張漢臣小兒推拿法講座

張漢臣小兒推拿法講座第一頁，共63頁。2013.8.29小兒推拿成都會議紀要（1）流派的定義：“流”指水流，“派”為水之分支。“流派”是用河水的流動與分支來比喻人世間的不同派別和團體。小兒推拿流派是由世代相傳，共同認可與遵從某一獨特小兒推拿理論，掌握與運用某種特殊小兒推拿技能，并具有一定社會影響的群體所構成。（2）流派形成的標準。1）3-5代以上的傳承鏈：古人云“醫(yī)不三世，不服其藥”，就是說傳承在三代以上，才經驗豐富，才經受住了實踐考驗。作為流派，會議強調至少應該傳承3-5代以上。過去，由于歷史原因，傳承鏈多為單傳、家傳。表現為父子親戚關系。隨著社會開放，文化融合，學校和醫(yī)院已經成為學習與交流的主流傳播途徑，過去的傳承模式正在改變。這是今天某個小兒推拿流派常常以地區(qū)或醫(yī)院作為學術保留區(qū)域的原因。

第二頁，共63頁。2）另類的學術思想：各流派在認識小兒生理與病理特點方面，在認識小兒推拿原理方面，在有關保健與育兒和防治疾病的理論方面都有不同于主流兒科學和主流推拿學的理論和思想。流派獨特的學術思想是流派的生命。表現在對研究對象本質規(guī)律的深刻、獨到的另類認識，以及建立在這種認識基礎之上的獨特的理論體系和方法。3）特殊的小兒推拿操作技能：手法和穴位是小兒推拿的主體。各小兒推拿流派在操作技能方面（手法、穴位、程序、時間等）總有自身特色。并且能解決實際問題，這也是流派的生命！是流派能得到共鳴，使人響應的根本原因。4）著書立說：過去印刷困難，出書不易。能夠寫出書并流傳，說明有讀者，有價值，有傳承鏈。代表性著作是流派學術思想和特殊技法的載體和形式。它們常常標志著流派的建立。5）地域性：流派理應有流行區(qū)域。地域特征也是流派形成的標志之一。第三頁，共63頁。一、張漢臣小兒推拿法簡介1代表人物：張漢臣（1910年4月-1978年11月），字新棠、貽桐、賡戊。山東省蓬萊縣南司街人。有8年的私塾學習經歷。少年時即隨師學習中醫(yī)內科，熟讀《黃帝內經》、《傷寒論》、《金匱要略》等古典醫(yī)籍及中醫(yī)兒科和小兒推拿名著，如《小兒推拿廣意》、《幼科鐵鏡》、《幼科推拿秘書》、《小兒推拿方脈活嬰秘旨全書》、《幼科集要》、《厘正按摩要術》等。習醫(yī)期間，為使患兒免受服藥、打針的痛苦，于1925年拜本縣小兒推拿名醫(yī)艾老太為師，自此，主要致力于小兒推拿。第四頁，共63頁。1930年獨立行醫(yī)，1933年，在大連、青島（先后在北樂陵路45號、84號）行醫(yī)開設張漢臣兒科推拿診所，1950年獲衛(wèi)生部頒發(fā)的“中醫(yī)師證書”，1951年入青島市中醫(yī)進修學校學習，因其學業(yè)優(yōu)良，畢業(yè)后被校方聘任為第二、三屆輔導員。1952年參加青島市鐵路交通檢疫站工作，因工作出色，被評為山東省衛(wèi)生模范。1954年參加防疫宣傳工作被評為青島市衛(wèi)生模范。第五頁，共63頁。1955年加入青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院嬰兒癱搶救小組，工作了三個月，配合西醫(yī)治療了大量患者。1957年被聘入青島醫(yī)學院中醫(yī)教研組及青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院中醫(yī)科，成立推拿室.負責教學及醫(yī)療。1959年到小兒科，組建小兒推拿室，開展小兒推拿療法，負責教學及醫(yī)療工作。1962年被山東省衛(wèi)生廳認定為山東省名老中醫(yī)，其推拿手法被譽為“張漢臣推拿法”，被全國中醫(yī)學院用作錄像教材，并被北京科技電影制片廠收入《齊魯推拿術》科教片。張漢臣生前曾任全國《赤腳醫(yī)生》雜志特邀編輯，三次榮獲省、市先進模范榮譽稱號。

