2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）

2023年執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試-中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能考試題庫（含答案）（圖片大小可任意調(diào)節(jié)）卷I一.綜合密押題庫(共30題)1.再障的診斷要點是什么？

正確答案:

①全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對值減少。

②一般無脾大。

③骨髓至少1個部位增生減低或重度減低（如增生活躍，須有巨核細(xì)胞明顯減少，骨髓小粒非造血細(xì)胞增多），有條件者做骨髓活檢等檢查，顯示造血組織減少，脂肪組織增加。

④能除外引起全血細(xì)胞減少的其他疾病。

⑤一般抗貧血藥物治療無效。2.試述肺癆肺陰虧損證的癥狀、治法與代表方劑

正確答案:

（1）癥狀干咳，咳聲短促，或咳少量黏痰，或痰中帶有血絲，色鮮紅，胸部隱隱作痛，午后自覺手足心熱，或見少量盜汗，皮膚干灼，口干咽燥，疲倦乏力，納食不香，苔薄白，邊尖紅，脈細(xì)數(shù)。

（2）治法滋陰潤肺。

（3）代表方劑月華丸加減3.演示胸廓活動度的檢查方法。

正確答案:一般檢查前胸和背部。檢查前胸時被檢查者可取坐位或仰臥位，檢查者的左、右拇指展開，沿肋緣指向劍突，并在胸骨下端前正中線相遇，手掌及其余四指分開緊貼兩側(cè)前胸下部；檢查背部時要取坐位，檢查者兩手掌面貼于肩胛下區(qū)對稱部位，兩手拇指在后正中線相遇，其余四指對稱性地置于胸部兩側(cè)。檢查時囑患者做深呼吸，觀察拇指隨呼吸運(yùn)動而分離的距離、兩側(cè)胸部呼吸運(yùn)動的范圍和對稱性。4.病例摘要：周某，女，45歲，已婚。患者2015年12月1日初診?；颊?3歲月經(jīng)初潮，月經(jīng)周期28天，行經(jīng)期7天，月經(jīng)量中等，痛經(jīng)（+）。5年前開始月經(jīng)量明顯增多，月經(jīng)10余天方凈，末次月經(jīng)2015年11月8日，量多，夾有血塊，伴口干不欲飲。1周前婦科檢查：子宮增大；腹部包塊堅硬不移，痛而拒按。B超：子宮前壁可見7cm×6cm×5cm強(qiáng)回聲區(qū)，宮體12cm×11cm×9cm，現(xiàn)見面色晦暗，肌膚不潤。舌暗紅邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀。答題要求：1.根據(jù)上述病例摘要，在答題卡上完成書面辨證論治。2.中醫(yī)病證鑒別：請與妊娠子宮相鑒別。

正確答案:

主訴：月經(jīng)量多5年，伴發(fā)現(xiàn)腹部包塊1周。

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）

血瘀不行，氣機(jī)被阻，積結(jié)成癥，故包塊堅硬不移，痛而拒按；脈絡(luò)不通，血運(yùn)失常，上不榮面，外不榮肌膚，故面色晦暗，肌膚不潤；瘀血內(nèi)阻，沖任失調(diào)，故月經(jīng)量多，夾有血塊，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，故見痛經(jīng)；津液不能上承，故見口干不欲飲。舌暗紅邊有瘀點，苔薄白，脈沉澀為血瘀之象。

中醫(yī)病證鑒別（中醫(yī)執(zhí)業(yè)考生作答）

癥瘕與妊娠子宮相鑒別：妊娠子宮者，有停經(jīng)史，子宮大小與停經(jīng)月份相符.腫塊在下腹中央，質(zhì)地較軟，形態(tài)規(guī)則，妊娠試驗陽性。癥瘕指婦人下腹胞中有結(jié)塊，伴有或脹，或痛，或滿，甚或出血者。

診斷：

中醫(yī)疾病診斷：癥瘕中醫(yī)證候診斷：血瘀證

中醫(yī)治法：活血化瘀，破積消癥

方劑：桂枝茯苓丸加減

藥物組成、劑量及煎服法：5.說出糖尿病診斷實驗室檢查及其意義。

正確答案:

尿糖測定，是診斷糖尿病的重要線索但不能作為糖尿病的單一診斷依據(jù)；血糖測定，血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù)和病情變化、療效判定的關(guān)鍵指標(biāo)；葡萄糖耐量試驗（OGTT），血糖高于正常但又未達(dá)到診斷糖尿病標(biāo)準(zhǔn)者，要進(jìn)行葡萄糖耐量試驗；糖化血紅蛋白，能夠較穩(wěn)定的反映采血前2～3個月內(nèi)平均血糖控制水平；血漿胰島素和C肽測定，了結(jié)胰島細(xì)胞功能；胰島自身抗體測定，對1型糖尿病的診斷有意義6.簡述便秘

正確答案:

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但便而不暢的病證。

【病因病機(jī)】

1.病因

（1）飲食不節(jié)：飲酒過多，過食辛辣肥甘厚味，導(dǎo)致腸胃積熱，大便干結(jié)；或恣食生冷。致陰寒凝滯，胃腸傳導(dǎo)失司，造成便秘。

（2）情志失調(diào)：憂愁思慮過度，或久坐少動，每致氣機(jī)郁滯，不能宣達(dá)，于是通降失常，傳導(dǎo)失職，糟粕內(nèi)停，不得下行，而致大便秘結(jié)。

（3）年老體虛：素體虛弱，或病后、產(chǎn)后及年老體虛之人，氣血兩虧，氣虛則大腸傳送無力，血虛則津枯腸道失潤，甚則致陰陽俱虛，陰虧則腸道失榮，導(dǎo)致大便干結(jié)，便下困難，陽虛則腸道失于溫煦，陰寒內(nèi)結(jié)，導(dǎo)致便下無力，大便艱澀。

（4）感受外邪：外感寒邪可導(dǎo)致陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸，失于傳導(dǎo)，糟粕不行而成冷秘。若熱病之后，腸胃燥熱，耗傷津液，大腸失潤，亦可致大便干燥，排便困難。

2.病機(jī)便秘的基本病變屬大腸傳導(dǎo)失常，同時與肺、脾、胃、肝、腎等臟腑的功能失調(diào)有關(guān)。如胃熱過盛，滓傷液耗，則腸失濡潤；脾肺氣虛，則大腸傳送無力；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)壅滯，或氣郁化火傷津，則腑失通利；腎陰不足，則腸道失潤；腎陽不足，則陰寒凝滯，津液不通，故皆可影響大腸的傳導(dǎo)，而發(fā)為本病。

便秘的病性可概括為寒、熱、虛、實四個方面。燥熱內(nèi)結(jié)于腸胃者，屬熱秘；氣機(jī)郁滯者，屬實秘；氣血陰陽虧虛者，為虛秘；陰寒積滯者，為冷秘或寒秘。四者之中，又以虛實為綱，熱秘、氣秘、冷秘屬實，陰陽氣血不足的便秘屬虛。而寒、熱、虛、實之間，常又相互兼夾或相互轉(zhuǎn)化。如熱秘久延不愈，津液漸耗，可致陰津虧虛，腸失濡潤，病情由實轉(zhuǎn)虛。氣機(jī)郁滯，久而化火，則氣滯與熱結(jié)并存。氣血不足者，如受飲食所傷或情志刺激，則虛實相兼。陽氣虛衰與陰寒凝結(jié)可以互為因果，見陰陽俱虛之證。

