醫(yī)院評審中醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)

醫(yī)院評審中醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)要點(diǎn)第一頁，共九十三頁。評審核心質(zhì)量安全服務(wù)管理績效體現(xiàn)以病人為中心第二頁，共九十三頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制——推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目；提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程；縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間；按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物的優(yōu)先合理使用；第三頁，共九十三頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性對口支援縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)?！锇础吨腥A人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。第四頁，共九十三頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性專門部門依據(jù)法律法規(guī)和規(guī)章、規(guī)范負(fù)責(zé)傳染病管理工作。指定人員負(fù)責(zé)傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預(yù)防工作。對發(fā)現(xiàn)的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施。對被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實(shí)施消毒和無害化處置。執(zhí)行傳染病預(yù)檢、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)至相對隔離的分診點(diǎn)進(jìn)行初診。對特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。第五頁，共九十三頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。按《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。第六頁，共九十三頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作?！镩_展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略；編制各類應(yīng)急預(yù)案。★第七頁，共九十三頁。醫(yī)院服務(wù)實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長期預(yù)約。預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。第八頁，共九十三頁。醫(yī)院服務(wù)公開出診信息，醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)提前告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。根據(jù)就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。建立突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。第九頁，共九十三頁。急診綠色通道急診科設(shè)置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。人力資源、設(shè)備、設(shè)施配備滿足急診綠色通道要求，7×24小時服務(wù)。加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時救治急危重癥患者?！锝⒓毙詣?chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭6個重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范?！锏谑?，共九十三頁。急診綠色通道落實(shí)大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。大規(guī)模搶救登記與總結(jié)分析，反饋和持續(xù)改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)應(yīng)急管理有成效。第十一頁，共九十三頁。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。第十二頁，共九十三頁。住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。出院患者健康教育相關(guān)制度并落實(shí)。出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度并落實(shí)。患者或近親屬能知曉和理解出院后醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)措施。開展多種形式的隨訪，不斷提高隨訪率。職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。持續(xù)改進(jìn)健康教育和隨訪預(yù)約管理有成效。第十三頁，共九十三頁?；颊吆戏?quán)益患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！锵蚧颊呋蚱浣H屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語言與患者及其近親屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。第十四頁，共九十三頁?；颊吆戏?quán)益保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習(xí)慣。醫(yī)務(wù)人員自覺保護(hù)患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。第十五頁，共九十三頁。醫(yī)院投訴管理落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人?！锿咨铺幚磲t(yī)療糾紛?！锕纪对V管理部門、地點(diǎn)、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案。對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。第十六頁，共九十三頁。就診環(huán)境為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)：咨詢服務(wù)臺，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。就診指南。醫(yī)院建筑平面圖。清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識。說明患者權(quán)利的圖文介紹資料。殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，標(biāo)識醒目。為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)的設(shè)施。衛(wèi)生、清潔、無味、防滑的衛(wèi)生間，包括專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施。適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。通暢無障礙的救護(hù)車通道。電梯服務(wù)管理人員。預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識。醫(yī)院工作人員佩戴標(biāo)識規(guī)范，易于患者識別。第十七頁，共九十三頁。就診環(huán)境急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。無煙醫(yī)院。創(chuàng)建平安醫(yī)院。第十八頁，共九十三頁?；?/p>