第六頁，共63頁。

張漢臣為人謙和，善于思考，為小兒推拿事業(yè)的發(fā)展做出了卓越的貢獻，是將小兒推拿與現代實驗研究相結合的先驅。1961年，他在青島醫(yī)學院生理教研室呂運明教授的協助下，對補脾穴和逆運內八卦穴，分別進行了探討，共進行了三個實驗，這就是現代小兒推拿史上很有影響的三大實驗：①中醫(yī)推拿補脾穴對正常人體胃液分泌影響的初步觀察；②中醫(yī)推拿補脾穴和逆運內八卦穴對正常人體胃運動影響的初步觀察；③中醫(yī)推拿正常人補脾穴對蛋白質和淀粉消化能力影響的初步觀察。并于1962年都發(fā)表于《青醫(yī)學報》上。這三個實驗為以后開展兒科推拿實驗研究工作提供了借鑒。第七頁，共63頁。張漢臣生前帶徒21人，并通過辦學習班及接受來醫(yī)院進修生等形式為省內外培養(yǎng)小兒推拿人才1500多人，曾用自編教材為青島醫(yī)學院9屆本科學生及省市中西醫(yī)結合班授課400多學時，并將幾十年臨床、教學心得撰寫成《小兒推拿學概要》、《實用小兒推拿》兩部專著，分別于1962、1974年由人民衛(wèi)生出版社出版，先后印刷達25萬余冊。此后又撰寫《兒科推拿方劑學》（《兒科推拿配穴學》）、《農村兒科推拿手冊》、《張漢臣兒科推拿經驗錄》等手稿，手稿均由其子保存。同時還在有關雜志發(fā)表論文十余篇。第八頁，共63頁。張漢臣受聘于青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院（現為青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院），這是一家三級甲等現代醫(yī)院，入院初，其推拿技術及其效果不能被西醫(yī)大夫理解甚至受到排斥，在此背景下，他和當時所有地方中醫(yī)一樣，刻苦鉆研醫(yī)理，提高診療技術水平以自強自立。中西醫(yī)學的競爭，促進了他學術的發(fā)展。據其弟子口述，他一心撲在工作上，每日除門診病人的治療外，大部分時間均在病房住院患兒身邊。因是單純推拿治療，一般每日要推拿2-3次，若有重病人，不分晝夜都會守護在病房，隨時給病人治療。第九頁，共63頁。他用兩只手治好了大批病人，以自己的醫(yī)術贏得了病人家屬的好評、領導的重視和同事的信任。僅1957-1958年10月，共治療病人16619人次。對常見病、多發(fā)病，如嘔吐、營養(yǎng)不良、脫肛、痢疾、感冒、鞘膜積液、肺閉、結膜炎、新生兒黃疸、硬皮病等治療效果滿意。并總結報告了34例百日咳的推拿治療，平均推拿8-17次，治愈率達79.4%，好轉14.7%，無效5.9%。小兒鞘膜積液7例，除1例中斷治療外，其余6例平均6-10次治愈。消化不良15例（1958年1月-8月），治愈率100%。對輕、中度肺炎經7-10天推拿治療，基本達到治愈。第十頁，共63頁。另外對兒童語言障礙等癥的治療也收到了不同程度的效果。從此，小兒推拿在青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院打開了局面，受到了重視，在青島市的影響也日益顯著。張漢臣既借鑒于前賢的經驗，又吸收了當代同道之長，加之長期的臨床實踐，逐步形成了自己的推拿風格及流派特色。第十一頁，共63頁。2傳承鏈第十二頁，共63頁。傳人概述該流派第二代弟子均來自青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院（現為青島大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院），共九名，除了田常英、蘇蘊芳、范作云三人，其余弟子，有的已故，有的后來并未做小兒推拿工作。第二代九名弟子中，最能繼承張漢臣學術的當屬田常英，此觀點為張漢臣之子張榮蓀所認可。第十三頁，共63頁。田常英，女，1937年生于山東省龍口市諸由鎮(zhèn)冶基大隊姜家村，1961年8月由山東煙臺護校畢業(yè)分配到青島醫(yī)學院附屬醫(yī)院小兒科推拿室任護士，隨張漢臣學習推拿，從此致力于小兒推拿事業(yè)。除做好日常的工作外，利用業(yè)余時間，攻讀了青島醫(yī)學院的大學課程，后又參加山東中醫(yī)學院推拿師資班（畢永升任課，孫重三帶實習，正是這次學習，田常英跟隨孫重三學習了半年）及山東醫(yī)學院進修班學習兩年畢業(yè)，奠定了理論基礎，增加了臨床經驗。第十四頁，共63頁。田常英1970年初始給青島醫(yī)學院、護校上推拿課，1972年轉為醫(yī)師，1978年晉升主治醫(yī)師，1992年晉升副主任醫(yī)師，1993年退休。退休后，依然從事小兒推拿，為患兒解憂。創(chuàng)撥龍頭操作法治癃閉。第三代傳人張銳（1966-），女，碩士，著《實用小兒推拿圖卡》和《實用小兒推拿穴位圖卡》二書。第十五頁，共63頁。3文獻傳承自古以來，杏林中善事臨床者，不一定擅著書立說；善著書立說者，不一定擅臨床，能身兼二職者方稱大家。而張漢臣畢生除了治病救人，便是著書立說，堪稱推拿界一代大師。他曾說：“你看病是救一個人，留下的書可以救一千人！”據其子回憶，張漢臣每天凌晨4點就起來著述。生前出版的著作有兩部，即《小兒推拿學概要》和《實用小兒推拿》。第十六頁，共63頁。張漢臣編著，李安域協助整理，人民衛(wèi)生出版社出版，1962年6月第一版第一次印刷，1963年4月第二次印刷。全書共56千字，首印達28500冊。全書共四章。首敘概說及小兒診斷，分述望、聞、問、切在小兒疾病中的診斷作用；次敘小兒推拿基本手法及穴位的應用，包括9種基本手法和47個穴位的部位、功用、主治、手法與操作時間；后敘臨床治療，列舉適應癥42種。除了分敘病因、癥狀、治療方法外，還附有“方義淺解”，說明所取主穴和配穴的治療作用。理論與實踐密切結合，對于學習者有很好的指導作用。第十七頁，共63頁。張漢臣著，1974年4月人民衛(wèi)生出版社出版出版。本書為1962年第一版《小兒推拿學概要》之第二版修訂本。全書共四章。內容包括推拿療法的理論基礎和辨證論治基本原則，小兒病四診及八綱、臟腑、病因辨證，小兒推拿10種基本手法，常用57穴，以及初生兒疾病、傳染病、各系統疾病共71種病癥的治療。本書較第一版，增加了手法，穴位，擴大了病種（增加29種），并將自己多年的經驗寫于按語之中，從而提高了該書的實用性。