【診斷要點】

1.排便間隔時間超過自己的習(xí)慣1天以上，或兩次排便時間間隔3天以上。

2.大便糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或欲大便而艱澀不暢。

3.常伴腹脹、腹痛、口臭、納差及神疲乏力、頭眩心悸等癥。

4.本病常有飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過度等病史。

【類證鑒別】

便秘與腸結(jié)：兩者皆為大便秘結(jié)不通。但腸結(jié)多為急病，因大腸通降受阻所致，表現(xiàn)為腹部疼痛拒按，大便完全不通，且無矢氣和腸鳴音，嚴(yán)重者可吐出糞便。便秘多為慢性久病，因大腸傳導(dǎo)失常所致，表現(xiàn)為腹部脹滿，大便干結(jié)艱行，可有矢氣和腸鳴音，或有惡心欲吐，食納減少。

【辨證論治】

（一）實秘

1.熱秘

主癥：大便干結(jié)，腹脹腹痛，口干口臭，面紅心煩，或有身熱，小便短赤，舌紅，苔黃燥，脈滑數(shù)。

病機(jī)概要：腸腑燥熱，津傷便結(jié)。

治法：瀉熱導(dǎo)滯，潤腸通便。

代表方劑：麻子仁丸加減。

常用藥物：大黃、枳實、厚樸、麻子仁、杏仁、白蜜、芍藥等。

2.氣秘

主癥：大便干結(jié)，或不甚干結(jié)，欲便不得出，或便而不爽，腸鳴矢氣，腹中脹痛，噯氣頻作，納食減少，胸脅痞滿，舌苔薄膩，脈弦。

病機(jī)概要：肝脾氣滯，腑氣不通。

治法：順氣導(dǎo)滯。

代表方劑：六磨湯加減。

常用藥物：木香、烏藥、沉香、大黃、檳榔、枳實等。

3.冷秘

主癥：大便艱澀，腹痛拘急，脹滿拒按，脅下偏痛，手足不溫，呃逆嘔吐，舌苔白膩，脈弦緊。

病機(jī)概要：陰寒內(nèi)盛，凝滯胃腸。

治法：溫里散寒，通便止痛。

代表方劑：溫脾湯合半硫丸加減。

常用藥物：附子、大黃、黨參、干姜、甘草、當(dāng)歸、蓯蓉、烏藥等。

（二）虛秘

1.氣虛秘

主癥：大便并不干硬，雖有便意，但排便困難，用力努掙則汗出短氣，便后乏力，面白神疲，肢倦懶言，舌淡苔白，脈弱。

病機(jī)概要：脾肺氣虛，傳送無力。

治法：益氣潤腸。

代表方劑：黃芪湯加減。

常用藥物：黃芪、麻仁、白蜜、陳皮等。

2.血虛秘

主癥：大便干結(jié)，面色無華，頭暈?zāi)垦?，心悸氣短，健忘，口唇色淡，舌淡苔白，脈細(xì)。

病機(jī)概要：血液虧虛，腸道失榮。

治法：養(yǎng)血潤燥。

代表方劑：潤腸丸加減。

常用藥物：當(dāng)歸、生地、麻仁、桃仁、枳殼等。

3.陰虛秘

主癥：大便干結(jié)，如羊屎狀，形體消瘦，頭暈耳鳴，兩顴紅赤，心煩少眠，潮熱盜汗，腰膝酸軟，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。

病機(jī)概要：陰津不足，腸失濡潤。

治法：滋陰通便。

代表方劑：增液湯加減。

常用藥物：玄參、麥冬、生地、油當(dāng)歸、石斛、沙參等。

4.陽虛秘

主癥：大便干或不干，排出困難，小便清長，面色白，四肢不溫，腹中冷痛，或腰膝酸冷，舌淡苔白，脈沉遲。

病機(jī)概要：陽氣虛衰，陰寒凝結(jié)。

治法：溫陽通便。

代表方劑：濟(jì)川煎加減。

常用藥物：肉蓯蓉、牛膝、附子、火麻仁、當(dāng)歸、升麻、澤瀉、枳殼等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1.注意飲食的調(diào)理，合理膳食，以清淡為主，多吃粗纖維的食物及香蕉、西瓜等水果，勿過食辛辣厚味或飲酒無度。

2.囑病人每早按時登廁，養(yǎng)成定時大便的習(xí)慣。

3.保持心情舒暢，加強(qiáng)身體鍛煉，特別是腹肌的鍛煉，有利于胃腸功能的改善。

4.可采用食餌療法，如黑芝麻、胡桃肉、松子仁各等份，研細(xì)，稍加白蜜沖服，對陰血不足之便秘，頗有功效。

5.外治法可采用灌腸法，如中藥保留灌腸或清潔灌腸等。7.簡述病毒性肝炎

正確答案:

病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M常見傳染病。臨床上以乏力、食欲減退、肝區(qū)疼痛、肝大、肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例出現(xiàn)黃疸和發(fā)熱，常見無癥狀感染。主要通過糞-口、血液或體液而傳播。按病原分類，病毒性肝炎分為甲、乙、丙、丁、戊、庚型6種。最近還發(fā)現(xiàn)第7型肝炎病毒，暫定名為輸血傳播病毒（TTV），其致病性尚未明確。其中甲型和戊型主要表現(xiàn)為急性肝炎，乙、丙、丁型主要表現(xiàn)為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌。此外，還有一些病毒如巨細(xì)胞病毒、EB病毒等也可引起肝炎，但不列入肝炎病毒范疇。

【病原學(xué)】

上述7種病毒中，除乙型肝炎病毒和輸血傳播病毒（TTV）屬DNA病毒外，其余均屬RNA病毒。

1.甲型肝炎病毒（HAV）呈球形，直徑27nm，無包膜。衣殼蛋白具有HAV特異性抗原。內(nèi)含單股正鏈RNA，由7478個核苷酸組成。

2.乙型肝炎病毒（HBV）完整的HBV顆粒又稱Dane顆粒，直徑42nm，分為包膜和核心兩部分。包膜含有乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、糖蛋白與細(xì)胞膜脂肪。核心內(nèi)含HBV的環(huán)狀部分雙股DNA、HBV-DNA聚合酶（HBV-DNAP）和核心抗原（HBcAg），是病毒復(fù)制的主體。

3.丙型肝炎病毒（HCV）直徑55nm，有一脂質(zhì)包膜，內(nèi)含9400個核苷酸的單股正鏈RNA基因組。

4.丁型肝炎病毒（HDV）HDV為一種缺陷性病毒，必須依賴HBV或其他嗜肝DNA病毒的幫助才能復(fù)制；核心內(nèi)為單股負(fù)鏈環(huán)狀RNA（HDVRNA.和HDV抗原（HDAg），其外包以HBsAg；基因組由1780個核苷酸組成。

5.戊型肝炎病毒（HEV）無包膜，直徑27～38nm，基因組為單股正鏈RNA，全長7.5kb。

6.庚型肝炎（HGV）為單股正鏈RNA病毒，屬黃病毒科，基因組全長為9.2kb。

7.輸血傳播病毒（TTV）FTV是一種無包膜的單股DNA病毒，基因組全長為3.7kb。加熱100℃5分鐘，紫外線照射1小時，1：4000甲醛37℃72小時，均可使HAV滅活。煮沸10分鐘或高壓蒸汽消毒可使HBV滅活。1：1000甲醛溶液在37℃作用96小時，加熱100％5分鐘或60℃1小時，皆可使HCV滅活。

【流行病學(xué)】

1.傳染源

甲型和戊型肝炎患者都僅從糞便中排出病原體。血液中HAV主要出現(xiàn)于黃疸發(fā)生之前14～21天，黃疸發(fā)生后患者血液通常無傳染性。乙、丙、丁型肝炎患者則通過血和體液排出病原體。甲型肝炎的主要傳染源是急性患者和隱性感染者。乙型肝炎的主要傳染源是患者和病毒攜帶者，以慢性患者及病毒攜帶者最為重要。HBsAg陽性的慢性患者和無癥狀攜帶者的傳染性程度與HBeAg、HBV-DNA及DNAP是否陽性有關(guān)。急、慢性丙型肝炎患者是丙型肝炎的傳染源，以慢性患者較為重要。急、慢性丁型肝炎患者是丁型肝炎的傳染源。戊型肝炎的傳染源是急性感染者。

