IIIIV會(huì)陰裂傷管理指南

III-IV度會(huì)陰裂傷管理指南目前一頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)會(huì)陰裂傷是指產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，胎頭通過(guò)會(huì)陰處引起的裂傷。一般分為I-IV度，III，IV度會(huì)陰裂傷是分娩過(guò)程中相對(duì)嚴(yán)重的并發(fā)癥。本指南旨在為會(huì)陰III，IV度裂傷患者的診斷、管理和治療提供有證據(jù)基礎(chǔ)的指導(dǎo)。2015年6月12日英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)院（RCOG）發(fā)布了III，IV度會(huì)陰裂傷管理指南。指南主要內(nèi)容總結(jié)如下：目前二頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)會(huì)陰損傷分類(lèi)I:會(huì)陰部皮膚和/或陰道粘膜損傷II:有會(huì)陰部肌肉損傷，但無(wú)肛門(mén)括約肌損傷III：有肛門(mén)括約肌復(fù)合損傷3a：肛門(mén)外括約肌(EAC)肌層斷裂<50%3b：肛門(mén)外括約肌(EAC)肌層斷裂>50%3c:EAC和內(nèi)括約（IAC）肌均有損傷IV:內(nèi)、外括約肌以及直腸粘膜均發(fā)生損傷目前三頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)指南提示1、2015年RCOG指南在描述肛門(mén)括約肌損傷時(shí)，應(yīng)使用該指南闡述的分類(lèi)方法，若不確定III度損傷的程度分級(jí)，則可將其歸為更高級(jí)別的損傷中，而不是低一級(jí)別。2、產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷包括會(huì)陰III度和IV度損傷。3、肛門(mén)扣眼撕裂：如果直腸粘膜損傷，還伴有完整的肛門(mén)括約肌損傷，那么則不能將之稱(chēng)為IV度撕裂，而是肛門(mén)扣眼撕裂，如果沒(méi)有被及時(shí)識(shí)別和修復(fù)這種損傷，則可能造成直腸陰道瘺。目前四頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷（OASIS）的防治1.OASIS的危險(xiǎn)因素：（1）已經(jīng)確認(rèn)的危險(xiǎn)因素如下：亞洲人；未產(chǎn)婦嬰兒體重大于4kg肩難產(chǎn)枕后位第二產(chǎn)程延長(zhǎng)，產(chǎn)程超過(guò)2小時(shí)，時(shí)間持續(xù)越久，危險(xiǎn)度越高陰道助產(chǎn)。目前五頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)AGOG指南建議嚴(yán)重會(huì)陰裂傷的危險(xiǎn)因素：高齡產(chǎn)婦初產(chǎn)婦亞洲人巨大兒枕后位會(huì)陰正中切開(kāi)術(shù)手術(shù)陰道分娩目前六頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)（2）臨產(chǎn)醫(yī)生應(yīng)需要意識(shí)到產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷的危險(xiǎn)因素，但同時(shí)也應(yīng)注意到現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素并不能完全準(zhǔn)確預(yù)測(cè)OASIS是否發(fā)生。目前七頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)2、產(chǎn)科肛門(mén)括約肌損傷如何預(yù)防臨床醫(yī)生應(yīng)告知產(chǎn)婦關(guān)于外陰切開(kāi)術(shù)的保護(hù)作用的現(xiàn)有證據(jù)各方并不一致，還存在爭(zhēng)議。工具助產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)考慮使用會(huì)陰正中旁切開(kāi)術(shù)，并確保會(huì)陰部擴(kuò)張時(shí)從中線沿60°角切開(kāi)。在抬頭著冠時(shí)，會(huì)陰保護(hù)具有保護(hù)會(huì)陰的作用。在第二產(chǎn)程中輕微按壓會(huì)陰也具有降低OASIS發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)。