第十八頁，共63頁。二、流派特征1診法特點：張漢臣推拿法尤其重視面部望診,據小兒面色定治則,療效顯著：面色青的病在肝,首選補腎水穴(滋腎養(yǎng)肝法)；面色黃的病在脾,先用脾土穴；面色白的病在肺,先補脾土穴(培土生金)。最有特點的是望鼻：鼻準屬脾,鼻翼屬胃,鼻梁屬肺,正常時鼻準微黃光亮。鼻準色黃無澤,白點散在為脾虛泄瀉；兩鼻翼根部色黃而硬為溢乳或完谷不化；鼻準色澤俱佳,翼部色澤差,小兒雖乳食減少,但肌肉多健,反之,準部色澤差、翼部色澤佳,雖乳食量正?；蛟黾?但不生肌肉或有泄瀉之候。鼻梁色青暗,為肺有痰喘,色浮淡不滯,其癥易治；色沉濁而滯,證纏綿難治。山根青黑之筋橫截,多屬乳食傷胃,其癥嘔吐、腹脹、厭食、夜眠不安、瀉下酸臭。第十九頁，共63頁。2治法特點：張漢臣流派的治法特點，體現在將中醫(yī)學中的“治療八法”融入小兒推拿的治法當中，提出“小兒推拿治療八法”：汗、吐、下、和、清、溫、補、消。臨證講究治病求本，注重“扶正”，遇標本夾雜，在不同情況下要結合病情的緩急、輕重作出處理方案，分別采用先治、后治、兼治等。在診治中要有一定程序，才能夠做到有條不紊。且非常講究小兒推拿的“補瀉”方法等。第二十頁，共63頁。─────────────────────────────────────治法適應癥推拿操作

功效─────────────────────────────────────汗法表實無汗揉二扇門與乙窩風等開泄腠理,逐邪外出吐法痰涎壅結

點天突與推板門等

催吐

或誤食毒物尚未到腸下法腸胃積滯逆運內八卦、推四橫紋

潤燥通便

加清肺金、退六腑

和法病在表里之間,

揉小天心、分陰陽和解臟腑經絡氣血

氣機不調等病

揉小橫紋等溫法沉寒逆冷揉外勞宮、推上三關回陽救逆,溫中祛寒清法邪熱燔盛清板門、清天河水清熱保津,解煩除渴消法積聚不散,痰液凝滯揉小天心、揉小橫紋、精寧等通滯散結攻堅補法體力衰弱,氣血虧損補脾土、推上三關、補腎水扶助正氣─────────────────────────────────────第二十一頁，共63頁。3手法和取穴特點：張漢臣流派的基本手法有10種，包括推法、拿法、揉法、運法、掐法、按法、點法、分法、合法、捏擠法。該流派所使用的復式操作有3個，包括運水入土、運土入水、黃蜂入洞。張漢臣流派獨創(chuàng)“捏擠法”，并廣泛地用于臨床，能開疲散結、舒筋活血，適用于頭、頸、背、胸、腹等。此法動作要求協調，速度要加快，松緊要相兼。以皮膚變色為度，常用穴如捏擠大椎穴、捏擠天突穴、捏擠天樞穴、捏擠神闕穴、捏擠背部等，的確是豐富了小兒推拿的手法；同樣是“揉乙窩風”，該流派的特點是用中指上下揉。第二十二頁，共63頁。手法補瀉有方向補瀉、輕重補瀉和徐疾補瀉。張氏善于將諸法合于一體，達到補中有瀉。如“遇到正氣衰弱的患兒感受外邪，雖有高熱，亦可采用補脾土、推上三關，以扶正祛邪。操作手法速度要微快和微用力，雖患兒兼有熱邪，但在補法中經微用力和速度微快，乃為補中有瀉之意，則是標本兼治之法”。兒科臨床常見虛實夾雜之證，攻則愈虛，補則有閉門留寇之患，而張氏活用補瀉手法，補中有瀉，標本可以兼治，實在妙不可言，余臨證亦常用之，效如桴鼓。另外，張氏也善用平補平瀉法。其中來回推法稱為清法，常用于治實證時取脾土、肺金穴，有瀉中寓補之意，符合小兒肺脾常不足的生理特點。第二十三頁，共63頁。張漢臣流派的常用穴位有57個，其中有7個位于頭面部，32個位于上肢部，12個位于軀干部，說明該流派臨床取穴，其數量較三字經流派多，但仍以上肢部為主，主要有十六穴，見表。張漢臣流派的獨創(chuàng)穴位有4個：腎紋、腎頂、新建、新設。其中，“腎紋”和“腎頂”二穴，其穴名、位置和功效均為該流派所獨創(chuàng)；“新建”和“新設”二穴，亦是奇穴名，但作為推拿穴位，其位置、功效均與奇穴不同，屬該流派獨創(chuàng)穴位。第二十四頁，共63頁。

張漢臣推拿法常用十六穴位表────────────────────────────────────────────常用穴操作和功效─────────────────────────────────────乙窩風揉300-500次,發(fā)散風寒,宣通表里,溫中行氣,利關