2.傳播途徑

HAV、HEV主要從腸道排出，通過飲食、飲水及日常生活接觸而經(jīng)口傳播，即糞-口途徑。HBV通過血液和其他體液（唾液、尿液、汗液、月經(jīng)、精液等）排出體外，主要經(jīng)輸血、注射、手術(shù)、針刺、血液透析等方式傳播。母嬰垂直傳播（包括經(jīng)胎盤、分娩、哺乳、喂養(yǎng)）和性接觸也是HBV的重要傳播途徑。HDV的傳播途徑同HBV。HCV主要通過輸血和注射傳播，也可通過母嬰傳播。

3.易感人群

甲型肝炎多發(fā)生于兒童及青少年，隨年齡增長而遞減。在乙型肝炎低發(fā)區(qū)，HBsAg陽性的高峰年齡為20～40歲，高發(fā)區(qū)的高峰年齡為4～8歲，抗-HBs則隨年齡穩(wěn)步上升，30歲以后，我國近半數(shù)的人可檢出抗-HBs。丙型肝炎以成人多見，80％～90％的輸血后肝炎為丙型肝炎。HDV感染需同時或先有HBV感染基礎(chǔ)。HEV主要侵犯青壯年，男性多于女性。各型肝炎之間無交叉免疫力。

【臨床表現(xiàn)】

潛伏期：甲型肝炎為2～6周，平均30天；乙型肝炎為6～24周，平均70天；丙型肝炎為2～22周，平均50天；戊型肝炎為10～70天，平均40天。丁型肝炎的潛伏期尚未確定，可能相當(dāng)于乙型肝炎的潛伏期。臨床按病程長短、病情輕重、有無黃疸，分為以下各型。

1.急性肝炎

（1）急性黃疸型肝炎

按病程經(jīng)過分為三期，全病程2～4個月。

1）黃疸前期：多數(shù)起病急，有畏寒、發(fā)熱，主要癥狀為乏力、食欲不振、厭油、惡心、腹脹、肝區(qū)痛、腹瀉、尿色逐漸加深，至本期末呈濃茶狀。少數(shù)病例有明顯的上呼吸道癥狀。本期持續(xù)1～21天，平均5～7天。

2）黃疸期：鞏膜和皮膚出現(xiàn)黃染，約2周內(nèi)達(dá)高峰?？捎写蟊泐伾儨\、皮膚瘙癢、心動過緩等梗阻性黃疸表現(xiàn)。肝腫大有充實感、壓痛及叩擊痛。約10％的患者有脾大。此期病程2～6周。3）恢復(fù)期：黃疸逐漸消退，癥狀減輕以至消失，精神食欲明顯好轉(zhuǎn)，肝脾回縮，肝功能逐漸恢復(fù)正常。此期持續(xù)2～16周，平均1個月。（2）急性無黃疸型肝炎急性無黃疸型肝炎是一種輕型的肝炎，由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則遠(yuǎn)高于黃疸型，成為更重要的傳染源。癥狀、體征與急性黃疸型肝炎相似，部分病例并無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)肝大、壓痛、肝功能異?；騂BV標(biāo)志陽性而確診。本型病程長短不一，大多于3～6個月內(nèi)恢復(fù)健康，但部分病例病情遷延轉(zhuǎn)為慢性。

2.慢性肝炎

慢性肝炎僅見于乙、丙和丁型肝炎。

（1）輕度慢性肝炎過去稱為慢性遷延性肝炎。急性肝炎遷延半年以上，反復(fù)出現(xiàn)乏力、納差、頭暈、肝區(qū)不適、肝大、壓痛。肝功能顯示血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)或持續(xù)升高。肝活檢僅有輕度肝炎病理改變，也可有輕度纖維組織增生，病程遷延可達(dá)數(shù)年。病情雖有波動，但總的趨勢是逐漸好轉(zhuǎn)以至痊愈。只有少數(shù)轉(zhuǎn)為中度慢性肝炎（輕型慢性活動性肝炎）。

（2）中度慢性肝炎病程超過半年，各項癥狀（消化道癥狀如厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等；神經(jīng)癥狀如乏力、萎靡、頭暈、失眠及肝區(qū)痛等）明顯，肝大，質(zhì)地中等以上，可伴有肝掌、蜘蛛痣，進(jìn)行性脾大，肝功能持續(xù)異常，尤其是血漿蛋白改變，肝臟纖維化指標(biāo)升高。肝活檢有輕型慢性活動性肝炎的病理改變。（3）重度慢性肝炎除上述臨床表現(xiàn)外，還具有早期肝硬化的肝活檢病理改變與臨床上代償期肝硬化的表現(xiàn)。3.重型肝炎（1）急性重型肝炎亦稱暴發(fā)型肝炎，通常以急性黃疸型肝炎起病，病情在10天內(nèi)迅速惡化，并出現(xiàn)下列癥狀：①黃疸迅速加深；②明顯出血傾向；③肝臟迅速縮小，可有肝臭；④神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有煩躁、譫妄、定向力和計算力障礙、嗜睡以至昏迷，多數(shù)患者有腦水腫；⑤急性腎功能不全（肝腎綜合征），尿少、尿閉及氮質(zhì)血癥等。肝功能損害嚴(yán)重，血清膽紅素在171μmol／L以上，凝血酶原時間顯著延長，血清膽堿酯酶、膽固醇及膽固醇酯降低等?；颊叱：喜⑾莱鲅⒛X水腫、感染及急性腎衰竭而死亡。病程不超過3周。（2）亞急性重型肝炎臨床癥狀與急性重癥肝炎相似，但病程超過10天，主要癥狀有黃疸進(jìn)行性加深、出血傾向、腹水、肝縮小、煩躁或嗜睡、高度乏力以及明顯的食欲減退和頑固的惡心嘔吐等。本型亦可因發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征而死亡，或發(fā)展成壞死后肝硬化。（3）慢性重型肝炎臨床表現(xiàn)為在慢性肝病（慢性肝炎或肝硬化）的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)上述重型肝炎的癥狀，預(yù)后差，病死率高。4.淤膽型肝炎臨床上以梗阻性黃疸為主要表現(xiàn)，如皮膚瘙癢、糞便顏色變淺、肝大、乏力，但消化道癥狀較輕。血膽紅素明顯升高，以結(jié)合膽紅素為主，轉(zhuǎn)氨酶中度增高。大多數(shù)患者可恢復(fù)，僅少數(shù)發(fā)展為膽汁性肝硬化。5.特殊人群肝炎的表現(xiàn)（1）小兒肝炎小兒免疫反應(yīng)較成人低，感染肝炎病毒后癥狀多不明顯而成為隱性感染，在感染HBV后則容易成為無癥狀HBsAg攜帶者。有癥狀者一般表現(xiàn)較輕，以無黃疸型或輕度慢性肝炎為主。（2）老年肝炎老年人感染肝炎病毒后發(fā)病率較其他年齡組為低，但臨床上卻有下列特點：黃疸發(fā)生率高，黃疸程度較深，持續(xù)時間較長；淤膽型較多見，合并癥較多；重型肝炎比例高，因而病死率也較高。（3）妊娠期肝炎妊娠期肝臟負(fù)擔(dān)加重，感染肝炎病毒后癥狀較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重，其特點為：消化道癥狀較明顯，產(chǎn)后大出血多見。重型肝炎比例高，因而病死率也較高，可對胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。妊娠合并戊型肝炎時病死率可高達(dá)30％以上。妊娠期合并乙型肝炎時，胎兒受傳染的機(jī)會特別大。

