骨科病例分析

病例解析病人，女，38歲，5年前無明顯誘因逐漸出現(xiàn)雙手指關(guān)節(jié)及手段關(guān)節(jié)腫脹、難過，晨起時活動不靈便，1小時后可緩解，近一年來發(fā)現(xiàn)手開始變形。體檢：兩側(cè)指間關(guān)節(jié)腫大，壓痛明顯，X線檢查見指間關(guān)節(jié)縫隙狹窄，軟骨下骨囊樣變；實驗室檢查類風(fēng)濕因子陰性，血沉15mm/h。試述診斷及治療原則。答案：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。治療原則：控制炎癥，除掉關(guān)節(jié)水腫，減少癥狀，延緩病情進展，保持關(guān)節(jié)功能和防范畸形。男性，8歲，右小腿上端難過10天，伴高熱、咽痛、食欲不振。有膝部扭傷史。體格檢查：體溫39.2℃，脈搏120次／分，右小腿上端紅、腫、熱，膝關(guān)節(jié)呈30°屈曲位，伸直時痛加重，X線片未見明顯異樣。該病人的初步診斷是什么?答案：該病人的初步診斷是右脛骨急性化膿性骨髓炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及

X線表現(xiàn)均吻合這一診斷。女性，9歲，8天前突發(fā)左髖劇痛，左下肢活動受限，伴畏寒、高熱、全身不適及食欲不振，急重病容，貧血，體溫38.7℃，脈搏100次／分，左大腿近端腫脹，皮溫高升，但外觀無異樣，腹股溝韌帶中點稍下方深壓痛，最可能的診斷是什么?答案：最可能的診斷是左髖急性化膿性關(guān)節(jié)炎。發(fā)病年齡、發(fā)病部位、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均吻合這一診斷。3.男性，13歲，左膝腫痛伴發(fā)熱7天，有跌傷史，初始高熱寒戰(zhàn)，體溫達到39℃，左膝腫痛，行走時痛重、拒壓，浮髕試驗陽性，白細胞計數(shù)增高。試問最可能的診斷、最有價值的進一步檢查，以及此時應(yīng)怎么辦理?答案：①最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎；②最有價值的進一步檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺，并作革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③及時的辦理應(yīng)該是膝關(guān)節(jié)腔沖洗閉式引流男性，13歲，跌倒后10天，左膝上難過5天，伴高熱39℃以上，寒戰(zhàn)，煩躁，膝上皮溫高、壓痛，左膝屈曲狀，浮髕試驗陰性，X線檢查未見異樣，此時行局部膿腫分層穿刺骨膜下抽出污濁液體。試問病人的診斷、應(yīng)作哪些進一步檢查，及治療方案。答案：①診斷應(yīng)該是左股骨下端急性血源性骨髓炎；②進一步檢查應(yīng)該是抽出液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③治療方案應(yīng)該是手術(shù)開窗引流。男性，14歲，突然寒戰(zhàn)、高熱3天，左膝部痛，活動受限，發(fā)病前一周有跌傷史，浮髕試驗陽性，左膝紅腫熱痛，心臟正常，X線片顯示左膝關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)縫隙增寬。試問比較正確的診斷、還需作哪些進一步的檢查，以及其最正確治療方案?答案：①較正確的診斷是急性化膿性膝關(guān)節(jié)炎；②進一步的檢查是膝關(guān)節(jié)穿刺抽液行革蘭氏染色涂片及膿培養(yǎng)；③最正確治療方案是膝關(guān)節(jié)切開引流。1.男性青年人，沒心中發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)下有一硬性腫物，觸之不痛，質(zhì)地硬，界線清楚，X線示左脛骨上端內(nèi)側(cè)有一邊緣清楚，杵形腫塊。試述疾病的診斷要點與鑒別診斷和辦理原則。答案：初步診斷為良性骨腫瘤，骨軟骨瘤的可能性大。應(yīng)與骨軟骨瘤惡變、異位骨化、骨化性肌炎、外傷后骨痂等疾病進行鑒別診斷。辦理原則：對于無癥狀者能夠不予辦理，觀察病情的變化。若是擁有手術(shù)指征，則選擇手術(shù)治療。2.