節(jié),止痹痛外勞宮揉400-500次,溫中散寒,溫固下元,升陽舉陷四(小)橫紋推50-800次,調中行氣和氣血,消脹滿；掐之退熱除煩散瘀結內八卦運100-300次,逆運開胸化痰,消食除脹降胃氣；順運斂中氣,升提催吐小天心揉300-1000次,通竅散結,暢通經絡,安神鎮(zhèn)驚,清熱利尿,明目,矯正筋脈拘急板門穴來回推之謂清板門,操作300-500次,清熱涼血,止血除煩,消食化積,又有止吐瀉之效脾土穴推1-5分鐘,補之可補虛扶弱,補血生肌,進飲食,化痰液,助消化,止瀉痢；清之可清熱利濕,消食化積,提升胃氣─────────────────────────────────────第二十五頁，共63頁。─────────────────────────────────────腎經穴從掌面小指尖推至根300-500次,補腎益腦,益氣助神,納氣定喘,溫下元,止虛火大腸穴補之固腸澀便,瀉之則清利臟腑之濕熱,平補平瀉之能導積滯三關上推100-300次,補虛扶弱,助氣和血,培補元氣,熏蒸取汗等六腑下推300-500次,清熱涼血,活血化瘀,潤燥通便二馬揉300-500次,補腎潛陽,引火歸元,行氣散結,通淋漓天河水推上100-300次,清熱除煩,鎮(zhèn)驚,瀉心火,利尿(掌)小橫紋揉300-500次,清熱散結,宣肺止咳化痰腎頂揉200-1000次,收斂元氣,固表止汗腎紋揉200-500次,散瘀熱,引內熱外行─────────────────────────────────────第二十六頁，共63頁。張漢臣流派臨證處方講究配伍施術（張氏稱配穴），善于將推拿操作二個或三個按序配伍在一起，類似中藥的藥對或藥組，我稱之為“術對”或“術組”。該流派的常用“術對”或“術組”有補脾土穴-補腎水-揉外勞宮；補脾土穴-揉乙窩風穴；推清肺金穴-退下六腑穴；揉小天心穴-揉乙窩風穴等。第二十七頁，共63頁。4臨床應用特點

張漢臣流派臨證治病范圍最廣，從新生兒到12周歲以內的小兒均可用推拿治療，而且主張單純用推拿治療。其治病范圍是山東三大小兒推拿流派中最廣泛的。該流派傳人田常英曾說：“只要病人信得過，你敢來，我就敢推！”臨證重視脾胃，善用“推補脾土穴、逆運內八卦、推四橫紋穴”三穴，因其可以補虛扶弱，進飲食，健脾助運。第二十八頁，共63頁。該流派治發(fā)熱時，因小兒“陰常不足”，主張先滋陰。若熱象很高而患兒手足發(fā)涼，不急于退熱，應先用補脾經、推三關、補腎經、揉二馬扶正，待患兒手足溫熱后再常規(guī)退熱治療。蓋患兒發(fā)熱時手足涼，是末梢循環(huán)不好，要先滋陰通陽，“補脾經、推三關”有溫陽的作用，待末梢循環(huán)恢復了，再行退熱。第二十九頁，共63頁。如體素弱，高燒不退者，可多推清板門并補腎水，操作時間可長。蓋熱久不退必傷陰津，多用汗法則出現氣陰兩虛證，故用性平微涼的清板門以清內熱，退體溫，配補腎水以益氣養(yǎng)陰而固本。筆者對氣虛明顯者，常加用補脾土、推三關，但手法微用力和速度微快。曾推治一夏季感冒兒，發(fā)熱、微咳、流清涕，雖自汗、多汗，兩便通暢，而低熱綿綿，整日乏力欲睡、不思飲食?？紤]到患兒素體虛弱，前醫(yī)反復用退熱藥發(fā)汗，又時值夏季，易出現汗出傷津、氣隨津脫之氣陰兩虛證。隨在疏風宣肺方的基礎上，加清板門并補腎水、補脾土和推三關，后二者手法微用力和速度微快，一次即效。第三十頁，共63頁。處方以術對或術組為單元。

