zhì)增加腸腔滲透壓增高液體被動(dòng)進(jìn)入腸腔，滯留大量水分病因：糖類吸收不良乳糖不耐受甘露醇、鹽類瀉劑、聚乙二醇滲透性腹瀉特點(diǎn)大便量一般低于1L/日禁食或停藥后腹瀉停止糞便中含大量未經(jīng)消化或吸收的食物或藥物糞便滲透壓升高，電解質(zhì)含量不高吸收不良性腹瀉

malabsorptiondiarrhea

吸收不良性腹瀉由腸粘膜的吸收面積減少或吸收障礙所引起小腸大部分切除消化不良：慢性胰腺炎、膽囊切除術(shù)后粘膜因素：麥膠性乳糜瀉、炎癥性腸病、粘膜淤血粘膜后脂肪吸收不良：小腸淋巴瘤、克羅恩病、淋巴管擴(kuò)張癥吸收不良性腹瀉特點(diǎn)量多、水樣、脂肪瀉、惡臭無膿血、無里急后重動(dòng)力性腹瀉motilitydiarrhea

動(dòng)力性腹瀉原理：腸蠕動(dòng)加快，接觸時(shí)間短，影響重吸收病因：腸道神經(jīng)病變腸易激綜合征糖尿病神經(jīng)病變活性介質(zhì)甲亢多與其他發(fā)病機(jī)制共存需排除其它原因動(dòng)力性腹瀉特點(diǎn)：稀便或水樣便，鏡檢正常常伴有腸鳴音活躍動(dòng)力性腹瀉腸易激綜合癥（IBS）腹瀉型功能性疾病，不影響預(yù)后特點(diǎn)：排便頻率異常排便性狀異常大便稀軟，少數(shù)水樣，不帶膿血，可有粘液伴有反復(fù)發(fā)作的腹痛或腹部不適便后腹痛減輕或緩解檢查無器質(zhì)性病變表現(xiàn)與精神因素有關(guān)腹瀉的問診要點(diǎn)

問診要點(diǎn)病程急性腹瀉腸道感染急性食物中毒慢性腹瀉消化系統(tǒng)：腸道慢性感染炎癥性腸病腸道腫瘤小腸吸收不良功能性腸病全身性疾?。杭卓?、糖尿病問診要點(diǎn)起病情況及誘因急性起?。焊腥拘远嘁娂w發(fā)病？不潔飲食？傳染病接觸史？旅行史？過敏史？用藥史？（抗生素、瀉藥）慢性起病進(jìn)食種類有關(guān)？精神緊張有關(guān)？放射治療史？地方流行病史？家族史？（炎癥性腸病、腫瘤、DM）

問診要點(diǎn)

糞便性狀水樣便——各種分泌性腹瀉大于5L/日——霍亂、內(nèi)分泌腫瘤

小于5L/日——病毒性腹瀉膿血便——見于結(jié)腸滲出性腹瀉米湯樣——霍亂果醬樣——阿米巴痢疾有油滴糊狀便——脂肪吸收不良惡臭大便——蛋白質(zhì)消化不良問診要點(diǎn)排便情況糞便量多，次數(shù)相對(duì)較少，無里急后重－小腸性腹瀉次數(shù)很頻繁，糞便量少，明顯直腸刺激癥狀－結(jié)腸性腹瀉問診要點(diǎn)與腹痛的關(guān)系無明顯腹痛——分泌性腹瀉伴腹痛——多為炎癥性臍周痛，便后緩解不明顯——小腸疾病下腹痛，便后緩解——結(jié)腸性疾病問診要點(diǎn)其他伴隨癥狀發(fā)熱急性伴發(fā)熱－感染性