病人男性，14歲，8個月前開始左上肢腫脹、連續(xù)性難過，夜間痛，X線片有"日光射線"形態(tài)和成骨性骨質(zhì)破壞，曾恩賜消炎治療2周，難過癥狀略有緩解，住院診斷為左肱骨上端骨腫瘤，骨血瘤?該病人優(yōu)選的治療方案是什么?答案：對于長骨骨血瘤，優(yōu)選的治療方案是術(shù)前化療-根治性切除+重建-術(shù)后化療。即在術(shù)前、術(shù)后有效化療的基礎(chǔ)上采用保肢治療，能夠采用根治性切除后半關(guān)節(jié)移植、大塊骨切除假體植入及局部熱療等方法保留肢體。病人男性，52歲，略微外傷后，胸背部難過，活動受限，臥床休息略有好轉(zhuǎn)，夜間休息較差，伴有胸腰段束帶感，難過漸進性加重2月。體重減少5kg，X線平片顯示T10椎體骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)高透明區(qū)。如何考慮進一步診斷步驟?答案：初步考慮為轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。診斷的步驟包括：①血液生化學(xué)檢查，包括腫瘤系列，血鈣、磷，血清堿性磷酸酶；酸性磷酸酶和尿Bence-Jones蛋白等；②全身骨掃描；③CT和MRI以確定骨腫瘤的性質(zhì)和范圍；④胸片、B超等，認識可否存在其他部位的轉(zhuǎn)移；⑤可通過手術(shù)或穿刺活檢，依照組織病理學(xué)結(jié)果，查明原發(fā)病灶。4.女性病人，14歲，2個月前略微外傷后出現(xiàn)左小腿酸痛，進行性加重1周，難過難忍，夜間特別明顯，伴發(fā)熱38.5℃。體格檢查：左脛骨中段膨隆，壓痛(+)，局部皮溫增高，X線片示脛骨中段骨質(zhì)破壞，骨膜呈"蔥皮"樣改變。試述診斷、鑒別診斷和辦理原則。答案：初步診斷為尤文瘤子。但確診需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和病理學(xué)檢查綜合解析。同時應(yīng)與化膿性骨髓炎、骨血瘤、骨干結(jié)核、骨纖維異樣增殖癥等疾病進行鑒別診斷。該病最有價值的檢查是病理檢查。確診后應(yīng)該采用的治療方案是放療加化療和手術(shù)(保肢或截肢)的綜合治療，先經(jīng)小劑量照射放療后，能使腫瘤迅速減小，輔以手術(shù)或化療。如期復(fù)查隨訪，防范復(fù)發(fā)，并進行放療和化療的增強治療。男，40歲，煤礦工人，被煤塊砸傷腰背部，感覺腰痛，伴兩下肢運動阻擋及大小便失禁24小時住院。體檢：腹脹、腸蠕動減慢，胸腰段有后突畸形，明顯按痛和叩痛。恥骨上平面以下感覺喪失，兩下肢運動喪失，但左足趾及踝部還有主動伸屈活動，X線片示胸T12壓縮粉碎骨折，胸T12～L1間有移位，為進一步認識傷害的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是什么?答案：為進一步認識傷害的程度、指導(dǎo)治療，最有意義的輔助檢查是CT檢查和MRI檢查。影像學(xué)檢查有助于明確診斷，確定傷害的部位、種類和移位情況。X線攝片是首選的檢查方法，但有其限制性，它不能夠顯示椎管內(nèi)受壓情況。凡有中柱傷害或有神經(jīng)癥狀者均須作CT檢查。CT檢查能夠顯示出椎體的骨折情況、還可顯示出有無碎骨片突出于椎管內(nèi)，并可計算出椎管的前后徑與橫徑損失了多少。CT片不能夠顯示脊髓受損的情況，為此必要時應(yīng)作MRI檢查。在MRI片上能夠看到椎體骨折出血所致的信號改變和前面的血腫，還可看到因脊髓損傷所表現(xiàn)出的異樣高信號。2.男，45歲。汽車壓傷骨盆2小時住院。查體：血壓68／30mmHg，脈搏110次／分，神志清，呼吸急促，面色蒼白，下腹部壓痛，腹肌緊張，骨盆擠壓試驗陽性。第一應(yīng)宄的辦理是什么?為消除腹腔臟器傷害，最簡單可靠的檢查是什么?答案：第一應(yīng)做的辦理是抗休克治療。為消除腹腔臟器傷害，最簡單可靠的檢查是診斷性腹腔穿刺。男，34歲，馬車翻車時砸傷下腹部，查體：恥骨結(jié)合處壓痛，擠壓試驗陽性，膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入必然深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，此時應(yīng)試慮有哪些創(chuàng)傷