一般而言，多數推拿操作均有≥2種功效，適應證多，治療范圍廣。如推上三關，有補氣行氣、溫陽散寒、發(fā)汗解表等功效，但臨床治療單一病證時，或缺乏針對性，或顯得功效偏弱，或起著相反牽制的作用，故單個推拿操作勢必影響其功效的發(fā)揮。如配合另一種推拿操作，有利于提高療效，如補益施術時，推上三關配伍補脾土療效更佳，張漢臣以補脾土5分鐘,推上三關3-5分鐘,揉小天心5分鐘,能助氣活血通經絡的功效,可使疹痘迅速透出,但操作中手法宜快,用力微重,以具補中有瀉之意；補脾土5分鐘,推上三關5分鐘,再加掐列缺穴5次,能助氣活血通經暢絡脈的功效,可引熱下行,對手腳涼或下肢癱瘓,多見下肢體溫恢復正常,以及改善肌肉萎縮癥狀。第三十一頁，共63頁。又如調理寒熱陰陽時，推上三關配退下六腑，寒證關三腑一，熱證腑三關一。再如回陽救逆時用揉外勞配推上三關。由此可見，術對或術組的功效雖與每個操作的功效息息相關，但決非簡單的1+1之關系。術對或術組以“七情和合”為組合的理論基礎，相須者功效類似而達協同作用；相使者功效不同，一主一輔，提高療效；相畏、相殺者互為制約不良作用。術對或術組是推拿處方的基本單元和特殊方式，簡單的推拿處方僅有一個術對或術組。通常一個組織嚴謹、方義明確、療效可靠的推拿處方，常包含若干個術對或術組，或由某一個術對或術組為主而組合成方。第三十二頁，共63頁。臨床常用相須、相使配伍法組成術對或術組，以發(fā)揮或加強某一治法（如汗、溫、清法）的作用；另外，據病情變化，把幾種不同治法結合在一起使用，如汗、清合用，補、消結合，這是在二法合用的原則指導下產生的術對或術組。因此，治法理論是術對或術組構成的指導原則。臨床上常據證候特點確定治法，結合推拿操作性能（陰陽寒熱）、功效組成術對或術組使用。影響術對或術組功效的因素有三：一是施術量之比，如關三腑一即為溫熱，腑三關一則為寒涼；二是施術先后次序，如揉乙窩風－揉外勞宮，重在散寒解表；揉外勞宮－揉乙窩風，重在溫中祛寒；三是施術手法技巧，如推三關－補脾土，手法微快微用力，能補中有瀉，治虛人外感，不致閉門留寇。又如補脾土5分鐘,揉乙窩風5分鐘(操作手法微用力),二穴配用,有健脾溫中和胃增食欲之效,可除濕痰,對久吐吐物伴粘液的,用之有效。第三十三頁，共63頁。二、張漢臣推拿法臨床應用