【實驗室及其他檢查】

1.血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)正?；蛏缘停馨图?xì)胞相對增多。重型肝炎患者的白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。部分慢性肝炎患者血小板計數(shù)可減少。2.肝功能檢查（1）血清酶血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT，又稱谷丙轉(zhuǎn)氨酶、GPT）為最常用。此酶在肝細(xì)胞漿內(nèi)含量最豐富，肝細(xì)胞損傷時即釋出細(xì)胞外，因此是非特異性肝損害指標(biāo)。各型急性肝炎在黃疸出現(xiàn)前3周，ALT即開始升高，直至黃疸消退后2-4周才恢復(fù)正常。慢性肝炎時ALT可持續(xù)或反復(fù)升高，有時成為肝損害的唯一表現(xiàn)。重型肝炎患者若黃疸迅速加深而ALT反而下降，則表明肝細(xì)胞大量壞死。天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST，又稱谷草轉(zhuǎn)氨酶、GOT）的意義與ALT相同，但特異性較低。在其他血清酶當(dāng)中，血清堿性磷酸酶（ALP）的顯著升高有利于肝外梗阻性黃疸的診斷，從而有助于與肝細(xì)胞性黃疸的鑒別。此外，在慢性活動性肝炎時血清γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）活動度往往顯著升高，治療后好轉(zhuǎn)時此酶的活動度也逐漸降低。乳酸脫氫酶（LDH）的臨床意義與ALT和AST大體一致。（2）血清蛋白肝損害時合成血清白蛋白的功能下降，導(dǎo)致血清白蛋白濃度下降。（3）血清和尿膽色素急性肝炎早期尿中尿膽原增加，黃疸期尿膽紅素及尿膽原均增加，淤膽型肝炎時尿膽紅素強(qiáng)陽性而尿膽原可陰性。黃疸型肝炎時血清直接和間接反應(yīng)膽紅素均升高。血清膽紅素升高常與肝細(xì)胞壞死程度相關(guān)。（4）凝血酶原時間凝血酶原主要由肝臟合成，肝病時凝血酶原時間長短與肝損害程度成正比。凝血酶原活動度<40％或凝血酶原時間比正常對照延長1倍以上時提示肝損害嚴(yán)重。（5）血氨濃度血氨濃度升高提示肝性腦病，但兩者之間無必然聯(lián)系。3.肝炎病毒標(biāo)記物檢測（1）甲型肝炎1）血清標(biāo)記物：用ELISA法或放射免疫（RIA.法檢測抗-HAVIgM陽性，提示存在HAV現(xiàn)癥感染?？?HAVIgM陰性而抗-HAVIgG陽性時則提示過去感染HAV而產(chǎn)生的免疫。2）糞便標(biāo)記物：用RIA法或免疫電鏡（IEM）法可從糞便中檢出HAV顆粒。用組織培養(yǎng)或動物接種法均可從糞便中分離HAV。（2）乙型肝炎1）血清免疫學(xué)標(biāo)記物①HBsAg與抗-HBs：常用ELISA或RIA法檢測。HBsAg陽性表明存在現(xiàn)癥HBV感染，但HBsAg陰性不能排除HBV感染，因為可能有s基因突變株存在?？?HBs陽性提示可能通過預(yù)防接種或過去感染產(chǎn)生對HBV的保護(hù)性免疫?？?HBs陰性說明對HBV易感，需要注射疫苗。②HBeAg與抗-HBe：HBeAg持續(xù)陽性表明存在HBV活動性復(fù)制，提示傳染性較大，容易轉(zhuǎn)為慢性?？?HBe持續(xù)陽性提示HBV復(fù)制處于低水平，HBV-DNA可能已和宿主DNA整合，并長期潛伏下來。③HBcAg與抗-HBc：HBcAg陽性意義同HBeAg。抗-HBc陽性提示為過去感染或現(xiàn)在的低水平感染；高滴度抗-HBcIgM-陽性則提示HBV有活動性復(fù)制。2）分子生物學(xué)標(biāo)記HBV-DNA檢測：常用斑點雜交法或PCR法檢測。血清HBV-DNA陽性表明HBV有活動性復(fù)制，血循環(huán)內(nèi)存在Dane顆粒，傳染性較大。（3）丙型肝炎（4）丁型肝炎（5）戊型肝炎4.肝活體組織檢查（肝活檢）肝活檢病理組織學(xué)檢查能準(zhǔn)確判斷慢性肝炎患者所處的病變階段及判斷預(yù)后，同時可進(jìn)行免疫組化及分子免疫學(xué)檢測。5.超聲檢查在診斷肝硬化（特別是靜止期肝硬化）方面有重要價值；對監(jiān)測重癥肝炎病情發(fā)展、估計預(yù)后有重要意義。

【診斷與鑒別診斷】

1.診斷一般急性黃疸型肝炎當(dāng)出現(xiàn)黃疸后診斷較易，無黃疸者則應(yīng)根據(jù)以下各方面資料綜合分析做出診斷。（1）流行病學(xué)資料與病毒性肝炎患者有密切接觸史，特別是出生于HBeAg陽性母親的嬰幼兒對乙型肝炎診斷有參考意義；或到過病毒性肝炎流行區(qū)；對有接受過血及血制品治療，或有任何醫(yī)療性損傷，如消毒不嚴(yán)的注射，針灸、穿刺、手術(shù)等，考慮乙型、丙型肝炎的可能。（2）臨床表現(xiàn)近期出現(xiàn)食欲減退、低熱、惡心、厭油、乏力、肝區(qū)痛而無其他原因可解釋者，體檢有肝大伴觸痛及叩擊痛。（3）實驗室檢查ALT等血清酶，血清蛋白質(zhì)、膽紅素，尿膽紅素、尿膽原等肝功能檢查異常。各型病毒性肝炎的確定可借助病原學(xué)檢查確定。肝穿刺病理檢查對肝炎的臨床分型有較大價值。2.鑒別診斷（1）其他原因引起的黃疸1）溶血性黃疸：有藥物或感染的誘因，常有紅細(xì)胞本身缺陷，有貧血、血紅蛋白尿、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，血清間接反應(yīng)膽紅素升高，大、小便中尿膽原增多。2）肝外梗阻性黃疸：常見肝大、膽囊腫大，肝功能改變較輕，有原發(fā)病的癥狀、體征如膽絞痛、Murphy征陽性、腹內(nèi)腫塊和化驗檢查特征如血清堿性磷酸酶和膽固醇顯著上升、X線及超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石癥、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。（2）其他原因引起的肝炎可見于細(xì)菌、其他病毒（EB病毒和巨細(xì)胞病毒）、立克次體、鉤端螺旋體等感染的患者，除有肝大、黃疸及肝功能異常外，尚有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)以資區(qū)別。化學(xué)藥物及毒物引起的肝炎有使用損害肝臟的藥物及毒物史，肝損害程度常與藥物劑量有關(guān)。酒精性肝病、血吸蟲性肝病可根據(jù)個人史和血清學(xué)檢查加以鑒別。