?答案：此時應(yīng)試慮骨盆骨折伴尿道傷害。馬車翻車時砸傷下腹部，恥骨結(jié)合處壓痛，擠壓試驗陽性均提示有骨盆骨折的可能。而膀胱脹滿，橡皮導(dǎo)尿管插入必然深度未引出尿液，導(dǎo)尿管尖端見血跡，則提示有尿道斷裂的可能。女，30歲。自4米高處墜落摔傷1小時就診。主訴胸背部難過，雙下肢感覺、運動喪失。應(yīng)第一考慮的診斷是什么?此時應(yīng)第一進行什么檢查?答案：應(yīng)第一考慮的診斷是胸腰椎骨折，脫位并脊髓傷害。此時應(yīng)第一進行X線攝片或CT檢查。1.女性，24歲，胸背部難過伴低熱5個月，半月來雙下肢無力，近4天不能夠站立。體格檢查：胸8～9椎體后突，臍下感覺消失，雙下肢肌張力增高，血白細胞總數(shù)及中性粒細胞不高，血沉80mm／h，胸椎X線片示胸T～9椎縫隙狹窄，椎體相鄰緣有破壞，無明顯骨質(zhì)硬8化，椎體旁有一梭形陰影。該患者最可能的診斷是什么?應(yīng)采用什么措施?答案：該病人最可能的診斷是胸T8～9結(jié)核伴截癱。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均吻合這一診斷。而半月來雙下肢無力、近4天不能夠站立、臍下感覺消失、雙下肢肌張力增高，都提示已伴有截癱。應(yīng)趕忙行影像學(xué)檢查以明確脊髓受壓情況，脊柱結(jié)核出現(xiàn)神經(jīng)癥狀而影像學(xué)檢查確有脊髓受壓者，原則上都應(yīng)該接受手術(shù)治療。平時主張經(jīng)前路手術(shù)，完好去除所有致壓物質(zhì)。為保持脊柱的牢固性，可做一期脊柱植骨交融術(shù)。如脊髓受壓過久已有變性，手術(shù)后收效經(jīng)常不好。男性，28歲，左膝難過伴低熱1年，行走困難。體格檢查：左膝梭形腫脹，左大腿肌萎縮，左膝輕度屈曲。X線片示骨質(zhì)松懈，關(guān)節(jié)縫隙狹窄，無明顯骨質(zhì)增生。血沉增快35mm／h，血白細胞分類不高。該患者最可能的診斷是什么?答案：該病人最可能的診斷是左膝關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)均吻合這一診斷。女，45歲，腰痛2年，3周前發(fā)現(xiàn)右髂窩腫塊。X線平片示T12L1椎體破壞，診斷為胸腰椎結(jié)核伴髂窩膿腫，最正確的治療方案是什么?答案：該病例的最正確治療方案是術(shù)前2周抗結(jié)核治療后行病灶除掉術(shù)和椎體間植骨交融術(shù)，術(shù)后連續(xù)抗結(jié)核治療。該病人有病灶除掉術(shù)的指征，應(yīng)該行病灶除掉術(shù)，在完好地除掉病灶后進行椎體間植骨交融術(shù)。病灶除掉術(shù)后有可能造成結(jié)核桿菌的血源性播散，為了提好手術(shù)的安全性，術(shù)前要應(yīng)用抗結(jié)核藥物2～4周。術(shù)后的抗結(jié)核治療仍不容忽視。4.男，10歲。低熱、乏力、右髖難過伴活動受限、跛行一個月余。體檢右髖4字征陽性，Thomas征陽性。X線片示右髖關(guān)節(jié)縫隙變窄。該病人最可能的診斷是什么?答案：依照發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)及X線表現(xiàn)的特點，該病人最可能的診斷是右髖關(guān)節(jié)結(jié)核。男性，35歲，常因加重的頸肩痛而影響工作和睡眠，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，檢查：拇指痛、溫覺減退，牽拉試驗陽性，肱二頭肌反射消失，你認為最大可能的診斷是什么及治療原則。答案：患者有頸肩痛，有時并發(fā)頭昏、耳鳴、耳痛，雙手臂常有放射痛，牽拉試驗陽性。頸椎病的可能性較大。拇指溫覺減退，肱二頭肌反射消失，為C6神經(jīng)根受壓的神經(jīng)系統(tǒng)體征，故為頸椎病神經(jīng)根型(C6)。治療原則為：①非手術(shù)治療：頜頸帶牽引，頸托和圍領(lǐng)，推拿按摩，理療，自我保健療法，藥物治療；②手術(shù)治療：如常因頸肩痛而影響工作和睡眠，經(jīng)非手術(shù)治療無效可行手術(shù)治療。1.女性，45歲，因車禍傷致右上臂假關(guān)節(jié)形成伴功能阻擋2年收住院。