實例探析1先心病脾虛兒感冒案：患兒，男，14個月，家住海門市包場鎮(zhèn)。聞及心前區(qū)雜音伴納呆、流口水而于2003-01-07下午來診。刻診：面色萎黃，睡臥露睛，鼻流清涕，形體瘦弱，哭鬧時有痰聲，舌淡苔薄白（舌中微偏厚），咽無紅腫，心前區(qū)第3-4肋間聞及Ⅳ級收縮期雜音，肺無特殊，腹脹氣?？摁[時有呃逆表現。辨?。合忍煨孕呐K病，室間隔缺損，上感辨證：脾虛證伴風寒型感冒夾痰第三十四頁，共63頁。象-理-診-治-方治則：健脾，佐疏風散寒解表，宣肺化痰首診處方：揉小天心-揉乙窩風各100、200次，清肺經-揉掌小橫紋各100次，揉二馬-合陰陽-清天河各100次，補脾土-補腎水-揉外勞各100次（前二術稍用力、速稍快），揉板門-逆運內八卦各100次，清肝經-推四橫紋各100次，三指揉中脘與雙天樞300次，齊揉膻中-肺俞100次。囑忌食油膩，避免受寒。第三十五頁，共63頁。二診（01-08，15：00）患兒面色好轉，精神較前活潑，能安睡，無明顯流涕與喉中痰聲。家長追訴小兒自小睡臥露睛，故脾虛病程已久，今尚見兒睡時張口不合。處方：揉小天心-揉乙窩風各100次，補脾土-補腎水-揉外勞各300次，揉板門-逆運內八卦各100次，清肝經-推四橫紋各100次（術中患兒漸入靜安睡），三指揉中脘與雙天樞300次，拿肩井3次。第三十六頁，共63頁。三診（01-09，16：30）：患兒面色已現紅潤，食量較前增加，安睡時間長，今稍流清涕，睡時微張口。二診處方稍改：揉小天心-揉乙窩風后加清肺經100次，補脾土-補腎水-揉外勞操作稍重稍快，余不變。四診（01-11，15：10）：患兒神情活潑，面色較前明顯好轉，食欲佳，鼻中稍有清涕，主動伸手讓我推拿。家長訴昨去南通瑞慈醫(yī)院給小兒作多普勒彩超聲確診為室間隔缺損（直徑0.65cm）。二診處方去拿肩井，加捏脊6遍（后三遍捏三提一）。第三十七頁，共63頁。五診（01-12，13：37）：患兒面色紅潤，精神好，無流口水現象，哭鬧時偶聞喉中有痰聲。仍稍流清涕，家長訴小兒夜間常踢被。處方：開天門-推坎宮各50次，齊揉雙風池與太陽30次，揉小天心-揉乙窩風-清肺經各100次，補脾土-補腎水-揉外勞各200次（前二術稍用力、速稍快），揉板門-逆運內八卦各100次，清肝經-推四橫紋各100次，揉二馬-合陰陽-清天河各100次，三指揉中脘與雙天樞200次，捏脊6遍（后三遍捏三提一）。囑防感冒，忌食油膩。停診隨訪一周告愈，在上海順利作心臟手術。第三十八頁，共63頁。探討和分析本例患兒脾虛證為本，風寒感冒夾痰證為標，病程中本重標輕，故治標同時重點治本。有表證時補脾土、補腎水稍用力且稍快，達到補中有瀉，防閉門留寇。正如《幼科鐵鏡》所云：“臟腑之病必有賊邪，或自外至，或自內成，祛賊不尋去路，以致內伏，是謂閉門殺賊。如傷寒賊由外入，法宜表散；心火賊自內成，清利為先。是知降心火而不利小便，除肺熱而不引大腸，治風熱而不發(fā)表藥，夾食而不導消，痢初起而不通利，瘧始發(fā)而遽用截方，凡此皆閉門之弊，不第不能殺賊，而五臟六腑無地不受其蹂躪”。故本例有風寒表證，卻用補脾土、補腎水有固表留寇之虞，但在補法中經稍用力和速度稍快，則補中有瀉，不致閉門留寇，達到標本兼治。第三十九頁，共63頁。2口瘡案：李某，女，7個月，人工喂養(yǎng)，家住海門粉坊弄。下唇內側生瘡伴口臭二天，于2003-09-11晚來診?；純撼跗鹱齑郊t腫，小兒哭鬧不欲食，繼之舌尖紅赤，中央有縱行無苔之裂，伴口臭?；純核伢w脾虛，近日喂食燉蛋等食物。刻診：苔白厚膩，嘴唇紅赤，下唇內側見一黃白色橢圓形黃豆大瘡粒。母訴兒肛門也紅赤。辨證：實火口瘡。本例內因責之于素體脾虛，外因責之于調護不當，飲食不節(jié)，導致腸胃積滯化熱，火熱熏灼口舌而致病。蓋心開竅于舌，脾開竅于口，凡化熱、化火者均可循經上炎，熏蒸口舌而發(fā)病。總之，本病病位在心脾，證屬心脾積熱。治則：清熱瀉火第四十頁，共63頁。首診處方：清天河、清板門、退六腑各200次，推三關100次，分陰陽、推四橫紋各50次，三指齊揉雙天樞和中脘100次，拿肩井3次。9月12日二診：舌質已正常，厚白舌苔已退盡，口唇紅色已不著，黃白瘡粒已退成紅腫區(qū)，患兒已能吸吮，但仍口臭，肛門紅赤消退。今晨家長又喂食燉蛋，囑應予易消化飲食。處方：揉小天心-揉乙窩風各100次，清天河、清板門各200次，退六腑250次，推三關80次，分陰陽、推四橫紋各50次（此時患兒已入睡），揉捻五指節(jié)5遍結束。9月13日起隨訪一周已正常。第四十一頁，共63頁。