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全第十九頁，共九十三頁。識別患者身份就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作★急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。第二十頁，共九十三頁。識別患者身份使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是ＩＣＵ、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。第二十一頁，共九十三頁。特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達(dá)臨時醫(yī)囑；護(hù)理人員應(yīng)對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認(rèn)。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補(bǔ)記。接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。第二十二頁，共九十三頁。防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤落實(shí)手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。擇期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。執(zhí)行手術(shù)部位識別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記。對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定?；颊咚瓦_(dá)術(shù)前準(zhǔn)備室或手術(shù)室前，已標(biāo)記手術(shù)部位。第二十三頁，共九十三頁。防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤落實(shí)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程?！飳?shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。準(zhǔn)備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險評估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。第二十四頁，共九十三頁。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性≥95%。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。第二十五頁，共九十三頁。特殊藥物的管理，提高用藥安全對高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）的藥品有嚴(yán)格的貯存要求，并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。落實(shí)高濃度電解質(zhì)、聽似、看似等易混淆的藥品貯存與識別要求。第二十六頁，共九十三頁。特殊藥物的管理，提高用藥安全處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。執(zhí)行靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案。正確執(zhí)行核對程序≥90%（達(dá)到100%）。第二十七頁，共九十三頁。落實(shí)臨床“危急值”報告制度根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程。嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。★醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。接獲危急值報告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。第二十八頁，共九十三頁。防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。落實(shí)患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與工作流程。第二十九頁，共九十三頁。防范與減少患者壓瘡發(fā)生有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。實(shí)施預(yù)防壓瘡的有效護(hù)理措施。第三十頁，共九十三頁。妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程?！锛畲胧膭畈涣际录蕡?。定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)醫(yī)療安全管理。第三十一頁，共九十三頁?；颊邊⑴c醫(yī)療安全針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。第三十二頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)第三十三頁，共九十三頁。質(zhì)量與安全管理組織健全醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。第三十四頁，共九十三頁。質(zhì)量與安全管理組織質(zhì)控、醫(yī)務(wù)、護(hù)理、院感等職能部門履行指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能?？浦魅问强剖屹|(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。第三十五頁，共九十三頁。質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護(hù)理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。第三十六頁，共九十三頁。質(zhì)量與安全管理組織醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各質(zhì)量相關(guān)委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。第三十七頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有主管職能部門監(jiān)管。第三十八頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。第三十九頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。建立醫(yī)療風(fēng)險防范確?；颊甙踩臋C(jī)制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。第四十頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)開展防范醫(yī)療風(fēng)險確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。第四十一頁，共九十三頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。第四十二頁，共九十三頁。醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報批。第四十三頁，共九十三頁。醫(yī)療技術(shù)管理有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。對實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價?！锏谒氖捻?，共九十三頁。醫(yī)療技術(shù)管理建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動態(tài)管理?！锏谒氖屙?，共九十三頁。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。第四十六頁，共九十三頁。臨床路徑與單病種質(zhì)量管理建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析。定期對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。第四十七頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標(biāo)，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃或方案。第四十八頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)嚴(yán)格遵循臨床檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)癥，并明確排除禁忌癥。進(jìn)行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計(jì)劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。第四十九頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)執(zhí)行規(guī)范使用與管理抗菌藥物的相關(guān)制度?？咕幬锸褂梅稀犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。實(shí)行三級管理，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予相應(yīng)級別的處方權(quán)。定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使用。第五十頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)規(guī)范使用與管理腸道外營養(yǎng)療法。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。有腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。規(guī)范、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處置預(yù)案，藥學(xué)部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。藥學(xué)部門能為此類特殊藥品的新制劑、新采購藥品提供詳細(xì)的使用說明文件。第五十一頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理（崗位職責(zé)、醫(yī)療組）。第五十二頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計(jì)劃等。根據(jù)檢查結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)簽字，并在病歷中體現(xiàn)。診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。第五十三頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)用制度與程序管理院內(nèi)、外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會診活動，提高會診質(zhì)量和效率。有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。運(yùn)用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。第五十四頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)用新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。對出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項(xiàng)等。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導(dǎo)流程，并落實(shí)。為患者相應(yīng)的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。第五十五頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、電話隨訪、召回、家訪等，并有記錄。定期對隨訪有效性進(jìn)行總結(jié)和評估，對問題與缺陷有改進(jìn)意見，持續(xù)改進(jìn)有成效。出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。第五十六頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，定期分析影響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計(jì)劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過30天的患者，進(jìn)行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。第五十七頁，共九十三頁。住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評價。對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?！飳ψ≡簳r間超過30天的患者進(jìn)行管理與評價?！锇凑铡缎律鷥翰∈医ㄔO(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。第五十八頁，共九十三頁。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。實(shí)行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范，制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。第五十九頁，共九十三頁。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與安全。手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機(jī)符合規(guī)范。第六十頁，共九十三頁。手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。第六十一頁，共九十三頁。手術(shù)科室質(zhì)量與安全指標(biāo)醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)：住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。第六十二頁，共九十三頁。非計(jì)劃再次手術(shù)★有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。第六十三頁，共九十三頁。麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權(quán)的機(jī)制。實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險評估結(jié)果記錄在病歷中。患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中。第六十四頁，共九十三頁。麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)建立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位?！镉新樽韽?fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?！锝⑿g(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。第六十五頁，共九十三頁。麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉科與手術(shù)科室和輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)證，合理、安全輸血。質(zhì)量與安全管理小組用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來確保患者麻醉安全，定期評價服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。第六十六頁，共九十三頁。急診管理與持續(xù)改進(jìn)合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品。符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。加強(qiáng)急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。第六十七頁，共九十三頁。急診管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、急性心肌梗死、腦卒中、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。★第六十八頁，共九十三頁。急診管理與持續(xù)改進(jìn)保證相關(guān)人員及時參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診?！镝t(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級心肺復(fù)蘇技能。質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。第六十九頁，共九十三頁。急診質(zhì)量與安全指標(biāo)接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間。急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。對急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評估”。第七十頁，共九十三頁。急診質(zhì)量與安全指標(biāo)急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時間小于60分鐘。經(jīng)“嚴(yán)重程度評估”屬嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的比重逐年提高?？剖议_展全面質(zhì)量管理活動，有定期的質(zhì)量管理評價，持續(xù)改進(jìn)急診工作質(zhì)量。第七十一頁，共九十三頁。重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求?！锩看彩褂妹娣e不少于15平方米，床間距大于1米，最少配備一個單間。有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備、設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。信息系統(tǒng)有支持醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院感染監(jiān)控的功能。第七十二頁，共九十三頁。重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的2%～5%。醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于0．8∶1，護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比不低于2．5～3∶1。保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留l張空床以備應(yīng)急使用。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。第七十三頁，共九十三頁。重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評分”?！镉蟹旨壊榉恐贫扰c執(zhí)行程序，醫(yī)院對醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，達(dá)到“重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員基本技能要求”；嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，對重癥疑難患者實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合查房制度；患者診療活動由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。第七十四頁，共九十三頁。重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。第七十五頁，共九十三頁。其他重點(diǎn)科室管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)（6★）臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)（POCT）病理管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)第七十六頁，共九十三頁。其他重點(diǎn)科室管理與持續(xù)改進(jìn)輸血管理與持續(xù)改進(jìn)