目前八頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)3、OASIS鑒別所有陰道分娩的女性，均與可能發(fā)生肛門(mén)括約肌損傷或肛門(mén)扣眼撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。因此臨床醫(yī)生應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行系統(tǒng)檢查，包括直腸指檢等檢查，以評(píng)估損傷的嚴(yán)重程度，在縫合前更應(yīng)尤其注意。目前九頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)OASIS損傷的修復(fù)1、一般原則：III度IV度會(huì)陰裂傷的修復(fù)應(yīng)該由經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)師完成。修復(fù)應(yīng)在能夠進(jìn)行局部麻醉或全身麻醉，照明設(shè)施和手術(shù)設(shè)備完善的手術(shù)室完成。如果患者出血量過(guò)多，給予壓迫止血，并盡快將其送入手術(shù)室。如果在產(chǎn)房完成OASIS損傷修復(fù)，應(yīng)與資深的產(chǎn)科醫(yī)生討論后，在特殊環(huán)境下進(jìn)行。目前十頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)2、各類(lèi)組織損傷修復(fù)的縫合方法（1）肛門(mén)直腸粘膜：連續(xù)或間斷縫合（2）肛門(mén)內(nèi)括約?。嚎煞謩e采用間接縫合和褥式縫合法來(lái)避免與內(nèi)層括約肌重疊。（3）肛門(mén)外括約?。和耆珨嗔芽蛇x擇重疊或端端連接法；外括約肌撕裂（3a，3b），應(yīng)用端端連接法。目前十一頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)OASIS損傷修復(fù)應(yīng)避免8字縫合，因?yàn)檫@種縫合法有止血作用，可造成局部組織缺血。在損傷修復(fù)完成后，應(yīng)檢查直腸狀況，以確?？p合線沒(méi)有在無(wú)意中被縫入肛門(mén)直腸粘膜，如果縫到直腸粘膜，必須及時(shí)拆除。目前十二頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)縫線選擇1、相對(duì)于PDS縫線，3-0薇喬具有較少的刺激和不適感，被建議用于修復(fù)直腸粘膜。2、在修復(fù)肛門(mén)內(nèi)或外括約肌過(guò)程中，無(wú)論是單絲縫線（如3-0PDS）或現(xiàn)代編織縫線（如2-0薇喬線）具有相同效果。3、同時(shí)建議修復(fù)肛門(mén)內(nèi)括約肌過(guò)程中，應(yīng)將外科結(jié)埋藏在會(huì)陰淺肌層，以達(dá)到減少線結(jié)和縫線向皮膚移動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)的目的。目前十三頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)術(shù)后管理1、在OASIS修復(fù)術(shù)后使用廣譜抗生素，以降低產(chǎn)后感染和傷口裂傷的風(fēng)險(xiǎn)。2、建議修復(fù)術(shù)后使用通便藥，以降低傷口裂傷風(fēng)險(xiǎn)。3、發(fā)生腹瀉的患者，不必常規(guī)應(yīng)用容積性瀉藥。4、OASIS修復(fù)術(shù)后進(jìn)行物理治療有利于患者的恢復(fù)。5、對(duì)接受括約肌修復(fù)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后6-12周應(yīng)進(jìn)行隨訪。6、如果產(chǎn)婦隨訪時(shí)主訴有失禁或疼痛，應(yīng)考慮接受婦科或結(jié)直腸外科會(huì)診。目前十四頁(yè)\總數(shù)十六頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)后在分娩和損傷修復(fù)12個(gè)月后，60%--80%的產(chǎn)婦其相應(yīng)癥狀會(huì)逐漸消失。修復(fù)術(shù)后的妊娠與分娩1、對(duì)于既往分娩過(guò)程中發(fā)生過(guò)OASIS的女性，醫(yī)生應(yīng)注意分娩方式的選擇，并記錄在患者的病例中。2、再次妊娠時(shí)，預(yù)防性外陰切開(kāi)術(shù)有無(wú)保護(hù)作用尚不明確，因此除非有臨床指征，否則不必進(jìn)行外陰切開(kāi)術(shù)。