探討和分析首診以清天河清心泄熱，清板門（張漢臣推拿法相當于三字經派清補胃穴）合退六腑清脾胃積熱，加推三關防過涼傷正；分陰陽以平衡陰陽、調和臟腑；推四橫紋調脾胃之氣機，清胃中積熱。三指揉雙天樞、中脘為余倡用之操作，能健脾胃、消積滯，調理大腸功能，蓋中脘為胃之募穴、腑之會；天樞為大腸經之募穴、胃經之要穴也。拿肩井通調周身之氣機。二診開首用術對揉小天心-揉乙窩風疏通表里，既祛風溫中，又暢通全身經絡、清熱鎮(zhèn)驚，為張漢臣推拿法常用之開竅法，終以揉捻五指節(jié)關竅，此為三字經派小兒推拿操作法：“和血舒筋，屬肝經，凡推完必節(jié)卡之以活氣血”。此法較拿肩井柔和，不擾亂小兒心神，因此時患兒已入睡。第四十二頁，共63頁。小兒口瘡多見于上感或高熱之后，臨床分實證和虛證兩類：實證多為心脾積熱；虛證多由陰虛火旺引起，易反復發(fā)作，故又稱復發(fā)性口炎。實證治則為清心脾積熱；虛證治則為滋陰降火。實證一般處方：清胃穴-退六腑清腸胃積熱，善治口臭；加清天河以清心火，利小便使熱邪隨尿而去。流口水重者加揉小橫紋（張漢臣推拿法定在小指根紋下橫紋處、第五掌骨小頭的掌面）以清熱散結；煩燥驚悸者加揉小天心以安神鎮(zhèn)驚；傷乳食者加逆運內八卦-揉板門以消食化滯。臨床發(fā)現，母乳喂養(yǎng)兒，乳母食膏粱厚味，內有積熱或七情郁火易致小兒口瘡，乳母易患乳腺火或扁桃體炎。虛證一般處方：補腎水-揉二馬以滋陰降火，意在“壯水之主，以制陽光”，配揉涌泉以引火歸原。加補脾土以健脾胃、生氣血而助腎滋陰，加清天河水以退虛熱。第四十三頁，共63頁。3脾虛泄瀉案：患兒，女，15個月，住海門市復興新村。腹瀉6天，于2005-11-21中午來診?；純好坑谑澈笞鳛a，大便呈蛋花湯樣，色黃，無臭穢，伴完谷不化、納呆。初日瀉3-4次，服用“再林”等藥后，日瀉6-7次。刻診：不發(fā)熱，面色黃，易激惹，無明顯失水征，唇舌淡紅，苔白，舌中微膩，偶咳有痰。辨證：脾虛泄瀉。治則：健脾止瀉。首診處方：揉小天心-揉乙窩風各50次，補脾土-補腎水-揉外勞宮各200次，清天河水200次，三指揉雙天樞與中脘100次，推上七節(jié)骨200次，揉龜尾100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。第四十四頁，共63頁。11月22日中午二診：患兒推治后，昨晚食欲大增，精神活潑，昨夜間飲用奶粉調沖液后瀉3次，今上午瀉2次后來診：訴中午主動進食，診見面色已泛紅澤，唇舌淡紅，苔薄白，較昨天激惹度減輕，逗玩能安靜些，哭時流清涕，痰咳不著。處方：揉乙窩風200次，補脾土-補腎水-揉外勞宮各300次，補大腸200次，三指揉雙天樞與中脘250次，推上七節(jié)骨200次，揉龜尾100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。11月23日中午三診：患兒推治后一直至夜間未腹瀉，但因夜間睡在被外，今晨見鼻塞、流涕等，晨起解較多稀便，有酸味，至來診時共瀉3次，后2次量少?？淘\：面色微黃，已泛潤澤，唇舌淡紅，苔薄白。處方：揉小天心50次，揉乙窩風200次，補脾土-補腎水-揉外勞宮各300次（術中患兒矢氣），推、捻揉四橫紋各30、50次，三指揉雙天樞與中脘150次，推上七節(jié)骨200次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。第四十五頁，共63頁。11月24日中午四診：患兒推治后至來診時僅解大便一次，質稠，現面色潤澤，微黃，食欲好，鼻塞、流涕等消失。處方：揉小天心50次，揉乙窩風200次，補脾土-補腎水-揉外勞宮各300次，補大腸200次，揉板門-逆運內八卦各100次，推四橫紋50次，推上七節(jié)骨100次，捏脊6遍（后三次捏三提一）。11月25日停診隨訪一周告愈。探析：本例脾虛瀉為本，間雜風寒感冒為標。因風寒感冒不重，只加用揉乙窩風以疏風散寒解表?；純弘m有夾痰，但不嚴重，未用清肺經以宣肺化痰，恐加重腹瀉，而以健脾法治其本，脾虛糾正痰自消。全程重用術組補脾土-補腎水-揉外勞宮健脾止瀉，益火補土。首診處方用天河水以利尿去濕，因無濕不成瀉，有利小便而實大便之意。三診時大便有酸味。用推四橫紋調中消食，捻揉四橫紋理氣燥濕。第四十六頁，共63頁。術組補脾土-補腎水-揉外勞宮代藥解:補脾土能開胃健脾，如同黨參白術；補腎水、揉外勞能溫補命門火，有益火補土助消化之效，如同附子、干姜。故張漢臣推拿法的術組“補脾土-補腎水-揉外勞宮”可代方附子理中丸，能溫中健脾，用于脾胃虛寒，脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，手足不溫。