【治療】

病毒性肝炎目前還缺乏可靠的特效治療。治療原則以適當(dāng)休息、合理營養(yǎng)為主，輔以藥物治療，禁止飲酒，避免勞累和使用對肝臟有損害的藥物。1.急性肝炎以一般及支持療法為主。應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期臥床休息，至癥狀明顯減退，可逐步增加活動。飲食宜清淡，熱量足夠，蛋白質(zhì)攝入爭取達(dá)到每天每千克體重1～1.5g，適當(dāng)補(bǔ)充維生素B族和維生素C，進(jìn)食量過少者可由靜脈補(bǔ)充葡萄糖及維生素C。不強(qiáng)調(diào)高糖和低脂肪飲食。2.輕度慢性肝炎除一般及支持療法以外，還需進(jìn)行對癥和抗病毒治療。（1）對癥治療患者無需絕對臥床休息，宜用動靜結(jié)合的療養(yǎng)措施。對癥治療包括降低轉(zhuǎn)氨酶制劑，如聯(lián)苯雙酯、垂盆草、齊墩果酸等，具有非特異性降低ALT的作用。護(hù)肝藥物，主要包括維生素類（B族、C、E、K等）；促進(jìn)解毒功能藥物如葡醛內(nèi)酯（肝泰樂）、還原型谷胱甘肽（TAD.、維丙胺等；促進(jìn)能量代謝藥三磷酸腺苷（ATP）；促進(jìn)蛋白質(zhì)合成藥物（肝安等）以及改善微循環(huán)藥物（丹參、低分子右旋糖酐等）可作為輔助治療，但宜精簡，避免使用過多藥物。特異性免疫增強(qiáng)劑可試用特異性抗-HBV和免疫RNA。非特異性免疫增強(qiáng)劑可選用胸腺素、胸腺素等。（2）抗病毒治療1）干擾素：慢性乙型肝炎時劑量應(yīng)偏大（300萬～600萬U／次，一般每周2～3次），療程應(yīng)偏長（0.5～1年）。慢性丙型肝炎可加用利巴韋林，每天800～1000mg，口服。2）核苷類似物：拉米夫定（lamivudinE.抗病毒的機(jī)制主要在于抑制HBV-DNA反轉(zhuǎn)錄酶的活性及共價閉合環(huán)DNA的合成?？诜看?00mg，每天1次，療程1～2年。其他如泛昔洛韋（famciclovir），對病毒復(fù)制也具有短暫的抑制作用。3.中度和重度慢性肝炎除上述治療以外，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)肝治療，包括定期輸注入血白蛋白和血漿，其劑量和療程視血液內(nèi)白蛋白濃度而定。4.重型肝炎（1）一般和支持療法患者應(yīng)絕對臥床休息，密切觀察病情。盡可能減少飲食中的蛋白質(zhì)，以控制腸內(nèi)氨的來源。進(jìn)食不足者，可靜脈滴注10％～25％葡萄糖溶液，補(bǔ)充足量維生素B族、C及K。靜脈輸入人體白蛋白或新鮮血漿。注意維持水和電解質(zhì)平衡。（2）對癥治療1）出血的防治：使用足量止血藥物，輸入新鮮血漿、血液、血小板或凝血酶原復(fù)合物等?？捎美啄崽娑》乐瓜莱鲅?。2）肝性腦病的防治3）繼發(fā)感染的防治：繼發(fā)膽系感染時應(yīng)使用針對革蘭陰性菌的抗生素，還應(yīng)加用甲硝唑或替硝唑。4）急性腎功能不全的防治：避免引起血容量降低的各種因素。5）促進(jìn)肝細(xì)胞再生的措施高血糖素-胰島素療法：高血糖素1mg與胰島素10U加入10％葡萄糖液靜脈滴注，每天1次，療程14天。促肝細(xì)胞生長因子：靜脈滴注，每天160～200mg，療程1個月。（3）肝移植對于晚期肝硬化及肝衰竭患者，可試用肝移植手術(shù)治療。8.簡述手術(shù)區(qū)消毒的意義。

正確答案:

降低切口感染幾率。9.簡述郁證

正確答案:

郁證是由于情志不舒、氣機(jī)郁滯所致，以心情抑郁、情緒不寧、胸部滿悶、脅肋脹痛，或易怒喜哭，或咽中如有異物梗塞等癥為主要臨床表現(xiàn)的一類病證。

【病因病機(jī)】

1.病因

（1）情志失調(diào)：七情過極，刺激過于持久，超過機(jī)體的調(diào)節(jié)能力，導(dǎo)致情志失調(diào)，尤以悲憂惱怒最易致病。若惱怒傷肝，肝失條達(dá)，氣失疏泄，而致肝氣郁結(jié)。氣郁日久化火，則為火郁；氣滯血瘀則為血郁；謀慮不遂或憂思過度，久郁傷脾，脾失健運(yùn)，食滯不消而蘊(yùn)濕、生痰、化熱等，則又可成為食郁、濕郁、痰郁、熱郁。

（2）體質(zhì)因素：原本肝旺，或體質(zhì)素弱，復(fù)加情志刺激，肝郁抑脾，飲食漸減，生化乏源，日久必氣血不足，心脾失養(yǎng)，或郁火暗耗營血，陰虛火旺，心病及腎，而致心腎陰虛。

2.病機(jī)

郁證成因主要為七情所傷，情志不遂，或郁怒傷肝，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)而為病，故病位主要在肝，但可涉及心、脾、腎。肝喜條達(dá)而主疏泄，長期肝郁不解，情懷不暢，肝失疏泄，可引起五臟氣血失調(diào)。肝氣郁結(jié)，橫逆乘土，則出現(xiàn)肝脾失和之證。肝郁化火，可致心火偏亢。憂思傷脾，思則氣結(jié)，既可導(dǎo)致氣郁生痰，又可因生化無源，氣血不足，而形成心脾兩虛或心神失養(yǎng)之證。更有甚者，肝郁化火，火郁傷陰，心失所養(yǎng)，腎陰被耗，還可出現(xiàn)陰虛火旺或心腎陰虛之證。由于本病始于肝失條達(dá)，疏泄失常，故以氣機(jī)郁滯不暢為先。氣郁則濕不化，濕郁則生痰，而致痰氣郁結(jié)；氣郁日久，由氣及血而致血郁，又可進(jìn)而化火等，但均以氣機(jī)郁滯為病理基礎(chǔ)。病理性質(zhì)初起多實，日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。本病雖以氣、血、濕、痰、火、食六郁邪實為主，但病延日久則易由實轉(zhuǎn)虛，或因火郁傷陰而導(dǎo)致陰虛火旺、心腎陰虛之證；或因脾傷氣血生化不足，心神失養(yǎng)，而導(dǎo)致心脾兩虛之證。

【診斷要點】

1.以憂郁不暢，情緒不寧，胸脅脹滿疼痛為主要臨床表現(xiàn)，或有易怒易哭，或有咽中如有炙臠，吞之不下，咯之不出的特殊癥狀。

2.患者大多數(shù)有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼、憤懣等情志內(nèi)傷的病史。并且郁證病情的反復(fù)常與情志因素密切相關(guān)。

3.多發(fā)于青中年女性。無其他病證的癥狀及體征。

【類證鑒別】

1.郁證梅核氣與虛火喉痹梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無咽痛及吞咽困難，咽中梗塞的感覺與情緒波動有關(guān)，在心情愉快、工作繁忙時，癥狀可減輕或消失，而當(dāng)心情抑郁或注意力集中于咽部時，則梗塞感覺加重。虛火喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長期吸煙飲酒及嗜食辛辣食物而引發(fā)，咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽癢，咽部癥狀與情緒無關(guān)，但過度辛勞或感受外邪則易加劇。

2.郁證梅核氣與噎膈梅核氣應(yīng)當(dāng)與噎膈相鑒別。梅核氣的診斷要點如上所述。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞的感覺主要在胸骨后的部位，吞咽困難的程度日漸加重，作食管檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。

3.郁證臟躁與癲證臟躁多發(fā)于青中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇性發(fā)作，在不發(fā)作時可如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無顯著差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。