住院前24個月，因車禍致右上臂肱骨中段開放性粉碎性骨折伴橈神經(jīng)斷裂，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行骨折切開復(fù)位，鋼板內(nèi)固定、神經(jīng)吻合術(shù)，以后半月出現(xiàn)傷口化膿，竇道形成，經(jīng)換藥長久不愈。住院前12個月，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行鋼板取出術(shù)，經(jīng)換藥等辦理，住院前9個月竇道封閉。體檢：右上臂假關(guān)節(jié)形成，局部無壓痛、流膿，右手伸腕、伸指功能喪失，X線片提示肱骨中段骨折未愈合，有1cm缺損，兩斷端骨髓腔封閉。請?zhí)岢鲈摬∪说脑\斷及治療原則。答案：診斷為右肱骨中段迂腐性骨折內(nèi)固定術(shù)后不愈合，伴有迂腐性橈神經(jīng)傷害。治療：①行手術(shù)治療，進行右肱骨短縮后用石膏或支架外固定；②打通骨折斷端骨髓腔使其再通并植骨內(nèi)固定或外固定；③行伸拇、伸指和伸腕功能的功能重建。2.男性，45歲，因跌倒后左手掌者地后左肘部難過、腫脹、畸形2小時住院。體檢；肘后腫脹，肘后三角關(guān)系存在，上臂明顯縮短畸形。因病人不合作，未能進行神經(jīng)及血管功能檢查。該病人可能有哪些傷害?為消除合并傷害需要重視進行哪些物理檢查?答案：病人存在挺直型肱骨髁上骨折。鑒別要點：①肘關(guān)節(jié)脫位：肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，彈性固定；②屈曲型肱骨髁上骨折：多為肘關(guān)節(jié)著地，肘后方可捫及骨折斷端。進一步檢查：①前臂橈神經(jīng)功能檢查及正中神經(jīng)功能檢查，需作伸腕檢查橈神經(jīng)可否傷害，對掌檢查正中神經(jīng)可否傷害；②橈動脈和尺動脈檢查：認識肱動脈可否發(fā)生危象。觀察前臂血循環(huán)、橈動脈搏動，認識有無橈動脈傷害。1.某成年男性，35歲，機器絞傷致前臂中段完好離斷4小時。試述搶救及治療原則。答案：現(xiàn)場搶救：止血、包扎、保留斷肢和迅速轉(zhuǎn)運。斷肢的最正保證存方法是干燥冷藏保留法。手術(shù)原則：①完好清創(chuàng)；②重建骨的連續(xù)性，恢復(fù)其支架作用；③修復(fù)肌腱；④修復(fù)血管，重建肢體血循環(huán)；⑤修復(fù)神經(jīng)；⑥閉合創(chuàng)口；⑦包扎固定。男性，40歲，由于乘坐公共汽車，右腿擱在左大腿上，突遇車禍，向前觸犯倒地。右髖難過，活動阻擋。查體右下肢短縮，呈屈曲內(nèi)收、內(nèi)旋畸形。應(yīng)第一考慮怎么診斷?答案：其診斷第一應(yīng)試慮右髖關(guān)節(jié)后脫位。從受傷時患肢的姿勢、受傷體系及臨床表現(xiàn)均提示該診斷。女性，70歲，下臺階時摔傷髖部，傷后感髖部難過，下肢活動受限，不能夠站立和行走。查體右下肢短縮3cm，右足外旋50°，髖部叩壓痛明顯，旋轉(zhuǎn)痛陽性，髖部無明顯腫脹及淤斑，該病人最可能的診斷是什么?答案：該病人最可能的診斷是右側(cè)股骨頸骨折。老年人有跌倒受傷史，傷后感髖部難過，下肢活動受限，不能夠站立和行走，應(yīng)思疑病人有股骨頸骨折。檢查時可發(fā)現(xiàn)患肢出現(xiàn)外旋畸形，一般在45°～60°之間，可發(fā)現(xiàn)患肢短縮。傷后稀有出現(xiàn)髖部腫脹及淤斑，可出現(xiàn)局部壓痛及軸向叩擊痛。男37歲，右小腿被汽車壓傷3天就診。體查：右小腿嚴重腫脹畸形，足趾蒼白、發(fā)涼，足背動脈搏動消失，被動活動足趾感劇痛。X線示右脛腓骨中段嚴重粉碎性骨折。試述最適當(dāng)?shù)霓k理方法，以及產(chǎn)生上述并發(fā)癥的主要因素是什么?答案：①右小腿筋膜室切開減壓；②骨折端血腫及周圍軟組織水腫以致骨筋膜內(nèi)室壓力增高。女28歲，不慎從高處跌落半小時急送醫(yī)院，查體：神清、腹痛、右股骨畸形難過。試述應(yīng)第一進行哪方面檢查?若病人的一般情況尚可，應(yīng)該如何辦理?若病人最后診斷是右股骨下1／3螺旋形骨折，右側(cè)坐骨支及恥骨支骨折，伴輕度移位。3天后病人腹部情況完好改善，生命體征牢固，但右脛前動脈搏動減弱，此時應(yīng)采用哪一種治療方法?答案：①檢查生命體征可否平穩(wěn)，查血、尿老例與腹部B超，查立位腹部平片、股骨正側(cè)