術組揉小天心-揉乙窩風代藥解:治外感風寒，重用揉一窩風，且用上下揉法，加強發(fā)散風寒作用，蓋揉乙窩風性如桂枝，善散外寒；揉小天心能鎮(zhèn)靜止咳、通暢經絡，屬陰，又能調和乙窩風之陽。先揉小天心通竅散瘀，暢通全身經絡，可加強揉一窩風散外寒的功效，故二術配伍能宣通表里，疏風泄邪。加掐揉二扇門可代麻黃湯。第四十七頁，共63頁。4水痘疹后期案：陳新友，男，5歲，住海門汽車站宿舍。水痘第6天，納呆、便秘伴頻繁干咳三天，于1999-12-20就診?？淘\：面色微黃，神情活潑，顏面、發(fā)際見米粒大小結痂疹子，背部和左手掌各有一黃豆大小水皰，下背部散在結痂疹子。舌質紅，苔白而舌中厚膩。頻繁干咳，夜間尚可，已三天未解大便，進食很少。辨證：水痘疹后期，熱毒傷陰，大腸傳導失司，肺失宣降；苔膩、納呆等乃脾失健運，內蘊水濕。治則：養(yǎng)陰敗毒，宣肺止咳，清利濕熱。處方：揉小天心-揉乙窩風各200次（疏泄邪熱余毒，除周身不適），清肺經-退六腑各200次（宣肺通便，涼血退熱，使痘透出后易結痂），清補脾土-清天河水各50次（清利濕熱），清板門100次（清熱解毒），逆運內八卦（和脾胃、增食欲）、推三關（行氣活血）各50次，揉二馬-補腎水各200次（養(yǎng)陰潤燥），分推璇璣-揉肺俞各100次（宣肺止咳）。第四十八頁，共63頁。療效：上方日推治一次，一次后咳少，當即解大便，舌象轉正常；二次即愈。探析：水痘乃熱毒由口鼻而入，由衛(wèi)到氣甚至傳營發(fā)病。臨床分二期論治，出疹期見由衛(wèi)入氣（發(fā)熱咳嗽，面紅目赤，口干，皮疹根盤紅潤）或氣營兩燔證（壯熱煩燥、面赤唇紅，口渴，水痘密布，根盤通紅）。治以清熱法為主，及早控制癥狀，不得囿于“在衛(wèi)用汗”、“是疹必透”之說而貽誤病機，使熱毒內陷心營乃至引動肝風。疹后期為出疹期經清法處理后，身熱已退，新疹不復出現期。此期原有皰疹、收斂結痂的疹子未退清，加之水痘熱毒對機體及營血的侵害尚未修復，有的患兒余毒未盡（五心作熱，唇舌腐破，口臭干咳，皮膚瘙癢），故治以涼血活血、養(yǎng)陰敗毒為主，忌食香燥之物。本例水痘疹后期，所有操作宗張漢臣推拿法，唯分推璇璣例外（以兩拇指自天突下一寸處沿鎖骨下緣分推至胸脅）。第四十九頁，共63頁。5咳嗽案：楊某，女，5歲，住海門市人民西路。咳嗽13天，加重半天，于2005-10-04來診?；純?3天前受涼后出現流涕、咳嗽，繼又發(fā)熱、咽部紅腫，在縣人民醫(yī)院用“魚腥草、依托紅霉素”等治療，病情緩解而咳嗽稀疏存在。今下午起頻頻干咳，以致夜間不能入睡，遂于夜間0：30延余診治?？淘\：面色萎黃，不發(fā)熱，不流涕，頻頻干咳，咳而不爽，唇鮮紅，舌尖紅，苔白，舌中厚膩。母訴兒近日大便干結，飲食不減。辨證：肺失宣降伴胃腸積熱治則：宣肺止咳，通便泄熱首診處方：開天門、推坎宮各20次，揉小天心-揉乙窩風各100次，清肺經-退六腑各400次，分陰陽100次，揉掌小橫紋300次，清胃經-逆運內八卦各100次，推四橫紋50次，按揉天突400次（咳轉稀且爽，訴咽痛），齊揉膻中、肺俞200次。第五十頁，共63頁。10月25日17：00二診：昨夜推治后，回家咳嗽近2小時，有痰難咯出聲，繼而深睡至今日近午時分，基本上無咳嗽，中午解大便一次，較干硬，食欲尚佳，午餐吃4個蛋餃子?？淘\：面黃，已有潤澤，唇舌色正常，苔微膩，精神活潑，無咳嗽。予宣肺化痰止咳，佐以健脾消食。囑飲食宜清淡、易消化。處方：開天門、推坎宮各20次，揉小天心-揉乙窩風各100次，清肺經-揉掌小橫紋-揉二馬各200次，合陰陽50次，清天河150次，揉板門-逆運內八卦-推四橫紋各100次，按揉天突200次（咳出痰聲一次），齊揉膻中、肺俞150次。療效：二診推治后一、二天稍咳，余無異常，未作處理，自行復常，隨訪一周已愈。第五十一頁，共63頁。探析：本例患兒初起外感風寒致肺氣失宣而發(fā)咳嗽、流涕，繼而邪從火化，出現發(fā)熱、咽部紅腫，雖用“魚腥草、依托紅霉素”等苦寒之品折其氣火而令病情緩解，但患兒平素偏嗜肥甘，胃腸常積熱蒸痰，使肺氣壅塞不利，肅降之令不行，故咳嗽不止，咳而不爽，大便干結難下。咳嗽總的病機是肺失宣降，痰隨氣逆，但肺與大腸相表里，大腸積熱，腑氣不通，影響肺氣肅降，故治宜宣肺通腑并用，通腑泄熱，除腸腑有形之積，釜底抽薪，方能使肺復行肅降之令。故首診重用術組“清肺經-退六腑”而取效。然家長在推治次日未予患兒調整飲食，故二診在宣肺祛痰（術組“清肺經-揉掌小橫紋-揉二馬-合陰陽-清天河”）基礎上，佐以術組“揉板門-逆運內八卦-推四橫紋”消食調中，并囑飲食宜清淡、易消化，以防食復。第五十二頁，共63頁。6急性支氣管炎案：患兒，男，7個月。咳嗽5天伴流清涕，經縣人民醫(yī)院“吊水”治療無效，于2007-01-19中午延余診治?？淘\：面色白中微黃，喉中痰鳴，唇干紅，苔白厚膩，兩肺滿布痰鳴音。西醫(yī)診為“急性支氣管炎”。辨證：風寒型感冒夾痰證治則：疏風散寒，宣肺化痰首診處方：開天門-推坎宮-齊揉雙太陽、風池各30次，揉小天心-揉乙窩風各100次，清肺經-揉掌小橫紋-揉二馬-合陰陽-清天河各200次，清胃-逆運內八卦-推四橫紋各100次，揉天突-齊揉膻中、肺俞各100次。膻中、雙涌泉敷貼杏梔散。第五十三頁，共63頁。1月19日下午4：00二診：痰咳明顯減少，首診處方加術組“補脾土-補腎水-揉外勞各100次”，手法操作時微重而快。1月20日三診：痰咳明顯減少，面有潤澤，但喉間仍有痰鳴，舌淡紅，苔白微厚膩，微流清涕。二診處方去頭面操作，膻中、涌泉換敷杏梔散，余治療不變。第五十四頁，共63頁。1月21日四診：夜間幾無咳嗽，精神活潑，面色紅潤，偶有喉間痰鳴，舌象同前。守三診方續(xù)治。1月25日五診：面色紅潤，精神活潑，舌象正常，但微流清涕，偶有喉間痰鳴，繼之咳痰。三診方續(xù)用。療效：五診后停診隨訪，告愈。第五十五頁，共63頁。探析：本例患兒咳嗽伴流清涕、喉中痰鳴、苔白厚膩，兩肺滿布痰鳴音，證屬外感風寒型感冒夾痰證，以疏風散寒（開天門-推坎宮-齊揉雙太陽、風池，揉乙窩風、小天心）、宣肺化痰（清肺經-揉掌小橫紋-揉二馬-合陰陽-清天河，揉天突-齊揉膻中、肺俞）之法治療，咳嗽明顯緩解。但患兒面色白中偏黃，濕痰明顯（痰鳴音），故二診時加用健脾術組“補脾土-補腎水-揉外勞”，操作手法重而快，既達健脾化濕，絕生痰之源，又不致閉門留寇，加之膻中、涌泉外敷杏梔散，宣肺泄熱，降氣化痰，故疾病向愈。方中術組“清胃-逆運內八卦-推四橫紋”消食和中，調暢氣機，有助提高療效。第五十六頁，共63頁。杏梔散