【辨證論治】

1.肝氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，脘悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，苔薄膩，脈弦。病機(jī)概要：肝郁氣滯，脾胃失和。治法：疏肝解郁，理氣暢中。代表方劑：柴胡疏肝散加減。常用藥物：柴胡、香附、枳殼、陳皮、郁金、青皮、蘇梗、合歡皮、川芎、芍藥、甘草等。

2.氣郁化火證

主癥：性情急躁易怒，胸脅脹滿，口苦而干，或頭痛，目赤，耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。病機(jī)概要：肝郁化火，橫逆犯胃。治法：疏肝解郁，清肝瀉火。代表方劑：丹梔逍遙散加減。常用藥物：柴胡、薄荷、郁金、制香附、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、茯苓、丹皮、梔子等。

3.痰氣郁結(jié)證

主癥：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，吞之不下，咯之不出，苔白膩，脈弦滑。病機(jī)概要：氣郁痰凝，阻滯胸咽。治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。代表方劑：半夏厚樸湯加減。常用藥物：厚樸、紫蘇、半夏、茯苓、生姜等。

4.心神失養(yǎng)證

主癥：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈喊叫等，舌質(zhì)淡，脈弦。病機(jī)概要：營陰暗耗，心神失養(yǎng)。治法：甘潤緩急，養(yǎng)心安神。代表方劑：甘麥大棗湯加減。常用藥物：甘草、小麥、大棗、郁金、合歡花等。

5.心脾兩虛證

主癥：多思善疑，頭暈神疲，心悸膽怯，失眠健忘，納差，面色不華，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。病機(jī)概要：脾虛血虧，心失所養(yǎng)。治法：健脾養(yǎng)心，補(bǔ)益氣血。代表方劑：歸脾湯加減。常用藥物：黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當(dāng)歸、龍眼肉、酸棗仁、遠(yuǎn)志、茯苓、木香、神曲等。

6.心腎陰虛證主癥：情緒不寧，心悸，健忘，失眠，多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。病機(jī)概要：陰精虧虛，陰不涵陽。治法：滋養(yǎng)心腎。代表方劑：天王補(bǔ)心丹合六味地黃丸加減。常用藥物：地黃、懷山藥、山茱萸、天冬、麥冬、玄參、西洋參、茯苓、五味子、當(dāng)歸、柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、丹參、丹皮等。

【預(yù)防與調(diào)護(hù)】

1.正確對待各種事物，避免憂思郁怒，防止情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。

2.醫(yī)務(wù)人員深入了解病史，詳細(xì)進(jìn)行檢查，用誠懇、關(guān)懷、同情、耐心的態(tài)度對待病人，取得患者的充分信任，在郁證的治療及護(hù)理中具有重要作用。

3.對郁證患者，應(yīng)做好精神治療的工作，使病人能正確認(rèn)識和對待疾病，增強(qiáng)治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進(jìn)郁證的完全治愈。10.簡述針灸治療扭傷的治法、主穴。

正確答案:

治法：祛瘀消腫，舒筋通絡(luò)。以受傷局部腧穴為主。

主穴：①腰部：阿是穴、腎俞、腰痛穴、委中。②踝部：阿是穴、申脈、丘墟、解溪。③膝部：阿是穴，膝眼、膝陽關(guān)、梁丘。④肩部：阿是穴、肩髑、肩髎、肩貞。⑤肘部：阿是穴、曲池、小海、天井。⑥腕部：阿是穴、陽溪、陽池、陽谷。⑦髖部：阿是穴、環(huán)跳、秩邊、承扶。11.演示普通傷口換藥。

正確答案:

（1）移去外層敷料，將污敷料內(nèi)面向上，放在彎盤內(nèi)。

（2）用鑷子或血管鉗輕輕揭去內(nèi)層敷料，如分泌物干結(jié)粘著，可用生理鹽水潤濕后揭下。

（3）一只鑷子或血管鉗直接用于接觸傷口，另一鑷子或血管鉗專用于傳遞換藥碗中物品。

（4）75%酒精棉球消毒傷口周圍皮膚，生理鹽水棉球輕拭去傷口內(nèi)膿液或分泌物，拭凈后根據(jù)不同傷口選擇用藥或適當(dāng)安放引流物。

（5）用無菌敷料覆蓋并固定，貼膠布方向應(yīng)與肢體或軀干長軸垂直。12.簡述肺和胸膜檢查

正確答案:

一、視診

（一）呼吸類型

以胸廓（肋間外?。┻\(yùn)動為主的呼吸，稱為胸式呼吸；以腹部（膈?。┻\(yùn)動為主的呼吸，稱為腹式呼吸。

一般來說，成年女性以胸式呼吸為主，兒童及成年男性以腹式呼吸為主。肺炎、重癥肺結(jié)核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時，因肋間肌運(yùn)動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾病及妊娠晚期，因膈肌向下運(yùn)動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強(qiáng)。

（二）呼吸頻率、深度及節(jié)律

成人呼吸頻率為16～20次／分，呼吸與脈搏之比為1：4。新生兒較快，可達(dá)44次／分。

1.呼吸頻率變化成人呼吸頻率超過24次／分，稱為呼吸過速，見于劇烈體力活動、發(fā)熱（體溫每增高1℃呼吸增加4次／分）、疼痛、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、呼吸功能障礙、心力衰竭、肺炎、胸膜炎、精神緊張等。成人呼吸頻率低于12次／分，稱為呼吸頻率過緩，見于深睡、顱內(nèi)高壓、黏液性水腫、嗎啡及巴比妥中毒等。

2.呼吸深度變化呼吸幅度加深是呼吸中樞受到強(qiáng)烈刺激所致。嚴(yán)重代謝性酸中毒時，病人可以出現(xiàn)節(jié)律勻齊，深而大的呼吸，稱為庫斯莫爾（Kussmaul）呼吸，又稱酸中毒大呼吸，見于尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒等疾病。呼吸淺快可見于肺氣腫、胸膜炎、胸腔積液、氣胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓腸、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量等。

3.呼吸節(jié)律變化

（1）潮式呼吸潮式呼吸多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦炎、腦膜炎、顱內(nèi)壓增高以及某些中毒，也見于心力衰竭、缺氧及某些腦干損傷。有些老年人在深睡時也可出現(xiàn)潮式呼吸。

（2）間停呼吸又稱比奧（Biot）呼吸。間停呼吸較潮式呼吸更嚴(yán)重，多發(fā)生于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如腦損傷、顱內(nèi)高壓、腦炎、腦膜炎等疾病，常為臨終前的危急征象。

二、觸診

（一）觸覺語顫

語顫增強(qiáng)常見于：①肺實變：見于肺炎鏈球菌性肺炎、肺梗死、肺結(jié)核、肺膿腫及肺癌等。②壓迫性肺不張：見于胸腔積液上方受壓而萎癟的肺組織及受腫瘤壓迫的肺組織。③較淺而大的肺空洞：見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺腫瘤所致的空洞。

語顫減弱或消失主要見于：①肺泡內(nèi)含氣量增多：如肺氣腫及支氣管哮喘發(fā)作時。②支氣管阻塞：如阻塞性肺不張、氣管內(nèi)分泌物增多。③胸壁距肺組織距離加大：如胸腔積液、氣胸、胸膜高度增厚及粘連、胸壁水腫或高度肥厚、胸壁皮下氣腫。④體質(zhì)衰弱：因發(fā)音較弱而語顫減弱。大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸時，語顫可消失。