4★建立輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對制度★落實(shí)血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度?！飯?zhí)行臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！镉锌刂戚斞獓?yán)重危害（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄?！锏谄呤唔摚簿攀?。其他重點(diǎn)科室管理與持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)

4★有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。★有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)?！锒嗖块T共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制?！镉蓄A(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)?！锏谄呤隧?，共九十三頁。其他重點(diǎn)科室管理與持續(xù)改進(jìn)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）管理與持續(xù)改進(jìn)病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第七十九頁，共九十三頁。病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。★建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)?！锏诎耸摚簿攀?。醫(yī)院管理

5★依法執(zhí)業(yè)

2★在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動?！镌卺t(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)?！锏诎耸豁?，共九十三頁。日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評價醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)18個住院重點(diǎn)疾病18個住院重點(diǎn)手術(shù)麻醉（每類麻醉總例數(shù)、麻醉復(fù)蘇（Ｓｔｅｗａｒｄ蘇醒評分）管理、麻醉非預(yù)期的相關(guān)事件）住院患者安全類指標(biāo)手術(shù)并發(fā)癥與患者安全指標(biāo)（壓瘡、墜床、肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出等）第八十二頁，共九十三頁。住院重點(diǎn)疾病急性心肌梗死充血性心力衰竭腦出血和腦梗死創(chuàng)傷性顱腦