嫣然天使基金資助申請(qǐng)表

“嫣然天使基金”資助申請(qǐng)表患者：性別：出生日期： 年月日通信地址：省市（縣）聯(lián)系人：、手機(jī)：或患者體重： 郵編：電子： 申報(bào)日期： 年月日申報(bào)須知頁(yè)腳.“嫣然天使基金”資助申請(qǐng)表由中國(guó)紅十字基金會(huì)“嫣然天使基金”辦公室印制并負(fù)責(zé)解釋；.“嫣然天使基金”資助對(duì)象為0-14周歲貧困的唇腭裂兒童；.患者的所有申報(bào)資料由患者的法定監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；.本申報(bào)表的遞交并不表明肯定獲得資助；.評(píng)審辦公室負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和建檔工作；.得到嫣然天使基金資助的唇腭裂兒童，嫣然天使基金承擔(dān)患者的全部醫(yī)療費(fèi)用，不承擔(dān)患者的路費(fèi)、餐費(fèi)。醫(yī)院提供一名患兒家長(zhǎng)陪床的床位。.對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，評(píng)審辦公室將不予資助。8,獲得資助的患者監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為評(píng)審辦公室提供必要的文字、照片、影像等資料，配合評(píng)審辦公室的宣傳和采訪活動(dòng)，并同意使用其照片、影像等資料。我確認(rèn)已經(jīng)閱讀和知悉了以上全部條款，并同意所有申報(bào)規(guī)定?；颊弑O(jiān)護(hù)人簽字：年月日申請(qǐng)登記表頁(yè)腳

患者性別出生日期年月日民族戶口所在地?。ㄊ校?市（縣）患者號(hào)患者病情診斷（類(lèi)型）家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖胝?qǐng)家庭戶口所在地村上（社區(qū)）或鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）政府蓋章負(fù)責(zé)人請(qǐng)當(dāng)?shù)乜h級(jí)以上紅十字會(huì)蓋章：（蓋章）年月 日患者醫(yī)療情『況簡(jiǎn)述頁(yè)腳患者在治療過(guò)程中的介紹（回答如下問(wèn)題）：（請(qǐng)參考后面的附注說(shuō)明，盡可能寫(xiě)詳細(xì)一些）.現(xiàn)在是否有先天性心臟病、傳染病等？.孩子唇腭裂是否接受過(guò)手術(shù)治療？在哪家醫(yī)院進(jìn)行治療？效果如何？.孩子目前有無(wú)上呼吸道感染、發(fā)熱及胸腺肥大等情況？（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報(bào)告）.孩子目前體重、血常規(guī)（白細(xì)胞、血色素）怎樣？（當(dāng)?shù)蒯t(yī)院出具檢查報(bào)告）患者