（二）胸膜摩擦感

胸膜有炎癥時，兩層胸膜因有纖維蛋白沉著而變得粗糙，呼吸時壁層和臟層胸膜相互摩擦而產(chǎn)生震動引起胸膜摩擦感。觸診時，檢查者用手掌輕貼胸壁，令病人反復(fù)做深呼吸，此時若有皮革相互摩擦的感覺，即為胸膜摩擦感。胸膜的任何部位均可出現(xiàn)胸膜摩擦感，但以腋中線第5～7肋間隙最易感覺到，胸膜摩擦感的臨床意義同胸膜摩擦音。

三、叩診

肺部叩診采用間接叩診法。先檢查前胸部，再檢查背部，自上而下，沿肋間隙逐一向下叩診，兩側(cè)對稱部位要對比叩診。

（一）正常胸部叩診音

正常肺部叩診呈清音。在肺與肝或心交界的重疊區(qū)域，叩診時為濁音，又稱肝臟或心臟的相對濁音區(qū)。叩診未被肺遮蓋的心臟或肝臟時為實音，又稱心臟或肝臟的絕對濁音區(qū)。前胸左下方為胃泡區(qū)，叩診呈鼓音，其上界為左肺下緣，右界為肝臟，左界為脾臟，下界為肋弓。

（二）肺部定界叩診

1.肺下界平靜呼吸時，右肺下界在右側(cè)鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、第8、第10肋骨。左肺下界除在左鎖骨中線上變動較大（因有胃泡鼓音區(qū)）外，其余與右側(cè)大致相同。

矮胖體型或妊娠時，肺下界可上移一肋；消瘦體型者，肺下界可下移一肋。臥位時肺下界可比直立時升高一肋。病理情況下，肺下界下移見于肺氣腫；肺下界上移見于肺不張、肺萎縮、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚粘連，以及腹壓增高所致的膈肌上抬如腹水、鼓腸、肝脾腫大、腹腔腫瘤、膈肌麻痹。胸腔積液和氣胸時，肺下界上移而膈肌下移，氣體位于兩者之間。下葉肺實變、胸腔積液、胸膜增厚時，肺下界不易叩出。

2.肺下界移動度正常人，兩側(cè)肺下界移動度為6～8cm，若肺組織彈性減退、胸膜粘連或膈肌移動受限，則肺下界移動度減小，見于阻塞性肺氣腫、胸腔積液、氣胸、肺不張、胸膜粘連、肺炎及各種原因所致的腹壓增高。當(dāng)胸腔大量積液、積氣或廣泛胸膜增厚粘連時，肺下界移動度難以叩出。

（三）胸部病理性叩診音

1.濁音或?qū)嵰粢娪冢孩俜谓M織含氣量減少或消失：如肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、肺不張、肺水腫、肺硬化等；②肺內(nèi)不含氣的病變：如肺腫瘤、肺包囊蟲病、未穿破的肺膿腫等；③胸膜腔病變：如胸腔積液、胸膜增厚粘連等；④胸壁疾?。喝缧乇谒[、腫瘤等。

2.鼓音產(chǎn)生鼓音的原因是肺部有大的含氣腔，見于氣胸及直徑大于3～4cm的淺表肺空洞，如空洞型肺結(jié)核、液化破潰了的肺膿腫或肺腫瘤。

3.過清音為介于鼓音和清音之間的音響，見于肺內(nèi)含氣量增加且肺泡彈性減退者，如肺氣腫、支氣管哮喘發(fā)作時。

四、聽診

（一）正常呼吸音

1.支氣管呼吸音支氣管呼吸音頗似將舌抬高后張口呼吸時所發(fā)出的"哈"音。支氣管呼吸音音強(qiáng)調(diào)高，吸氣時弱而短，呼氣時強(qiáng)而長。正常人在喉部、鎖骨上窩、背部第6頸椎至第2胸椎附近，均可聽到支氣管呼吸音。如在肺部其他部位聽到支氣管呼吸音則為病理現(xiàn)象。

2.肺泡呼吸音肺泡呼吸音的吸氣較呼氣音強(qiáng)，且音調(diào)更高，時限更長。正常人，除了上述支氣管呼吸音的部位和下述的支氣管肺泡呼吸音的部位外，其余肺部都可聽到肺泡呼吸音。

3.支氣管肺泡呼吸音亦稱混合呼吸音，特點是吸氣音和呼氣音的強(qiáng)弱、音調(diào)、時限大致相等。正常人在胸骨角附近，肩胛間區(qū)的第3、4胸椎水平及右肺尖可以聽到支氣管肺泡呼吸音。

（二）病理性呼吸音

1.病理性肺泡呼吸音為肺臟發(fā)生病變時所引起的肺泡呼吸音減弱、增強(qiáng)或性質(zhì)改變。

（1）肺泡呼吸音減弱或消失可為雙側(cè)、單側(cè)或局部的肺泡呼吸音減弱或消失，由進(jìn)入肺泡內(nèi)的空氣量減少，氣流速度減慢或聲音傳導(dǎo)障礙引起。常見于：①呼吸運(yùn)動障礙：如全身衰弱、呼吸肌癱瘓、腹壓過高、胸膜炎、肋骨骨折、肋間神經(jīng)痛等。②呼吸道阻塞：如支氣管炎、支氣管哮喘、喉或大支氣管腫瘤等。③肺順應(yīng)性降低：肺順應(yīng)性降低可使肺泡壁彈性減退，充氣受限而使呼吸音減弱，如肺氣腫、肺淤血、肺間質(zhì)炎癥等。④胸腔內(nèi)腫物：如肺癌、肺囊腫等。⑤胸膜疾患：如胸腔積液、氣胸、胸膜增厚及粘連等。

（2）肺泡呼吸音增強(qiáng)與呼吸運(yùn)動及通氣功能增強(qiáng)，進(jìn)入肺泡的空氣流量增多，流速加快有關(guān)。雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)見于運(yùn)動、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥，因體內(nèi)需氧量增加，使呼吸加深、加快；貧血、代謝性酸中毒時，可刺激呼吸中樞使呼吸深長，從而引起雙側(cè)肺泡呼吸音增強(qiáng)。肺臟或胸腔病變使一側(cè)或一部分肺的呼吸功能減弱或喪失，則健側(cè)或無病變部分的肺泡呼吸音可出現(xiàn)代償性增強(qiáng)。

2.病理性支氣管呼吸音在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管呼吸音，即為病理性支氣管呼吸音，亦稱管呼吸音。常由下列病變引起：

（1）肺組織實變主要是炎癥性肺實變，常見于大葉性肺炎實變期、肺結(jié)核（大塊滲出性病變），也見于肺膿腫、肺腫瘤及肺梗死。

（2）肺內(nèi)大空洞當(dāng)肺內(nèi)大空洞與支氣管相通，氣流進(jìn)入空洞產(chǎn)生漩渦振動或支氣管呼吸音的音響在空腔內(nèi)產(chǎn)生共鳴而增強(qiáng)，再加上空腔周圍實變的肺組織有利于聲波傳導(dǎo)，因此，可以聽到支氣管呼吸音。常見于肺結(jié)核、肺膿腫、肺癌形成空洞時。

（3）壓迫性肺不張見于胸腔積液、肺部腫塊等肺組織受壓發(fā)生肺不張時。

3.病理性支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音分布的區(qū)域內(nèi)聽到支氣管肺泡呼吸音，稱為病理性支氣管肺泡呼吸音。常見于肺實變區(qū)小且與正常肺組織摻雜存在，或肺實變部位較深并被正常肺組織所遮蓋。

（三）啰音

1.干啰音由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生漩渦，或氣流通過有黏稠分泌物的管腔時沖擊黏稠分泌物引起的振動所致。

（1）聽診特點①吸氣和呼氣時都可聽到，但常在呼氣時更加清楚，因為呼氣時管腔更加狹窄；②性質(zhì)多變且部位變換不定，如咳嗽后可以增多、減少、消失或出現(xiàn)，多為黏稠分泌物移動所致。干啰音可分為鼾音、哨笛音、哮鳴音。

（2）臨床意義干啰音是支氣管有病變的表現(xiàn)。如兩肺都出現(xiàn)干啰音，見于急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支氣管狹窄所致，常見于支氣管局部結(jié)核、腫瘤、異物或黏稠分泌物附著。局部而持久的干啰音見于肺癌早期或支氣管內(nèi)膜結(jié)核。

2.濕啰音（水泡音）是因為氣道或空洞內(nèi)有較稀薄的液體（滲出物、黏液、血液、漏出液、分泌液），呼吸時氣流通過液體形成水泡并立即破裂時所產(chǎn)生的聲音，很像用小管插入水中吹氣時所產(chǎn)生的水泡破裂音，故也稱水泡音。

（1）聽診特點①吸氣和呼氣時都可聽到，以吸氣終末時多而清楚，因吸氣時氣流速度較快且較強(qiáng)，吸氣末氣泡大，容易破裂；②部位較恒定，性質(zhì)不易改變。

（2）分類按支氣管口徑大小可分為大、中、小濕啰音。

（3）臨床意義濕啰音是肺與支氣管有病變的表現(xiàn)。濕啰音兩肺散在性分布，常見于支氣管炎、支氣管肺炎、血行播散型肺結(jié)核、肺水腫；兩肺底分布，多見于肺淤血、肺水腫及支氣管肺炎；一側(cè)或局限性分布，常見于肺炎、肺結(jié)核（多在肺上部）、支氣管擴(kuò)張癥（多在肺下部）、肺膿腫、肺癌及肺出血等。

3.捻發(fā)者病理性捻發(fā)音見于肺炎早期、肺結(jié)核早期、肺淤血、纖維性肺泡炎等。

（四）聽覺語音

聽覺語音減弱見于過度衰弱、支氣管阻塞、肺氣腫、胸腔積液、氣胸、胸膜增厚或水腫。聽覺語音增強(qiáng)見于肺實變、肺空洞及壓迫性肺不張。

聽覺語音增強(qiáng)、響亮，且字音清楚，稱為支氣管語音，見于肺組織實變，此時常伴有觸覺語顫增強(qiáng)、病理性支氣管呼吸音等肺實變的體征，但以支氣管語音出現(xiàn)最早。

（五）胸膜摩擦音

胸膜摩擦音在吸氣和呼氣時皆可聽到，一般以吸氣末或呼氣開始時較為明顯。屏住呼吸時胸膜摩擦音消失，可借此與心包摩擦音區(qū)別。深呼吸或在聽診器體件上加壓時胸膜摩擦音常更清楚。胸膜摩擦音可發(fā)生于胸膜的任何部位，但最常見于臟層胸膜與壁層胸膜發(fā)生位置改變最大的部位——胸廓下側(cè)沿腋中線處。

胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征。胸膜摩擦音見于：①胸膜炎癥：如結(jié)核性胸膜炎、化膿性胸膜炎以及其他原因引起的胸膜炎癥；②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤；③肺部病變累及胸膜：如肺炎、肺梗死等；④胸膜高度干燥：如嚴(yán)重脫水等；⑤其他：如尿毒癥等。

五、常見呼吸系統(tǒng)病變的體征13.敘述并演示走罐法的操作。

正確答案:1.選擇部位。2.先在罐口或欲拔部位涂一些凡士林。3.用鑷子夾1～3個95%的乙醇棉球，點燃后在罐內(nèi)繞1～3圈再抽出，并迅速將罐子扣在應(yīng)拔的部位上，然后用右手握住罐子上下往返推移。4.起罐時先用左手握住火罐，右手拇指在罐口旁邊按壓一下，使空氣進(jìn)入罐內(nèi)，即可將罐取下。14.氣與血的關(guān)系是什么？

正確答案:

氣為血之帥，血為氣之母15.試述尿路感染的感染途徑。

正確答案:

（1）上行感染：絕大多數(shù)是細(xì)菌經(jīng)尿道上行感染膀胱甚或腎盂而引起，最常見。

（2）血行感染：細(xì)菌從體內(nèi)的感染灶侵入血流，到達(dá)腎臟及尿路引起感染。此種途徑少見，金黃色葡萄球菌感染多見。

（3）淋巴道感染：少見16.張某，男，75歲，退休工人。2012年9月就診?；颊哂?個月前開始出現(xiàn)上腹部隱痛不適，進(jìn)食后明顯，伴飽脹感，食欲逐漸下降，無明顯惡心、嘔吐及嘔血，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按"胃炎"進(jìn)行治療，稍好轉(zhuǎn)。近半月自覺乏力，體重較2個月前下降3公斤。近日大便色黑而來診。神疲乏力，面色無華，少氣懶言，動則汗出，消瘦。查體：T36.2℃，P84次／分，R20次／分，BP120/80mmHg。雙肺呼吸音清，心率84次／分，律齊，全腹無壓痛反跳痛及肌緊張，肝脾未及，移動性濁音（-），腸鳴音正常，直腸指檢未及異常，雙下肢無浮腫。舌質(zhì)淡白，舌邊有齒痕，脈沉細(xì)無力。輔助檢查：上消化道造影示：胃竇小彎側(cè)似見約2cm大小龕影，位于胃輪廓內(nèi)，周圍黏膜僵硬粗糙，腹部B超檢查未見肝異常，胃腸部分檢查不滿意。胃鏡：胃竇部黏膜表面粗糙，凹凸不平，其間可見直徑約3cm不規(guī)則潰瘍，邊界模糊，基底粗糙。病變部位組織病理診斷為低分化黏液腺癌。大便潛血（+），血Hb96g/L。作出中醫(yī)病證診斷及西醫(yī)疾病診斷。

正確答案:

中醫(yī)病證診斷：胃癌，氣血兩虛證

西醫(yī)疾病診斷：胃癌17.請回答內(nèi)關(guān)、地倉穴的定位、歸經(jīng)及操作。

正確答案:

一、內(nèi)關(guān)

1.定位

腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。

2.歸經(jīng)

屬手厥陰心包經(jīng)。

3.操作

直刺0.5～1寸。

二、地倉

1.定位

口角旁約0.4寸，上直對瞳孔。

2.歸經(jīng)

屬足陽明胃經(jīng)。

3.操作

斜刺或平刺0.5或0.8寸?？上蝾a車穴透刺18.演示腎臟的觸診方法。

正確答案:

常采用雙手觸診法。被檢查者平臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者右側(cè)，左手放在被檢查者的后腰部，手指托住肋脊角部位（觸左腎時左手自被檢查者前方繞過）。右手平放于被檢側(cè)季肋部，手指微彎，指端位于肋弓下方，隨患者每次呼氣將右手逐漸壓向深部，直到與在后腰部向前推的左手接近。讓被檢查者深吸氣，這時隨吸氣下移的腎臟有可能滑入兩手之間而被觸及，患者有類似惡心或酸痛感。如平臥位未觸到腎，可讓被檢查者取坐位或立位。19.簡要病史：男性，75歲，半身不遂，口舌歪斜，言語蹇澀3個月。答題要求：請圍繞以上簡要病史，口訴該患者現(xiàn)病史及相關(guān)病史應(yīng)詢問的內(nèi)容。

正確答案:

（一）現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問（1）詢問發(fā)病時間、起病緩急、病因和誘因。（2）了解半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀等主要癥狀的發(fā)生、發(fā)展及演變情況。（3）是否有頭疼、意識障礙、耳鳴、肢體麻木、吞咽困難、視力障礙等伴隨癥狀？（4）結(jié)合中醫(yī)十問了解目前疾病的情況。